细节决定成败细节决定成败2010.11.091-脑梗死的临床实践讨论脑梗死的临床实践讨论细节决定成败脑梗死的临床实践讨论讨论内容讨论内容脑梗死治疗领域存在的问题脑梗死治疗领域存在的问题223前前 言言 脑梗死临床上易忽视的问题脑梗死临床上易忽视的问题21脑梗死治疗领域的关注焦点脑梗死治疗领域的关注焦点细节决定成败脑梗死的临床实践讨论前前 言言 1脑梗死治疗领域的关注焦点脑梗死治疗领域的关注焦点1 13细节决定成败脑梗死的临床实践讨论脑梗死治疗领域的关注焦点脑梗死治疗领域的关注焦点 危险因素的发现控制危险因素的发现控制溶栓治疗及介入技术溶栓治疗及介入技术脑保护剂的望梅应用脑保护剂的望梅应用功能损伤的神经康复功能损伤的神经康复 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论脑梗死治疗领域存在的问题脑梗死治疗领域存在的问题25细节决定成败脑梗死的临床实践讨论脑梗死治疗领域存在的问题脑梗死治疗领域存在的问题nWHO:“迄今为止，还没有任何动物模型中的迄今为止，还没有任何动物模型中的手术或药物，对脑梗死已经发生后都能手术或药物，对脑梗死已经发生后都能 取得一律的疗效取得一律的疗效”。循证医学只确认四种方。循证医学只确认四种方法有效：卒中单元，早期溶栓，阿司匹林，法有效：卒中单元，早期溶栓，阿司匹林，抗凝药物，但有一定时间局限性。抗凝药物，但有一定时间局限性。n病因方面：仍有病因方面：仍有30发病原因不能确定。发病原因不能确定。细节决定成败脑梗死的临床实践讨论我国脑卒中的流行病学新特点细节决定成败脑梗死的临床实践讨论2007年年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太太NO12020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万脑卒中：我国重大的公共卫生问题8.7%/年Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 )细节决定成败脑梗死的临床实践讨论细节决定成败脑梗死的临床实践讨论02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICAWHO-MONICA统计：统计：中国脑卒中发生率远高于其它国家中国脑卒中发生率远高于其它国家 男性男性 女性女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中国中国中国中国细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.Chartbook Health, United States, 2008冠心病和脑卒中死亡率趋势及中美比较冠心病和脑卒中死亡率趋势及中美比较Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)Heart disease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)StrokeCHD13854211.146.6China细节决定成败脑梗死的临床实践讨论脑卒中导致了巨大的社会经济负担占卫生总占卫生总费用比例费用比例% %直接医疗直接医疗费用：亿费用：亿社会经济社会经济负担负担美国美国2.162.16$ 112$ 112NANA中国中国3.023.02￥199199￥400400亿亿中国卫生部卫生经济研究所中国卫生部卫生经济研究所. 中国卫生经济中国卫生经济.2005，24（7）:43-46细节决定成败脑梗死的临床实践讨论脑梗死治疗领域存在的问题脑梗死治疗领域存在的问题n治疗方面：早期溶栓被认为有效，但真正治疗方面：早期溶栓被认为有效，但真正开展的医院和真能受益的病人不多。开展的医院和真能受益的病人不多。n新方法不断被引用，但能整体提高临床疗新方法不断被引用，但能整体提高临床疗效者却不多。效者却不多。细节决定成败脑梗死的临床实践讨论脑梗死临床上易忽视的问题脑梗死临床上易忽视的问题316细节决定成败脑梗死的临床实践讨论需强调治疗原则需强调治疗原则不能忽视基础病不能忽视基础病检验指标注意点检验指标注意点西药治疗注意点西药治疗注意点中药治疗注意点中药治疗注意点脑梗死临床上易忽视问题脑梗死临床上易忽视问题 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论12345争分夺秒原则争分夺秒原则神经保护原则神经保护原则整体考虑原则整体考虑原则个体化的原则个体化的原则综合治疗原则综合治疗原则需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论争分争分夺秒原则夺秒原则 6h内内672h72h至至1w1w后后超早期超早期超早期超早期早期早期早期早期急性期急性期急性期急性期后期后期后期后期恢复期恢复期恢复期恢复期半暗带存在，治疗最关键时期。半暗带已消失，抗凝可试用但效果不定；抗血小板聚集剂可用。控制感染和其他并发症。病情稳定，康复越早越好。需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论时间窗概念提醒时间窗概念提醒:脑梗比心梗更要争分夺秒脑梗比心梗更要争分夺秒!