临床心电图基础临床心电图基础 l心电图：心电图：Electrocardiogram， ECG，EKG 概概 论论l心电图概念心电图概念体表心电图-用心电图仪在体 表放大并记录心脏电活动所形成的连续心电曲线。l心电系列检查心电系列检查：属于心脏电生理检查范畴，包括各种体表及体内创伤性心电检查，如：单导联或多导联心电图、动态心电图、运动负荷心电图、心电向量图、高频心电图、频谱心电图、心室晚电位、食道心电图、体表电位图、有创或无创心电生理检测等。二、心电图各波段的组成二、心电图各波段的组成 和命名和命名2，心电图的构成及命名，按时间顺序一个，心电图的构成及命名，按时间顺序一个心动周期的波段依次为：心动周期的波段依次为： lP P波波（P WaveP Wave） 左、右心房除极波；左、右心房除极波；lP-RP-R段（段（P-R SegmentP-R Segment）心房除极结束心房除极结束到心室除极开始，包括房室结、希氏到心室除极开始，包括房室结、希氏束、束支初始的电活动。束、束支初始的电活动。lP-RP-R间期（间期（P-R IntervalP-R Interval） 自心房除自心房除极开始到心室除极开始，包括极开始到心室除极开始，包括P P波和波和P-P-R R段。段。lQRSQRS波波（QRS WaveQRS Wave） 左、右心室除极左、右心室除极波；波；lS-TS-T段（段（S-T SegmentS-T Segment） 左、右心室缓左、右心室缓慢复极过程；慢复极过程；lT T波波（T WaveT Wave） 左、右心室快速复极左、右心室快速复极过程；过程；lQ-TQ-T间期（间期（Q-T IntervalQ-T Interval） 心室除极心室除极和复极的全过程；和复极的全过程；lU U波波（U WaveU Wave） 发生机理不明，可能发生机理不明，可能是心室复极后的舒张期振荡电位是心室复极后的舒张期振荡电位。三、心电图的导联系统三、心电图的导联系统l导联（导联（Lead）：）：在体表不同的两个部位放在体表不同的两个部位放置电极，通过导联线与心电图机的电流表置电极，通过导联线与心电图机的电流表相连，所形成的电路。相连，所形成的电路。l临床常用导联系统：临床常用导联系统： 1.1.常规常规1212导联系统（导联系统（Einthoven Lead Einthoven Lead SystemSystem）：国际通用；国际通用； 2.2.备选导联：右胸、后壁等导联及其备选导联：右胸、后壁等导联及其他；他； 3.Franck 3.Franck 导联系统：正交导联，心导联系统：正交导联，心向量检查用向量检查用。常规导联系统常规导联系统-12导联系统导联系统l肢体导联（肢体导联（Limb LeadsLimb Leads）：）：6 6个个 标准双极导联：标准双极导联：I I、IIII、IIIIII 单极加压导联：单极加压导联：aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF; ;l胸导联（胸导联（Chest LeadsChest Leads）：）：6 6个单极导联个单极导联 V1V1、V2V2、V3V3、V4V4、V5V5、V6V6常规导联系统常规导联系统-12导联系统连接方导联系统连接方法法第二节第二节 心电图的记录、测量、正常值心电图的记录、测量、正常值一一、心电图的记录、心电图的记录：l记录纸记录纸：坐标纸，最小格子1mm2l连续记录连续记录；l走纸速度走纸速度：25mm/s，即0.04s/mml标定电压标定电压：10mm/mv，即输入1mv电压， 记录10mm的振幅，0.1mv/mm。二二、心电图的测量、心电图的测量：1 1，心率测量心率测量：次：次/ /分分（1 1）心律齐时：）心律齐时：lHR= 60HR= 60（s s）/ / P-PP-P间期或间期或R-RR-R间期（间期（s s）lHR=1500HR=1500（小格）小格）/ / P-PP-P间期或间期或R-RR-R间期（小格）间期（小格）（2 2）心律不齐时：）心律不齐时：lHR = 6HR = 6秒钟内心搏数秒钟内心搏数 * * 1010lHR = 10HR = 10秒钟内心搏数秒钟内心搏数* *6 62 2、波形及波段的测量、波形及波段的测量：(1)(1)振幅（电压）：振幅（电压）：mvmv，以基线为准。以基线为准。l正向波：测正向波：测高度高度，从，从基线上缘基线上缘测到波形测到波形顶端顶端。l负向波：测负向波：测深度深度，从，从基线下缘基线下缘测到波形测到波形底端底端。