第八章 肝胆疾病的肝胆疾病的 生物化学诊断生物化学诊断 临床生化教研室临床生化教研室临床生化教研室临床生化教研室 罗洁讲师罗洁讲师罗洁讲师罗洁讲师 主要内容 一、一、解剖结构基础与生物化学功能解剖结构基础与生物化学功能 二、二、肝脏的生物转化作用肝脏的生物转化作用 三、三、胆红素与胆汁酸代谢及其异常胆红素与胆汁酸代谢及其异常 四、四、肝病的生物化学代谢紊乱肝病的生物化学代谢紊乱 五、五、肝胆疾病的肝功能实验室检查肝胆疾病的肝功能实验室检查 六、六、肝功能检验项目选择原则与评价肝功能检验项目选择原则与评价 第一节第一节 解剖结构基础与生物化学功能解剖结构基础与生物化学功能 一、解剖结构特点一、解剖结构特点一、解剖结构特点一、解剖结构特点二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能 三、肝细胞损伤时的代谢变化三、肝细胞损伤时的代谢变化三、肝细胞损伤时的代谢变化三、肝细胞损伤时的代谢变化 1. 1. 血管丰富血管丰富门静脉和肝动脉双重血供，且有肝门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄静脉和胆道系统排泄 2. 2. 微细结构微细结构 3.3.化学组成化学组成-含众多酶系含众多酶系 物质的转运基础物质的转运基础-大量微绒毛大量微绒毛 物质交换的基础物质交换的基础-较高通透性较高通透性能量保证的基础能量保证的基础-线粒体丰富线粒体丰富物质代谢的基础物质代谢的基础-亚细胞结构丰富亚细胞结构丰富 故肝脏有故肝脏有故肝脏有故肝脏有“ “物质代谢中枢物质代谢中枢物质代谢中枢物质代谢中枢” ”之称！之称！之称！之称！ 一、解剖结构特点一、解剖结构特点一、解剖结构特点一、解剖结构特点 二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能 人肝细胞生长因子结构人肝细胞生长因子结构 1. 1. 代谢功能（参与糖、蛋白质、代谢功能（参与糖、蛋白质、脂类和维生素等物质代谢）脂类和维生素等物质代谢）2. 2. 生物转化作用生物转化作用3. 3. 分泌和排泄功能分泌和排泄功能4. 4. 造血功能造血功能5. 5. 激素的灭活激素的灭活6. 6. 肝脏再生功能肝脏再生功能 三、肝细胞损伤时的代谢变化三、肝细胞损伤时的代谢变化三、肝细胞损伤时的代谢变化三、肝细胞损伤时的代谢变化 1.1.急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。 慢性肝病时慢性肝病时: :l血浆清蛋白降低，血浆清蛋白降低，-球蛋白升高，出现清蛋球蛋白升高，出现清蛋 白与球蛋白（白与球蛋白（A/GA/G）的比值降低，甚至倒置。的比值降低，甚至倒置。l血浆尿素水平呈低值。血浆尿素水平呈低值。l血氨增高。血氨增高。l支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。 2. 2. 糖代谢变化糖代谢变化 l磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升。酸含量可显著上升。l严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常。严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常。l血糖浓度难以维持正常水平。血糖浓度难以维持正常水平。l糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线等异常曲线 。3. 3. 脂类代谢变化脂类代谢变化l脂类消化吸收不良。脂类消化吸收不良。 l肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。脂肪肝。l糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症 。l血浆胆固醇酯血浆胆固醇酯/ /胆固醇的比值下降。胆固醇的比值下降。l血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白(LDL)(LDL)积累积累 。一、生物转化的概念一、生物转化的概念一、生物转化的概念一、生物转化的概念 第二节第二节 肝脏的生物转化作用肝脏的生物转化作用 二、生物转化的反应类型二、生物转化的反应类型二、生物转化的反应类型二、生物转化的反应类型 三、生物转化的特点三、生物转化的特点三、生物转化的特点三、生物转化的特点 1. 1. 生物转化的定义生物转化的定义一些非营养物质在体内的代谢转变过程称为一些非营养物质在体内的代谢转变过程称为生物转化生物转化 2. 2. 生物转化的对象生物转化的对象非营养物质非营养物质内源性：如激素、胺类等内源性：如激素、胺类等 外源性：如药物、毒物等外源性：如药物、毒物等 一、生物转化的概念一、生物转化的概念一、生物转化的概念一、生物转化的概念 二、生物转化的反应类型二、生物转化的反应类型二、生物转化的反应类型二、生物转化的反应类型 1. 1. 第一相反应：第一相反应：氧化氧化反应反应 还原还原反应反应 水解水解反应反应2. 2. 第二相反应：第二相反应：结合结合反应反应 * * 有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。 * * 有些物质即使经过第一相反应后，极性改变有些物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，必须与某些极性更强的物质结合仍不大，必须与某些极性更强的物质结合, , 即第二相反应，才最终排出。即第二相反应，才最终排出。1. 1. 微粒体依赖微粒体依赖P P450450加单氧酶系加单氧酶系l部位：微粒体内部位：微粒体内( (滑面内质网滑面内质网) )。l组成：组成：CytCyt P P450450,NADPH+H,NADPH+H+ +，NADPH-NADPH-细胞色素细胞色素P P450450还原还原酶。酶。l催化的基本反应。催化的基本反应。 RH+ORH+O2 2+NADPH+H+NADPH+H+ + ROH+NADPROH+NADP+ +H+H2 2O Ol基本特点基本特点: : 能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入底物分子中，另一氧原子被还原为水，故又称为混合底物分子中，另一氧原子被还原为水，故又称为混合功能氧化酶功能氧化酶 ( (如图如图, , 示例示例) ) 返回节返回节 多环芳烃的生多环芳烃的生物转化过程物转化过程 2. 2. 线粒体单胺氧化酶系线粒体单胺氧化酶系u存在部位：存在部位：线粒体内线粒体内u催化的反应催化的反应: : 催化胺类氧化脱氨基生成相应催化胺类氧化脱氨基生成相应的醛的醛 RCH2NH2+H2O2RCHO+NH3+H2O3. 3. 醇脱氢酶及醛脱氢酶系醇脱氢酶及醛脱氢酶系 存在部位：存在部位：胞液胞液催化的反应催化的反应 醇脱氢酶醇脱氢酶(ADH)(ADH)催化醇类氧化成酸催化醇类氧化成酸 醛脱氢酶醛脱氢酶(ALDH)(ALDH)催化醛类生成酸催化醛类生成酸还原反应还原反应还原反应还原反应: : : : 此类酶的活性一般不高此类酶的活性一般不高此类酶的活性一般不高此类酶的活性一般不高存在部位：存在部位：微粒体微粒体 催化反应催化反应: : 硝基还原酶类硝基还原酶类 和偶氮还原酶类和偶氮还原酶类 在无氧条件下，生成在无氧条件下，生成胺类。