2015年心肺复苏指南解读年心肺复苏指南解读南通大学附属医院急诊医学科南通大学附属医院急诊医学科吉云兰吉云兰历史回顾历史回顾n n1956 ZOLL1956 ZOLL体外除颤体外除颤n n1958 Safar1958 Safar口对口呼吸口对口呼吸n n1960 1960 KouwenKouwen 胸外心脏按压胸外心脏按压n n1966 1966 美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）第一个心肺复苏指南）第一个心肺复苏指南n n2000 2000 第一部国际复苏指南第一部国际复苏指南n n2005 2005 20052005心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏及心血管急救指南n n2010 2010 20102010心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏及心血管急救指南n n2015 2015 20152015心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏三大救治措施简介简介n 心肺复苏与心血管急救指南（简称CPR与 ECC指南）是基于对心肺复苏文献资料的大量研 究，并由多国国际复苏专家和美国心脏协会心血 管急救委员会及专业分会进行深入探讨和讨论后 编写的国际性指南，按惯例每5年修订一次。简介简介n2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救 指南n 39个国家250位证据审查专家n 166份具有科学研究或富有争议的主题指南更新目录指南更新目录1.1.伦理学问题伦理学问题2.2.急救系统和持续质量改进急救系统和持续质量改进3.3.成人基础生命支持和心肺复苏质量成人基础生命支持和心肺复苏质量4.4.成人高级生命支持成人高级生命支持5.5.心肺复苏替代技术与辅助装置心肺复苏替代技术与辅助装置6.6.心脏骤停后救治心脏骤停后救治7.7.特殊复苏环境特殊复苏环境8.8.儿童基础生命支持和心肺复苏质量儿童基础生命支持和心肺复苏质量9.9.儿童高级生命支持儿童高级生命支持10.10.新生儿复苏新生儿复苏11.11.培训培训12.12.急救急救更新更新1-急救系统和持续质量改进急救系统和持续质量改进n 救治体系组成救治体系组成n 生存链生存链n 以团队形式进行复苏以团队形式进行复苏救治体系组成救治体系组成n更新：更新： 架构：人员、器材、教育等 流程：政策、协议、程序等生存链生存链n 定义： 对突发心搏骤停患者通过遵循一系列规则有序的步骤所采取有效救护措施，将这些措施以环链的形式连接。n 1992年10月美国心脏协会正式提出。n 重要性：必须环环相扣，否则影响生存率及预后。生存链生存链n 更新：“一分为二” 院内心脏骤停 院外心脏骤停生存链生存链- -2010年年立即识 别并启 动急救反应体系尽早心肺复苏注重心脏按压有效的高级生命支持ACLSACLS快速除颤综合心搏骤停后治疗20152015年年院内心脏骤停监护与预防识别和启动应急反应系统即时高质量心肺复苏快速除颤高级生命维持及骤停后护理院外心脏骤停识别和启动应急反应系统即时高质量心肺复苏快速除颤基础及高级急救医疗服务高级生命维持及骤停后护理初级急救人员初级急救人员高级生命高级生命支持团队支持团队导管室导管室重症监护室重症监护室非专业施救者非专业施救者EMS急救团队急救团队急诊室急诊室导管室导管室重症重症监护室监护室生存链生存链n 更新：“一分为二” 院内心脏骤停 院外心脏骤停n理由：架构和流程不同 院外：社区-非专业人员-专业团队-急诊室等-ICU 