安全使用 长期获益从最新指南看阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位L.CN.GM.01.2013.0530目录心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林安全性较好欧美AMI治疗趋势纵览以PCI+指南推荐药物为核心的治疗模式The American Journal of Medicine (2011) 124, 40-47n=5383，19972005年间，美国某地区住院STEMI或NSTEMI患者治疗统计阿司匹林使用稳步增长溶栓治疗大幅下降PCI治疗量增加23倍CABG手术量减少了3040%3欧美AMI治疗趋势纵览随着循证治疗比例的增加,STEMI预后逐步改善JAMA. 2011;305(16):1677-1684瑞士瑞士RIKS-HIARIKS-HIA注册研究注册研究(n=61 237)介入阿司匹林他汀RASI新指南对我国ACS诊治的参考意义强化规范用药2013AHA/ACCSTEMI指南首次提出“GDMT（Guideline-directedmedicaltherapy，指南推荐的药物治疗）”一词，突出AHA/ACC规范治疗的重要性反观我国，STEMI药物治疗，特别是抗血小板这些基础治疗，在不同地区、不同级别医院使用率有较大差距，需推进指南规范治疗，特别是二级和基层医院中国医生对中国医生对中国医生对中国医生对ACSACSACSACS诊疗问卷调查诊疗问卷调查诊疗问卷调查诊疗问卷调查2010201020102010（n=1389n=1389n=1389n=1389）* * * *临床心血管病杂志2011年7月第27卷第7期：5032012稳定性缺血性心脏病指南药物仍是SIHD治疗的基础稳定性缺血性心脏病药物治疗及患者教育心绞痛症状？舌下含服硝酸甘油如无禁忌证，应用受体阻滞剂有绝对禁忌加用或换用钙拮抗剂和（或）长效硝酸酯类药物（如无禁忌证）有绝对禁忌加用或换用雷诺嗪阿司匹林75-162mg/d生活方式调整，包括饮食、减轻体重、运动是否吸烟？中至大剂量他汀类药物治疗是否有高血压？是否有糖尿病？氯吡格雷75mg/d或阿司匹林脱敏制定戒烟计划考虑加用烟酸或胆汁螯合剂将血糖控制在适当水平药物治疗使血压达到140/90mmHg以下无有是治疗是否成功？是否是治疗是否成功？是否是治疗是否成功？是否按照指南进行充分治疗后仍有症状是考虑血运重建改善症状严重不良反应或禁忌证是有禁忌证或有不良反应控制饮食、加强运动后血压仍140/90mmHg是是见AHA/ACCF减少心血管风险指南SIHD标准治疗Circulation.2012Dec18;126(25):e354-471我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势1985-2009年中国城乡居民脑卒中死亡率中华流行病学杂志2011年9月第32卷第9期7近50年来脑卒中风险控制趋势JAMA.2006:2939-2946近50年来随着危险因素控制的推广，脑卒中10年风险逐渐降低，但终身（Lifetime）风险并未降低，提示脑卒中预防应长期化长期化n=9152，Framingham及其子代研究人群目录心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林安全性较好多项新指南再次全面肯定阿司匹林在心血管疾病的基石地位NationalClinicalGuidelineCentre(NCGC)stableangina20112012 ESC STEMI指南JAmCollCardiol.2012Aug14;60(7):645-81J Am Coll Cardiol.2012;():.doi:10.1016/j.jacc.2012.07.013EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-6192013 ACCF/AHA STEMI指南发布2012年12月17日美国心脏病学院基金会/美国心脏学会所发布的ST段抬高型心肌梗死STEMI指南同时发表在循环和美国心脏病学会杂志上。这是由美国波士顿布里甘与妇女医院的PatrickOGara博士及他的同事，与美国急诊医师学院和心脏血管造影与介入治疗学会共同完成的。