胺类。 水解反应水解反应水解反应水解反应 分布广泛分布广泛 种类繁多种类繁多-肝细胞中有各种水解酶。肝细胞中有各种水解酶。 结合反应结合反应结合反应结合反应第二相反应第二相反应第二相反应第二相反应 存在部位：存在部位：微粒体、胞液和线粒体内微粒体、胞液和线粒体内 结合对象：结合对象：凡含有羟基、羧基或氨基的药物、凡含有羟基、羧基或氨基的药物、 毒物或激素均可发生结合反应。毒物或激素均可发生结合反应。 结合剂：结合剂：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨 酸、乙酰基、甲基等物质或基团。酸、乙酰基、甲基等物质或基团。 1. 1. 葡萄糖醛酸结合反应葡萄糖醛酸结合反应最多见的结合反应最多见的结合反应 l葡萄糖醛酸基的直接供体葡萄糖醛酸基的直接供体-尿苷二磷酸葡萄糖醛酸尿苷二磷酸葡萄糖醛酸 (UDPGA)(UDPGA)l催化酶催化酶-葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶 (UGT), (UGT), 示例示例: : 苯苯葡糖醛酸苷葡糖醛酸苷+ UDP + UDP 苯酚苯酚 + UDPGA UDPGA UDPGUDPG脱氢酶脱氢酶 2NAD2NAD+ +2NADH+ 2NADH+ 2H2H+ + UDPG UDPG UDPGA UDPGA 2. 2. 硫酸结合反应硫酸结合反应 p硫酸供体硫酸供体-3-3 磷酸腺苷磷酸腺苷-5-5 磷酸硫酸磷酸硫酸( PAPS)( PAPS)p催化酶催化酶-硫酸转移酶硫酸转移酶 示例示例: : 雌酮雌酮 雌酮硫酸酯雌酮硫酸酯 PAP PAP PAPS PAPS HO3SO3. 3. 酰基化反应酰基化反应 异烟肼异烟肼 乙酰辅酶乙酰辅酶A A 乙酰异烟肼乙酰异烟肼 辅酶辅酶A A +CH3COCoA +HS-CoA 4. 4. 谷胱甘肽结合反应谷胱甘肽结合反应 环氧萘环氧萘 谷胱甘肽谷胱甘肽 S-S-二氢萘醇谷胱甘肽二氢萘醇谷胱甘肽 5. 5. 甲基化反应甲基化反应甲基的供体：甲基的供体：S - S - 腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸(SAM) (SAM) + + S -S -腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸 甲基转移酶甲基转移酶 NCONH2CH3+ + S -S -腺苷同型半胱氨酸腺苷同型半胱氨酸尼克酰胺尼克酰胺 N-N-甲基尼克酰胺甲基尼克酰胺 NCONH2 三、生物转化的特点三、生物转化的特点三、生物转化的特点三、生物转化的特点 连续性连续性 多样性多样性 解毒与致毒双重性解毒与致毒双重性 第三节第三节 胆红素与胆汁酸代谢及其异常胆红素与胆汁酸代谢及其异常 一、胆红素代谢与黄疸一、胆红素代谢与黄疸一、胆红素代谢与黄疸一、胆红素代谢与黄疸二、胆汁酸代谢及其异常二、胆汁酸代谢及其异常二、胆汁酸代谢及其异常二、胆汁酸代谢及其异常 1.1.胆红素来源胆红素来源 体内的铁卟啉化合物体内的铁卟啉化合物血红蛋白、肌红蛋白、血红蛋白、肌红蛋白、 细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶（如图）。（如图）。 （一）胆红素的生成与转运（一）胆红素的生成与转运 一、胆红素代谢与黄疸一、胆红素代谢与黄疸一、胆红素代谢与黄疸一、胆红素代谢与黄疸胆红素来源胆红素来源 1 1）衰老的衰老的RBCRBC破坏、降解破坏、降解 2 2）无效红细胞生成）无效红细胞生成 3 3）非血红蛋白的血红素蛋白质非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、（细胞色素、过氧化物酶、 肌红蛋白等）分解肌红蛋白等）分解 分流胆红素分流胆红素 （20%20%） 主流胆红素主流胆红素 （80%80%）2.2.胆红素的生成过程胆红素的生成过程 衰老的衰老的RBC RBC Hb 胆红素胆红素a a COCO和铁和铁 胆绿素胆绿素 氨基酸氨基酸 血红素血红素 珠蛋白珠蛋白 血红素加单氧酶血红素加单氧酶 胆绿素还原酶胆绿素还原酶 O O2 2、NADPHNADPH 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓 （微粒体、胞液）（微粒体、胞液） 网状内皮系统网状内皮系统 胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用 胆胆红红素素的的生生成成过过程程+ + + + +C10胆胆红红素素空空间间结结构构示示意意图图 3 3胆红素转运胆红素转运 运输形式运输形式 竞争结合剂竞争结合剂 意意 义义 胆红素胆红素1 1- -球蛋白（少部分）球蛋白（少部分） -如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等 胆红素清蛋白复合体（主要）胆红素清蛋白复合体（主要） 增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输 限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用 4. 4. 胆红素在肝细胞内转变胆红素在肝细胞内转变 1 1）摄取）摄取-胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进 入肝细胞。入肝细胞。 肝内运输肝内运输 胆红素摄取的胆红素摄取的 有效性取决于有效性取决于 肝细胞膜上特异的载体蛋白肝细胞膜上特异的载体蛋白 肝细胞内肝细胞内Y Y蛋白和蛋白和Z Z蛋白两种受体蛋白蛋白两种受体蛋白 以以“胆红素胆红素Y Y蛋白蛋白”( (胆红素胆红素Z Z蛋白蛋白) ) 形式送至内质网。形式送至内质网。 这是一个耗能的可逆的过程。这是一个耗能的可逆的过程。 2 2）转化）转化l部位：滑面内网质部位：滑面内网质l反应：反应：结合反应结合反应（主要结合物为（主要结合物为UDPGAUDPGA）l酶：酶： 葡萄糖醛酸基转移酶。葡萄糖醛酸基转移酶。l产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。l目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。生物膜而起到解毒作用。 胆红素胆红素 + + UDP - UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸 胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP + UDP （10 10 % % 20%20%） UDP-UDP-葡糖醛酸基转移酶葡糖醛酸基转移酶 胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛酸一酯 + + UDP - UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸 胆红素葡糖醛酸二胆红素葡糖醛酸二酯酯 + UDP + UDP （80 80 % 90%90%） 葡糖醛酸胆红素的生成葡糖醛酸胆红素的生成 C10 胆红素葡糖醛酸二酯的结构胆红素葡糖醛酸二酯的结构 3 3）排泄）排泄 u结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。