303030505050DNAmRNATHFADHFA对氨基苯甲酸喹诺酮类细胞壁细胞膜B-内酰胺酶氨基糖苷类修饰酶1.阻断细菌细胞壁的合成阻断细菌细胞壁的合成 细胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互联结，形成网细胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互联结，形成网状结构。革兰阳性菌的粘肽层厚而致密，革兰阴性菌状结构。革兰阳性菌的粘肽层厚而致密，革兰阴性菌的粘肽层薄而疏松。许多抗生素可干扰细菌细胞壁的的粘肽层薄而疏松。许多抗生素可干扰细菌细胞壁的粘肽的生物合成，从而破坏细胞壁的合成，磷霉素、粘肽的生物合成，从而破坏细胞壁的合成，磷霉素、万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期，而万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期，而内酰内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期，使细菌无法合胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期，使细菌无法合成细胞壁。成细胞壁。 2.影响菌体蛋白质的合成影响菌体蛋白质的合成 抑制蛋白质合成的抗生素有氨基糖甙类、氯抑制蛋白质合成的抗生素有氨基糖甙类、氯霉素、红霉素、四环素、林可霉素等。四环霉素、红霉素、四环素、林可霉素等。四环素作用于素作用于30S亚基，氯霉素、红霉素、林可亚基，氯霉素、红霉素、林可霉素作用于霉素作用于50S亚基，氨基糖甙类作用于蛋亚基，氨基糖甙类作用于蛋白质合成的全过程。白质合成的全过程。 3.影响细菌细胞膜的通透性影响细菌细胞膜的通透性 l作用于细菌细胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯作用于细菌细胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯类和咪唑类。多粘菌素与膜内磷脂结合，使细类和咪唑类。多粘菌素与膜内磷脂结合，使细胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡。胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡。多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。咪唑类抑制真菌细胞膜中胞膜的通透性增加。咪唑类抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。 4.影响叶酸的代谢影响叶酸的代谢磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等影响叶酸磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等影响叶酸的代谢。如的代谢。如SMZ/TMP阻断细菌二氢叶阻断细菌二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸合成受阻，细菌不能获得嘌呤以合成酸合成受阻，细菌不能获得嘌呤以合成核酸。核酸。5.影响核酸代谢影响核酸代谢 喹诺酮类药物作用于喹诺酮类药物作用于DNA螺旋酶，干扰螺旋酶，干扰DNA复制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥复制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻抑因阻抑DNA和和RNA合成。合成。B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞浆膜层细胞浆膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白革蓝阳性菌的结构革蓝阳性菌的结构革蓝阴性菌的结构革蓝阴性菌的结构Porin通道通道细胞壁细胞壁B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞膜层细胞膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗菌素 单环菌素类 大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药 利福霉素类 糖肽类 合成抗真菌药 合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类（一）（一）内酰胺类内酰胺类 青霉素类青霉素类青霉素青霉素G ： 主要针对主要针对G菌，少数菌，少数G菌亦有效，菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效对消化链球菌和消化球菌亦有效苯唑青霉素苯唑青霉素：主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，：主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧西林的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。氧西林的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。 氨苄青霉素氨苄青霉素： 对对G和和G菌均有效，因易出菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少。现皮疹和药物热，目前临床应用较少。氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素：对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对：对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效产酶的葡萄球菌无效替卡西林替卡西林： 主要对主要对G菌有效，对假单胞菌有菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性。良好的抗菌活性。 头孢菌素类头孢菌素类 一代头孢菌素一代头孢菌素主要作用于主要作用于G球菌，包括：金黄色葡萄球菌、球菌，包括：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草群溶血性链球菌、草绿色链球菌、绿色链球菌、D群链球菌有较强的抗菌作用。群链球菌有较强的抗菌作用。对对G杆菌和球菌如：炭疽杆菌、白喉杆菌作杆菌和球菌如：炭疽杆菌、白喉杆菌作用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用。厌氧菌如消化链球菌、奈瑟菌属有中等作用。厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。消化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。 二代头孢菌素二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素。脆弱头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素。