镇痛、镇静你考虑了么？镇痛、镇静你考虑了么？1学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字最需要把握的一个字“度度”怎么才能有效把握住怎么才能有效把握住 “度度”？ 关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考目目目目 录录录录2学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用作用作用1 1：防患于未然：防患于未然镇痛镇静可以超前预判预防一些“隐匿性”的焦虑，避免一些应激反应和次生伤害出现，最大程度的保护患者。 3学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用作用作用1 1：防患于未然：防患于未然镇痛镇静可以超前预判预防一些“隐匿性”的焦虑，避免一些应激反应和次生伤害出现，最大程度的保护患者。 重症病患往往会伴随感情和精神方面的恐惧、无助，长期的卧床，借助各种医疗机械的反复使用、检查、治疗，易使患者产生很多应激反应，如：焦虑、自行拔管、伤口裂开、血压升高、心律失常、心肌缺血、神经内分泌紊乱。4学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用作用作用1 1：防患于未然：防患于未然镇痛镇静可以超前预判预防一些“隐匿性”的焦虑，避免一些应激反应和次生伤害出现，最大程度的保护患者。5学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用作用作用2 2：规避急性期：规避急性期 自然界的许多生物在外部环境极端恶劣的情况下，会采取“冬眠”方式，将自身的代谢速率降至最低，从而度过艰难的生命阶段。6学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用作用作用2 2：规避急性期：规避急性期 自然界的许多生物在外部环境极端恶劣的情况下，会采取“冬眠”方式，将自身的代谢速率降至最低，从而度过艰难的生命阶段。镇痛与镇静的治疗是抢救极度重症患者的必要手段，通过有效地镇痛镇定让病患代谢消耗降至最低，规避急性期，为后期的恢复和治疗争取有利条件。7学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用作用作用3 3：人文式关怀：人文式关怀 ICU对于患者来说，是一个完全陌生的环境，充斥的是长明的灯光、此起彼伏的机器声、紧急抢救的呼喊等等，加上患者自身的病痛和沉重的心理负担。8学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用作用3：人文式关怀 ICU对于患者来说，是一个完全陌生的环境，充斥的是长明的灯光、此起彼伏的机器声、紧急抢救的呼喊等等，加上患者自身的病痛和沉重的心理负担。根据国外权威机构调查，70%以上的重症患者对ICU治疗期间存在焦虑和激惹。 9学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用作用作用3 3：人文式关怀：人文式关怀 作为医生和重症医学者，我们不仅要治病救人，还要关注病人的感受，最佳状态是通过有效地镇痛镇静使患者能够不感知或者忘记危重阶段所经历的痛苦，给患者以人文式的关怀。10学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字最需要把握的一个字“度度”怎么才能有效把握住怎么才能有效把握住 “度度”？ 关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考目目目目 录录录录11学习交流PPT要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度这个度字是适度的意思，这个度字是适度的意思，这个度字是适度的意思，这个度字是适度的意思，万事皆有度。对于重症万事皆有度。对于重症万事皆有度。对于重症万事皆有度。对于重症医学中的镇痛镇静，医学中的镇痛镇静，医学中的镇痛镇静，医学中的镇痛镇静，“ “度度度度” ”的重要性尤为突出！的重要性尤为突出！的重要性尤为突出！的重要性尤为突出！12学习交流PPT要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要做到均衡适度：要做到均衡适度：要做到均衡适度：要做到均衡适度：既能安静入睡，又容易被唤醒。既能安静入睡，又容易被唤醒。既能安静入睡，又容易被唤醒。既能安静入睡，又容易被唤醒。平衡平衡13学习交流PPT要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度现代医学的神话：现代医学的神话：呼之即睡，唤之即醒。呼之即睡，唤之即醒。14学习交流PPT要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度万事皆有度万事皆有度镇痛镇静要能够使患者减轻疼痛感觉，镇痛镇静要能够使患者减轻疼痛感觉，解除焦虑，不再关注身边的痛苦恐惧。解除焦虑，不再关注身边的痛苦恐惧。 要要尽尽可可能能的的保保留留基基本本的的生生理理防防御御反射和感觉运动功能。反射和感觉运动功能。 把握度把握度把握度把握度度的一个方面度的一个方面度的一个方面度的一个方面度的另一方面度的另一方面度的另一方面度的另一方面15学习交流PPT要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度镇静不足的问题镇静不足的问题代谢亢进水钠潴留脂解作用心血管症状氧耗增加胃肠蠕动的改变凝血系统的改变伤口愈合不良16学习交流PPT要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度要把握镇痛镇静的度过度镇静的问题过度镇静的问题静脉血栓血压降低延长机械通气时间延长重症监护病房（ICU）入住时间增加治疗费用戒继结合征17学习交流PPT镇静深度对病人预后的影响的研究-1多中心研究，纳入259例MV24h镇静病人；浅镇静为RASS-2+1，深镇静RASS-3-5；所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。