胆汁排入肠道。u转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。运过程。5. 5. 胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 胆素原：中胆素原，粪胆素原，胆素原：中胆素原，粪胆素原，d -d -尿胆素原尿胆素原 胆胆 素：素：i -i -尿胆素，粪胆素，尿胆素，粪胆素， d -d -尿胆素尿胆素 胆素胆素 胆素原胆素原 游离胆红素游离胆红素 结合胆红素结合胆红素 - -葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 还原还原 氧化氧化 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 胆红素与胆酸的生成反应胆红素与胆酸的生成反应 胆素原肠肝循环的概念胆素原肠肝循环的概念 肠肠道道中中有有少少量量的的胆胆素素原原可可被被肠肠粘粘膜膜细细胞胞重重吸吸收收，经经门门静静脉脉入入肝肝，其其中中大大部部分分再再随随胆胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。 胆素原的肠肝循环胆素原的肠肝循环 （1020%） 25% 胆素原肠肝循环的过程胆素原肠肝循环的过程 胆红素代谢通路胆红素代谢通路 （二）胆红素代谢紊乱与黄疸（二）胆红素代谢紊乱与黄疸 1. 1. 黄疸的概念：黄疸的概念： 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。红素血症。 胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸。织，组织被染黄，称为黄疸。l隐性黄疸：隐性黄疸： 34.2 34.2 mol/Lmol/L，外观看不出。外观看不出。l显性黄疸：显性黄疸：34.2 34.2 mol/Lmol/L，有黄染的现象。有黄染的现象。2. 2. 黄疸的类型黄疸的类型根据肉眼可否见到黄染现象分为：根据肉眼可否见到黄染现象分为： -显性黄疸和隐性黄疸。显性黄疸和隐性黄疸。根据发病原因可分为：根据发病原因可分为： -溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。根据病变部位可分为：根据病变部位可分为： -肝前性、肝性和肝后性黄疸。肝前性、肝性和肝后性黄疸。根据血中升高的胆红素的类型分为：根据血中升高的胆红素的类型分为： -高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。 （三）黄疸的成因与发生机制（三）黄疸的成因与发生机制 胆红素形成过多胆红素形成过多肝细胞处理胆红素的能力下降肝细胞处理胆红素的能力下降 胆红素在肝外的排泄障碍胆红素在肝外的排泄障碍 1.1.胆红素形成过多胆红素形成过多-溶血性黄疸溶血性黄疸 代谢特点代谢特点l血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的为总胆红素的20%20%。 l未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。 l肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。 l尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。 -高未结合胆红素血症高未结合胆红素血症2.2.肝细胞处理能力下降肝细胞处理能力下降-肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 代谢特点代谢特点l血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的总胆红素的35%35%以上。以上。 l结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。 l结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。 l尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。 -高未结合和结合胆红素血症高未结合和结合胆红素血症 3.3.胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍-阻塞性黄疸阻塞性黄疸 代谢特点代谢特点l血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的胆红素的50%50%以上。以上。 l结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。 l胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。 l尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。 -高结合胆红素血症高结合胆红素血症 新生儿生理性黄疸的成因新生儿生理性黄疸的成因 l生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结 合胆红素生成过多。合胆红素生成过多。l肝细胞内载体蛋白肝细胞内载体蛋白Y Y蛋白少，肝细胞摄取未结合蛋白少，肝细胞摄取未结合 胆红素的能力不足。胆红素的能力不足。l肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足， 结合胆红素生成少。结合胆红素生成少。l肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的 潜力不大。潜力不大。l母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有 抑制作用。抑制作用。 （四）黄疸的实验室检查（四）黄疸的实验室检查 胆红素代谢实验胆红素代谢实验血清酶学检查血清酶学检查 血脂分析血脂分析 血液学检查血液学检查三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 指标指标正常正常溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸血清胆红素血清胆红素总量总量1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl结合胆红素结合胆红素0 00.80.8mg/dlmg/dl 游离胆红素游离胆红素1mg/dl1mg/dl 尿三胆尿三胆尿胆红素尿胆红素+尿胆素原尿胆素原少量少量不一定不一定尿胆素尿胆素少量少量不一定不一定粪便颜色粪便颜色正常正常深深变浅或正常变浅或正常完全阻塞时陶完全阻塞时陶土色土色肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断 项目项目肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸血清蛋白电泳图谱血清蛋白电泳图谱AlbAlb减少，减少， -球蛋白球蛋白球蛋白明显球蛋白明显脂蛋白脂蛋白X X多为阴性多为阴性明显明显血清酶学血清酶学ALTALT肝炎急性期肝炎急性期正常或增高正常或增高ALPALP正常或轻度增高正常或轻度增高明显明显LAPLAP可增高可增高明显明显可增高可增高明显明显其它方面其它方面凝血酶原时间凝血酶原时间延长，延长，VitkVitk不能纠正不能纠正延长，延长，VitkVitk可以纠正可以纠正胆固醇胆固醇降低，尤其降低，尤其CHECHE明显降低明显降低增高增高CA/CDCACA/CDCA111二、胆汁酸代谢及其异常二、胆汁酸代谢及其异常二、胆汁酸代谢及其异常二、胆汁酸代谢及其异常 1.1.