院内：监控系统-专业医疗人员-各部门间协调以团队形式实施复苏以团队形式实施复苏n更新 快速反应小组（RRT） 紧急医疗团队（MET)n理由 早期干预，有效预防院内心搏骤停n实施 由医师、护士或呼吸治疗师多种组合组成 患者病情变化呼叫小组小组到场抢救 普通病房普通病房更新更新2-成人基础生命支持（成人基础生命支持（BLS）n非专业施救者心肺复苏n医护人员BLSnC（circulation）：胸外心脏按压胸外心脏按压nA（airway）：开放气道开放气道nB（breathing）：人工呼吸人工呼吸nD（defibrillation）：早期除颤早期除颤BLS流程图流程图无反应无反应/无呼吸或无呼吸或仅有喘息样呼吸仅有喘息样呼吸启动急救启动急救反应系统反应系统早期除颤早期除颤D分析心律，室颤分析心律，室颤开始开始3分钟内分钟内循环支持循环支持C开放气道开放气道A快速用力胸外快速用力胸外按压按压人工呼吸人工呼吸B1.快速识别和判断快速识别和判断n非专业施救者 强化无反应且无呼吸或呼 吸不正常予CPRn 医护人员 无反应，同时检查呼吸及 脉搏理由：缩短首次按压时间2.启动急救反应系统启动急救反应系统n 非专业施救者 电子设备（手机等）n 医护人员 就近呼救 理由：鼓励快速、有效的急 救反应急救调度员急救调度员n 更新：询问患者反应及呼吸质量 通过临床症状描述，识别患者状态n 理由：强调调度员在帮助非专业施救者的角色 经过专门训练，帮助施救者识别心脏骤停 指导施救者实施心肺复苏 3.施救顺序施救顺序 单人施救单人施救 复苏小组复苏小组同时完成多个步骤同时完成多个步骤1启动急救反应系统启动急救反应系统2胸外按压胸外按压3人工呼吸人工呼吸4准备除颤仪准备除颤仪更贴近临床实际4.4.胸外心脏按压胸外心脏按压n 按压频率100-120次/分理由：按压频率越快，按压 深度不足比例增加 （50%、 70%） n 按压深度 5-6cm理由：按压深度上限证据少， 按压过深会造成损伤 实际抢救时按压深度不足 n 按压频率100-120次/分理由：按压频率越快，按压 深度及胸廓回弹不足 （50%、 70%） n 按压深度 5-6cm理由：按压深度上限证据少， 按压过深会造成损伤 实际抢救时按压深度不足 5.5.先除颤还是先先除颤还是先CPRCPR？n 目击成人心搏骤停n 立即取到除颤仪先除颤先除颤n 未受监控时发生心 搏骤停n 不能立即取除颤仪先先CPRCPR前者两者兼具，后者具备其中之一即可前者两者兼具，后者具备其中之一即可6.6.人工按压人工按压VSVS机械按压机械按压n 更新 无证据显示机械按压比人工按压有优势 人工按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准 不建议常规使用，在特殊环境下机械装置可以作 为替代品n 理由 随机对照结果显示机械胸外按压不能改变心脏骤 停患者预后7.7.强调高质量心肺复苏强调高质量心肺复苏n 按压频率达到100-120次/分n 按压深度达到5-6cmn 每次按压后胸廓充分回弹 施救者必须避免按压间隙倚靠在患者胸上n 减少按压中断 胸外按压占整个心肺复苏的比例至少60%n 持续心肺复苏已建立高级气道者，通气频率每6秒一次（即10次/分） 理由：胸廓回弹产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流理由：尽可能增加冠状动脉灌注和血流理由：可以更方便学习和记忆BLSBLS-20102010与与20152015指南比较指南比较 20102010指南指南 20152015指南指南判 断按序进行呼吸及脉搏同时进行呼 救呼叫他人呼叫他人或手机等 按压频率至少100次/分 