胰腺，十二指肠胰腺，十二指肠pancreaspancreas，duodenumduodenum中国医科大学第一临床学院外科中国医科大学第一临床学院外科部分解剖与手术学教研室部分解剖与手术学教研室脾脾 spleen胰腺胰腺 pancreas十二指肠十二指肠 duodenum脾脾 spleen脾动脉脾动脉 splenic artery腹自动脉腹自动脉下腔静脉下腔静脉腹腔干腹腔干胃左动脉胃左动脉肝总动脉肝总动脉胰十二指肠胰十二指肠上后动脉上后动脉肝固有动脉肝固有动脉胃十二指胃十二指肠动脉肠动脉胰十二指肠胰十二指肠上前动脉上前动脉胃右动脉胃右动脉胃左动脉胃左动脉前支前支胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉胰十二指肠胰十二指肠上后动脉上后动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉肝总动脉肝总动脉肝固有动脉肝固有动脉胰十二指肠胰十二指肠上前动脉上前动脉后支后支脾动脉脾动脉腹腔干腹腔干胰尾动脉胰尾动脉肠系膜肠系膜上动脉上动脉胰大动脉胰大动脉胰背动脉胰背动脉左支胰左支胰下动脉下动脉右支右支胰支胰支胃后动脉胃后动脉胃短动脉胃短动脉十二指肠上部十二指肠上部十二指肠升部十二指肠升部十二指肠程度部十二指肠程度部十二指肠降部十二指肠降部十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲十二指肠下曲十二指肠下曲十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠上部十二指肠上部十二指肠升部十二指肠升部十二指肠程度部十二指肠程度部十二指肠降部十二指肠降部十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠下曲十二指肠下曲十二指肠上部近侧段粘十二指肠上部近侧段粘膜平坦无皱襞，在钡剂膜平坦无皱襞，在钡剂X线下呈三角形，称为线下呈三角形，称为十二指肠球，也有称为十二指肠球，也有称为十二指肠壶腹十二指肠壶腹 十二指肠球部十二指肠球部十二指肠球部十二指肠球部十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠小乳头十二指肠小乳头十二指肠纵襞十二指肠纵襞十二指肠大乳头十二指肠大乳头Oddi氏括约肌氏括约肌Treitz韧带韧带十二指肠空十二指肠空肠曲左缘肠曲左缘横结肠系膜根横结肠系膜根 十二指肠空肠曲恰在胰的下方，其左缘与横结肠十二指肠空肠曲恰在胰的下方，其左缘与横结肠系膜根之间有一腹膜皱襞，称十二指肠上襞，或十二系膜根之间有一腹膜皱襞，称十二指肠上襞，或十二指肠空肠襞。手术时以此确认空肠起始部。指肠空肠襞。手术时以此确认空肠起始部。十二指肠十二指肠腹自动脉腹自动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉十十二二指指肠肠上上动动脉脉综综合合征征 Wilkie 综综合合征征复习题复习题l填空：十二指肠分四部填空：十二指肠分四部( ( ) )、( )( )、( )( )、( ( ),),三个弯曲三个弯曲( )( )、( ( ) )、( ) ( ) l十二指肠分四部十二指肠分四部( (十二指肠上部十二指肠上部 ) )、( (十二指肠降部十二指肠降部 ) )、( (十二指十二指肠程度部肠程度部 ) )、( (十二指肠升部十二指肠升部 ), ),三个弯曲三个弯曲( (十二指肠上曲十二指肠上曲 ) )、( (十十二指肠下曲二指肠下曲 ) )、( (十二指肠空肠十二指肠空肠曲曲 ) )l十二指肠的动脉血供主要来自十二指肠的动脉血供主要来自( ( ) )、( )( )、( )( )。l十二指肠的动脉血供主要来自十二指肠的动脉血供主要来自( ( 胰胰十二指肠上前动脉十二指肠上前动脉 ) )、( ( 胰十二指胰十二指肠上后动脉肠上后动脉 ) )、( ( 胰十二指肠下动胰十二指肠下动脉脉 ) )。l通常手术中确认空肠起始部通常手术中确认空肠起始部根据的构造是根据的构造是( ),( ),又叫又叫( ). ( ). l通常手术中确认空肠起始部根据的通常手术中确认空肠起始部根据的构造是构造是( ( 十二指肠悬肌十二指肠悬肌 ), ),又叫又叫( ( Treitz Treitz 韧带韧带 ). ).l名词解释：名词解释：Treitz Treitz 韧带韧带 l十二指肠空肠曲左缘至横结十二指肠空肠曲左缘至横结肠系膜根下方的半月形皱襞，肠系膜根下方的半月形皱襞，即十二指肠悬韧带，称为即十二指肠悬韧带，称为Treitz Treitz 韧带，手术时常用韧带，手术时常用它来确认空肠的起始部。它来确认空肠的起始部。胰腺的位置胰腺的位置l l胰位于腹上区和左季肋区胰位于腹上区和左季肋区, ,在网膜囊在网膜囊后面，横过于第、腰椎前方。后面，横过于第、腰椎前方。l l位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之后，属腹膜外位器官。后，属腹膜外位器官。l l右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端，较高接近脾门。