监监 护护 基基 础础监护仪的发展监床应用和工作原理检测功能和保养要点第一部分监护仪的发展1903年，荷兰Leiden大学的威廉爱因托芬(W.Einthoven,1860-1927)教授发明了第一个弦线式电流计-由一根纤细的导线穿过磁场而构成。当电流通过导线时，能使导线与磁力线方向成直角地移动，移动程度与电流强度成正比。这个装置可以灵敏地记录出心脏的各种不同电位-这就是人类医学史上第一个心电图记录计。他记录了波，年提出了等边三角说，提出Einthoven法则年提出标准双极肢体导联心电图医务人员对ECG的监测和需求，是从危重病人抢救开始的。从年代到年代基本完成了持续床边ECG监测，年代有完成了血压持续的监测和年代有了血氧的持续监测监护系统的发展，可追溯至1962年，北美建立第一批冠心病监护病房（CCU），以后，监护系统得到了迅速发展，随着计算机和信号处理技术的不断发展，以及临床对危重患者和潜在危险患者的监护要求的不断提高，对CCU/ICU监护系统功能要求也不断提高，目前，监护系统除具有以前的多参数生命体征监护的智能报警外，还要求在监护质量以及医院监护网络方面有进一步的提高，以更好地满足临床监护、药物评价和现代化医院管理的需要。现有监护产品：1按产品性能和使用功能分为多参数固化式监护仪、便携式监护仪、插件式监护仪和中央站监护仪；按监测参数方法可分为无创生命参数监测，有创参数监测及特殊测试、生化分析监测、除颤及特殊麻醉气体的监测）。、监护仪最初只是作为适时地监测病人的主要生命参数，ECG、NIBP和SPO2，由最早的数字显示，发展到数字和波形同屏显示。在监护仪的屏幕显示方面，也在不断地更新和改进，由最初的LED显示，CRT显示，发展到液晶显示，直至目前更为先进的彩色TFT显示，即能保证很高的分辨率和清晰度，消除视角问题，在任何角度都能完整地观察病人监护参数和波形。在使用中，能够保证长期高清晰、高亮度的视觉效果。2、分析联网功能：随着电路的高度集成化，监护仪的体积越来越趋于小巧，功能也更加齐全，在可以监测ECG、NIBP、SPO2、TEMP等基本参数的同时，也可以连续监测有创血压、心输出量、特殊麻醉气体等参数。在此基础上，监护仪逐渐发展到有强大的软件分析功能，如心律失常分析、起搏分析、ST段分析等，并可根据临床需求进行监测信息回顾，包括趋势图、表的信息存储功能，存储时间长，信息量大。随着通讯网络的快速发展，单台监护仪监测病人，已经不能满足大量病人信息的处理和监测，通过中央网络信息系统，将医院多台监护仪联网，可以提高工作效率。特别是在夜间，工作人员较少的情况下，也能同时监测多个病人，通过智能分析报警，使每个病人都能得到及时的监护和治疗。中央监护系统通过与医院网络系统联网，将医院其他科室病人的相关资料进行汇总存储，使得病人在医院的所有检查、病情等资料都能存储到中央信息系统，便于更好的对病人进行诊断和治疗。3、操作方式：为了能让更多的医务人员尽快地掌握仪器的使用，目前销往中国的监护仪操作菜单也由以往的纯英文发展成中/英文菜单可选。最初医院应用的监护仪监测功能简单，但操作为按键方式，操作也比较繁琐，监护仪体积也比较大。随着技术的改进和提高，现在的操作方式已由原先的按键方式，发展到触摸式，及目前最为流行的旋转鼠标钮的操作方式，方便快捷，更加适合临床应用。4、监护仪外型结构：根据不同科室的需求，监护仪外型的选购也不同。一般在临床应用中，多选择固化式监护仪，监护的参数包括心电、呼吸、无创血压、血氧饱和度、体温等。插件式监护仪则主要应用ICU、CCU、麻醉科等，插件式监护仪的优点是，可根据不同病情的病人，选择相应的功能模块，对病人进行有选择地参数监测。这些科室所监护病人的病情复杂，病种多，对监测参数的需求也不同，模块化设计的插件式监护仪，可以灵活方便地组合监测参数，对于常用的监测功能模块，可以每台仪器配备，对于特殊的功能模块，可以根据使用情况有选择的配备。这种设计方式，既可满足临床监测各种特殊病例的需求，又能为医院减少不必要的资金投入，使各种功能模块均能得到充分、合理地使用。先进的医疗仪器装备，同时也促进了医院业务项目的开展，如社区服务、现场紧急救护等，为了满足这方面的需求，便携式监护仪也应运而生，轻巧方便的设计，可以更好地满足急救以及危重病人的转运。目前，监护仪的发展非常迅速，展望监护仪未来的发展趋势，监护仪本身的监护功能只是众多功能的一个方面，监护仪代表了高新技术在医疗电子产品的集中体现，通过远程会诊，可以将病人的信息资料快速传递，可以使专家的诊断和治疗建议，更快、更准确地反馈到疑难病人的治疗中，使病人尽快地康复。