脆弱类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药。对类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药。对 内内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过血脑屏障血脑屏障(脑脊液中的药物浓度为血浓度的脑脊液中的药物浓度为血浓度的10)。 三代头孢菌素三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革兰阴性菌产生的兰阴性菌产生的 内酰胺酶高度稳定。对革兰阳内酰胺酶高度稳定。对革兰阳性菌如葡萄球菌的作用比第性菌如葡萄球菌的作用比第1、2代头孢菌素差。代头孢菌素差。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪对绿脓杆菌的作头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪对绿脓杆菌的作用差。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活用差。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。性。1.头孢噻肟头孢噻肟(凯福隆凯福隆) 体内代谢产物为乙酰头体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药的孢噻肟，其抗菌活性为原药的10，但仍优于第，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用。代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用。体内组织分布广、脑膜通透好。脑膜有炎症时，体内组织分布广、脑膜通透好。脑膜有炎症时，脑脊液浓度可为血浓度的脑脊液浓度可为血浓度的50以上。以上。 2.头孢地嗪头孢地嗪(莫敌莫敌) 对革兰阳性菌及阴性菌、对革兰阳性菌及阴性菌、厌氧菌均有抗菌作用。厌氧菌均有抗菌作用。MRSA、肠球菌、绿脓肠球菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌对该品耐药。具有免疫调杆菌及其他假单胞菌对该品耐药。具有免疫调节活性，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴节活性，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的活性，增强其吞噬功能，促使免疫系统细胞的活性，增强其吞噬功能，促使免疫系统相互协调，发挥免疫增强作用。其优越的免疫相互协调，发挥免疫增强作用。其优越的免疫调节作用则显示体内的抗菌作用明显优于体外。调节作用则显示体内的抗菌作用明显优于体外。7080以原形经肾脏排出。以原形经肾脏排出。12g/d，免疫缺免疫缺陷患者的难治性感染陷患者的难治性感染 4g/d。 3. 头孢曲松头孢曲松(头孢三嗪，菌必治头孢三嗪，菌必治) 抗菌谱与抗抗菌谱与抗菌活性与头孢噻肟相似。血清消除半衰期菌活性与头孢噻肟相似。血清消除半衰期7小时，小时，具有长效作用，每天用药一次，具有长效作用，每天用药一次，12g/d。脑膜炎脑膜炎时，脑脊液中可获得有效治疗浓度。时，脑脊液中可获得有效治疗浓度。4.头孢他啶头孢他啶(复达欣、凯复定复达欣、凯复定) 对革兰阳性菌对革兰阳性菌的作用不如的作用不如1代头孢菌素和代头孢菌素和3代头孢菌素的头孢噻代头孢菌素的头孢噻肟，肠球菌和肟，肠球菌和MRSA对其耐药。对肠杆菌科细菌对其耐药。对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟，对绿脓杆菌有强大抗菌作用，对不动杆孢噻肟，对绿脓杆菌有强大抗菌作用，对不动杆菌的作用优于头孢噻肟。与阿米卡星合用对菌的作用优于头孢噻肟。与阿米卡星合用对80菌株的活性增加，有明显协同作用。菌株的活性增加，有明显协同作用。26g/d。 5.头孢哌酮头孢哌酮(先锋必先锋必) 除对绿脓杆菌具有除对绿脓杆菌具有良好的抗菌作用外，对其他革兰阳性菌和革良好的抗菌作用外，对其他革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活兰阴性菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活性较其他性较其他3代头孢菌素弱。代头孢菌素弱。6080的给药的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。功能和胆道有无梗阻有密切关系。舒普深舒普深（头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦）四代头孢菌素四代头孢菌素头头孢孢匹匹罗罗，头头孢孢吡吡肟肟、头头孢孢唑唑兰兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等等。与与第第三三代代头头孢孢相相比比，其其主主要要药药效效学学优优点点是是对对产产染染色色体体酶酶的的细细菌菌有有效效，但但目目前前应应用用的的第第四四代代头头孢孢及及第第三三代代头头孢孢对对产产超超广广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶的的细细菌菌无无效效，也也不不适适用用于大厌氧菌感染。于大厌氧菌感染。 头孢吡肟头孢吡肟(马斯平马斯平) 对酶稳定，不易被破坏，对对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高，的亲和力更高，对染色体及质粒介导的对染色体及质粒介导的 内酰胺酶（内酰胺酶（AmpC酶）的酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。耐受性好，杀菌作用更迅速。 头霉素头霉素相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和ESBL阳性的大阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 亚胺培南亚胺培南 对几乎所有的对几乎所有的内酰胺酶十分稳定，与内酰胺酶十分稳定，与细菌的大多数细菌的大多数PBP，特别是特别是PBP2有较强的结合力，有较强的结合力，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，耐氨苄西林的屎肠球菌对亚胺培南耐药，耐氨苄西林的屎肠球菌对亚胺培南耐药，MRSA的敏的敏感性差。在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南感性差。在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。对厌氧菌的活性是先天耐药。对厌氧菌的活性是内酰胺类抗菌素中内酰胺类抗菌素中最强者对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，最强者对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。优于克林霉素。 帕尼培南（克倍宁）帕尼培南（克倍宁）与伊米培南类似，抗菌谱大致相与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南（美平）美洛培南（美平）抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，不需不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。