100-120次/分按压深度至少5cm5-6cm人工通气有高级气道8-10次/分有高级气道10次/分除 颤目击者先心肺复苏后除颤目击者尽快除颤更新更新3-成人高级心血管生命支持成人高级心血管生命支持n 更新：复苏药物的使用 加压素从成人心脏骤停流程中去除 肾上腺素对于不可电击心律引发心脏骤停者尽早使用 利多卡因不常规使用 -受体阻滞剂不常规使用n 理由 加压素与肾上腺素联合使用相比单独使用肾上腺素无优势 及早使用肾上腺素增加ROSC、存活出院率、神经功能完好存活率 心肌梗死后使用会导致死亡率增加，减少室颤/无脉室速复发 可能引起或加重血流动力学不稳定，加剧心衰，引起心律失常更新更新3-成人高级心血管生命支持成人高级心血管生命支持n 更新：ETCO2（呼气末二氧化碳） 对于气管插管患者经20分钟心肺复苏ETCOETCO2 2达不到10mmHg，可 作为决定停止复苏的因素n 理由 对于气管插管患者经20分钟心肺复苏ETCOETCO2 2达不到10mmHg，则 恢复自主循环和存活率的机率极低 但混淆因素较多，不建议单纯依靠ETCOETCO2 2决定终止复苏呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳n原理 血液中二氧化碳必须通过肺循环才能被呼出，可 反映肺通气与肺血流，正常值30-40mmHgn作用（2010指南） 确认和监测气管插管位置是否正确最可靠的方法 判断胸外心脏按压有效的生理指标 插管前后、插管前后、CPR前后比较前后比较更新更新4-心脏骤停后救治心脏骤停后救治目标温度管理（目标温度管理（TIM)TIM) 更新更新n 所有心脏骤停后恢复自主循 环的昏迷患者均使用n 目标温度：32-3632-36n目标时间：至少维持24小时 理由理由n 改善神经功能预后n目标温度范围变宽有利于临 床医生选择更新更新4-心脏骤停后救治心脏骤停后救治复苏后血流动力学目标复苏后血流动力学目标n更新 立即矫正低血压（收缩压低于90mmHg、平均动 脉压低于65mmHg）n理由 收缩压低于90mmHg、平均动脉压低于65mmHg 会造成死亡率和功能恢复降低更新更新4-心脏骤停后救治心脏骤停后救治心脏骤停后预后评估心脏骤停后预后评估n更新 未接受TIM的患者，预后评估时间为72h 接受TIM的患者，预后评估时间为体温正常后72hn理由 在体温过低和用药效果消退后，最有可能提供准确 的结果预测ACLSACLS与心脏骤停后救治与心脏骤停后救治 20102010指南指南 20152015指南指南复苏药物联合加压素和肾上腺素去除加压素，尽早使用肾上腺素ETCOETCO2 2作为复苏有效指标帮助确定终止心肺复苏时间脑复苏亚低温治疗（THTH）32-3432-34，12-24h12-24h目标温度管理（TIMTIM）32-3632-36，至少24h24h血流动力学目标收缩压90mmHg平均动脉压65mmHg立即矫正低血压，具体目标未定，结合患者基础血压水平预后评估时间无具体建议无TIMTIM者72h72h；有TIMTIM者体温正常72h72h更新更新5-特殊复苏环境特殊复苏环境静脉脂肪乳剂（静脉脂肪乳剂（ILEILE）n更新：因麻醉剂中毒致心脏骤停者可在标准复苏同时予TLEn理由：改善临床症状已知或疑似阿片类药物过量已知或疑似阿片类药物过量n更新：可能发生心脏骤停者予心脏骤停处理，优先肌注或鼻 内给予纳洛酮n理由：患者为药物过量所致严重呼吸抑制而非心脏骤停非肾上腺素非肾上腺素更新更新5-特殊复苏环境特殊复苏环境 心肺复苏的提供心肺复苏的提供n更新更新：提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力（如果宫底 高度超过脐部水平，徒手将子宫向左侧移位）n理由理由：侧倾与高质量CPR不可兼得，故删除，加强子宫移位 