第二部分：临床应用和原理一一:监护仪测量参数的临床应用及原理监护仪测量参数的临床应用及原理循环系统：心率、心律、血压、心输出量（这些参数从不同侧面反映人体心脏泵血功能的好坏）呼吸系统：呼吸频率、呼吸力学肺功能、血氧饱和度、呼末CO2、麻醉气体浓度神经系统：脑电图、肌松等监护仪的测量参数ECGRESPTEMP测量（心电呼吸体温）血氧饱和度测量（SpO2）无创血压测量（NIBP）有创血压测量（IBP）心排量测量（CO）呼末二氧化碳测量（CO2）麻醉气体浓度测量（AG）(一)心电图的形成心脏先后有序的电兴奋的传播，可经过人体组心脏先后有序的电兴奋的传播，可经过人体组织传到体表，产生一系列的电位变化，并被记织传到体表，产生一系列的电位变化，并被记录下来形成心电图录下来形成心电图心电图反映的是心脏兴奋的心电图反映的是心脏兴奋的产生产生、传播传播和和恢复恢复的生物电变化，是心脏各部分的许多心机细胞的生物电变化，是心脏各部分的许多心机细胞先后发生的电位变化的综合表现先后发生的电位变化的综合表现注意注意: :不是由于心脏的机械收缩所产生的不是由于心脏的机械收缩所产生的心电传导过程窦房结 房室结 房室束 浦肯野氏纤维 引起的心脏除极化这个过程非常快，不超过0.2秒心电导联的概念为了记录心电，将探测电极安置于体表为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔一定距离的两点，此两点即构成一相隔一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点的连线代表连轴，具有方个导联，两点的连线代表连轴，具有方向性。向性。心电/呼吸(ECG/RESP)测量原理三导五导IIRALARALA aVR aVLIIIIIII IIIaVFLLRLLL1标准肢体导联： 有导联、导联、导联2胸导联： V1、V2、V3、V4、V5、V6、3加压单极肢体导联： 分为AVR、AVL、AVF心电各导联的形成各肢体导联位置美标接法欧标接法各胸导位置V1：胸骨右缘第四胁间隙；V2：胸骨左缘第四胁间隙；V3：V2与V4之间；V4：左第五胁间隙锁骨中线处；V5：左腋前线与V4同一平面；V6：左腋中线与V4同一平面。欧洲及美国标准中的导联名称心电监测的意义 1 1、心律监测：心律是指心脏运动的规律、心律监测：心律是指心脏运动的规律性，即每次心跳的周期间隔是否相等。性，即每次心跳的周期间隔是否相等。 现代监护仪能够自动监测多种心律失现代监护仪能够自动监测多种心律失常：心律不齐、心律紊乱等常：心律不齐、心律紊乱等心电标准波形演示心电监测临床意义：2 2、心率监测：、心率监测：指单位时间内心脏的搏动次数成人：成人：6060100100次次/ /分平均分平均,75,75次次/ /分分小儿：小儿：100100120120次次/ /分分1 1岁以下：岁以下：110110130130次次/ /分分新生儿：新生儿：120120140140次次/ /分分 引起心率增快的原因：引起心率增快的原因： 缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛 、药、药物物 引起心率减少的原因：引起心率减少的原因： 极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒，极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒， 危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症ST段监护STST段分析功能是由段分析功能是由“STST段分析段分析”菜单中的第一项菜单中的第一项“STST分分析开关析开关”控制的控制的 。STST段测量值单位：毫伏（段测量值单位：毫伏（mvmv）STST段测量值的含义：正数表示抬高，负数表示压低；段测量值的含义：正数表示抬高，负数表示压低；STST段测量范围：段测量范围：-2.0-2.0毫伏，毫伏，+2.0+2.0毫伏毫伏ISOISO（基点）：设定基线点。开机设置为：（基点）：设定基线点。开机设置为：7878毫秒毫秒STST（起点）：设定测量点。开机设置为：（起点）：设定测量点。开机设置为：109109毫秒毫秒ISOISO、STST是是STST段段的的两两个个测测量量点点，这这两两个个测测量量点点都都可可调调整整。设定设定STST测量点的参照点是测量点的参照点是R R波峰点波峰点ST段监护TR 波波ST 值值P基点基点ISOISO-78 ms-78 msSTST测量点测量点+109 ms+109 msSQ心律失常监护什么叫心律失常什么叫心律失常 正常的心律频率为60-100次/分钟（成人），比较规则。但在心脏搏动之前，先有冲动的产生与传导,心脏内的激动起源或者激动传导不正常，引起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或不规则，或者各部分的激动顺序发生紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变，就叫心律失常。 ARR 心律失常监护心律失常监护是由心律失常监护是由“心律失常分析心律失常分析”菜单菜单中的第一项中的第一项“ARRARR分析开关分析开关”控制的。控制的。注意：观察屏幕当其显示的心电图形正常注意：观察屏幕当其显示的心电图形正常时，立刻打开时，立刻打开ARRARR分析开关分析开关系统可以进行共系统可以进行共1313种心律失常分析。种心律失常分析。 