能能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染 有效有效，无引起惊厥癫痫等不良反应。无引起惊厥癫痫等不良反应。单环单环内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素氨曲南氨曲南(菌克单菌克单) 抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性。抗菌活性。 -内酰胺酶与内酰胺酶与-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 -内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺抗内酰胺抗生素，使其不被生素，使其不被-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。目前临床常用的作用。目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂有克拉内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型种，其本身也属非典型-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被被-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用有较弱的作用 临床常用的有临床常用的有阿莫西林阿莫西林克拉维酸（克拉维酸（5：12：1）、氨苄西林）、氨苄西林舒巴坦（舒巴坦（2：1），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、，主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林替卡西林克拉维酸（克拉维酸（30：115：1）、美洛西林）、美洛西林舒巴坦（舒巴坦（4：1）、派拉西林）、派拉西林他唑巴坦（他唑巴坦（16：18：1）、头孢哌酮）、头孢哌酮舒巴坦（舒巴坦（2：11：1舒普深）舒普深），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。今主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。今后，这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种后，这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种药物，其药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径药物，其药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽是一致；药物组合后不增加毒性且能等应很相近，尽是一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用，也是很重要的因素。起到协同作用，也是很重要的因素。 （二）、氨基糖甙类抗菌素（二）、氨基糖甙类抗菌素 对需氧合理阴性菌有强大抗菌活性，部分品对需氧合理阴性菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌有效。对革兰阴性球菌的作用种对绿脓杆菌有效。对革兰阴性球菌的作用较差，对革兰阳性球菌：不产酶金黄葡萄球较差，对革兰阳性球菌：不产酶金黄葡萄球菌有作用，对链球菌和肠球菌无效。具有抗菌有作用，对链球菌和肠球菌无效。具有抗菌后效应。与菌后效应。与内酰胺类抗菌素合用常呈协内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。同作用。 （三）、氟喹诺酮类抗生素（三）、氟喹诺酮类抗生素 对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分枝杆菌均有效。对革兰沙眼衣原体及分枝杆菌均有效。对革兰阴性需氧菌的抗菌后效应为阴性需氧菌的抗菌后效应为48小时，小时，对对MSSA、MRSA的后效应为的后效应为23小时。小时。耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率已超过已超过50。 （四）、大环内酯类抗生素（四）、大环内酯类抗生素 主要对革兰主要对革兰阳阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的抗菌活性；革兰抗菌活性；革兰阴阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除脆弱类淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除脆弱类杆菌、梭杆菌属外的杆菌、梭杆菌属外的厌氧厌氧菌有效；对钩端螺旋体、菌有效；对钩端螺旋体、肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克支体、防线肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克支体、防线菌、弓形体有抑制作用；对军团菌和弯曲菌高度菌、弓形体有抑制作用；对军团菌和弯曲菌高度敏感。敏感。新红霉素新红霉素（罗红霉素、克拉霉素、（罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉阿齐霉素素）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓度比进一步增大。度比进一步增大。 其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、支原体、衣原体、军团菌衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。由于等在细胞内繁殖的病原体。由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌常见革兰阴性菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌也有较好的抗也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。肺炎的第一选择。大环内酯类药物大环内酯类药物 对由对由弓形体、隐孢子虫、非结弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌核分支杆菌等条件病菌引起的感染有效，及对支等条件病菌引起的感染有效，及对支气管哮喘亦有一定的治疗作用；对细菌生物被膜气管哮喘亦有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未明了，但国有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未明了，但国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用性泛细支气管炎有特殊的治疗作用 （八）、其他（八）、其他氯霉素氯霉素谱抑菌剂，对对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、谱抑菌剂，对对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。