需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论神经保护原则神经保护原则 各种粘附因子，各种粘附因子，TXA2，PGI2， bFGF；GMP-140，血小板生成素，肿瘤生长，血小板生成素，肿瘤生长因子，因子，血小板球蛋白和血血小板球蛋白和血小板小板4因子等。其它因子等。其它Adiponectin，Resistin；脑梗死脑梗死Leptin升高升高新毒素新毒素 溶血磷脂酸溶血磷脂酸血液浓度和谷血液浓度和谷氨酸等被认为氨酸等被认为有预测意义有预测意义。 不断发现新毒素不断发现新毒素需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论整体考虑原则整体考虑原则 只调药物，忽视环境的（音光温湿）影响；只调药物，忽视环境的（音光温湿）影响；使用甘露醇，忽视出入量的平衡；使用甘露醇，忽视出入量的平衡；高血钠，仍用输液盐水及青霉素钠盐；高血钠，仍用输液盐水及青霉素钠盐；高热只用抗生素，忽视一周未排便高热只用抗生素，忽视一周未排便。需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论整体考虑原则整体考虑原则n机体内部的统一机体内部的统一 n人与自然的统一人与自然的统一 需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论温度温度湿度湿度声波刺激声波刺激光线环境光线环境修养床位修养床位整洁的休整洁的休息环境息环境心理安慰心理安慰n人与自然人与自然的统一的统一需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论n机体内部的统一机体内部的统一 营养均衡营养均衡输液原则输液原则康复介入康复介入重视预防重视预防呼吸为先呼吸为先 补足水分补足水分 头部降温头部降温 预防感染预防感染需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论个体化的原则个体化的原则u在遵循共同治疗规范基础上，更强调个体在遵循共同治疗规范基础上，更强调个体化治疗原则。化治疗原则。u并发症如感染、心律、血糖、纤原、血脂、并发症如感染、心律、血糖、纤原、血脂、血压、电解质等亦各异，应不同处理。血压、电解质等亦各异，应不同处理。需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论综合治疗原则综合治疗原则u不以自己专业制定治疗方法。不能用同一种药物不以自己专业制定治疗方法。不能用同一种药物治疗所有患者。治疗所有患者。u在整体观念和个体化原则的前提下，综合手术、在整体观念和个体化原则的前提下，综合手术、药物、中西医结合以及其它疗法，因人适时地选药物、中西医结合以及其它疗法，因人适时地选用，是脑梗死最佳治疗原则。用，是脑梗死最佳治疗原则。需强调治疗原则需强调治疗原则细节决定成败脑梗死的临床实践讨论不能忽视基础病不能忽视基础病u代谢综合征代谢综合征 u高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症u尿潴留及便秘尿潴留及便秘 u其他情况其他情况 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 代谢综合征代谢综合征腹型肥胖腹型肥胖 高血压高血压 高脂血症高脂血症 高血糖高血糖 高尿酸血症等高尿酸血症等 关键：控制饮食，减轻体重关键：控制饮食，减轻体重不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高尿酸重点在内源性尿酸，重高尿酸重点在内源性尿酸，重要的是将人体产生的大量尿酸排要的是将人体产生的大量尿酸排出体外，而并不是出体外，而并不是20%入手。入手。不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论1931年年 Vigneaud 首次从膀胱结石中分离得到首次从膀胱结石中分离得到60年代，年代，McCully 高胱氨酸尿症早期伴心梗、中风等高胱氨酸尿症早期伴心梗、中风等70年代，动物模型证实年代，动物模型证实 Hcy导致类似血管损害导致类似血管损害80年代，年代，Wilken 流行病学调查流行病学调查 心血管独立危险因素心血管独立危险因素同型半胱氨酸研究进展（同型半胱氨酸研究进展（HcyHcy）不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论90年代，欧洲年代，欧洲19中心中心 “ “HCYHCY与血管性疾病与血管性疾病”协作研究证实协作研究证实 高高HCYHCY血症对血管性疾病发病相对危险度是血症对血管性疾病发病相对危险度是2.22.22004年，年，Boushey 27研究荟萃分析证实研究荟萃分析证实 独立危险因素独立危险因素2006年，年，AHA 动脉粥样硬化、脑卒中动脉粥样硬化、脑卒中/TIA 独立危险因素独立危险因素2008年，欧洲卒中指南年，欧洲卒中指南 2010年，中国卒中二级预防指南年，中国卒中二级预防指南不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论Hcy的代谢的代谢同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物环境环境遗传遗传不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论影响影响HcyHcy代谢代谢的因素的因素遗传因素遗传因素 原材料过剩原材料过剩 