存储最近存储最近6060个报警事件个报警事件ECG附件ECG演示ECG测量注意事项 1 1外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器、外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器、外界空间电磁场外界空间电磁场2 2对干扰波形没有进行滤波对干扰波形没有进行滤波3 3没有外接地线没有外接地线4 4心电电极片没有安置好心电电极片没有安置好5 5使用过期的或重复使用一次性电极片使用过期的或重复使用一次性电极片6 6安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、 皮屑导致电极接触不良。皮屑导致电极接触不良。7 7 每每2424小时内更换电极或改变位置。小时内更换电极或改变位置。8 8 对于起搏病人，必须开启对于起搏病人，必须开启起搏脉冲起搏脉冲分析功分析功 能。当起搏分析打开时，不检测与室性早搏能。当起搏分析打开时，不检测与室性早搏有关的心律失常（包括有关的心律失常（包括PVCsPVCs计数），同时也计数），同时也不进行不进行STST段分析。段分析。9 9 如果病人的心率或心电波形有明显的变化，如果病人的心率或心电波形有明显的变化，则需要调整则需要调整STST测量点测量点. .ECG/RESPECG/RESP测量注意事项测量注意事项测量RESP（呼吸）对角安放白色和红色对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼电极以便获得最佳呼吸波。吸波。 R红红N黑黑F绿绿L黄黄呼吸监护呼吸监护不适应不适应于活动幅度很大的病于活动幅度很大的病人，因为这可能导致错误的报警。人，因为这可能导致错误的报警。应避免将肝区和心室处于呼吸电极的应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。别重要。RESP测量注意事项呼吸测量的机理呼吸率是通过胸阻抗的变化测量出来的,所以它受到病人的运动、电极片的质量、电极片的贴放位置、皮肤的松驰程度、皮肤的洁净程度、外界电源等诸多的因素的影响，在很多情况下是呼吸率的近似值，要求操作者根据实际情况作出合理的诊断。医院想要测量准确的呼吸率推荐用户选用呼吸末二氧化碳测量(二二) SPO2血氧饱和度是血液中，被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，是呼吸循环的重要生理参数SPO2=Hb氧含量/Hb氧容量100%SPO2 血氧饱和度为什么从动脉里抽出来的动脉血呈鲜红色，而从静脉里抽出来的静脉血却呈暗红色？ 动脉血中含有丰富的氧合血红蛋白，故呈鲜红色，而静脉血中缺乏氧合血红蛋白，故呈暗红色。 它是反映机体供氧状况的重要指标，一般认为血氧饱度正常值应不低于94%，在94%以下被视为供氧不足，也有学者将血氧饱和度小于90%定为低氧血症的标准。监测血氧饱和度的意义氧在生命活动中是不可缺少的，血液中的氧和氧在生命活动中是不可缺少的，血液中的氧和还原血红蛋白（还原血红蛋白（Hb）结合后形成的氧合血红蛋白）结合后形成的氧合血红蛋白而被输送到全身组织而被输送到全身组织。传统的血氧饱和度测量方法是对人体采血，再利传统的血氧饱和度测量方法是对人体采血，再利用血气分析仪进行电化学分析，测出氧分压，用血气分析仪进行电化学分析，测出氧分压，计算血氧饱和度计算血氧饱和度能够监测氧合功能，早期发现低氧血症能够监测氧合功能，早期发现低氧血症测量原理方法方法: :用一定波长的红光用一定波长的红光( (660nm660nm) )和红外和红外光光( (940940nm)nm)透过被测组织透过被测组织, ,在脉搏波经过在脉搏波经过被测组织时被测组织时, ,通过测量脉搏波的波峰和波通过测量脉搏波的波峰和波谷的吸光度变化来计算出谷的吸光度变化来计算出SPO2.SPO2.SPO2SPO2测量注意事项测量注意事项探头线应该置于手背探头线应该置于手背 ( (指甲面朝向指甲面朝向) )或脚掌上或脚掌上 影响血氧饱和度因素影响血氧饱和度因素连续长时间的监护同一部位。连续长时间的监护同一部位。 与袖套在同一手臂上；动脉导管或者腔内管与袖套在同一手臂上；动脉导管或者腔内管路的肢体上使用。路的肢体上使用。如果存在着碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白或如果存在着碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白或染料稀释化学药品，则染料稀释化学药品，则SpO2SpO2值会有偏差。值会有偏差。 强光环境对信号的干扰：强光环境对信号的干扰：当强光照射到血氧探头上时，可使光接受当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器偏离正常范围，造成测量不准确器偏离正常范围，造成测量不准确影响血氧饱和度因素影响血氧饱和度因素末梢循环差：末梢循环差：如休克、手指温度过低；都会导致被测部位如休克、手指温度过低；都会导致被测部位动脉血流减少，使测量不准或测不出动脉血流减少，使测量不准或测不出同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响微循环同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响微循环指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困难难静脉注射染色药物静脉注射染色药物血氧饱和度的注意事项 慎重地选择慎重地选择 SpO2SpO2报警上限。