多重耐药菌感染现状与护理多重耐药菌感染现状与护理 监护室监护室 王钰姝王钰姝 2003年现患率调查年现患率调查NI的部位分布的部位分布危重症患者感染的危险因素危重症患者感染的危险因素病人内在因素病人内在因素:年龄大于年龄大于70岁，基础疾病（岁，基础疾病（COPD、糖尿病），营养不、糖尿病），营养不良、免疫抑制应用，胃液良、免疫抑制应用，胃液PH大于大于4，生活方式（抽烟、酗酒），生活方式（抽烟、酗酒）疾病相关因素疾病相关因素:休克、重大创伤、昏迷、误吸等入院的原发性疾病；器休克、重大创伤、昏迷、误吸等入院的原发性疾病；器官衰竭；皮肤有粘膜损伤；肾衰；胸腹的外科手术，延长官衰竭；皮肤有粘膜损伤；肾衰；胸腹的外科手术，延长ICU逗留时间逗留时间大于大于3天。天。环境因素环境因素:不良的手卫生；床位空间的减少；工作人员水平的降低；感不良的手卫生；床位空间的减少；工作人员水平的降低；感染控制计划的依顺性差；气流和水的污染；仪器和设备的污染；微生染控制计划的依顺性差；气流和水的污染；仪器和设备的污染；微生物的交叉感染。物的交叉感染。治疗相关因素治疗相关因素:有创性诊断和治疗的操作，抗生素应用，机械通气和湿有创性诊断和治疗的操作，抗生素应用，机械通气和湿化，导尿管，气管插管和鼻胃管，气管切开造口术；镇静和麻醉；抗化，导尿管，气管插管和鼻胃管，气管切开造口术；镇静和麻醉；抗酸治疗和酸治疗和H2受体的阻断剂的应用，影响免疫功能的药物（皮质类固醇、受体的阻断剂的应用，影响免疫功能的药物（皮质类固醇、化疗）；留置导管化疗）；留置导管细菌耐药性：细菌耐药性：感染的途径感染的途径ICU的病人病原菌的感染的程序：的病人病原菌的感染的程序：暴露于微暴露于微生物，传染，获得，携带，定植，感染。生物，传染，获得，携带，定植，感染。常见的常见的ICU院内感染院内感染呼吸道感染呼吸道感染泌尿系感染泌尿系感染手术切口感染手术切口感染血管相关性感染血管相关性感染医院感染控制的措施医院感染控制的措施抗生素相关的措施抗生素相关的措施控制抗生素应用控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素轮换或替换应用抗生素合理应用抗生素合理应用抗生素与抗生素无关的措施与抗生素无关的措施手部清洁手部清洁其他隔离措施其他隔离措施特殊人员的培训特殊人员的培训对医务人员的宣教对医务人员的宣教细菌耐药监测系统细菌耐药监测系统洗手前后比較致病菌最常见的传播方式是通过手！致病菌最常见的传播方式是通过手！美国麻省总院美国麻省总院ICU院内感染控制推荐应该强调以下几点院内感染控制推荐应该强调以下几点常规洗手常规洗手戴手套戴手套重复使用的器械应进行消毒，如气管镜、喉镜和手术器重复使用的器械应进行消毒，如气管镜、喉镜和手术器械械隔离预防：普通预防（所有病人）、特殊形式（接触预隔离预防：普通预防（所有病人）、特殊形式（接触预防、空气传播和飞沫传播的预防）防、空气传播和飞沫传播的预防）为减少血液传播微生物的传播（为减少血液传播微生物的传播（HIV、HBV、HCV）用过）用过的针不应该重复使用，应该立即丢弃到特殊防刺破的容器的针不应该重复使用，应该立即丢弃到特殊防刺破的容器中。中。限制抗生素的使用限制抗生素的使用医院获得性感染预警：医院获得性感染预警：临床诊断（体温等）、微生物临床诊断（体温等）、微生物.院内感染流行爆发预警：院内感染流行爆发预警：同一病区出现同一病区出现2株以上同一细菌感染株以上同一细菌感染.特殊细菌特殊细菌/病毒感染预警：病毒感染预警：AIDS/肝炎病毒肝炎病毒.病原体耐药性预警：病原体耐药性预警：多重耐药菌（一种微生物对三类（比如氨多重耐药菌（一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药）药）.环境示意图环境示意图如何应对挑战如何应对挑战-策略策略护理人员是控制和预防院内感染的主力军护理人员是控制和预防院内感染的主力军手术切口感染手术切口感染与患者病情的严重程度、年与患者病情的严重程度、年龄、相关伴随疾病的复杂性等有关；也与龄、相关伴随疾病的复杂性等有关；也与医院手术相关设施和人员有关医院手术相关设施和人员有关.手术切口感染的预防与控制手术切口感染的预防与控制切口感染临床表现包括有局部红、热、肿痛，脓液及功能障碍，白细切口感染临床表现包括有局部红、热、肿痛，脓液及功能障碍，白细胞数目增加并常伴有发热胞数目增加并常伴有发热致病菌常见有肠球菌类，大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌致病菌常见有肠球菌类，大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等等术前做好切口部位皮肤准备术前做好切口部位皮肤准备备皮用物要保证一人一换备皮用物要保证一人一换换药前后要认真洗手，严格无菌操作换药前后要认真洗手，严格无菌操作保证环境清洁，减少粉尘微粒对切口的二次污染保证环境清洁，减少粉尘微粒对切口的二次污染清洁、污染钳镊要分明，要遵循先清洁、后污染切口的换药流程清洁、污染钳镊要分明，要遵循先清洁、后污染切口的换药流程对疑似和感染伤口要进行细菌培养对疑似和感染伤口要进行细菌培养加强病人营养、增强抵抗力，控制血糖加强病人营养、增强抵抗力，控制血糖加强手术后专科护理与基础护理，如导管护理、切口护理等加强手术后专科护理与基础护理，如导管护理、切口护理等要建立不同切口、不同感染伤口的细菌监测体系，为合理控制切口要建立不同切口、不同感染伤口的细菌监测体系，为合理控制切口感染提供证据感染提供证据 泌尿系感染泌尿系感染致病因素：插管时间；未用集致病因素：插管时间；未用集尿器；集尿袋中有细菌定植；糖尿病；未尿器；集尿袋中有细菌定植；糖尿病；未用抗生素；女性病人；导尿管管理不当；用抗生素；女性病人；导尿管管理不当；肾功能不全。