对厌氧螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。眼屏障。林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素抗菌谱与红霉素相似，厌氧抗菌谱与红霉素相似，厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感。敏感。甲硝唑甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。 （九）、抗真菌药（九）、抗真菌药两性霉素两性霉素B B咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑制霉菌素制霉菌素f5 5氟胞嘧啶氟胞嘧啶f氟康唑氟康唑: :对真菌细胞色素对真菌细胞色素P450 甾醇上甾醇上C14 脱甲基脱甲基化作用的抑制有高度选择性。而氟康唑对哺乳动物细胞的化作用的抑制有高度选择性。而氟康唑对哺乳动物细胞的脱甲基化作用的抑制作用是非常不敏感的。随后的正常甾脱甲基化作用的抑制作用是非常不敏感的。随后的正常甾醇的丢失是和真菌醇的丢失是和真菌C14 甲基甾醇的积聚有关，而且也和甲基甾醇的积聚有关，而且也和氟康唑对真菌抑制作用相关。氟康唑对真菌抑制作用相关。f由于大扶康口服吸收迅速而完全，所以无论是口服还是静由于大扶康口服吸收迅速而完全，所以无论是口服还是静脉给药，每天给予的大扶康剂量是等同的。脉给药，每天给予的大扶康剂量是等同的。一般来说，第一般来说，第一天给予负荷剂量即给予常规剂量的一天给予负荷剂量即给予常规剂量的2 2倍，第二天血药浓度倍，第二天血药浓度即可接近稳态浓度。即可接近稳态浓度。 阴道念珠菌病阴道念珠菌病：单剂量：单剂量150150mgmg。口咽部念珠菌病口咽部念珠菌病: :首日剂量为首日剂量为200200mgmg，以后每天以后每天100100mgmg。通常几天内口咽部念珠菌病的临床表现即消除，但为了通常几天内口咽部念珠菌病的临床表现即消除，但为了减少类似的复发，应继续用药至少减少类似的复发，应继续用药至少2 2周。周。食道念珠菌病：食道念珠菌病：治疗剂量首日为治疗剂量首日为200200mgmg，以后每天以后每天100100mgmg。基于患者对治基于患者对治疗的临床反应，可将大扶康的剂量调整至疗的临床反应，可将大扶康的剂量调整至400400mgmg每天一每天一次。疗程最少次。疗程最少3 3周或在临床症状消失后至少周或在临床症状消失后至少2 2周。周。全身性全身性念珠菌感染念珠菌感染：包括念珠菌血症，播散性念珠菌病和肺部：包括念珠菌血症，播散性念珠菌病和肺部感染，最佳的治疗剂量和疗程尚未确立。在一个开放性感染，最佳的治疗剂量和疗程尚未确立。在一个开放性的、非对照性的、对小规模患者的研究中，给予的大扶的、非对照性的、对小规模患者的研究中，给予的大扶康剂量达每天康剂量达每天400400mgmg。隐球菌性脑膜炎：隐球菌性脑膜炎：常用剂量首日为常用剂量首日为400400mgmg，随后每随后每天天200200mgmg。初次治疗的患者，疗程为脑脊液真菌培初次治疗的患者，疗程为脑脊液真菌培养转阴后再持续养转阴后再持续10101212周。为防止周。为防止AIDSAIDS患者之隐患者之隐球菌性脑膜炎复发，大扶康的剂量为球菌性脑膜炎复发，大扶康的剂量为200200mgmg每天一每天一次。次。骨髓移植患者的预防用药：骨髓移植患者的预防用药：为预防骨髓移植为预防骨髓移植患者真菌感染，每天给予大扶康的剂量为患者真菌感染，每天给予大扶康的剂量为400400mgmg每每天一次。对预期有严重粒细胞减少（中性粒细胞天一次。对预期有严重粒细胞减少（中性粒细胞少于少于500/500/cmcm）的患者，在中性粒细胞减少症发生的患者，在中性粒细胞减少症发生前，应开始给予大扶康预防性治疗几天，待中性前，应开始给予大扶康预防性治疗几天，待中性粒细胞计数上升到粒细胞计数上升到1000/1000/cmcm以上后继续给药以上后继续给药7 7天。天。 儿童的剂量和用法：儿童的剂量和用法：通常对儿童和成年患者提供的等量剂量换算如下表：通常对儿童和成年患者提供的等量剂量换算如下表： 儿童患者儿童患者 成年患者成年患者 3mg/kg 100mg 6mg/kg 200mg 12*mg/kg 400mg *一些年龄较大的儿童可能有和成人类似的清除率，一些年龄较大的儿童可能有和成人类似的清除率，建议计算出的剂量不得超出每天建议计算出的剂量不得超出每天600mg。 氟康唑主要是以氟康唑主要是以原形的形式经肾脏排泄原形的形式经肾脏排泄。只需给药。只需给药一次的阴道念珠菌病的治疗不需因肾功能受损而调一次的阴道念珠菌病的治疗不需因肾功能受损而调整剂量。对伴有肾功能受损需多次给予大扶康治疗整剂量。对伴有肾功能受损需多次给予大扶康治疗患者，给予初始负荷量为患者，给予初始负荷量为5050400400mgmg，此后则根据此后则根据肌肌酐消除率酐消除率来调整每天的剂量。当血清肌酐为唯一的来调整每天的剂量。当血清肌酐为唯一的可提供衡量肾功能的指标时，应当根据下面的公式可提供衡量肾功能的指标时，应当根据下面的公式（基于性别，体重，年龄上）估计成人的肌酐清除（基于性别，体重，年龄上）估计成人的肌酐清除率：率：男性：男性： 体重（体重（kgkg）* *（140140 年龄）年龄） 7272* *血清肌酐（血清肌酐（mg/100mlmg/100ml）女性：女性：0.850.85* *上式的值上式的值 不良反应：不良反应： 肝损害肝损害：极少数的患者使用大扶康可出现：极少数的患者使用大扶康可出现轻度的暂轻度的暂时性转氨酶升高到症状性肝炎，胆汁淤积，暴发性肝炎时性转氨酶升高到症状性肝炎，胆汁淤积，暴发性肝炎及肝坏死及肝坏死，甚至死亡（主要是有严重基础疾病患者）。，甚至死亡（主要是有严重基础疾病患者）。和每天的剂量、疗程、性别或年龄等因素无明显的相关和每天的剂量、疗程、性别或年龄等因素无明显的相关性。肝毒性通常停药后可逆转，期间对肝功能异常的患性。肝毒性通常停药后可逆转，期间对肝功能异常的患者应监测肝功能以免发展为严重的肝损伤。者应监测肝功能以免发展为严重的肝损伤。过敏反应过敏反应：罕见。罕见。皮肤病皮肤病：剥脱性皮炎罕见。若患者出现皮疹，应：剥脱性皮炎罕见。若患者出现皮疹，应当密切监测皮疹的变化，如果皮损进展应停止继续用药。当密切监测皮疹的变化，如果皮损进展应停止继续用药。造血和淋巴系统：白细胞减少，包括中性粒细胞减少和造血和淋巴系统：白细胞减少，包括中性粒细胞减少和粒细胞缺乏，血小板减少。粒细胞缺乏，血小板减少。高胆固醇血症、高甘油三酯高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低钾血症。血症、低钾血症。癫痫发作癫痫发作 。 舒普深舒普深头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦（舒巴坦（2：11：1舒普深）舒普深），主要针主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌；对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌； 60608080的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦, ,头孢哌酮头孢哌酮, , 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦对舒巴坦对MSS, MSS, 肺炎链球菌肺炎链球菌, , 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦对变形杆菌属舒巴坦对变形杆菌属, , 沙雷菌属均沙雷菌属均有极好的活性有极好的活性( (S=85-100%)S=85-100%)头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦对大肠杆菌舒巴坦对大肠杆菌, ,克雷伯菌属活性优于克雷伯菌属活性优于氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦和舒巴坦和3 3代头孢哌酮代头孢哌酮, , 对对CFP-RCFP-R株有株有44%44%敏感。