高氧水报警上限。高氧水平会使早产儿染上晶体状纤维组织平会使早产儿染上晶体状纤维组织症。症。 SpO2附件自制成人手指血氧探头自制多功能手指血氧探头NC手指血氧探头MASIMO成人手指血氧探头MASIMO多功能手指血氧探头(三)无创血压监测无创血压的概念： 血压是指对血管壁的侧压力，在心脏的每一次收缩和舒张的过程中，血流对血管壁的压力也随着变化，这种压力值就叫血压。监护仪中一般运用振荡法测量无创伤血压值。特点安全性：安全性：无创血压相比与有创血压准确性稍差，但是由于有创血压具有危险性，因此采用振荡法的无创血压更广泛地应用于监护领域； 多样性：多样性：提供平均压、舒张压与收缩压监护； 实时性：实时性：自动启动血压测量与手动即时血压监护； 血压的组成（1）收缩压（收缩压（SBPSBP）心室收缩时，主动脉压力增高，在收中期达到最高值，这心室收缩时，主动脉压力增高，在收中期达到最高值，这时的动脉压即为收缩压，主要代表心肌收缩力和心排血量时的动脉压即为收缩压，主要代表心肌收缩力和心排血量的正常程度。的正常程度。重要性：重要性：克服脏器临界关闭压，以维持脏器血流供应克服脏器临界关闭压，以维持脏器血流供应正常范围：成人正常范围：成人 9090130mmHg130mmHg 小儿小儿 年龄年龄280mmHg280mmHg 婴儿婴儿 月龄月龄2 68mmHg2 68mmHg 90mmHg 90mmHg 低血压，尚可代低血压，尚可代偿偿 70mmHg 70mmHg 脏器血流明显减脏器血流明显减少，难代偿少，难代偿 50mmHg 50mmHg 易发生心跳骤停易发生心跳骤停血压的组成（2）舒张压（舒张压（DBPDBP） 舒张压主要和舒张压主要和冠状动脉的血流冠状动脉的血流有关有关 冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压=DBP=DBPPAWPPAWP 正常值：正常值： 成人成人 606090mmHg90mmHg 小儿小儿 收缩压的收缩压的1/21/21/31/3血压的组成（3）平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）是心电周期中的平均血压，即在一个心动周期是心电周期中的平均血压，即在一个心动周期中，每一瞬间动脉压的平均值中，每一瞬间动脉压的平均值 MAP=MAP=舒张压舒张压+1/3+1/3脉压差（收缩压舒张压）脉压差（收缩压舒张压） MAPMAP与CO和SVR（体循环血管阻力）有关 MAP=COSVR MAP还和脑血流灌注有关 脑灌注压=MAPICP（颅内压）血压的组成（4）脉压脉压 脉压脉压=SBP=SBPDBPDBP 代表每搏量和血容量代表每搏量和血容量 正常值：正常值：303040mmHg40mmHg（4.0-5.3KPa)4.0-5.3KPa)NIBP测量原理 震荡法是70年代发展起来的无创伤动脉血压测量的新方法，其原理是利用袖带充气达到一定压力完全阻断动脉血流，随着压力的减小 ，动脉血流将呈现完全阻闭逐渐开放完全开放，动脉血管壁的搏动将在袖带内产生震荡波。 产生第一个最明确的信号可反映SBP 震荡幅度达到峰值时可反映MAP 当袖带中的压力突然降低时可反映DBPNIBP测量原理示意图测量原理振荡法:找平均动脉压MPmmHgSP=MP/0.55DP=MP0.85SPMPDPtNIBP的充放气过程SP=MP/0.55DP=MP0.85振荡法的优缺点振荡法的优缺点优点：优点： 1 1 、消除人为因素、消除人为因素 2 2 、测量结果具有客观性和可重复性、测量结果具有客观性和可重复性 3 3 、无创伤，适用于不同年龄、无创伤，适用于不同年龄缺点：缺点： 1 、必须找到规则的动脉压力必须找到规则的动脉压力 2 2 、标波方式发生困难时测量结果可能不可、标波方式发生困难时测量结果可能不可靠靠 3 3 、测量中病人的运动和外界干扰可影响压、测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化，测量可能无法进行力变化，测量可能无法进行 4 4 、特殊情况下特殊情况下，不适用，不适用迈瑞监护仪血压测量特点采用双管路，节梯放气的原理，其重要的特点是在每一次放气的过程中找到两个完全相同的脉搏产生的脉动，因为干扰信号不可能与脉动信号相同,所以有效的解决了抗干扰的问题NIBP注意事项选择合适的袖套及模式设置选择合适的袖套及模式设置标记标记处对准肱动脉处对准肱动脉测量部位应与心脏测量部位应与心脏( (右心房右心房) )保持水平保持水平并并外展外展4545度度(0.9mmHg /cm)(0.9mmHg /cm)不能穿太厚的衣服，尤其是棉毛衣服不能穿太厚的衣服，尤其是棉毛衣服袖套应松紧适中袖套应松紧适中不要在有静脉输液或插导管肢体上安装不要在有静脉输液或插导管肢体上安装袖带袖带NIBP注意事项测量过程手臂不能有挤压测量过程手臂不能有挤压病人正在移动、发抖或痉挛，测量将会不病人正在移动、发抖或痉挛，测量将会不可靠甚至不可能可靠甚至不可能除非病情需要，不必频繁测量血压。