2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionCirculation.2012Dec17.Epubaheadofprint112013 ACCF/AHA STEMI指南更新要点指南在9个方面进行了更新和推荐：新发心肌梗死可行经皮冠脉介入治疗（PCI）医院的再灌注不能行PCI医院的再灌注延迟有创管理冠状动脉旁路移植术常规药物治疗STEMI后并发症STEMI后危险评估院外护理计划Circulation.2012Dec17.Epubaheadofprint12ACCF/AHA 2013 STEMI指南推荐阿司匹林仍然是双抗治疗的基础ACCF/AHA2013STEMI指南依旧推荐PCI术后的双抗治疗是在使用阿司匹林的基础上选用一种P2Y12抑制剂2013年STEMI指南2009年STEMI指南J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241Circulation.2012Dec17.Epubaheadofprint13ACCF/AHA 2013 STEMI指南更新：PCI术后仍应无限期使用阿司匹林PCI术后应无限期使用阿司匹林（,A）PCI术前应用阿司匹林162-325mg（,B）ACCF/AHA2013STEMI指南Circulation.2012Dec17.Epubaheadofprint14AHA/ACCF/ACP 2012 SIHD指南发布2012年11月19日，美国医师协会(ACP)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)等多个心脏病学术组织联合发布了稳定型缺血性心脏病的诊断:临床实践指南该指南包括48项与初级保健医生有关的具体建议、并强调患者教育及心血管疾病风险因素的管理。15AHA/ACCF/ACP 2012 SIHD指南更新：阿司匹林仍是SIHD抗血小板治疗的核心2007AHA慢性心绞痛治疗更新2012AHA/ACCF稳定性缺血性心脏病治疗更新Circulation2007;116;2762-2772SIHD患者若无阿司匹林禁忌症，应给予阿司匹林75162 mg/d持续治疗（ ，A）推荐不变除非有禁忌症，所有稳定性心绞痛患者应开始给予阿司匹林75162 mg/d持续治疗（ ，A）Circulation.2012Dec18;126(25):e354-471ESC 2012 STEMI指南发布欧洲心脏病学会（ESC）于2012年8月25日发表了急性ST段抬高心肌梗死治疗指南新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据，对2008年版指南做出了部分调整和更新，尤其在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高。17ESC 2012 STEMI指南更新：阿司匹林是急性期抗栓治疗的基础2008ESCSTEMI指南2012ESCSTEMI指南EuropeanHeartJournal(2012)33,25692619对于接受急诊PCI治疗的患者进行抗血小板治疗时，新指南建议在使用阿司匹林的基础上可考虑联合较新的抗血小板药物，如普拉格雷或替卡格雷（I，B）。推荐口服或静脉注射阿司匹林（I，B）溶栓治疗必须口服或静脉注射给予阿司匹林（I，B）围急诊经皮冠状动脉介入（PCI）手术期抗栓用药ESC 2012 STEMI指南更新：阿司匹林依然是长期预防的基石用药删除了“有患者均应使用氯吡格雷（75 mg/d）12个月” 的推荐EuropeanHeartJournal(2012)33,25692619冠心病患者应长期服用阿司匹林（75-100mg）（I,A）ESC2012STEMI指南阿司匹林外的抗血小板治疗目前未获准常规用于稳定性心绞痛NationalClinicalGuidelineCentre(NCGC)stableangina2011明确指出明确指出: :氯吡格雷和双嘧达莫未获准用于稳定性心绞痛氯吡格雷和双嘧达莫未获准用于稳定性心绞痛氯吡格雷氯吡格雷仅为阿司仅为阿司匹林的替匹林的替代治疗代治疗英国稳定性心绞痛指南（NCGC）2011中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南ACCP9简介第九版美国胸科医师学会抗栓治疗及预防血栓形成指南（ACCP9），于2012年2月7日颁布，刊登在胸（Chest）杂志上此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，给出了血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议。