头孢哌酮敏感。头孢哌酮/ /舒巴坦对易产舒巴坦对易产AmpCAmpC酶的肠杆菌科菌酶的肠杆菌科菌有一定的活性有一定的活性( (S=55-63%),S=55-63%),对对CFP-RCFP-R的不动杆菌和绿的不动杆菌和绿脓杆菌分别有脓杆菌分别有28%28%和和23%23%敏感敏感 三代头孢、舒巴坦、三代头孢、舒巴坦、4 4代头孢代头孢 3 3代头孢对革兰阴性菌为二代的代头孢对革兰阴性菌为二代的1010100100倍倍 对大多数酶稳定对大多数酶稳定 由于大量使用对由于大量使用对C C类头孢菌素酶耐药、类头孢菌素酶耐药、ESBLESBL次之，次之，不动杆菌耐药株多。不动杆菌耐药株多。 4 4代头孢能抵抗代头孢能抵抗C C类头孢菌素酶，但对类头孢菌素酶，但对ESBLESBL力弱力弱 舒普深对舒普深对ESBLESBL株强，对株强，对C C类头孢菌素酶弱类头孢菌素酶弱Beta-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂影响联合效果的影响联合效果的5个重要因素个重要因素B-内酰胺酶对内酰胺酶对 酶抑制剂的敏感性酶抑制剂的敏感性 B-内酰胺内酰胺酶的产量酶的产量联合的联合的B-内酰胺内酰胺药的特性药的特性产酶产酶菌株的特性菌株的特性反应的反应的理化条件理化条件 - -内酰胺内酰胺酶抑制剂特点酶抑制剂特点它高度特异性，只攻击 -内酰胺酶对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物在低浓度时也有活性 - -内酰胺内酰胺酶抑制剂弱点酶抑制剂弱点 - -内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂 + + 广谱广谱 - -内酰胺内酰胺 保护保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。在临床在临床30305050的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。杆菌属此类。 - -内酰胺药对酶的稳定性内酰胺药对酶的稳定性AmxTicPIPSFP Amx/cla Tic/claP/taz SFP/sul肺炎球菌SSSSSSSSHIN产酶RSRSRSSS屎肠球菌RRRRRRRRMSS产酶RSRSRSSSMRSRRRRRRRR高产高产C型 RRRRRRRRESBL株RRRS？RSRS锌酶RRRRRRRR影响影响内酰胺类抗生素的因素内酰胺类抗生素的因素 l 抗生素的浓度抗生素的浓度l 抗生素透过细胞膜的能力抗生素透过细胞膜的能力l 对酶作用的抵抗力对酶作用的抵抗力l 对靶酶的亲和力对靶酶的亲和力抗生素的抗生素的作用作用是要是要消除消除感染感染部位部位的的病原菌病原菌1940年青霉素首次应用于临床开创了抗年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，新型抗生素品种不断问世，生素世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩，但抗感染治疗特别是抗生素的滥战绩，但抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。在抗生素选择性严重时可致残或致死。在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途径逃避压力下，细菌、真菌通过各种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，使医药界面抗生素的作用而产生耐药，使医药界面临严重挑战。临严重挑战。90700050806040GOBLA酶青霉素ESBLsFQRENTVREMRSA，VISASPNRPRBLA酶AG修饰酶MRSA青霉素类AG，头孢头霉菌素FQ，3GC,Cabapenem？细菌耐药细菌耐药 - 全球性难题全球性难题l40-60年代年代 G(+)菌菌 葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药l70年代年代 G(-)杆菌杆菌 绿脓杆菌等绿脓杆菌等l目前目前 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 多多重重耐耐药药的的G-杆杆菌菌：绿绿脓脓杆杆菌菌、 ESBLS 超超广谱广谱-内酰胺酶、内酰胺酶、 经质粒介导的酶经质粒介导的酶 对对三三代代头头孢孢菌菌素素耐耐药药及及氨氨曲曲南南耐耐药药、代代表表菌菌株为株为 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 Amp C I型型-内酰胺酶、染色体介导内酰胺酶、染色体介导R细菌学失败细菌学失败!临床失败临床失败?细菌学失败细菌学失败(R的播散)2000年年8月月16日健康报日健康报“医生论医生论坛坛”刊登了关于滥用抗生素的读刊登了关于滥用抗生素的读者来信和医师应用抗生素的调查者来信和医师应用抗生素的调查分析专栏表明，我国临床上滥用、分析专栏表明，我国临床上滥用、乱用抗生素现象十分普遍，不仅乱用抗生素现象十分普遍，不仅基层医院存在，大医院不合理应基层医院存在，大医院不合理应用抗生素现象也相当普遍。用抗生素现象也相当普遍。抗生素滥用现象有下列方面：抗生素滥用现象有下列方面：l盲目无指征的滥用用抗生素；盲目无指征的滥用用抗生素；l选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应；视其不良反应；l忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、组织分布）、药效学特点药效学特点（哪些为浓度依赖性抗（哪些为浓度依赖性抗生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后效应？）不了解，不合理选用抗生素，小病大治，效应？）不了解，不合理选用抗生素，小病大治，一味追求高档抗生素或开大处方，不合理联合应一味追求高档抗生素或开大处方，不合理联合应用抗生素；用抗生素；投药间隔时间投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无取决于药物的半衰期、有无PAE及时及时间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。除药间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。除药效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系度的关系 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无（非浓度依赖，无PAE或很短）或很短）：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。时间。 浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物（有较好的（有较好的PAE）：）：氨基糖甙氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间间隔时间 。介于时间、浓度依赖之间的药物介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有（非浓度依赖，有一定的一定的PAE）：）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。者之间。 Time above MIC Time above MIC抗生素浓度MIC1 Time (100%)Time above MIC = 血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用% 表示B-内酰胺类(penicillinscephalosporinsaztreonamcarbapenems) 克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%Time above MIC血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的的时间（时间（T）是体内杀菌效果的重要预测指标。是体内杀菌效果的重要预测指标。（不是血峰浓度）（不是血峰浓度）50%以上给药间隔时间的血药浓度以上给药间隔时间的血药浓度MIC则达到最则达到最大杀菌效应。大杀菌效应。抗生素的血药浓度超过抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌时，细菌很快继续生长。很快继续生长。最佳用药方案最佳用药方案尽可能增大接触时间。尽可能增大接触时间。接上页接上页l不注意药物的配伍禁忌；不注意药物的配伍禁忌；l不合理的使用抗生素，抗生素用法不规范包括每次不合理的使用抗生素，抗生素用法不规范包括每次剂量（过大或不足）、间隔时间、给药途径和疗程剂量（过大或不足）、间隔时间、给药途径和疗程不恰当（过早停药或感染控制多日而不及时停药）；不恰当（过早停药或感染控制多日而不及时停药）；l对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、院内获得性肺炎、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎院内获得性肺炎、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎的致病菌的菌谱心中无数，同时不重视对感染部位的致病菌的菌谱心中无数，同时不重视对感染部位分泌物细菌培养指导临床抗菌治疗的重要性，从而分泌物细菌培养指导临床抗菌治疗的重要性，从而导致盲目应用抗生素和频繁更换抗生素；导致盲目应用抗生素和频繁更换抗生素；l对外科预防用药指征缺乏全面认识。对外科预防用药指征缺乏全面认识。过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理。外科处理。病原体产生耐药后继续用药。病原体产生耐药后继续用药。产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。 应用不确当的抗菌药物组合。应用不确当的抗菌药物组合。广谱抗生素的滥用破坏了人广谱抗生素的滥用破坏了人体的微生态环境，杀灭了对体的微生态环境，杀灭了对人体有益的共生菌，造成菌人体有益的共生菌，造成菌群失调和机会性感染，同时群失调和机会性感染，同时在抗生素选择性压力下，选在抗生素选择性压力下，选择出耐药菌给临床治疗造成择出耐药菌给临床治疗造成很大困难很大困难基层医师反映基层医师反映l3 3岁小儿发热、咳嗽、流涕岁小儿发热、咳嗽、流涕-处方为：复处方为：复方氨基比林、庆大霉素、地塞米松三联针肌方氨基比林、庆大霉素、地塞米松三联针肌注，随后静脉点滴青霉素、卡那霉素和地塞注，随后静脉点滴青霉素、卡那霉素和地塞米松。米松。l治疗菌痢的一张处方就有氯霉素、氟哌酸、治疗菌痢的一张处方就有氯霉素、氟哌酸、痢特灵、复方新诺明等。痢特灵、复方新诺明等。l抗生素用法：口服为每日三次，静脉点滴都抗生素用法：口服为每日三次，静脉点滴都为每日一次，剂量普遍偏大，青霉素不管大为每日一次，剂量普遍偏大，青霉素不管大人小儿剂量均为人小儿剂量均为60060010001000万单位，症状好转万单位，症状好转停药。理由是农民忙，求效快，用药剂量必停药。理由是农民忙，求效快，用药剂量必须大，一、二次见效。须大，一、二次见效。预防给药预防给药: :手术前一小时手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g， 必要时术中或术后再加必要时术中或术后再加1g, 预防给药要和治疗预防给药要和治疗用药用药有区别，预防可只给一次药，而治疗用药有区别，预防可只给一次药，而治疗用药 需连续给药需连续给药,按按Q8h或或Q6H与与B内酰胺药相关的耐药性内酰胺药相关的耐药性革兰阳性球菌革兰阳性球菌MRSA，MRSCoN PBP多耐的肠球菌 PBP多耐的肺炎球菌 PBP流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 青霉素酶青霉素酶卡它莫拉菌卡它莫拉菌 青霉素酶青霉素酶 (PRO-1,2)非发酵糖的革兰阴性杆菌非发酵糖的革兰阴性杆菌 嗜麦芽窄食单孢菌通透性，酶 绿脓杆菌 通透性，酶 不动杆菌 酶， 通透性肠杆菌科的耐药性肠杆菌科的耐药性肺炎克雷伯菌 ESBLs 肠杆菌，枸橼酸杆菌Bush I 型酶医院重症感染时常见细菌医院重症感染时常见细菌革兰阴性菌革兰阴性菌 革兰阳性菌革兰阳性菌大肠埃希菌大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌克雷伯菌克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠杆菌属肠杆菌属 粪肠球菌粪肠球菌枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 链球菌群链球菌群绿脓杆菌绿脓杆菌 棒状杆菌群棒状杆菌群鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌医院重症感染时常见耐药性医院重症感染时常见耐药性3,43,4代头孢代头孢 产产ESBL,AmpCESBL,AmpC革兰阴性菌革兰阴性菌, ,绿脓杆菌绿脓杆菌卡巴培能类卡巴培能类 绿脓杆菌绿脓杆菌, ,嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类 葡萄球菌葡萄球菌, ,革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌糖肽类糖肽类 肠球菌肠球菌, ,耐糖肽类葡萄球菌耐糖肽类葡萄球菌氨基糖苷类氨基糖苷类 肠球菌肠球菌, ,葡萄球菌葡萄球菌, ,革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌病 例 1女 66岁，于95年3月31日第二次入院。因发热半月曾入院，诊断 大肠杆菌败血症、二型糖尿病，给予胰岛素和头孢他啶治疗17天体温下降出院。 本次入院前一周又出现畏寒高热，体温高达40.4C，伴有双侧腰背部疼痛。血培养有大肠杆菌生长阿莫西林 耐药 氨曲南 敏感阿莫西林+棒酸 中介 泰能 敏感哌拉西林 耐药 妥布霉素 耐药哌拉西林+他唑巴坦 敏感 阿米卡星 敏感头孢噻肟 耐药 环丙沙星 耐药头孢曲松 耐药头孢他啶(进口) 敏感头孢他啶(国产) 耐药病 例 (续1)再次入院诊断:大肠杆菌败血症。