胆汁酸的类型胆汁酸的类型l按结构分按结构分l按来源分按来源分游离胆汁酸游离胆汁酸-CA,CDCA,DCA,LCACA,CDCA,DCA,LCA结合胆汁酸结合胆汁酸-与甘氨酸或牛磺酸结合与甘氨酸或牛磺酸结合初级胆汁酸初级胆汁酸次级胆汁酸次级胆汁酸 例：胆酸例：胆酸 例：鹅脱氧胆酸例：鹅脱氧胆酸 游离胆汁酸游离胆汁酸 HCOOHHOOHOH312724COOHCOOHHHO3712OH例：牛磺胆酸例：牛磺胆酸 例：甘氨胆酸例：甘氨胆酸 结合胆汁酸结合胆汁酸 CONHCHCONHCH2 2CHCH2 2SOSO3 3H HCONHCHCONHCH2 2COOHCOOHHHO3127HOH3127OHOHHO概念：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸。概念：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸。类型：类型：胆酸胆酸(CA)(CA)、鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸(CDCA)(CDCA)及相应结合型胆汁酸。及相应结合型胆汁酸。部位：肝细胞的胞液和微粒体中部位：肝细胞的胞液和微粒体中原料：胆固醇原料：胆固醇 初级胆汁酸初级胆汁酸 概念：在肠道细菌作用下初级胆汁酸概念：在肠道细菌作用下初级胆汁酸 7-7-羟基脱羟基脱 氧后生成的胆汁酸氧后生成的胆汁酸类型：脱氧胆酸类型：脱氧胆酸(DCA) (DCA) 、石胆酸、石胆酸(LCA)(LCA)及相应结合型及相应结合型胆汁酸胆汁酸部位：小肠下段和大肠部位：小肠下段和大肠次级胆汁酸次级胆汁酸2. 2. 胆汁酸代谢胆汁酸代谢 1) 1) 初级胆汁酸形成初级胆汁酸形成 还原、侧链修饰还原、侧链修饰 胆酸（胆酸（33，77，12 12 三羟胆固烷酸，三羟胆固烷酸，CACA） 脱氧胆酸脱氧胆酸（33，77二羟胆固烷酸，二羟胆固烷酸，CDCACDCA） 77，1212二羟二羟 4 4胆固烯胆固烯3 3酮酮 77羟羟4 4胆固烯胆固烯3 3酮酮 77羟胆固醇羟胆固醇 胆固醇胆固醇 1212羟化酶羟化酶 氧化异构氧化异构 77羟化酶羟化酶 2) 2) 次级胆汁酸形成次级胆汁酸形成 初级胆汁酸初级胆汁酸 次级胆汁酸次级胆汁酸 7-7-羟基酶羟基酶胆酸胆酸脱氧胆酸脱氧胆酸HCOOHOHO HO H3127HCOOHOHO H3127 初级胆汁酸初级胆汁酸 次级胆汁酸次级胆汁酸 鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸石胆酸石胆酸7-7-羟基酶羟基酶HCOOHOHO H3127HCOOHOH3127概念：概念： 胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。排入肠腔的过程。意义：意义： 将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要，促进脂类的消化吸收。生理需要，促进脂类的消化吸收。3) 3) 胆汁酸肠肝循环胆汁酸肠肝循环 胆汁酸肠肝循环的过程胆汁酸肠肝循环的过程 3. 3. 胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢异常 胆汁酸代谢遗传性缺陷胆汁酸代谢遗传性缺陷 肝胆疾病时的代谢异常肝胆疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常 高脂蛋白血症时的代谢异常高脂蛋白血症时的代谢异常 1.1.肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高。肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高。2.2.对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，尤其是餐后对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，尤其是餐后 小时检测。小时检测。3.TBA3.TBA检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积。检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积。4.CA/CDCA4.CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细 胞性病变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性胞性病变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性 病变；反之，见于肝实质细胞性病变。病变；反之，见于肝实质细胞性病变。肝胆疾病与肝胆疾病与肝胆疾病与肝胆疾病与TBATBATBATBA 在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。肠道疾病与肠道疾病与肠道疾病与肠道疾病与TBATBATBATBA胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。 肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。泌必然影响胆固醇的排泄。 胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。 因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。汁酸的代谢异常。高脂蛋白血症与胆汁酸代谢高脂蛋白血症与胆汁酸代谢高脂蛋白血症与胆汁酸代谢高脂蛋白血症与胆汁酸代谢 第四节第四节 肝病的生物化学代谢紊乱肝病的生物化学代谢紊乱 一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学 二、乙醇性肝脏疾病的生物化学二、乙醇性肝脏疾病的生物化学二、乙醇性肝脏疾病的生物化学二、乙醇性肝脏疾病的生物化学 四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学 三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学 五、肝癌的临床生物化学五、肝癌的临床生物化学五、肝癌的临床生物化学五、肝癌的临床生物化学 1.1.肝硬化的生物化学机制肝硬化的生物化学机制 l缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。以缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。以I I型及型及型为主。型为主。l机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受HBVHBV破坏，以及破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化。肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化。l跟跟KufferKuffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关。物质以及储脂细胞产生胶原等有关。l涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤反应的独涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤反应的独立病原因素。肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的表达立病原因素。肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的表达异常等都与肝纤维化有关。异常等都与肝纤维化有关。一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学 u肝功能实验肝功能实验u其他生物化学检查其他生物化学检查-透明质酸（透明质酸（HAHA），），层黏连蛋白（层黏连蛋白（LNLN），），型胶原前肽（型胶原前肽（PIIIPPIIIP），），IVIV型胶原等均不同程度增高。型胶原等均不同程度增高。 对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检。对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检。2. 2. 肝纤维化的生物化学诊断肝纤维化的生物化学诊断 1. 1. 血清蛋白质检测血清蛋白质检测- - TP,ALB,A/G,TP,ALB,A/G,球蛋白球蛋白2.2.血清胆红素与胆汁酸血清胆红素与胆汁酸-两者呈不同程度升高两者呈不同程度升高 3. 3. 血清酶类血清酶类-ALT-ALT，ASTAST，MAOMAO等等4. 4. 凝血酶原时间延长，且凝血酶原时间延长，且VitKVitK不能加以纠正不能加以纠正 二、乙醇性肝脏疾病的生物化学二、乙醇性肝脏疾病的生物化学二、乙醇性肝脏疾病的生物化学二、乙醇性肝脏疾病的生物化学 部位：肝脏（部位：肝脏（90%90%98%98%），），2%2%10%10% 随尿及呼气而排泄随尿及呼气而排泄代谢通路代谢通路1.1.乙醇脱氢酶氧化体系乙醇脱氢酶氧化体系 2.2.微粒体乙醇氧化体系微粒体乙醇氧化体系 3.NADPH3.NADPH氧化酶过氧氧化酶过氧 化氢酶体系化氢酶体系 4.4.黄嘌呤氧化酶过氧黄嘌呤氧化酶过氧 化氢酶体系化氢酶体系 1.1.乙醇在机体内的代谢乙醇在机体内的代谢 代谢物的毒性效应代谢物的毒性效应 NADH/NADNADH/NAD+ +比值改变比值改变-NADH/NAD-NADH/NAD+ +比值增大比值增大 肝脏中乳酸的肝脏中乳酸的利用降低，同时，丙酮酸还原成乳酸增加，利用降低，同时，丙酮酸还原成乳酸增加， 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒对糖、氨基酸、水盐、维生素对糖、氨基酸、水盐、维生素D D及药物代谢的影响及药物代谢的影响 -酒后血糖有降低倾向酒后血糖有降低倾向 -有负氮平衡倾向有负氮平衡倾向 -水电解质紊乱倾向水电解质紊乱倾向 -血清中血清中25-25-（OHOH）- -VitDVitD降低倾向降低倾向 -影响或改变药物的效果影响或改变药物的效果2.2.乙醇代谢对机体的影响乙醇代谢对机体的影响 可引起肝细胞线粒体损伤可引起肝细胞线粒体损伤-能量供应降低，进一能量供应降低，进一步导致恶性循环步导致恶性循环-导致肝损害。导致肝损害。乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似的四氢异喹啉的四氢异喹啉-形成酒瘾。形成酒瘾。乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作用用-乙醇性心肌病。乙醇性心肌病。能抑制脑内能抑制脑内NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性。酶活性。慢性饮酒者可引起慢性饮酒者可引起VitBVitB6 6缺乏症。缺乏症。能引起乙醇戒断症状等。能引起乙醇戒断症状等。 乙醛的毒性效应主要表现乙醛的毒性效应主要表现 3. 3. 乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征 (1) (1) 乙醇性脂肪肝乙醇性脂肪肝l原因：大量摄取乙醇，占长期饮酒者的原因：大量摄取乙醇，占长期饮酒者的70708080。l形成机制形成机制： 1 1）脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生。脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生。 2 2）NADH/NADNADH/NAD比比值值，肝肝细细胞胞内内脂脂肪肪合合成成，脂脂肪肪酸氧化酸氧化 3 3）脂蛋白的合成与分泌减少等。）脂蛋白的合成与分泌减少等。 可可见见，脂脂肪肪增增加加和和氧氧化化减减少少可可能能是是慢慢性性乙乙醇醇摄摄取取致致脂肪肝的病因。脂肪肝的病因。 (2) (2) 乙醇性肝炎乙醇性肝炎病理：以肝细胞坏死为主，伴有透明小体的形成。病理：以肝细胞坏死为主，伴有透明小体的形成。机制：机制： 1 1）肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加。）肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加。 2 2）乙醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死。）乙醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死。 3 3）代谢亢进）代谢亢进使耗氧量使耗氧量，进一步加重肝细胞坏死。，进一步加重肝细胞坏死。 4 4）乙乙醇醇在在微微粒粒体体氧氧化化时时氧氧自自由由基基增增加加细细胞胞膜膜或或亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤。亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤。 5 5）有）有IgAIgA，白细胞粘附力降低等免疫功能异常。白细胞粘附力降低等免疫功能异常。3 3） 胎儿性乙醇综合征胎儿性乙醇综合征概念：概念： 由于孕妇饮酒过量而导致胎儿发育异常，这是一由于孕妇饮酒过量而导致胎儿发育异常，这是一种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍，以出生前种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍，以出生前开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征。