21ACCP9对卒中急性期抗血小板治疗只推荐阿司匹林对于急性缺血性卒中或TIA患者，推荐早期(48h内)服用阿司匹林160325mg优于不用阿司匹林（证据级别1A1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e601S-e636S22新指南推荐阿司匹林作为卒中长期防治的抗血小板药物对于有缺血性卒中或TIA史的患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d（证据级别1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e637Se668S23卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南确诊缺血性卒中后，应尽早给予足量阿司匹林（150300mg/d）经2周急性期治疗后改为预防剂量50150mg/d，终身服用指南推荐的卒中急性期抗血小板治疗目前仅有阿司匹林阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA级推荐的抗血小板药物指南进一步明确：阿司匹林在预防卒中复发治疗中的基石地位Stroke2011;42;227-276目录心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林安全性较好阿司匹林长期治疗冠心病时不宜停用EuropeanHeartJournal(2006)27,26672674一项入选50279例冠心病患者的荟萃分析提示停用或不规律阿司匹林与发生严重心脏意外的危险性增高3倍研究人群急性冠脉综合征/冠心病二级预防患者冠脉介入术后患者CABG术后患者汇总风险比3倍严重不良心脏事件风险123100停用/不规律服用阿司匹林更佳规律服用更佳持续服用阿司匹林是脑卒中患者长期获益的必要条件Neurology2011;76:740746n=39512，首次使用低剂量阿司匹林作为心血管及脑血管事件二级预防，平均随访3.4年。停用阿司匹林卒中风险显著增加40%。IS：缺血性脑卒中；TIA：短暂性脑缺血发作阿司匹林使用状况无IS/TIA（n=5000）,n(%)IS/TIA病例（n=673）,n(%)RR（95%CI）当前使用3,799(76.0)480(71.3)1.00()近期停用373(7.5)67(10.0)1.40(1.031.92)治疗时长1y320(6.4)56(8.3)1.34(0.961.87)30d68(1.4)15(2.2)1.36(0.732.52)31-365d252(5.0)41(6.1)1.34(0.921.96)1y53(1.1)11(1.6)1.84(0.913.70)停用阿司匹林脑卒中风险将显著增加增加40%40%消化性溃疡出血患者停用阿司匹林后死亡或急性心血管事件风险增加纳入118例接受低剂量（75-160mg）阿司匹林治疗的消化性溃疡出血患者，监测患者出院后6个月内的预后结果表明，停用阿司匹林治疗全部患者发生死亡或急性心血管事件的风险增加6.7倍，合并心血管疾病的患者风险则增加6.8倍。DerogarM,etal.ClinGastroenterolHepatol.2013Jan;11(1):38-42.全部患者基线时合并心血管疾病基线时不合并心血管疾病史患者出院6个月内死亡或急性心血管事件风险比护士健康研究提示： 长期服用 更多获益ArchInternMed.2007;167:562-572.降低的全因死亡风险%指南推荐心血管病患者长期服用阿司匹林JAmCollCardiol.2012Aug14;60(7):645-81.doi:10.1016/j.jacc.2012.06.004EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-619.doi:10.1093/eurheartj/ehs215JAmCollCardiol.2011Nov29;58(23):2432-46目录心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林安全性较好与其他抗栓药物相比，阿司匹林出血风险更低Lancet.2009;374:1967-1974.阿司匹林氯吡格雷华法林氯吡格雷+华法林出血事件发生率(%)5101502.64.64.312.3阿司匹林的出血风险仅为约为氯吡格雷的57%如果发生出血，无需惊慌做出正确处理及时就医医生根据患者病情进行评价ESC NSTEMI指南出血处理推荐出血并发症管理推荐对于胃肠道出血风险增加的患者，推荐PPI与抗栓药物联合治疗B轻微出血最好在不中断积极治疗的基础上予以处理C在大出血的情况下可考虑中断使用抗凝和抗血小板药物或中和这两种药物的活性，除非有专门的止血措施可以充分控制出血C输血可能对预后产生不良影响，所以只有在个体评估后才能给予输血治疗，但不适用于红细胞压积25或血红蛋白水平7g/dL的血流动力学稳定的患者BEuropeanHeartJournal(2011)32,29993054合理筛查和预防是降低抗血小板治疗消化道损伤的重要手段监测监测Hp合理联合应用抗血栓药物合理联合应用抗血栓药物 识别高危人群识别高危人群 应用应用PPI预防消化道损伤预防消化道损伤胃肠道保护药物中华内科杂志.2009.48(7):607AmJGastroenterol2007;102:50751510.