18学习交流PPT深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P0.001浅镇静能缩短拔管时间、降低死亡率19学习交流PPTu研究对象：MV清醒成人患者；u改良Ramsy评分：浅镇静12分（清醒合作），深镇静34分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）；u评估指标：ICU住院时间、心理健康。Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9镇静深度对病人预后的影响的研究-220学习交流PPTPTSD：posttraumatic stress disorder结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响21学习交流PPTa.镇静深度与临床结局i.在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）（B）。ii.保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。iv.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。IPADIPAD关于躁动与镇静的陈述及推荐意见关于躁动与镇静的陈述及推荐意见2024/9/92222学习交流PPTc.c.镇静药物的选择镇静药物的选择i.i.我们建议在机械通气的成人我们建议在机械通气的成人ICUICU患者采用患者采用非非苯二氮卓苯二氮卓类的镇静药物方案（类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可丙泊酚、右美托咪定均可），可能），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（善临床结局（+2B+2B）。）。躁动与镇静的陈述及推荐意见躁动与镇静的陈述及推荐意见2024/9/923理论依据：理论依据：ICUICU患者镇静的主要考虑：患者镇静的主要考虑：1)1) 为患者制定为患者制定个体化个体化镇静方案；镇静方案；2)2) 考虑镇静药物的在考虑镇静药物的在特殊人群特殊人群的作用，包括起效的作用，包括起效时间、作用时间和副作用；时间、作用时间和副作用；3)3) 花费花费。23学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字最需要把握的一个字“度度”怎么才能有效把握住怎么才能有效把握住 “度度”？ 关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考目目目目 录录录录24学习交流PPT怎么才能有效把握好度？怎么才能有效把握好度？怎么才能有效把握好度？怎么才能有效把握好度？重症镇痛镇静评估的三大原则：重症镇痛镇静评估的三大原则：重症镇痛镇静评估的三大原则：重症镇痛镇静评估的三大原则：必须性必须性无评估，勿镇静！任何无评估，勿镇静！任何脱离评估的镇静都是盲目而危险的！脱离评估的镇静都是盲目而危险的！原则原则原则原则1 1原则原则原则原则2 2原则原则原则原则3 3连续性连续性评估应该贯穿整个评估应该贯穿整个重症治疗的事前、事中、事后。重症治疗的事前、事中、事后。系统性系统性主观评估、客观评主观评估、客观评估、状态评估的综合应用。估、状态评估的综合应用。25学习交流PPT怎么才能有效把握好度？怎么才能有效把握好度？怎么才能有效把握好度？怎么才能有效把握好度？常见评估的方式方法：常见评估的方式方法：常见评估的方式方法：常见评估的方式方法：视觉模拟法视觉模拟法数字评分法数字评分法面部表情评分法面部表情评分法疼痛行为判断疼痛行为判断RamsayRamsay评分评分RikerRiker镇静和躁动评分等。镇静和躁动评分等。 26学习交流PPT镇痛镇静的三大作用镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字最需要把握的一个字“度度”怎么才能有效把握住怎么才能有效把握住 “度度”？ 关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考目目目目 录录录录27学习交流PPT关于长期镇静镇痛的思考关于长期镇静镇痛的思考重症医学的治疗过程，多面临长期的镇静镇痛，长期镇静重症医学的治疗过程，多面临长期的镇静镇痛，长期镇静镇痛除了坚持好三大原则，做好评估、镇痛、镇静之外。镇痛除了坚持好三大原则，做好评估、镇痛、镇静之外。药物选择是其中一个值得思考的问题1.半衰期短，无蓄积作用；2.无呼吸抑制；3.减少是睡眠障碍；4.镇静的同时可以唤醒；5.起效要快，可以迅速缓解疼痛；6.代谢要快，尽量减少体内积蓄；7.响应明显，有较好的剂量-效应曲线。理想的镇静药物：28学习交流PPT高选择性高选择性2 2- -肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂右美托咪啶与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放29学习交流PPT作用机制Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢30学习交流PPT激动脑桥和延髓的激动脑桥和延髓的2受体，抑制受体，抑制NE的释放的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制高选择性高选择性 2 : 1=1620 :1起效快起效快起效快起效快起效快起效快分布半衰期分布半衰期6 min，消除半衰期，消除半衰期2hr可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 ( (NREM) )，患者可唤醒，体现更好的合作性，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛激动中枢蓝斑激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型受体的亚型而产生镇痛作用而产生镇痛作用右美托咪定的特点31学习交流PPT46ml生理盐水+=右美托咪定ICU用法用量(8 g/ml)【推荐用法用量】：p不推荐给予负荷剂量，直接给予维持剂量p右美托咪定400ug+46ml生理盐水，配成50ml溶液，微量泵泵注p起 始 剂 量 0.5-0.7g/kg/h， 根 据 患 者 情 况 调 整 维 持 剂 量 在0.20.7g/kg/h之间，维持镇静深度RASS评分为-2 - +1分。