除非病情需要，不必频繁测量血压。频繁频繁测量将影响结果的准确性测量将影响结果的准确性心律失常心律失常病人用人工心肺机连接，将不能进行测量病人用人工心肺机连接，将不能进行测量NIBP注意事项病人正处于严重休克或体温过低，测压将不可病人正处于严重休克或体温过低，测压将不可靠，因为流向外周的血流减少会导致动脉脉动靠，因为流向外周的血流减少会导致动脉脉动的降低的降低心率低于心率低于40bpm(40bpm(心搏心搏/ /分分) )和高于和高于240bpm(240bpm(心搏心搏/ /分分) )时不能进行测压。时不能进行测压。严重高血压：严重高血压：收缩压超过收缩压超过250mmHg250mmHg，不能完全，不能完全阻断血流，袖带可能持续冲气，量不出血压阻断血流，袖带可能持续冲气，量不出血压严重低血压：严重低血压：收缩压小于收缩压小于50-60mmHg50-60mmHg，自动测，自动测压需要一定的时间（压需要一定的时间（2 2分钟），血压太低，连分钟），血压太低，连续显示无法瞬间的血压变化，可能反复冲气续显示无法瞬间的血压变化，可能反复冲气影响NIBP测量的因素血压低血压低早晨、晚上、劳动、饱食、高早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境热环境血压高血压高寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟吸烟左右差别左右差别101020mmHg20mmHg上下差别上下差别下肢血压比上肢血压高下肢血压比上肢血压高30-30-40mmHg40mmHg男女差别男女差别男子稍高男子稍高袖套一次性：四种新生儿袖带：一次性：四种新生儿袖带： 2# 4.3-8.0 CM2# 4.3-8.0 CM 3# 5.8-10.9 CM3# 5.8-10.9 CM 4# 7.1-13.1 CM 4# 7.1-13.1 CM非一次性：非一次性： 新生儿袖带：新生儿袖带：6 611 CM11 CM 婴儿袖套成品：（一个月婴儿袖套成品：（一个月1 1岁）（岁）（1 1岁岁3 3岁幼儿）岁幼儿）101019CM19CM、11-26CM11-26CM 小儿袖套：小儿袖套：181826CM26CM 成人袖套：成人袖套：、252535CM35CM、46-66CM46-66CM（大腿）（大腿）(四) 体温（TEMP）目的：目的：及时发现术中、术后体温过高或过低，及时发现术中、术后体温过高或过低，分析原因采取措施，制止严重后果，指分析原因采取措施，制止严重后果，指导低温麻醉和进行体外循环治疗，控制导低温麻醉和进行体外循环治疗，控制手术过程中降温和升温过程。手术过程中降温和升温过程。体温测量原理原理：原理：采用负温度系数的热敏电阻（温度传感采用负温度系数的热敏电阻（温度传感器），热敏电阻的阻抗值随温度的变化器），热敏电阻的阻抗值随温度的变化而变化从而获得体温测量而变化从而获得体温测量体温监测常用于：体温监测常用于：新生儿、发热、休克的危重病人及低温新生儿、发热、休克的危重病人及低温麻醉的病人麻醉的病人影响体温测量的因素环境温度的影响：最佳环境温度的影响：最佳24242525度，相对湿度度，相对湿度40-50%40-50%用药的影响：强镇静药、兴奋剂用药的影响：强镇静药、兴奋剂手术中操作的影响手术中操作的影响 皮肤裸露，酒精消毒皮肤裸露，酒精消毒 胸腹大手术和体腔大面积暴露胸腹大手术和体腔大面积暴露 静脉输血或大量输液静脉输血或大量输液 腹腔冲洗液温度低腹腔冲洗液温度低其他因素：其他因素： 如本身疾病：败血症、甲亢、破伤风、输血反应等。如本身疾病：败血症、甲亢、破伤风、输血反应等。体温测量的种类体表温度（体表探头）体表温度（体表探头）：表层的温度，它直接受外界温度的影响表层的温度，它直接受外界温度的影响深层温度（中心温度，腔内探头）深层温度（中心温度，腔内探头）机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界温度影响较小温度影响较小温差：温差：中心温度和体表温度的差值中心温度和体表温度的差值用于低温麻醉手术监测，重症休克病人病情监护用于低温麻醉手术监测，重症休克病人病情监护小儿温箱保温控制，体外循环心脏手术小儿温箱保温控制，体外循环心脏手术体温温度监测部位和优缺点体温温度监测部位和优缺点1口腔温度：口腔温度：简便易行，受进食和过度通气影响，简便易行，受进食和过度通气影响， 不适于麻醉、昏迷病人不适于麻醉、昏迷病人2鼻腔温度：鼻腔温度：测温好，可反应脑温，迅速反应体温测温好，可反应脑温，迅速反应体温 易受气流影响，有鼻腔损伤的可能易受气流影响，有鼻腔损伤的可能3食道温度：食道温度：近似中心温度，体外循环期间，能近似中心温度，体外循环期间，能 迅速反应心脏大血管血温变化，反应迅速反应心脏大血管血温变化，反应 中心血流和心肌温度，易受探头位置中心血流和心肌温度，易受探头位置 深浅、气流温度影响深浅、气流温度影响4腋窝温度：腋窝温度：传统部位，也可适用不合作和昏迷病人传统部位，也可适用不合作和昏迷病人 腋温腋温+0.55度，相当于直肠温度，测量度，相当于直肠温度，测量 部位要保持干燥，要压紧部位要保持干燥，要压紧10分钟。