急诊剖宫产急诊剖宫产n更新：更新：抢救无效时实施濒死剖宫产，复苏开始4分钟n理由：理由：对胎儿复苏，减轻主动脉下腔静脉压力改善复苏效果孕妇心脏骤停孕妇心脏骤停更新更新6-儿童基础生命支持儿童基础生命支持n更新 重申CAB为儿童CPR的优先程序 按压深度：婴儿4cm，儿童5cm，青少年5-6cm 按压频率：100-120次/分 施救者无力或不愿实施人工呼吸，建议实施单纯胸外心脏按压n理由 易于施救者的记忆和实施CPR 按压深度5cm，24h存活率上升，过深会造成危害 按压速度过快会出现按压深度不足 单纯胸外按压式心肺复苏效果与传统类似更新更新7-儿童高级生命支持儿童高级生命支持心脏骤停后心脏骤停后PaoPao2 2和和PacoPaco2 2n更新 恢复自主循环后，调整给氧量以达到氧合血红蛋白饱和度 94% 逐步减少供氧使氧合血红蛋白饱和度 94%-99% 目标为在维持正常氧合同时避免低氧血症 避免高碳酸血症及低碳酸血症n理由 正常氧合存活出院率较高，死亡率与高氧血症有关 预后不良与低碳酸血症有关高质量高质量CPRCPR要点要点 成人成人 儿童儿童（1岁-青春期）现场安全 确保现场对施救者和患者是安全的判 断无反应、无呼吸或喘息样呼吸，10秒钟内感觉不到脉搏启动EMSSEMSS一人且无手机：离开患者启动且取一人且无手机：离开患者启动且取AEDAED其他人：立即其他人：立即CPR,CPR,尽快使用尽快使用AEDAED目击倒地：同成人目击倒地：同成人无目击倒地：无目击倒地：2 2分钟分钟CPRCPR后取后取AEDAED并启动并启动EMSSEMSS按压与通气比无高级气道：30:230:2有高级气道：按压100-120100-120次/分， 呼吸1010次/分无高级气道：1名施救者：30:2； 2名施救者：15:2有高级气道同成人按压频率 100-120100-120次/分按压深度 5-6cm 5-6cm婴儿4cm4cm，儿童5cm5cm，青少年5-6cm5-6cm胸廓回弹每次按压后保证回弹，避免倚靠在患者胸上减少中断中断时间在10秒内，按压占整个周期60%60%更新更新8-新生儿复苏新生儿复苏n更新更新 出生时无需复苏的足月和早产儿建议30秒后延迟脐带结扎 对胎粪污染羊水中出生的非健壮新生儿不建议常规插管吸引n理由理由 延迟结扎可以减少脑室内出血，但致胆红素水平升高 复苏遵循清洁羊水中出生婴儿复苏法，避免伤害更新更新8-新生儿复苏新生儿复苏n更新更新 妊娠不足35周的早产儿在低氧情况下（21%-30%）开始复苏 使用3导联心电图评估心率n理由理由 存活出院率、预防支气管肺发育异常、脑室内出血等相似 ECG更能准确测出心率（产房对心率评估不准确导致不必要 的复苏操作）指南更新目录指南更新目录1.1.伦理学问题伦理学问题2.2.急救系统和持续质量改进急救系统和持续质量改进3.3.成人基础生命支持和心肺复苏质量成人基础生命支持和心肺复苏质量4.4.成人高级生命支持成人高级生命支持5.5.心肺复苏替代技术与辅助装置心肺复苏替代技术与辅助装置6.6.心脏骤停后救治心脏骤停后救治7.7.特殊复苏环境特殊复苏环境8.8.儿童基础生命支持和心肺复苏质量儿童基础生命支持和心肺复苏质量9.9.儿童高级生命支持儿童高级生命支持10.10.新生儿复苏新生儿复苏11.11.培训培训12.12.急救急救总结总结n 生存链生存链：院内与院外心脏骤停n BLS BLS：同时判断呼吸及脉搏、按压频率、按压深度、通气n 复苏顺序复苏顺序：复苏小组同时完成多个步骤n 高质量高质量CPRCPR：减少按压中断、保证胸廓回弹、按压目标比例 n ACLSACLS：复苏药物中去除加压素n心脏骤停后救治心脏骤停后救治：目标温度管理n特殊复苏环境特殊复苏环境：阿片类、孕妇