32学习交流PPT右美托咪定用于ICU镇静常见错误I起始剂量太低p事实上:p低剂量与低的心血管事件无关p低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.开始输注太晚p事实上:p右美托咪定不是一个补救性用药33学习交流PPT右美托咪定用于ICU镇静常见错误II使用右美托咪定作为单一用药p事实:p不能给负荷剂量p不能用于控制急性躁动p不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平镇静目标不恰当p事实:p右美托咪定最好用于清醒镇静p不能单独用于深度镇静错误的药代动力学期望p事实p需要4560min达到稳定的血浆浓度34学习交流PPT关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考目前使用阿片类药物较多，使用过程中目前使用阿片类药物较多，使用过程中目前使用阿片类药物较多，使用过程中目前使用阿片类药物较多，使用过程中需要注意：需要注意：需要注意：需要注意：要注意容量问题。要注意容量问题。注意肝肾功能问题。注意肝肾功能问题。注意成瘾问题。注意成瘾问题。35学习交流PPT关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考目前使用阿片类药物较多，使用过程中目前使用阿片类药物较多，使用过程中目前使用阿片类药物较多，使用过程中目前使用阿片类药物较多，使用过程中需要注意：需要注意：需要注意：需要注意：要注意容量问题。要注意容量问题。注意肝肾功能问题。注意肝肾功能问题。注意成瘾问题。注意成瘾问题。36学习交流PPT关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考关于长期镇痛镇静的思考目前使用阿片类药物较多，使用过程中目前使用阿片类药物较多，使用过程中目前使用阿片类药物较多，使用过程中目前使用阿片类药物较多，使用过程中需要注意：需要注意：需要注意：需要注意：要注意容量问题。要注意容量问题。注意肝肾功能问题。注意肝肾功能问题。注意成瘾问题。注意成瘾问题。37学习交流PPT阿片类镇痛药物舒芬太尼是强效阿片类镇痛药物，具有以下优点：特异性受体激动剂，镇痛效果是芬太尼7-10倍具有良好的血流动力学稳定性，可同时保证心肌氧供对于谵妄的治疗不良反应小于氟哌啶醇38学习交流PPT舒芬太尼用法用量负荷剂量0.1-0.3ug/kg，一般5-15ug,缓慢静注（1ml/分），至无痛或安静，改泵入维持；维持剂量：5-10ug/h,或者0.1-0.2ug/（kg.h）泵入。39学习交流PPTICU镇痛新选择kappa受体激动剂40学习交流PPT 布托啡诺-受体激动剂，受体激动拮抗剂2、.Jin-Chung Chen. Life sciences,1993.52(4):389-396. 1、Commiskey S , et al. J Pharmacol Sci, 2005,98(2):109-116. 激动激动- -拮抗是相对于芬太尼而言的拮抗是相对于芬太尼而言的当当无无芬太尼存在时，激动芬太尼存在时，激动受体产生受体产生镇痛、镇静作用镇痛、镇静作用；当当有有芬太尼存在时，在激动芬太尼存在时，在激动受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼太尼22受体样作用，减轻或消除受体样作用，减轻或消除呼吸抑制、躯体依赖、胃肠道抑制呼吸抑制、躯体依赖、胃肠道抑制等副作用。等副作用。41学习交流PPT布托啡诺布托啡诺 药代动力学特点药代动力学特点快速起效肝肾代谢主要在肝脏被代谢，70%-80%的药物通过尿液消除，仅15%通过粪便消除。（注：老年患者，布托啡诺应减少剂量、延长重复给药时间）药理作用特点镇痛：效能是吗啡的58倍1镇静：静脉给予0.5mg可产生镇静作用242学习交流PPT布托啡诺在ICU最适合哪些患者使用？术后患者镇痛镇静多发伤患者机械通气的患者缓解术后寒战减轻拔管反应减轻丙泊酚注射痛防治吗啡引起的瘙痒 1.根据北医三院、上海长海医院、中国医大一院、齐鲁医院、淮安市第一人民医院等100多家有用药经验总结而来43学习交流PPT布托啡诺用法用量剂量：10g/kg/h30g/kg/h持续泵注1。操作方法：20mg诺扬配成50ml溶液置于微量泵中泵注速率：为10g/kg/h-30g/kg/h。（如果按照公斤体重算，50kg体重的患者，泵速：1.25ml3.75ml/h）每1-2h评估一次，保持VAS评分3，Rass评分在-2-0级过量使用布托啡诺，可以使用阿片类拮抗剂（任何一种合成麻醉剂拮抗药），比如盐酸纳洛酮治疗44学习交流PPT结束语结束语“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标有危重病临床医师的普遍追求和目标有危重病临床医师的普遍追求和目标有危重病临床医师的普遍追求和目标. . . . .用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是ICUICUICUICU治疗计划中最基本治疗计划中最基本治疗计划中最基本治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南践指南践指南践指南谢谢大家！谢谢大家！45学习交流PPT