分钟。5直肠温度：直肠温度：和中心体温相差和中心体温相差1，受粪便，腹腔，受粪便，腹腔 冲洗，膀胱冲洗影响，但低温或体外冲洗，膀胱冲洗影响，但低温或体外 循环体温变化，肛温反应慢循环体温变化，肛温反应慢 深度：成人深度：成人 6cm 小儿小儿 23cm6鼓膜温度：鼓膜温度：需要特殊设备，有损伤的可能需要特殊设备，有损伤的可能7肌肉温度：肌肉温度：少用，适用于监测恶性高热少用，适用于监测恶性高热8中心血流温度：中心血流温度：中心体温用肺动脉漂浮导管中心体温用肺动脉漂浮导管9心肌温度：心肌温度：针形探头置入右心室心肌内，连续针形探头置入右心室心肌内，连续 监测，是体外循环心肌保护的重要指标监测，是体外循环心肌保护的重要指标正常体温值：正常体温值：腋窝温度腋窝温度： 36.037.4 口腔温度口腔温度: 36.737.7 直肠温度直肠温度: 36.937.9影响体温的一般因素：影响体温的一般因素：昼夜节律性差异：昼夜节律性差异：不超过1季节、地区影响：季节、地区影响：夏季比冬季一般高0.3性别影响性别影响:女性体温平均比男性高0.3年龄影响年龄影响:儿童、青少年较高,老年人较低些精神和体力活动影响精神和体力活动影响:精神紧张,肌肉活动时体温升高体温探头外观图纽扣形体表探头圆柱形体表探头(五) 有创血压（IBP）IBP IBP 监护参数监护参数ART 动脉压PA 肺动脉压CVP 中心静脉压RAP 右房压LAP 左房压ICP 颅内压P1 P2 用户自定义适用条件适用条件1 1各种重症休克，低血压病人（低于各种重症休克，低血压病人（低于50mmHg50mmHg）2 2严重心肌梗死和心力衰竭严重心肌梗死和心力衰竭3 3体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术4 4低温麻醉和控制性降压低温麻醉和控制性降压5 5呼吸衰竭呼吸衰竭6 6重危病人接受复杂大手术重危病人接受复杂大手术 如严重高血压、心脏病人行大手术如严重高血压、心脏病人行大手术脑膜瘤、嗜铬细胞瘤手术摘除脑膜瘤、嗜铬细胞瘤手术摘除测量原理测量原理 动脉穿刺动脉穿刺外接压力传感器外接压力传感器机器计算分析机器计算分析获得血压值获得血压值 利用流体压力传递，使血管内压利用流体压力传递，使血管内压力通过流体传到压力传感器，获得血管力通过流体传到压力传感器，获得血管内实时压力变化的动态波形计算获得实内实时压力变化的动态波形计算获得实时动态血压时动态血压传感器和监护仪连接的关系压力传递示意图动脉穿针部位桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等常选用桡动脉：便于操作，易于观察常选用桡动脉：便于操作，易于观察 动脉穿刺的并发症动脉穿刺的并发症血栓栓塞（小血块，气泡，要连续血栓栓塞（小血块，气泡，要连续冲洗）冲洗） 出血：加压包扎出血：加压包扎 感染：导管是异物，视时间长短感染：导管是异物，视时间长短有创血压(IBP) 操作步骤连接传感器连接传感器 选择选择选择选择被测血管被测血管被测血管被测血管 校零校零校零校零测量测量测量测量 接好插管接好插管接好插管接好插管 灌注有抗凝剂的生理盐水灌注有抗凝剂的生理盐水灌注有抗凝剂的生理盐水灌注有抗凝剂的生理盐水水银压力计校准IBP测量注意事项（1）传感器校零传感器校零 应在开始监护前进行归零，且每天应在开始监护前进行归零，且每天至少进行一次（每次拔插电缆后必须进行归零）至少进行一次（每次拔插电缆后必须进行归零）将传感器置于和心脏同一水平位置将传感器置于和心脏同一水平位置传感器为一次性的，不能重新消毒或重新使用传感器为一次性的，不能重新消毒或重新使用校准前，必须先进行校零校准前，必须先进行校零在监护病人时，不能进行压力传感器校准。在监护病人时，不能进行压力传感器校准。 校校准准条条件件: : 每每当当启启用用新新传传感感器器时时进进行行，或或按按医医院院规程指定的周期进行。规程指定的周期进行。 IBPIBP测量注意事项（测量注意事项（2 2）有创血压比无创血压高有创血压比无创血压高5 520mmHg20mmHg测压路径必须保持通畅，不能有任何气泡或测压路径必须保持通畅，不能有任何气泡或血凝块，经常用肝素盐水冲洗血凝块，经常用肝素盐水冲洗测压延长管不要长于测压延长管不要长于1 1米米 ，直径大于，直径大于0.3cm0.3cm，质料要硬以防压力衰减质料要硬以防压力衰减同时固定好导管和换能器，以防滑动影响同时固定好导管和换能器，以防滑动影响IBP传感器（附件）(六) 心排血量（CO）概念概念 心输出量是反映病人心功能心输出量是反映病人心功能的一个重要参数指标，能够了解心的一个重要参数指标，能够了解心脏的泵血功能，计算心脏作功及体脏的泵血功能，计算心脏作功及体循环和肺血管阻力，可早期发现低循环和肺血管阻力，可早期发现低血容量、低血压、心力衰竭和循环血容量、低血压、心力衰竭和循环功能不全，全面评定心血管功能功能不全，全面评定心血管功能CO 测量特点特点心输出量测量采用热稀释法心输出量测量采用热稀释法可以测量血液温度，计算心输出量，进行血可以测量血液温度，计算心输出量，进行血液动力学计算液动力学计算可以选择室温可以选择室温( (27)27)或冰水注射液用于注或冰水注射液用于注射，使用灌注系统或单独的注射器进行注射；射，使用灌注系统或单独的注射器进行注射；注射量注射量10ml10ml在编辑平均心输出量（在编辑平均心输出量（C.O.C.O.）