T9、T10椎体化脓性迁徙性病灶、二型糖尿病。经头孢他啶及阿米卡星治疗10天，病情无好转，改用舒普深治疗，转为低热伴腰痛，体力日益虚弱。 6月25日改用泰能治疗，体温逐日下降转为正常，腰痛缓解，7月19日痊愈出院。病例病例2c632018，99.1.12出生，化脓性脑炎出生，化脓性脑炎, 罗氏芬罗氏芬,安美汀治疗安美汀治疗, 2月月4日入院，日入院，罗氏芬罗氏芬经验治疗，脑脊液细菌培养经验治疗，脑脊液细菌培养,连续连续3次培养为次培养为: 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 药敏试验结果药敏试验结果哌拉西林哌拉西林 耐药耐药 泰能泰能 敏感敏感替卡西林替卡西林+棒酸棒酸 中介中介 氨曲南氨曲南 耐药耐药头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦 敏感敏感 庆大霉素庆大霉素 敏感敏感头孢唑林头孢唑林 耐药耐药 环丙沙星环丙沙星 敏感敏感头孢呋辛头孢呋辛 耐药耐药 SXT 敏感敏感头孢噻肟头孢噻肟 耐药耐药头孢曲松头孢曲松 耐药耐药头孢他啶头孢他啶 中介耐药中介耐药)头孢吡肟头孢吡肟 敏感敏感(耐药耐药) ESBLs(+)根据药敏结果根据药敏结果, ,进行目标用药进行目标用药: :泰能、泰能、庆大霉素庆大霉素, ,罗氏芬罗氏芬, ,放弃治疗放弃治疗, ,死亡死亡. .病例病例3患者男，患者男，58岁，因进食油腻食物腹痛岁，因进食油腻食物腹痛1小时入院，小时入院，既往有胆囊炎病史。无腹泻、里急后重，伴恶既往有胆囊炎病史。无腹泻、里急后重，伴恶心，呕吐心，呕吐2次，胃内容物。发热、畏寒寒战，次，胃内容物。发热、畏寒寒战，T39.3。血象血象WBC15.6109，N90%；B超：超：胆囊壁毛糙有水肿，胆囊轻度增大，内见回声胆囊壁毛糙有水肿，胆囊轻度增大，内见回声增强，后伴声影。临床诊断：慢性胆囊炎急性增强，后伴声影。临床诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆结石。治疗：发作，胆结石。治疗：舒普深1.0，q8h静滴。经治疗3天后体温完全正常，腹痛消失，血象正常，继续治疗4天停药。病例病例4女性，女性，63岁，因反复咳嗽咳痰岁，因反复咳嗽咳痰13年，加重伴发热年，加重伴发热2天天入院。痰较多，黄色脓性，有泡沫。入院。痰较多，黄色脓性，有泡沫。Tmax38.6，伴有憋喘，血象伴有憋喘，血象WBC11.0 109 ，N85%，胸片：双胸片：双肺纹理增多紊乱。诊断：慢支急性发作。治疗：肺纹理增多紊乱。诊断：慢支急性发作。治疗：头孢呋欣1.5，静滴，q8h。治疗5天后改口服，继续治疗9天停药。愈。病例病例5女性，女性，24岁，因尿频、尿痛、尿急岁，因尿频、尿痛、尿急1天就诊，天就诊，无发热，无发热，1天共小便天共小便20次，尿常规示：次，尿常规示：Leu200，Ery250，诊断：尿路感染。诊断：尿路感染。给左旋氧氟沙星0.2，静滴，q12h，共2天，改可乐必妥0.2，bid，7天停药，尿常规正常，症状完全消失。病例病例6患患儿，男，儿，男，6岁，因受凉后咳嗽、流涕、发热岁，因受凉后咳嗽、流涕、发热2天就天就诊，开始为刺激性干咳，逐渐加重，粘痰有血丝，诊，开始为刺激性干咳，逐渐加重，粘痰有血丝，伴有胸痛，憋气，渐出现嗜睡，伴有胸痛，憋气，渐出现嗜睡，T38.4，化验：血化验：血WBC12.6109，N71%，尿，尿Pro150mg/L，血，血Na123mmol/L， K3.5mmol/L，CXR：左上肺斑片左上肺斑片状影。查体：左肺有湿罗音。急诊给予头孢呋欣状影。查体：左肺有湿罗音。急诊给予头孢呋欣0.75静滴，静滴，2/日，并对症治疗，日，并对症治疗，3天后仍发热，天后仍发热，CXR：双肺小斑片影。双肺小斑片影。Na126mmol/L，改用阿奇霉素改用阿奇霉素0.125，3/日口服。日口服。2天后体温正常。天后体温正常。诊断诊断：军团菌性肺炎。3天抗体LP2 1：16，LP5 1：32。16天LP2 1：160，LP5 1：320。抗生素治疗的五个抗生素治疗的五个基本原则基本原则一、针对特异性病原体的病因治疗一、针对特异性病原体的病因治疗首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦确定致病原，即可选用可能覆盖致病菌的敏确定致病原，即可选用可能覆盖致病菌的敏感抗生素。根据感染部位或临床病症推测致感抗生素。根据感染部位或临床病症推测致病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；同病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；同时取相应分泌物作细菌培养和药敏试验，根时取相应分泌物作细菌培养和药敏试验，根据培养结果改用窄谱抗生素。据培养结果改用窄谱抗生素。 感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无指征乱用会助长不良反应发生率指征乱用会助长不良反应发生率。氨基糖苷类抗菌谱，适应症主要为氨基糖苷类抗菌谱，适应症主要为G(-)G(-)菌感菌感染和与青霉素或万古霉素联合治疗某些染和与青霉素或万古霉素联合治疗某些G(+)G(+)菌感染起协同作用，毒性作用为耳毒性菌感染起协同作用，毒性作用为耳毒性, ,发发生率为生率为5%5%，经常不可逆，经常不可逆，与与耳蜗细胞和前庭耳蜗细胞和前庭细胞对药物的摄取和积蓄细胞对药物的摄取和积蓄有关有关，与与细胞和药细胞和药物接触时间物接触时间有关有关。肾毒性庆大霉素较大，发。肾毒性庆大霉素较大，发生率达生率达25%25%，经常较轻，早期发现可恢复，经常较轻，早期发现可恢复，快速滴注可发生神经肌肉接头阻滞，一般不快速滴注可发生神经肌肉接头阻滞，一般不同抗生素不能置同一注射器内应用，应分开同抗生素不能置同一注射器内应用，应分开注射，同时应考虑有无拮抗作用或配伍禁忌注射，同时应考虑有无拮抗作用或配伍禁忌 丹毒提示为溶血性链球菌，首选青霉素。丹毒提示为溶血性链球菌，首选青霉素。二、抗生素分布和药代动力学二、抗生素分布和药代动力学抗抗生生素素体体外外试试验验对对某某种种细细菌菌有有良良好好抗抗菌菌活活性性，若若感感染染部部位位达达不不到到足足够够组组织织浓浓度度则则达达不不到到治治疗疗目目的的。必必须须选选择择正正确确的的给给药药方方式式和和适适当当的的剂剂量量。如如氨氨基基糖糖苷苷类类不不作作为为G(-)G(-)菌菌肺肺炎炎的的首首选选药药，一一代代头头孢孢菌菌素素不不能能治治疗疗肺肺链球菌脑膜炎。链球菌脑膜炎。根据药代动力学和药效学，将抗生素分为根据药代动力学和药效学，将抗生素分为浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素和和时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素。对于浓度依赖型抗生素（如：氨基糖甙类、对于浓度依赖型抗生素（如：氨基糖甙类、喹诺酮类和灭滴灵）血药峰值浓度超过喹诺酮类和灭滴灵）血药峰值浓度超过MIC810倍即可，推荐每日一次或两次倍即可，推荐每日一次或两次给药；时间依赖型抗生素（如给药；时间依赖型抗生素（如 -内酰胺类）内酰胺类）要求血药浓度高于要求血药浓度高于MIC的时间的时间/给药间隔给药间隔时间时间0.4即可，增加药物剂量或给药次数即可，增加药物剂量或给药次数并不一定提高临床效果。并不一定提高临床效果。 