(2)(2)时限（时间、宽度）：时限（时间、宽度）：s s，从波形（或从波形（或波段）波段）起点起点的的内侧缘内侧缘测至测至终点终点的的内侧缘内侧缘三、正常心电图波形三、正常心电图波形特点和正常值特点和正常值( (成人成人) )1 1、P P波波：（正常窦性：（正常窦性P P波）波）意义意义：代表两心房除极的电位变化。：代表两心房除极的电位变化。方向方向：P P、V4V4、V5V5、V6V6直立，直立，P PaVRaVR倒置。倒置。形态形态：钝圆形，可有小切迹，其峰距：钝圆形，可有小切迹，其峰距0.04s0.04s。时间（时限、宽度）：时间（时限、宽度）：0.12s0.12s振幅（电压、高度）：振幅（电压、高度）：肢体导联，肢体导联，P0.25mvP0.25mv 胸导联，胸导联，PO.20mvPO.20mv2、P-R间期间期：P波起点至波起点至QRS波起点。波起点。意义意义：代表心房开始除极至心室开始除极：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。的时间。时间（长度）：时间（长度）：0.120.20s，随年龄、身材、随年龄、身材、心率变化。年龄增长、身材高大、心率心率变化。年龄增长、身材高大、心率减慢等，减慢等，P-R延长，最长延长，最长1R/S1。如：如：qRsqRs型、型、RsRs型、型、R R型、型、qRqR型。型。 、右室导联（、右室导联（aVRaVR、V1V1、V2V2）主波主波向下，向下，R/S1R/S1，如：如：rSrS型、型、QSQS型等，型等，aVRaVR可呈可呈QrQr型。型。、过渡导联（过渡导联（V3V3、V4V4）呈双向波，呈双向波，RSRS型，型，R/S=1R/S=1。 、在胸导联上可出现、在胸导联上可出现R/SR/S逐渐增大逐渐增大的趋势，的趋势，R/S1, R/S1, rSrS型型RSRS型型RsRs型。型。、q q波波: V1: V1、V2V2无无Q Q波波, ,其他导联可有其他导联可有q q波。波。 一般胸导联一般胸导联q q波自波自V3-V5V3-V5可依次增大。可依次增大。 aVRaVR可有可有Q Q波或呈波或呈QSQS型，型，IIIIII导联有时可有导联有时可有Q Q波，吸屏后减小波，吸屏后减小正常正常q q波符合以下条件波符合以下条件 (1) V1(1) V1、V2V2无无Q Q波。波。 (2) (2) 时间：时间：0.04s0.04s (3) (3) 振幅振幅( (深度深度):): 同导联中同导联中R R波的波的1/41/4振幅振幅: R: R 1.5mv1.5mv , R, R、 、aVFaVF2.0mv, 2.0mv, R RaVRaVR 0.5mv, 0.5mv, R RaVLaVL 1.2mv, 1.2mv, R RV1V1 1.0mv, R 1.0mv, RV5V5、V6V6 2.5mv , 2.5mv , 左室综合电压左室综合电压: R: RV5V5+S+SV1V14.0mv(4.0mv(男男), ), 3.5mv( 3.5mv(女女) ) 右室综合电压右室综合电压: R: RV1V1+S+SV5V51.051.2mv 1.051.2mv l高电压高电压：任一导联电压高于正常值。：任一导联电压高于正常值。l低电压低电压: : 各肢体导联各肢体导联QRSQRS波振幅（正波振幅（正 向波与负向波的绝对值相加）向波与负向波的绝对值相加） 0.5mv, 0.5mv, 或各胸导联或各胸导联QRSQRS波振波振 幅幅0.8mv0.8mv。4 4、S-TS-T段段：QRSQRS波终点至波终点至T T波起点间的线段。波起点间的线段。 意义意义：代表心室缓慢复极过程。：代表心室缓慢复极过程。 位置位置：一般在等电位上缓慢向上移行与：一般在等电位上缓慢向上移行与T T波前肢相连。波前肢相连。 正常人可有轻微向上或向下移位，正常人可有轻微向上或向下移位， * * 向上移位（抬高）向上移位（抬高）0.1mv0.1mv，V1-V2 V1-V2 0.3mv0.3mv，V30.5mvV30.5mv。 * * 向下移位（压低）向下移位（压低）0.05mv0.05mv。5 5、T T波波： 意义意义：代表心室的快速复极过程的电位变化。：代表心室的快速复极过程的电位变化。 形态形态：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、 缓升，后肢短、陡降。缓升，后肢短、陡降。 振幅振幅：一般在：一般在R R波为主的导联上，波为主的导联上，T T波应大于波应大于R R 波的波的1/101/10。方向方向：在：在R R波为主的导联上，波为主的导联上，T T波与波与QRSQRS波主波主波方向一致。波方向一致。 T T、V4V4、V5V5、V6V6直立，直立，T TaVRaVR倒置。倒置。 T TV1V1、V2V2、V3V3可以直立或倒置，如可以直立或倒置，如T TV1V1直立，直立， T TV2V2、V3V3直立；如直立；如T TV1V1倒置，倒置，T TV2V2、V3V3可以倒置。可以倒置。6、Q-T间期间期：QRS波起点至波起点至T波终点。波终点。 意义：代表心室复极全过程的时间。意义：代表心室复极全过程的时间。 时间：随心率改变，心率快时时间：随心率改变，心率快时Q-T缩短。缩短。 Q-Tc正常值正常值0.44s。7 7、u u波：波：T T波后波后0.020.040.020.04s s出现的小波。出现的小波。 意义：产生机制不明，多认为是心室舒张期意义：产生机制不明，多认为是心室舒张期 膜电位震荡的后继电位。膜电位震荡的后继电位。 方向：一般与同导联方向：一般与同导联T T波方向一致。波方向一致。 振幅：低于同导联振幅：低于同导联T T波。波。二、心肌缺血和二、心肌缺血和ST-TST-T改变改变l心肌缺血是冠状动脉狭窄或痉挛所致心心肌缺血是冠状动脉狭窄或痉挛所致心肌供血不足引起的。所以，有一定分布肌供血不足引起的。所以，有一定分布范围。范围。l心肌缺血首先引起心肌的复极过程改变，心肌缺血首先引起心肌的复极过程改变，即即ST-T改变。改变。l缺血的缺血的ECG改变类型，与缺血的严重程改变类型，与缺血的严重程度、持续时间及部位有关。度、持续时间及部位有关。（一）心肌缺血 的ECG表现l典型缺血型ST段压低l近似缺血型ST段压低lJ点压低型ST段变化l损伤型ST段抬高l缺血型T波变化 1 1、典型缺血型典型缺血型STST段改变段改变： 水平型、下垂型、下斜型压低水平型、下垂型、下斜型压低 0.05mv0.05mv。 2、近似缺血型近似缺血型ST段改变：段改变： -近似水平型近似水平型ST段压低段压低3 3、J J点压低型点压低型STST改变：改变：J J点压低，迅速点压低，迅速回升至基线。也可见于正常人。回升至基线。也可见于正常人。4 4、损伤型损伤型STST段改变段改变：STST段弓背抬高，与段弓背抬高，与直立直立T T波形成向上的单向曲线。波形成向上的单向曲线。 可能是心外膜损伤形成向外的可能是心外膜损伤形成向外的STST向量。向量。常见于变异型心绞痛和急性心肌梗死。常见于变异型心绞痛和急性心肌梗死。5 5、缺血型缺血型T T波改变波改变：l冠状冠状T T：倒置的、双肢对称的倒置的、双肢对称的T T波。可波。可能是心外膜缺血导致复极顺序改变，能是心外膜缺血导致复极顺序改变，由心内膜先复极，向心外膜推进，产由心内膜先复极，向心外膜推进，产生与正常相反的心电向量。生与正常相反的心电向量。l直立直立“冠状冠状T T”：高大直立的、双肢对高大直立的、双肢对称的称的T T波。可能是心内膜缺血时复极延波。可能是心内膜缺血时复极延缓，致心外膜复极电量更占优势。缓，致心外膜复极电量更占优势。（二）（二）ST-TST-T改变的临床意义改变的临床意义1 1、心肌缺血可导致各种类型的、心肌缺血可导致各种类型的ST-TST-T改变。伴有改变。伴有临床症状（如：胸痛）的一过性临床症状（如：胸痛）的一过性ST-TST-T改变，是改变，是诊断一过性急性心肌缺血的有力依据。诊断一过性急性心肌缺血的有力依据。2 2、ST-TST-T改变可为一过性的，或持续性的。可由改变可为一过性的，或持续性的。可由心肌缺血及各种非缺血性病变引起。心肌缺血及各种非缺血性病变引起。 对对ECGECG上上ST-TST-T改变临床意义的判断，一改变临床意义的判断，一定要结合临床，综合分析定要结合临床，综合分析三、急性心肌梗死（三、急性心肌梗死（AMI）（Acute Myocardial Infarction）l心肌梗死导致心室复极改变（心肌梗死导致心室复极改变（ST-T）和除和除极改变（极改变（QRS波）波）。 lECG的特征性改变及其演变规律是急性心的特征性改变及其演变规律是急性心肌梗死的肌梗死的主要确诊依据主要确诊依据，也是反映心肌梗，也是反映心肌梗死部位、范围、严重程度、病程进展及推死部位、范围、严重程度、病程进展及推测预后的主要依据。测预后的主要依据。（一）（一）AMIAMI基本图形基本图形1 1、“缺血型缺血型”T T波波：“冠状冠状T T”l正对病变区导联的图形：正对病变区导联的图形： 心内膜心内膜缺血：高大直立的缺血：高大直立的T波，波，“直立直立 的冠状的冠状T”。 心外膜缺血：心外膜缺血：“冠状冠状T”。2 2、“损伤型损伤型”STST段段：（1）面对损伤区的导联或心外膜损伤：弓）面对损伤区的导联或心外膜损伤：弓 背向上的背向上的ST段抬高，形成单向曲线。段抬高，形成单向曲线。（2）相对于损伤面的导联或心内膜损伤：）相对于损伤面的导联或心内膜损伤：ST段压低。段压低。3 3、“坏死型坏死型”Q Q波波：仅在透壁性梗死时面对：仅在透壁性梗死时面对梗死区的导联出现。满足于下列任一条梗死区的导联出现。满足于下列任一条（1 1）Q Q波时间波时间0.04s; 0.04s; （2 2）Q Q波深度波深度本导联本导联R R波波1/41/4。（3 3）其他：其他：Q Q波出现切迹；波出现切迹；V1V1出现出现Q Q波等。波等。l临床意义：临床意义：1 1、三种特征性图形改变，单独哪一种改变、三种特征性图形改变，单独哪一种改变都不能明确诊断心梗，如三种图形同时都不能明确诊断心梗，如三种图形同时出现在同一个出现在同一个ECGECG上，诊断基本可以成立，上，诊断基本可以成立，但分期要根据临床、心肌酶以及但分期要根据临床、心肌酶以及ECGECG的动的动态变化。态变化。2 2、某些非心梗病变，也可引起冠状、某些非心梗病变，也可引起冠状T T、STST段抬高、异常段抬高、异常Q Q波等改变。波等改变。诊断急性心肌梗塞不能靠一次诊断急性心肌梗塞不能靠一次ECGECG检查结果确定，需动态观察。检查结果确定，需动态观察。心律失常心律失常l概念概念：心脏激动的起源异常和：心脏激动的起源异常和/ /或传导异或传导异常常，统称心律失常。最多表现为心率和节统称心律失常。最多表现为心率和节律异常。律异常。l激动起源异常激动起源异常：（：（1）窦房结发放激动）窦房结发放激动的频率或节律异常；（的频率或节律异常；（2）起源点改变：）起源点改变：异位心搏或异位心律。异位心搏或异位心律。l激动传导异常激动传导异常：（：（1）传导速度异常；）传导速度异常；（2）传导途径异常；（）传导途径异常；（3）意外传导。）意外传导。心律失常分类二、异位心律失常二、异位心律失常: 非窦性非窦性（一）一）期前收缩（期前收缩（premature beatpremature beat）：早搏早搏, ,异位的提前激动。异位的提前激动。l产生机制产生机制：折返、触发、异位起搏点兴奋：折返、触发、异位起搏点兴奋性增高等。性增高等。l分类分类：# 根据起源部位分为：室早、房早、交界性根据起源部位分为：室早、房早、交界性 # 根据起源点数目分为：单源性、多源性根据起源点数目分为：单源性、多源性 # 根据早搏数量分为：偶发性、频发性早根据早搏数量分为：偶发性、频发性早搏。搏。# 根据早搏临床意义分为：根据早搏临床意义分为： 良性、恶性（复杂性、高危性）早搏；良性、恶性（复杂性、高危性）早搏； 功能性、器质性；功能性、器质性； 生理性、病理性等。生理性、病理性等。常用的常用的ECG诊断术语诊断术语：# 联律间期联律间期(coupling interval：提前的异位提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距。搏动与其前面窦性心搏之间的时距。l代偿间期代偿间期(compensatory pause)：提前的提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。完全性代偿间期完全性代偿间期(complete compensatory pause)：代偿间期代偿间期=2倍窦性周期；倍窦性周期；不完全性代偿间期不完全性代偿间期(incomplete compensato-ry pause)：代偿间期代偿间期QRSQRS波频率波频率; ; (3) QRS (3) QRS波可以正常或宽大畸形波可以正常或宽大畸形: : # # 如如QRSQRS波正常波正常, , 频率频率40-6040-60次次/ /分分, , 为交为交界性逸博心律。界性逸博心律。 # # 如如QRSQRS波宽大畸形波宽大畸形, , 频率频率4040次次/ /分分, , 为为室性逸博心律。室性逸博心律。阵发性室性心动过速l阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形，心室律基本匀齐，频率为140-200次分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获 。