肾功能不全。泌尿系感染的预防与控制泌尿系感染的预防与控制临床表现：发热、白细胞增多，伴有泌尿系统感染的刺激临床表现：发热、白细胞增多，伴有泌尿系统感染的刺激症状，尿培养细菌数目增加症状，尿培养细菌数目增加.泌尿系感染菌多为泌尿系感染菌多为革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等对对ICU内留置尿管的病人要每日监测体温变化，留取尿标内留置尿管的病人要每日监测体温变化，留取尿标本检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供本检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供诊断依据诊断依据操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本标本每日清洁尿道口每日清洁尿道口尽早进行膀胱训练尽早进行膀胱训练呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎观察：观察：如有脓性痰，伴有发热、白细胞增如有脓性痰，伴有发热、白细胞增加，肺部加，肺部X线片显示有浸润迹象。病原菌以线片显示有浸润迹象。病原菌以革兰阴性菌占多数，其次为革兰阳性菌，革兰阴性菌占多数，其次为革兰阳性菌，真菌。真菌。呼吸机相关性肺炎的预防和控制呼吸机相关性肺炎的预防和控制洗手与戴手套洗手与戴手套改善宿主易感染性改善宿主易感染性除禁忌证外，维持床头高除禁忌证外，维持床头高3045度度严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管注意口腔卫生及护理注意口腔卫生及护理指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路，更换时间不要短于使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路，更换时间不要短于48小时；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰小时；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器，不同病人使用雾化器超过细菌过滤器，不同病人使用雾化器超过24小时时，要进行灭菌或高水小时时，要进行灭菌或高水平消毒处理。平消毒处理。规范呼吸机管路清洗和消毒规范呼吸机管路清洗和消毒尽早肠道内营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物尽早肠道内营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物呼吸机集束干预治疗呼吸机集束干预治疗床头抬高床头抬高3045度度使用镇静剂的病人需要每日唤醒使用镇静剂的病人需要每日唤醒评估拔管的可能性评估拔管的可能性预防消化道溃疡的发生预防消化道溃疡的发生预防深静脉栓塞预防深静脉栓塞呼吸机冷凝水呼吸机冷凝水产生量产生量20 -40ml/hr培养培养2.0 x 105cfu/ml从患者痰液中培养的从患者痰液中培养的52株株GNB有有73%随后随后也可从冷凝水中培养出来也可从冷凝水中培养出来导管相关性感染导管相关性感染定义：定义：导管相关性感染发生在患者血管内放置的导管相关性感染发生在患者血管内放置的导管，当其他部位的感染被除外，其导管的尖端导管，当其他部位的感染被除外，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有采用半定量法在血琼脂培养基上有15个菌落数，个菌落数，临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。泌物。“集束集束”组成组成减少导管相关血行感染减少导管相关血行感染手部消毒手部消毒最大限度的预防屏障最大限度的预防屏障洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒置管部位选择置管部位选择锁骨下首选锁骨下首选有必要每日评估导管有必要每日评估导管通过导管接口给药、采血、冲管、封管时，操作通过导管接口给药、采血、冲管、封管时，操作者应先洗手，戴一次性洁净手套，按无菌操作原者应先洗手，戴一次性洁净手套，按无菌操作原则消毒导管接口及肝素帽，避免污染。给药前需则消毒导管接口及肝素帽，避免污染。给药前需抽回血，以确认导管位置是否正常。抽回血，以确认导管位置是否正常。从病人安全高度，认识医院感染零宽容从病人安全高度，认识医院感染零宽容