三、抗生素的不良反应三、抗生素的不良反应 l临床医师必须熟悉每种抗生素制临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不良反应，评估其潜在的利剂的不良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌素肾毒性小，但联弊，如头孢菌素肾毒性小，但联合氨基糖苷类时会增加肾毒性发合氨基糖苷类时会增加肾毒性发生。因人而异，因病而异。具体生。因人而异，因病而异。具体情况具体分析。情况具体分析。经验选择抗生素时常需考虑下列问题：经验选择抗生素时常需考虑下列问题： 1.年龄（老年、儿童）年龄（老年、儿童）： 不同年龄的患者常见病原不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。抗生素的选择。2.感染部位感染部位： 不同感染部位病原菌的种类不同。一不同感染部位病原菌的种类不同。一般来说，膈以上的感染以般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染菌为主，膈以下的感染以以G-菌为主，皮肤和软组织感染以菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。球菌为主。3.并发症并发症： 当感染导致休克、呼吸衰竭、当感染导致休克、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、意识障碍、MOF、DIC等严重并发症时选用有强抗等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。菌活性的广谱抗生素。4.妊娠期妊娠期：应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克：应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。药、氨基糖甙类和喹诺酮类。 5.院外感染院外感染/院内感染院内感染 院外感染与院内感染的常见院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和重。院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。的感染。 6.合并症合并症（COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、怀疑误吸、免疫抑制剂应用者、精力衰竭、慢性肝病、怀疑误吸、免疫抑制剂应用者、精神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良）神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良）： 慢性支慢性支气管炎、支气管扩张和气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；慢性肾功能不全和慢性肝病患者同于无肺部疾病患者；慢性肾功能不全和慢性肝病患者用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫抑制剂应用用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。菌活性的广谱抗生素。 四、抗生素的协同和拮抗作用四、抗生素的协同和拮抗作用l目前联合用药后的作用分为目前联合用药后的作用分为“无关无关”、“累加累加”、“协同协同”、“拮抗拮抗”四种四种l抗菌药物分为四大类：抗菌药物分为四大类：1.繁殖期杀菌剂如青霉繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；甙类、多粘菌素类；3.快速抑菌剂如四环素、快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺慢速抑菌剂如磺胺药。胺药。l1+2协同，协同，2+3累加或协同，累加或协同，3+4累加，累加，1+3拮抗（拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态），使细菌基本处于静止状态），1+4累加。累加。各种联合所产生的作用，可因菌种和菌株而异，各种联合所产生的作用，可因菌种和菌株而异，药物剂量和给药顺序也会影响结果。如药物剂量和给药顺序也会影响结果。如1+3的的拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素，拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素，或同时应用时才会出现，若先用青霉素而继以或同时应用时才会出现，若先用青霉素而继以四环素类等，则不会出现这一现象。四环素类等，则不会出现这一现象。五、抗生素的费用和用法：五、抗生素的费用和用法：l危及生命的感染，费用并不是影响抗生素选危及生命的感染，费用并不是影响抗生素选用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。l轻症感染如膀胱炎须了解各种抗生素的价格。轻症感染如膀胱炎须了解各种抗生素的价格。l其其他他：细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎和和脑脑膜膜炎炎必必须须用用杀杀菌菌剂剂，大大剂剂量量静静脉脉给给药药，疗疗程程应应足足够够。军军团团菌菌肺炎必须用作用于吞噬细胞的抗生素。肺炎必须用作用于吞噬细胞的抗生素。l抗抗生生素素给给药药间间隔隔尚尚需需考考虑虑有有无无抗抗生生素素后后效效应应（PAE）。）。抗生素的后效应（抗生素的后效应（PAEPAE）指在体外抗菌药指在体外抗菌药物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间。物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间。各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有程度各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有程度不同的不同的PAEPAE，而只有氨基甙类、喹诺酮类而只有氨基甙类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的药物对革兰阴性菌有较满意的PAEPAE。碳青碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的性杆菌有中等程度的PAEPAE，而青霉素类药而青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有有PAEPAE。 请请给出最佳选择给出最佳选择细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 青霉素青霉素细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 伊米培能伊米培能大肠杆菌（产大肠杆菌（产ESBLs） 头孢噻甲羧肟头孢噻甲羧肟绿脓杆菌绿脓杆菌 舒普深舒普深隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 万古霉素万古霉素MRSCoN 复方新诺明复方新诺明卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑甲硝唑阴道滴虫感染阴道滴虫感染 两性霉素两性霉素霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎 氟康唑氟康唑