胎开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征。胎儿体重、大脑重量均较低。其异常的程度与母亲饮酒量儿体重、大脑重量均较低。其异常的程度与母亲饮酒量呈正相关。呈正相关。发病机制：发病机制： 尚未完全阐明，可能与脑内蛋白质合成受抑有关。尚未完全阐明，可能与脑内蛋白质合成受抑有关。4.4.乙醇性肝病的生物化学检测乙醇性肝病的生物化学检测l酶学检测酶学检测AST/ALTAST/ALT比值增高，通常大于比值增高，通常大于2 2ALPALP活性增高，约为正常参考范围的活性增高，约为正常参考范围的2 24 4倍倍-GT-GT显著上升显著上升 l转铁蛋白异质体（转铁蛋白异质体（90%90%）。）。l血液乙醇浓度测定血液乙醇浓度测定 。l其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三酯其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三酯和低血糖等。和低血糖等。 三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学 1. 1. 概念概念 即肝性脑病，是各种严重的肝病（如：严重的肝功能不全）即肝性脑病，是各种严重的肝病（如：严重的肝功能不全）的并发症或终末表现，是以代谢紊乱为基础、临床以意识障碍的并发症或终末表现，是以代谢紊乱为基础、临床以意识障碍和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。2.2.发病机制发病机制( (1) 1) 氨中毒学说氨中毒学说(2) (2) 假性神经递质学说假性神经递质学说(3) (3) 胰岛素、血浆氨基酸失衡学说胰岛素、血浆氨基酸失衡学说(4) (4) 短链脂肪酸中毒学说短链脂肪酸中毒学说基本论点：基本论点： 肝功能受损时，清除氨的能力大大减低，血氨升高。血氨通肝功能受损时，清除氨的能力大大减低，血氨升高。血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。生化机制生化机制-干扰能量代谢干扰能量代谢l氨可抑制丙酮酸和氨可抑制丙酮酸和-酮戊二酸脱氢酶系的活性酮戊二酸脱氢酶系的活性乙酰辅酶乙酰辅酶A A和和ATPATP生成生成。l氨与氨与-酮戊二酸结合形成谷氨酸酮戊二酸结合形成谷氨酸既消耗既消耗NADHNADH，影响线粒影响线粒体内氧化磷酸化，又消耗体内氧化磷酸化，又消耗-酮戊二酸，使乙酰胆碱生成减少，酮戊二酸，使乙酰胆碱生成减少，可导致脑功能抑制。可导致脑功能抑制。l氨和谷氨酸合成谷氨酰胺氨和谷氨酸合成谷氨酰胺- -既增加既增加ATPATP的消耗，又消耗谷的消耗，又消耗谷氨酸氨酸中枢抑制性神经递质中枢抑制性神经递质-氨基丁酸的形成减少。氨基丁酸的形成减少。l氨可激活神经细胞膜上的氨可激活神经细胞膜上的NaNa+ +-k-k+ +-ATP-ATP酶，并和酶，并和K K+ +有竞争作用，有竞争作用，影响离子分布和神经传导的正常进行。影响离子分布和神经传导的正常进行。 氨中毒学说氨中毒学说 l基本论点：基本论点： 假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，神经突触假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。l生化机制生化机制-干扰正常神经冲动传递干扰正常神经冲动传递 肝功能不全时，经门静脉入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功能肝功能不全时，经门静脉入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功能降低或侧枝循环的形成，胺类直接由体循环通过血脑屏障入脑，降低或侧枝循环的形成，胺类直接由体循环通过血脑屏障入脑，经脑内非特异羟化酶作用，分别生成苯乙醇胺和鱆胺（经脑内非特异羟化酶作用，分别生成苯乙醇胺和鱆胺（-羟酪羟酪胺），其化学结构与儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）胺），其化学结构与儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似，释放后，与突触中的正常神经递质产生竞争，影响神结构相似，释放后，与突触中的正常神经递质产生竞争，影响神经冲动的正常传递，以致神经系统某些部位的功能发生障碍，故经冲动的正常传递，以致神经系统某些部位的功能发生障碍，故称假神经递质。称假神经递质。 假性神经递质学说假性神经递质学说 n基本论点：基本论点： 支链氨基酸支链氨基酸/ /芳香族氨基酸比值下降，芳香族氨基酸进入脑芳香族氨基酸比值下降，芳香族氨基酸进入脑组织增多，形成假性神经递质和过多的组织增多，形成假性神经递质和过多的5-5-羟色胺，羟色胺，CNSCNS功能障碍。功能障碍。l生化机制生化机制-干扰正常神经冲动传递干扰正常神经冲动传递 肝功能不全，一方面芳香族氨基酸分解代谢障碍，血浆芳肝功能不全，一方面芳香族氨基酸分解代谢障碍，血浆芳香族氨基酸含量增多；另一方面血胰岛素升高，血液支链氨基酸香族氨基酸含量增多；另一方面血胰岛素升高，血液支链氨基酸含量减少，结果芳香族氨基酸通过转运系统进入脑组织增多，在含量减少，结果芳香族氨基酸通过转运系统进入脑组织增多，在脑组织内生成假性神经递质和过多的脑组织内生成假性神经递质和过多的5-5-羟色胺，儿茶酚胺生成减羟色胺，儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降低，而引起中枢神经系统功能障碍。少和儿茶酚胺能神经元功能降低，而引起中枢神经系统功能障碍。 胰岛素、血浆氨基酸失衡学说胰岛素、血浆氨基酸失衡学说 u基本论点：基本论点： 短链脂肪酸增多与肝性脑病的发生有关短链脂肪酸增多与肝性脑病的发生有关 u生化机制生化机制-尚不清楚尚不清楚高浓度的短链脂肪酸对氧化磷酸化有解偶联作用，高浓度的短链脂肪酸对氧化磷酸化有解偶联作用，使使ATPATP生成减少。生成减少。直接与神经细胞膜或突触部位的某些成份结合，从直接与神经细胞膜或突触部位的某些成份结合，从而影响神经的电生理效应。而影响神经的电生理效应。在突触处与正常神经递质（如多巴胺等）结合，干在突触处与正常神经递质（如多巴胺等）结合，干扰脑的正常功能。扰脑的正常功能。 短链脂肪酸中毒学说短链脂肪酸中毒学说 3.3.肝昏迷的生物化学诊断肝昏迷的生物化学诊断血清胆红素显著增高。血清胆红素显著增高。血清清蛋白减低。血清清蛋白减低。低胆固醇血症。低胆固醇血症。ASTAST及及ALPALP由高值转为低值。由高值转为低值。血尿素氮呈低值。血尿素氮呈低值。血糖降低。血糖降低。凝血酶原时间延长。凝血酶原时间延长。血浆纤维蛋白原呈低值。血浆纤维蛋白原呈低值。血氨增高。血氨增高。血液血液pHpH增高，增高，PCOPCO2 2降低（呼吸性碱中毒）等。降低（呼吸性碱中毒）等。四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学 1. 1. 胆石症的类型胆石症的类型 l胆固醇结石胆固醇结石 l胆色素结石胆色素结石 l混合性结石混合性结石 2. 