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析阿司匹林100300mg/d组试验组:N=372安慰剂组:N=38110.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐所有NA-NSAIDs病例试验组:N=657安慰剂组:N=5110.5有效预防是关键阿司匹林+PPI显著降低消化性溃疡出血风险阿司匹林联合埃索美拉唑治疗明显降低溃疡复发率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860865阿司匹林+PPI氯吡格雷复发性溃疡累积发生率（ % ）阿司匹林+埃索美拉唑组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为P=0.00190%170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+埃索美拉唑20mg/d，n=86；氯吡格雷75mg/d,n=84。随访52周。0%13.6%如出现胃肠道出血可联合PPI，但不宜替换为氯吡格雷抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识指出：对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合质子泵抑制剂（PPI）“中华内科杂志.2009.48(7):607JAmCollCardiol.2008Jan22;51(3):256-60.N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组vs.ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+奥美拉唑（20mg/d）。分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。奥美拉唑显著降低氯吡格雷的抗血小板功效OCLA研究 氯吡格雷+安慰剂组氯吡格雷+PPI组第一天第七天血小板反应指数（ % ）P0.000183.283.939.851.4FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htmPLATO研究：氯吡格雷联用PPI心血管终点事件发生率升高Circulation.2012;125:978-986K-M法观察氯吡格雷和替卡格雷在联用PPI和联用非PPI类胃部抑酸药物后事件的发生情况主要终点事件：心血管死亡、心肌梗死、卒中等氯吡格雷联用PPI较未联用增加心血管事件风险联用用PPI未未联用用PPI有利于有利于联用用PPI有利于有利于未未联用用PPI荟萃分析纳入1篇RCT,5篇前瞻性数据集，5篇前瞻性研究的事后分析，评论氯吡格雷联用PPI对抗小板作用和对心血管事件的的影响HeartOnlineFirst,publishedonJuly31,2012as10.1136/heartjnl-2012-302371AllP0.05回顾性分析03.1006.1期间127家VA医院8205例ACS患者资料JAMA.2009;301:937-944死亡或ACS再住院ACS再住院血运重建全因死亡氯吡格雷（n=2961）氯吡格雷+PPI（n=5244）事件发生率（ % ）PPI与氯吡格雷联用与ACS后不良结局风险增高相关FDA警告警告警警惕惕氯吡吡格格雷雷与与奥奥美美拉拉唑联用用的的安安全全性性问题，两两药联用用将将减减弱弱氯吡格雷的作用。吡格雷的作用。http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htmhttp:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm拜阿司匹灵精确肠溶，不良反应率低中国临床药学杂志2001年第10卷第5期临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期拜阿司匹灵肠内缓慢释放中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期阿司匹林价格亲民，适合长期服用BMJ2003;327;1264（1000英镑）5年心血管事件风险为10的人群,每预防1例事件费用阿司匹林费用最低预防一例心血管事件费用7060504030201003.512.618.360.161.4阿司匹林基本降压治疗强化降压治疗氯吡格雷他汀总结多项新指南再次全面肯定阿司匹林在心脑血管疾病防治的基石地位心脑血管疾病患者长期服用阿司匹林获益更多长期使用阿司匹林安全性较好使用阿司匹林如出现胃肠道出血可联合PPI，但不宜替换为氯吡格雷谢 谢