和心脏指数）和心脏指数（C.I.C.I.）之前，最多可以进行）之前，最多可以进行6 6次测量次测量 CO 传感器连接 漂浮导管的放置位置漂浮导管的放置位置 温度稀释法：温度稀释法：插入漂浮导管插入漂浮导管右心房右心房肺动脉肺动脉导管前端导管前端有温度传感器有温度传感器经导管向右心房注入冷生理盐经导管向右心房注入冷生理盐水水溶液和血液混合后发生温度变化溶液和血液混合后发生温度变化分别分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和传导时间心测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和传导时间心排血量计算描记排血量计算描记时间温度线的面积时间温度线的面积计算心计算心排血量及其他血液动力学指标排血量及其他血液动力学指标连续测量连续测量3 3次，取平均值次，取平均值温度稀释法指示剂的条件温度稀释法指示剂的条件可采用生理盐水或可采用生理盐水或5%5%葡萄糖水葡萄糖水0 03030水温均可测出水温均可测出COCO值值生理盐水和肺动脉的最佳温差是生理盐水和肺动脉的最佳温差是10 ,10 ,所以室温所以室温盐水即可盐水即可室温和操作者的手温可影响温度稀释法的准确性室温和操作者的手温可影响温度稀释法的准确性注射速度：不可太慢（注射速度：不可太慢（4 413.513.5秒）否则测不出秒）否则测不出 COCO或读数偏低或读数偏低两次测量间隔时间两次测量间隔时间 室温盐水室温盐水3535秒秒 冰盐水冰盐水7070秒秒, ,以使肺动以使肺动脉血温回升脉血温回升CO测量的临床意义诊断心力衰竭和低心排综合征估计病情预后诊断心力衰竭和低心排综合征估计病情预后绘制心功能曲线，分析绘制心功能曲线，分析CICI（心脏指数）和（心脏指数）和PAWPPAWP（肺小动脉挈压）关系，指导输血（肺小动脉挈压）关系，指导输血补液和心血管治疗补液和心血管治疗 测量范围：测量范围：0.50.520L/min20L/min正常值：正常值： 4 48L/min8L/min影响CO测量的因素病人本身病人本身CO太低太低测量技术有问题测量技术有问题位置不到位位置不到位：如心脏扩大的病人，漂浮导管如心脏扩大的病人，漂浮导管 在右心室内打圈在右心室内打圈注射速度太慢注射速度太慢：从肺血流到肺动脉时间延长从肺血流到肺动脉时间延长 温差减小，会测不到温差减小，会测不到CO盐水和血流温差太小盐水和血流温差太小：测不到测不到CO解决解决：调整位置；加大注射盐水的容量；调整位置；加大注射盐水的容量； 降低盐水的温度；注射速度加快降低盐水的温度；注射速度加快(七七) 呼吸末二氧化碳（呼吸末二氧化碳（EtCO2EtCO2）监护）监护呼吸末二氧化碳是麻醉患者和呼吸功能障呼吸末二氧化碳是麻醉患者和呼吸功能障碍的患者的重要监测指标碍的患者的重要监测指标 通过各个参数的值反映病人：通过各个参数的值反映病人：1 1监测通气状态监测通气状态2 2肺血流量肺血流量目的目的从而减少动脉血气分析次数从而减少动脉血气分析次数CO2测量原理COCO2 2测量原理主要是基于测量原理主要是基于COCO2 2能吸收波长为能吸收波长为4.3um4.3um红外线的特性进行的，不同浓度的红外线的特性进行的，不同浓度的二氧化碳对红外线吸收程度不同。这样二氧化碳对红外线吸收程度不同。这样可以直接测量可以直接测量CO2CO2浓度，计算它的浓度，计算它的CO2CO2分分压。压。测量方式可分：主流式旁流式CO2模块的种类旁流式： 从病人回路抽一部分气体进入机器，和机器内部气体比色并比较后，再计算出来值，测量方法复杂，偏差大,但造价低。主流式 不从病人回路抽任务气体，直接在病人回路上加传感器（贵重），测量方法简单，造价高，但测量准确。旁流式CO2 (sidestream)二氧化碳水槽主流式CO2 (mainstream)(mainstream)CO2的几个参数潮气末二氧化碳含量潮气末二氧化碳含量(EtCO(EtCO2 2) ) 正常人值：正常人值：35-45mmHg35-45mmHg二氧化碳最少吸入量二氧化碳最少吸入量(InsCO(InsCO2 2) ) 正常人值：小于正常人值：小于2 2气道呼吸率（气道呼吸率（AWRRAWRR）COCO2 2分压分压(mmHg) = CO(mmHg) = CO2 2浓度浓度(%) * Pamp(%) * Pamp(环境压力环境压力) )CO2 测量工作序列主流式工作序列：上电后预热传感器60S到110S后开始测量。 适用于插管病人，无耗材 旁流式工作序列：上电后不需要预热启动抽气泵外，其它与主流式类似。适用于插管或非插管病人，有耗材CO2的监测呼吸末二氧化碳是医生衡量手术中病人通气程度的重要指标呼吸末二氧化碳也是呼吸功能障碍者的重要监测指标，通过对呼吸末二氧化碳的监护可以监测通气状态，减少动脉血气分析次数。CO2附件旁流式：需要附件费用，目前为止是一次性水槽。主流式：一次性购买不需要附件费用，但外置红外线传感器贵重。