2. 胆固醇结石形成机制胆固醇结石形成机制“致石性胆汁致石性胆汁”形成形成 胆汁中胆固醇胆汁中胆固醇，胆汁酸盐及卵磷脂的含量，胆汁酸盐及卵磷脂的含量胆汁酸组成改变胆汁酸组成改变 胆汁中胆汁中CDCACDCA明显减低。明显减低。磷脂磷脂 正常磷脂正常磷脂/ /胆固醇胆固醇=6.6=6.6，结石为，结石为2.32.3。胆汁微胶粒胆汁微胶粒电位降低电位降低 越大，则微团带电荷越多，稳定性越大；反之，稳定性越小。越大，则微团带电荷越多，稳定性越大；反之，稳定性越小。其他其他 胆囊干迷走神经切除；未饱和脂肪酸摄入过多；有遗传倾向。胆囊干迷走神经切除；未饱和脂肪酸摄入过多；有遗传倾向。3. 3. 胆色素结石形成机制胆色素结石形成机制p胆红素负荷增加是胆色素结石形成的基础。胆红素负荷增加是胆色素结石形成的基础。p胆道感染引起胆汁中细菌性胆道感染引起胆汁中细菌性-葡萄糖醛酸酶活性增高，葡萄糖醛酸酶活性增高，分解结合型葡萄糖醛酸胆红素，生成游离胆红素。分解结合型葡萄糖醛酸胆红素，生成游离胆红素。p胆汁中抑制胆汁中抑制-葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸-1-1，4-4-内酯含内酯含量明显降低。量明显降低。p胆汁微胶粒胆汁微胶粒电位降低。这是胆红素融合集结的条件。电位降低。这是胆红素融合集结的条件。p虫卵（体）及其他异物的存在构成结石核心等。虫卵（体）及其他异物的存在构成结石核心等。 五、肝癌的临床生物化学五、肝癌的临床生物化学五、肝癌的临床生物化学五、肝癌的临床生物化学 1. 1. 肝癌的生化机制肝癌的生化机制肝肝C C原癌基因原癌基因细胞癌变细胞癌变细胞内基因表达失控细胞内基因表达失控癌基因产物癌基因产物( (癌蛋白癌蛋白)点突变，基因易位点突变，基因易位基因扩增基因扩增物理，化学物理，化学生物等生物等激活激活激活激活此过程还伴有抑癌此过程还伴有抑癌基因的缺失或失活基因的缺失或失活2. 2. 肝癌的生物化学诊断肝癌的生物化学诊断 AFPAFP及及AFPAFP异异质质体体：肝肝C C癌癌、卵卵黄黄囊囊肿肿瘤瘤、肝肝硬硬化化、慢慢肝肝时时，并可对原发性肝癌进行鉴别诊断，阳性率在并可对原发性肝癌进行鉴别诊断，阳性率在70708080。AFUAFU（岩岩藻藻糖糖苷苷酶酶）：原原发发性性肝肝癌癌的的诊诊断断标标志志，与与AFPAFP联联合合检检测可使阳性率达测可使阳性率达9090左右。左右。 -GT-GT及及同同工工酶酶、5-NT5-NT及及其其同同工工酶酶等等：联联合合检检测测，以以最最大大限限度地提高阳性率，减少假阳性及假阴性的产生。度地提高阳性率，减少假阳性及假阴性的产生。 第五节第五节 肝胆疾病的肝功能实验室检查肝胆疾病的肝功能实验室检查 一、肝脏分泌与排泄功能实验一、肝脏分泌与排泄功能实验一、肝脏分泌与排泄功能实验一、肝脏分泌与排泄功能实验 二、代谢性肝功能实验二、代谢性肝功能实验二、代谢性肝功能实验二、代谢性肝功能实验 三、肝胆疾病的临床酶学三、肝胆疾病的临床酶学三、肝胆疾病的临床酶学三、肝胆疾病的临床酶学 四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查一、肝脏分泌与排泄功能实验一、肝脏分泌与排泄功能实验一、肝脏分泌与排泄功能实验一、肝脏分泌与排泄功能实验 1. 1. 内源性物质的分泌与排泄内源性物质的分泌与排泄 如胆红素、胆汁酸检测等。如胆红素、胆汁酸检测等。 2. 2. 外源性物质的清除能力检测外源性物质的清除能力检测 种类：种类：BSPBSP（磺溴酞钠）、磺溴酞钠）、ICGICG（吲哚绿）吲哚绿）、氨基比林和利多卡氨基比林和利多卡因清除试验等。因清除试验等。 临床意义：临床意义： ICGICG滞留百分率：在正常人滞留百分率：在正常人5%5%（45min45min），），而在肝细胞损伤、而在肝细胞损伤、胆道阻塞和占位性病变时，则滞留率增高。胆道阻塞和占位性病变时，则滞留率增高。 BSPBSP滞留百分率：正常注射后滞留百分率：正常注射后1 1小时，血中查不到这种染料，或小时，血中查不到这种染料，或只是很微量，若注射后只是很微量，若注射后3030分钟，滞留率在分钟，滞留率在10%10%40%40%，表示轻度肝，表示轻度肝功能损害。滞留功能损害。滞留50%50%80%80%，表示中度肝功能受损；滞留率，表示中度肝功能受损；滞留率90%90%表示严重肝功能不全。表示严重肝功能不全。 BSPBSP及及ICGICG均是外源性色素，试验时应注意过敏反应及休克均是外源性色素，试验时应注意过敏反应及休克。类别类别检测指标检测指标临床意义临床意义蛋蛋白白质质代代谢谢 血清总蛋白血清总蛋白 严重肝炎及肝硬化时减少严重肝炎及肝硬化时减少 A/GA/G比值比值 慢性肝病和肝硬化时降低慢性肝病和肝硬化时降低 前清蛋白前清蛋白 灵敏地反映急性肝损伤灵敏地反映急性肝损伤 免疫球蛋白免疫球蛋白 慢活肝、肝硬化时增高慢活肝、肝硬化时增高 纤维蛋白质原纤维蛋白质原 反映功能性肝细胞数量反映功能性肝细胞数量 血中尿素测定血中尿素测定 严重肝功能不全时降低严重肝功能不全时降低 血氨测定血氨测定 急、慢性肝炎、重症肝炎、急、慢性肝炎、重症肝炎、 肝硬时增高肝硬时增高 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害 纤维连接蛋白纤维连接蛋白 肝纤维化时增高肝纤维化时增高 甲胎蛋白甲胎蛋白 原发性肝癌时显著升高原发性肝癌时显著升高 癌胚抗原癌胚抗原 转移性肝癌时阳性率高转移性肝癌时阳性率高二、代谢性肝功能实验二、代谢性肝功能实验二、代谢性肝功能实验二、代谢性肝功能实验 急性肝炎急性肝炎肝硬化肝硬化慢活肝慢活肝胆汁性肝胆汁性肝硬化硬化阻黄阻黄原发或继原发或继发肝发肝CaCa白蛋白白蛋白正常或正常或 N N或或球蛋白球蛋白N N或或 N NN N1 12 2N NN N N N( (IgGIgG/ / IgMIgM) )( (IgAIgA/ / IgMIgM) )( (IgGIgG) )( (IgMIgM) )N NN N肝病时的血清蛋白质异常肝病时的血清蛋白质异常 类别类别检测指标检测指标临床意义临床意义糖糖代代谢谢空腹血糖空腹血糖肝功能不全时降低肝功能不全时降低葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验肝病时糖耐量曲线异常肝病时糖耐量曲线异常半乳糖耐量试验半乳糖耐量试验肝细胞损伤时耐量降低肝细胞损伤时耐量降低血丙酮酸血丙酮酸肝昏迷时增加肝昏迷时增加血乳酸血乳酸反映肝清除乳酸的能力反映肝清除乳酸的能力糖代谢检测指标糖代谢检测指标类别类别检测指标检测指标临床意义临床意义脂脂类类代代谢谢血清总胆固醇血清总胆固醇阻塞性黄疸和肝内胆汁郁积时阻塞性黄疸和肝内胆汁郁积时；重症肝炎和肝硬化时明显重症肝炎和肝硬化时明显血清胆固醇酯血清胆固醇酯慢性肝炎时呈中度降低慢性肝炎时呈中度降低血磷脂血磷脂阻塞性黄疸和胆汁郁积性肝硬化阻塞性黄疸和胆汁郁积性肝硬化血清甘油三酯血清甘油三酯阻塞性黄疸及脂肪肝患者阻塞性黄疸及脂肪肝患者； 在肝实质细胞损伤时游离脂肪酸在肝实质细胞损伤时游离脂肪酸脂蛋白电泳脂蛋白电泳急性病毒性、酒精性肝炎、急性病毒性、酒精性肝炎、区带和前区带和前-区带浅染区带浅染或缺失，或缺失，-区带深染增宽区带深染增宽脂蛋白脂蛋白X X阻塞性黄疸时出现阻塞性黄疸时出现载脂蛋白载脂蛋白AIAI、AIIAII急性肝炎急性肝炎，阻塞性黄疸，阻塞性黄疸载脂蛋白载脂蛋白B B阻塞性黄疸阻塞性黄疸载脂蛋白载脂蛋白CIICII原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化载脂蛋白载脂蛋白CIIICIII肝癌时肝癌时，阻塞性黄疸，阻塞性黄疸载脂蛋白载脂蛋白E E肝炎和原发性胆汁性肝硬化肝炎和原发性胆汁性肝硬化血胆汁酸血胆汁酸肝炎、肝硬化、肝癌时肝炎、肝硬化、肝癌时脂类代谢检测指标脂类代谢检测指标三、肝胆疾病的临床酶学三、肝胆疾病的临床酶学三、肝胆疾病的临床酶学三、肝胆疾病的临床酶学 临床酶学与肝胆疾病定位临床酶学与肝胆疾病定位 反映肝实质细胞损伤为主的酶类，主要有反映肝实质细胞损伤为主的酶类，主要有ALTALT、ASTAST及其同工及其同工酶等。酶等。反映胆汁郁积为主的酶类，主要有反映胆汁郁积为主的酶类，主要有-GT-GT、ALPALP、5-NT5-NT及其及其同工酶等。同工酶等。反映肝纤维化为主的酶类，主要有单胺氧化酶（反映肝纤维化为主的酶类，主要有单胺氧化酶（MAOMAO）、）、-脯氨酸羟化酶（脯氨酸羟化酶（-PH-PH）等。等。ALPALPALTALT-GT-GT 5-NT5-NTASTAST-PH-PHMAOMAO急性肝炎急性肝炎 酒精性肝炎酒精性肝炎N,N, 慢性肝细胞疾病慢性肝细胞疾病N,N,N,N,N,N,N,N,N,N,肝硬化肝硬化N,N,N,N,N,N,N,N,N,N,肝肿瘤肝肿瘤胆汁郁积胆汁郁积肝病酶学的临床意义肝病酶学的临床意义特特 点点主主 要要次次 要要梗阻性黄疸较急性肝炎高梗阻性黄疸较急性肝炎高ALPALPLAP,5-NT,LAP,5-NT,-GT-GT急性肝炎较梗阻性黄疸高急性肝炎较梗阻性黄疸高ASTAST，ALTALTOCT,ICD,ALD,OCT,ICD,ALD,IdDIdD急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高稍高LDLD，CKCK卵磷酯酶卵磷酯酶、AMYAMY急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常正常CHECHELCATLCAT梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点 四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查 1.1.肝活检肝活检-适应症与禁忌证适应症与禁忌证l可能的应用价值可能的应用价值明确肝肿大、黄疸、腹水、胃肠道出血或异常肝功能或血明确肝肿大、黄疸、腹水、胃肠道出血或异常肝功能或血清酶水平的原因。清酶水平的原因。确诊可能的肝病如慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝或癌肿。确诊可能的肝病如慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝或癌肿。识别系统性疾病识别系统性疾病 如：血源性结核、淀粉沉积和淋巴瘤等如：血源性结核、淀粉沉积和淋巴瘤等评价急、慢性肝炎疗效。评价急、慢性肝炎疗效。u相对禁忌证相对禁忌证凝血因子缺乏。凝血因子缺乏。证实肝后黄疸的临床诊断。证实肝后黄疸的临床诊断。重度贫血。重度贫血。细菌感染。细菌感染。2.2.放射性同位素检测放射性同位素检测3.3.血清学检查血清学检查 第六节第六节 肝功能检验项目选择原则与评价肝功能检验项目选择原则与评价 一、肝脏功能检查的目的一、肝脏功能检查的目的一、肝脏功能检查的目的一、肝脏功能检查的目的 二、肝功能实验项目的选择原则二、肝功能实验项目的选择原则二、肝功能实验项目的选择原则二、肝功能实验项目的选择原则 三、肝功能实验基础与应用三、肝功能实验基础与应用三、肝功能实验基础与应用三、肝功能实验基础与应用四、肝功能实验的评价四、肝功能实验的评价四、肝功能实验的评价四、肝功能实验的评价一、肝脏功能检查的目的一、肝脏功能检查的目的一、肝脏功能检查的目的一、肝脏功能检查的目的 寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。 检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情。和观察病情。 了解和监测肝脏功能状态。了解和监测肝脏功能状态。 判断疗效和对手术的耐受性。判断疗效和对手术的耐受性。 健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏的损害。健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏的损害。 其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。二、肝功能实验项目的选择原则二、肝功能实验项目的选择原则二、肝功能实验项目的选择原则二、肝功能实验项目的选择原则 根据实验本身的功效选择根据实验本身的功效选择 根据临床实际应用的需要根据临床实际应用的需要 根据具体病情和各医院的实验室条件选择根据具体病情和各医院的实验室条件选择 类类 型型内内 容容以肝脏产生或合成的物质为以肝脏产生或合成的物质为基础基础清蛋白、胆碱酯酶、凝血因子清蛋白、胆碱酯酶、凝血因子以肝脏代谢物质为基础以肝脏代谢物质为基础药物、异源性物质、胆红素、药物、异源性物质、胆红素、胆固醇、甘油三酯等胆固醇、甘油三酯等以受损组织释放或合成增多以受损组织释放或合成增多的物质为基础的物质为基础 ASTAST、ALTALT、ALPALP、-GT-GT、5-NT5-NT等等以肝脏清除排泄物质为基础以肝脏清除排泄物质为基础内源性：如胆汁酸、胆红素、氨内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等等 外源性：如吲哚绿、半乳糖、外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSPBSP三、肝功能实验基础与应用三、肝功能实验基础与应用三、肝功能实验基础与应用三、肝功能实验基础与应用 应用类型应用类型内内 容容I I诊断方面诊断方面识别肝病存在与否识别肝病存在与否鉴别诊断鉴别诊断l肝肿大肝肿大l黄疸黄疸l腹水腹水l胃肠道出血胃肠道出血检检测测药药物物或或工工业业物物质质对对肝肝脏脏的毒性的毒性识别非肝脏疾病识别非肝脏疾病IIII检测肝病的严重检测肝病的严重程度程度监测康复（肝炎、肝硬化）监测康复（肝炎、肝硬化）术前评估术前评估肝功能实验的应用肝功能实验的应用四、肝功能实验的评价四、肝功能实验的评价四、肝功能实验的评价四、肝功能实验的评价 肝脏有其特殊的代谢特点肝脏有其特殊的代谢特点 l肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁多，表现的肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁多，表现的结果存在差异。结果存在差异。l肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力。肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力。 l肝功能试验的结果亦受实验技术、实验设备、试剂肝功能试验的结果亦受实验技术、实验设备、试剂质量及操作人员的技术熟练程度等多种因素的影响。质量及操作人员的技术熟练程度等多种因素的影响。谢谢 谢！谢！