端，较高接近脾门。位于第腰椎的右侧，是胰最宽大位于第腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。胰头的上、右、下三面被的部分。胰头的上、右、下三面被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻，线可压迫十二指肠而引起梗阻，线检查时，可见到十二指肠窗开大或检查时，可见到十二指肠窗开大或变形。变形。胰头的下份有向左侧突出的钩突，胰头的下份有向左侧突出的钩突，其一部分位于肠系膜上静脉的右后其一部分位于肠系膜上静脉的右后方。此处有数条方。此处有数条2-5条小静脉条小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰十二指肠切除术时要仔细处置，以十二指肠切除术时要仔细处置，以免导致难以控制的出血。免导致难以控制的出血。胰头前面有横结肠系膜根越过。胰头后面胰头前面有横结肠系膜根越过。胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，上述组织能够受累，故对胰头癌欲做胰十上述组织能够受累，故对胰头癌欲做胰十二指肠切除术时，应重点检查胰头肿物侵二指肠切除术时，应重点检查胰头肿物侵及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情况。况。位于胰头的左侧，是胰头与胰体位于胰头的左侧，是胰头与胰体之间狭窄的部分，长约之间狭窄的部分，长约22.5cm胰颈部的反面有一凹沟，沟内有胰颈部的反面有一凹沟，沟内有肠系膜上静脉经过。该静脉向上肠系膜上静脉经过。该静脉向上走行不久即与脾静脉集合成门静走行不久即与脾静脉集合成门静脉主干。脉主干。肠系膜上静脉及门静脉干下部在胰颈肠系膜上静脉及门静脉干下部在胰颈反面经过时，没有胰腺小静脉汇入，反面经过时，没有胰腺小静脉汇入，因此，在行胰十二指肠切除术分别胰因此，在行胰十二指肠切除术分别胰颈反面与肠系膜上静脉时，可从胰的颈反面与肠系膜上静脉时，可从胰的上、下缘沿肠系膜上静脉与胰颈之间上、下缘沿肠系膜上静脉与胰颈之间进展钝性分别。进展钝性分别。 位于第腰椎体平面。位于第腰椎体平面。前面隔网膜囊与胃后壁为邻。后面有腹前面隔网膜囊与胃后壁为邻。后面有腹自动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。自动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易涉及神经丛，而出现此，胰腺炎时极易涉及神经丛，而出现腰部剧痛。假设胰腺癌病人有腰部剧痛，腰部剧痛。假设胰腺癌病人有腰部剧痛，可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛。可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛。胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静脉有时甚至埋在胰上缘的沟内。脾脉有时甚至埋在胰上缘的沟内。脾动脉发出数条胰支进入胰内，胰内动脉发出数条胰支进入胰内，胰内又有多条小静脉直接汇入脾静脉。又有多条小静脉直接汇入脾静脉。由于脾静脉及其属支与胰腺严密相由于脾静脉及其属支与胰腺严密相连，不易分别时，行胰体尾切除术连，不易分别时，行胰体尾切除术时需将脾一并切除。时需将脾一并切除。是胰的左端狭细的部分，其末端钝是胰的左端狭细的部分，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方。尖，伸向左上，抵达脾门后下方。因胰尾部紧靠脾门，在脾肾韧带的因胰尾部紧靠脾门，在脾肾韧带的两层腹膜之中，脾切除时需防止损两层腹膜之中，脾切除时需防止损伤胰尾，以免发生胰瘘伤胰尾，以免发生胰瘘胰尾部有支小静脉注入胰尾部有支小静脉注入脾静脉，门静脉高压症时，这脾静脉，门静脉高压症时，这些小静脉变粗，其管壁变薄，些小静脉变粗，其管壁变薄，在行脾肾静脉吻合术时，为游在行脾肾静脉吻合术时，为游离出足够长度的脾静脉普通离出足够长度的脾静脉普通需需34cm，须仔细分别、，须仔细分别、结扎、切断这些小静脉支。假结扎、切断这些小静脉支。假设处置不当，可因出血或撕裂设处置不当，可因出血或撕裂脾静脉而添加手术的困难。脾静脉而添加手术的困难。网膜孔网膜孔胰胰腺腺的的毗毗邻邻 l l胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的长轴右行，横贯胰的全长。胰管沿途聚集各小长轴右行，横贯胰的全长。胰管沿途聚集各小长轴右行，横贯胰的全长。胰管沿途聚集各小长轴右行，横贯胰的全长。胰管沿途聚集各小叶的导管约叶的导管约叶的导管约叶的导管约100100100100个左右，这些导管几乎呈个左右，这些导管几乎呈个左右，这些导管几乎呈个左右，这些导管几乎呈垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液。约垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液。约垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液。约垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液。约在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总管的左侧与胆总管集合，最后斜行穿入十二指管的左侧与胆总管集合，最后斜行穿入十二指管的左侧与胆总管集合，最后斜行穿入十二指管的左侧与胆总管集合，最后斜行穿入十二指肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。l l副胰管在胰头上部，普通较短小，走行于胰管副胰管在胰头上部，普通较短小，走行于胰管副胰管在胰头上部，普通较短小，走行于胰管副胰管在胰头上部，普通较短小，走行于胰管的上前方，主要引流胰头上前部的胰液。副胰的上前方，主要引流胰头上前部的胰液。副胰的上前方，主要引流胰头上前部的胰液。副胰的上前方，主要引流胰头上前部的胰液。副胰管的左端多与胰管集合，右端多直接开口于十管的左端多与胰管集合，右端多直接开口于十管的左端多与胰管集合，右端多直接开口于十管的左端多与胰管集合，右端多直接开口于十二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的上方稍偏内侧约上方稍偏内侧约上方稍偏内侧约上方稍偏内侧约2cm2cm2cm2cm处。胰管末端发生梗处。胰管末端发生梗处。胰管末端发生梗处。胰管末端发生梗阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。型：胰管与胆总管集型：胰管与胆总管集合开口于大乳头，有较合开口于大乳头，有较细的副胰管连通于主胰细的副胰管连通于主胰管，开口于小乳头。管，开口于小乳头。型：主胰管在胰头部呈一型：主胰管在胰头部呈一圆圈形，副胰管连通于圆圈形圆圈形，副胰管连通于圆圈形上方尾侧的主胰管，而钩突小上方尾侧的主胰管，而钩突小胰管连通于圆圈上。胰管连通于圆圈上。型：有一较细的副胰管型：有一较细的副胰管在胰头下部与主胰管相连在胰头下部与主胰管相连通，经主胰管浅面斜向右通，经主胰管浅面斜向右上方，开口于小乳头。上方，开口于小乳头。型：副胰管较细，与主胰管型：副胰管较细，与主胰管相连通，开口于小乳头。钩突相连通，开口于小乳头。钩突小胰管相连通于副胰管。小胰管相连通于副胰管。型：副胰管粗大，贯穿整个胰型：副胰管粗大，贯穿整个胰腺，开口于小乳头，而主胰管细腺，开口于小乳头，而主胰管细短，并与副胰管不相通，与胆总短，并与副胰管不相通，与胆总管共同开口于大乳头。管共同开口于大乳头。II型：无副胰管。胰型：无副胰管。胰头上部有一小胰管与头上部有一小胰管与主胰管相连通。主胰管相连通。l填空：胰头的后面与填空：胰头的后面与( ( ) )、( )( )及及( )( )毗邻毗邻 。l胰头的后面与胰头的后面与( ( 下腔静脉下腔静脉 ) )、( ( 右右肾静脉肾静脉 ) )及及( ( 胆总管胆总管 ) )毗邻毗邻 。l胰和十二指肠有共同的动胰和十二指肠有共同的动脉血供主要来自脉血供主要来自( ( ) )、( )( )和和( ( ). ). l胰和十二指肠有共同的动脉血供胰和十二指肠有共同的动脉血供主要来自主要来自( ( 胰十二指肠上前动脉胰十二指肠上前动脉 ) )、( ( 胰十二指肠上后动脉胰十二指肠上后动脉 ) )和和( ( 胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉 ) )。l问问答答题题：为为什什么么胰胰头头部部或或十十二二指指肠肠壶壶腹腹癌癌根根治治术术需需同同时时切切除除胰胰头头、十十二指肠及一段胆总管？二指肠及一段胆总管？ l l由于胰头部与十二指肠严密相邻，血液由于胰头部与十二指肠严密相邻，血液供应主要来自胰十二指肠上、下动脉构供应主要来自胰十二指肠上、下动脉构成的动脉环，淋巴引流也亲密相关，均成的动脉环，淋巴引流也亲密相关，均汇入沿胰十二指肠上、下动脉陈列的淋汇入沿胰十二指肠上、下动脉陈列的淋巴结，加上胆总管与胰头部、十二指肠巴结，加上胆总管与胰头部、十二指肠降部的亲密关系，所以胰头部或十二指降部的亲密关系，所以胰头部或十二指肠壶腹癌根治术需同时切除胰头、十二肠壶腹癌根治术需同时切除胰头、十二指肠及一段胆总管。指肠及一段胆总管。OfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmY*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z18KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5GcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4bMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUm