第十三节 腹痛 腹痛(abdomind pain)是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。由于发病原因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查(包括化验检查与器械检查)，在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。 病因) 1.急性腹痛 (1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 (3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 (5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 (6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。 (1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 (3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 (5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 (6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 (6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。 (7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。 (8)胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。， 发生机制 腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传人脊髓，其疼痛特点为: 疼痛部位不确切，接近腹中线;疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是: 定位准确，可在腹部一侧; 程度剧烈而持续; 可有局部腹肌强直; 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 3牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传人,影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。 (临床表现 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹;急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腺膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病，铅中毒、腹型过敏性紫癜等。 2.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。 3诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史;而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关;腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。 4发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致;饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡;子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关;卵泡破裂者发作在月经间期。如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。 伴随症状 腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疽者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕;伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻;件反酸、暖气者提示肩十二指肠溃疡或胃炎;伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。 (问诊要点 1.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、 外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。 2.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激;绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1-4-3。 持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致;隐痛或胀痛反映病变轻微;可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。 3腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器关系(表1-4-4)对疾病的定位诊断有利。 4腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，己如前述。饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病，特别是十二指肠溃疡诊断有利、 5.腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。 总结腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示，分别代表询问腹痛的诱因和缓解因素 (Provocative-palliative factor)、 腹 痛 的 性 质(quality)、 腹 痛 的 部 位 (region)、 腹 痛 严 重 度(severity)及时间特点(temporal characteristics)，这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。v同学们来学校和回家的路上要注意安全同学们来学校和回家的路上要注意安全