使用时必须轻拿轻放，防止损坏。CO2测量注意事项旁流式采样管和水槽是一次性物品旁流式采样管和水槽是一次性物品不能关闭窒息报警不能关闭窒息报警测量时测量时, ,先接气路并将测量模式选为先接气路并将测量模式选为“测量测量”模式模式, ,再将气路接入病人回路再将气路接入病人回路不使用不使用COCO2 2监护功能时，不要接主流传感器或旁监护功能时，不要接主流传感器或旁流水槽，并将测量模式选为流水槽，并将测量模式选为“待命待命”模式。延模式。延长长IRIR源、泵和整个源、泵和整个COCO2 2模块使用寿命模块使用寿命主流式和旁流式主流式和旁流式COCO2 2模块都不需要进行日常校验模块都不需要进行日常校验( (自动定时地完成零参考测量校准自动定时地完成零参考测量校准) )应尽量避免碰撞及震动二氧化碳模块应尽量避免碰撞及震动二氧化碳模块抗凝管进一步消除水气影响，是永久使用的抗凝管进一步消除水气影响，是永久使用的 . . ( (八八) ) 麻醉气体监护（麻醉气体监护（AGAG）呼吸气体中的麻醉气体浓度，与病人的呼吸气体中的麻醉气体浓度，与病人的麻醉深度和生理功能干扰程度具有密切麻醉深度和生理功能干扰程度具有密切关系。监测麻醉气体浓度，对指导麻醉关系。监测麻醉气体浓度，对指导麻醉实施和提高麻醉安全性具有重要意义。实施和提高麻醉安全性具有重要意义。测量原理麻醉气体的测量方法麻醉气体的测量方法非分弥散式红外测量技术非分弥散式红外测量技术具具体体的的方方法法是是麻麻醉醉模模块块里里装装有有八八种种波波长长的的滤滤光光片片从从而而得得到到各各种种气气体体的的吸吸光光度度，帮帮助助精精确确分分析析任何状态的所有呼吸气体浓度。任何状态的所有呼吸气体浓度。监测麻醉气体主要吸收峰：监测麻醉气体主要吸收峰： 4.34.3微米微米COCO2 2 。 3.93.9微米微米NN2 2OO。 8-128-12微米微米 麻醉剂麻醉剂 。O2O2的测量需要采用其它方法（顺磁法）的测量需要采用其它方法（顺磁法）可监测的气体浓度可以监测吸入可以监测吸入/ /呼出的呼出的5 5种麻醉剂：种麻醉剂：1 1安氟醚（安氟醚（Enflurane EnfEnflurane Enf2 2异氟醚异氟醚(IsofluraneIso(IsofluraneIso）3 3七氟醚（七氟醚（SevofluraneSevSevofluraneSev）4 4氟烷（氟烷（HalothaneHalHalothaneHal）5 5地地氟氟醚醚（DesfluraneDesDesfluraneDes）、氧氧化化二二氮氮（笑气（笑气NN2 2OO）、二氧化碳（）、二氧化碳（COCO2 2）。）。使使用用麻麻醉醉气气体体测测量量模模块块，并并带带O O2 2模模块块，可可以以监监测吸入测吸入/ /呼出的呼出的5 5种麻醉剂、种麻醉剂、N N2 2O O、COCO2 2和和O O2 2。可显示的波形系统可以同时显示4道麻醉气体的波形，有CO2波形、N2O波形、O2波形、一道麻醉剂气体波形。缺省时显示CO2波形可以监测的参数可以监测呼出和吸入两种参数值和七种麻醉气体浓度以及MAC值和气道呼吸率MAC定义（也叫最低肺泡有效浓度）：在一个大气压下能使50%的病人在切皮时无肢动反应的某种吸入麻醉药的最低肺泡浓度。它受年龄、体温、嗜酒、合并用药影响，临床测定以呼气末浓度为准麻醉气体监测的临床意义监测吸入及呼出气体麻醉药浓度，保障麻醉安全可测定MAC，控制麻醉深度对专用的蒸发器性能有怀疑时可随时监测其输出浓度，尤其是一些简易蒸发罐对蒸发罐故障和操作失误可及时发现二：硬件原理监护仪基本结构电源部分主控板部分参数测量部分人机接口部分其它辅助功能部分电源部分电源板为主控部分、测量部分、屏以及记录仪等供电，首先电源板把为主控部分、测量部分、屏以及记录仪等供电，首先电源板把交流电转化为直流如：交流电转化为直流如：12V12V、5V5V送给其它板件，还有风扇，并且为送给其它板件，还有风扇，并且为记录仪提供电压。记录仪提供电压。背光板也叫逆变器，为屏提供背光，供电电压为一般为也叫逆变器，为屏提供背光，供电电压为一般为12V.12V.电池也叫备用电源，它为主控板提供也叫备用电源，它为主控板提供12V12V电压电压. .车载电源接口现在可以适应急救的需要现在可以适应急救的需要监护仪组成主控板：现在主流机型用的都是嵌入式系统现在主流机型用的都是嵌入式系统各个模块：ECGRESPTEMPECGRESPTEMP模块（心电呼吸体温）模块（心电呼吸体温）血氧模块（血氧模块（SpO2SpO2板）血压模块（泵板板）血压模块（泵板+ +泵泵+ +连接板）连接板）IBPCOIBPCO（有创压模块）二氧化碳模块（有创压模块）二氧化碳模块（CO2CO2板板+ +吸吸入导管入导管+ +排出导管）麻醉模块（排出导管）麻醉模块（AGAG模块模块+O2+O2模块）模块）显示和按键：主流显示用液晶显示需要有一个主流显示用液晶显示需要有一个人性化的按键人性化的按键其他部分：接口和等接口和等第三部分：维护和保养对于附件的整理：袖套外层和血氧探头等等对于附件的整理：袖套外层和血氧探头等等对于主机的一些维护：除尘，去灰以及对于主机的一些维护：除尘，去灰以及对于参数的一些校准（）对于参数的一些校准（）电池的使用要点电池的使用要点谢谢大家!