辅助因子缺乏辅助因子缺乏 药物及其他药物及其他 编码亚甲基编码亚甲基四氢叶酸还原酶的四氢叶酸还原酶的基因缺陷基因缺陷 饮食中蛋氨酸含量增饮食中蛋氨酸含量增多多 摄入不足的人群摄入不足的人群 丢失过多的人群丢失过多的人群额外的代谢需要额外的代谢需要 抗肿瘤药、麻醉药、抗肿瘤药、麻醉药、避孕药、抗癫痫药、避孕药、抗癫痫药、抗病毒药等影响抗病毒药等影响不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论Hcy的作用的作用 机制机制炎症炎症血管硬化血管硬化 氧化应激氧化应激 36血清中的血清中的Hcy与炎症介与炎症介质成正相关质成正相关引起内皮功能紊乱，平滑肌引起内皮功能紊乱，平滑肌细胞增生，血小板功能和脂细胞增生，血小板功能和脂质代谢及凝血质代谢及凝血-纤溶系统紊乱纤溶系统紊乱Hcy氧化后生成过氧氧化后生成过氧化氢，对血管内皮有化氢，对血管内皮有强烈毒性作用强烈毒性作用不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 HcyHcy导致血管硬化过程示意图导致血管硬化过程示意图不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论HcyHcyHcyHcy改变脑膜血管通透性，改变血脑屏障结构改变脑膜血管通透性，改变血脑屏障结构改变脑膜血管通透性，改变血脑屏障结构改变脑膜血管通透性，改变血脑屏障结构Am J Physiol Cell Physiol 2006; 290:883-891不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论HcyHcy检测方法检测方法气相色谱气相色谱气相色谱气相色谱- - - -质谱联用法质谱联用法质谱联用法质谱联用法高效液相色谱法高效液相色谱法高效液相色谱法高效液相色谱法全自动的荧光偏振免疫测定全自动的荧光偏振免疫测定全自动的荧光偏振免疫测定全自动的荧光偏振免疫测定酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法高效毛细血管电泳高效毛细血管电泳高效毛细血管电泳高效毛细血管电泳化学发光法化学发光法化学发光法化学发光法生化法（酶循环速率法）生化法（酶循环速率法）生化法（酶循环速率法）生化法（酶循环速率法）生化法（酶转换法生化法（酶转换法生化法（酶转换法生化法（酶转换法）不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 Hcy检测方法及方法学比较检测方法及方法学比较检测方法检测方法所需仪器所需仪器方法学评价方法学评价气相色谱-质谱联用法气相色谱仪操作复杂复杂，耗时长长，仪器设备要求高设备要求高，除某些专门实验进行测定外，普及很困难普及很困难。高效液相色谱法（HPLC） 液相色谱分析仪灵敏度高高，分离效果好好, 但操作较为复杂复杂，不适合不适合临床批量检测全自动的荧光偏振免疫测定（FPIA）荧光偏光免疫检测仪灵敏度高高，检测速度快快，需要特定检测仪且价格昂贵昂贵，故短时间期内不易不易普及。酶联免疫吸附法（ELISA法）酶标仪经典的免疫检测方法，灵敏度高高，特异性强强，但精密度差差，耗费耗费人力人力，操作时间长长，不适宜做单个标本和急诊标本。高效毛细血管电泳法电泳仪主要用于实验研究主要用于实验研究，有在临床使用的报道。特点与色谱方法相似化学发光法化学发光仪及原装试剂快捷快捷、操作简单操作简单、自动化程度高，可减少人为误差，准确度高高、精密度强强且可测定大量标本，但仪器及原装试剂盒成本高成本高。生化法（酶循环速率法）全自动生化分析仪成本低廉成本低廉、样本处理量大、样本耗用量小、检测速度快快、操作简简单单 、检测方法先进先进、但干扰因素较多。生化法（酶转换法）（台塑）全自动生化分析仪成本低廉成本低廉、样本处理量大、样本耗用量小、检测速度快快、操作简简单单 、检测方法先进先进、结果准确。不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论台塑生医同型半胱胺酸检验试剂盒台塑生医同型半胱胺酸检验试剂盒台塑生医用基因工程技术得到对Hcy特异性极高的基因重组酶methionine,-lyase（HCYenzyme），对Hcy有极佳的专一性作用。用此酶的技术，开发出同型半胱氨酸检验试剂盒。不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论台塑生医台塑生医Hcy检验试剂盒优点检验试剂盒优点价格便宜。价格便宜。同类产品中最便宜，性价比最高。每个成本45.00元。与国际最新标准接轨。与国际最新标准接轨。以WHO诊断标准即低于10umol/l 。稳定稳定：唯一的干粉独立包装，保存更方便，质量更稳定。时时：总反应时间约10分钟，可快速获得检测结果。工工：可利用全自动生化仪，无需搭配专用仪器使用。精确精确、灵敏、灵敏、准确、准确高。高。不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症定义高同型半胱氨酸血症定义uu2006200620062006年最新美国卒中年最新美国卒中年最新美国卒中年最新美国卒中/ / / /心脏协会缺血性脑卒中诊心脏协会缺血性脑卒中诊心脏协会缺血性脑卒中诊心脏协会缺血性脑卒中诊治指南中定治指南中定治指南中定治指南中定Hcy10mol/LHcy10mol/LHcy10mol/LHcy10mol/L为为为为HcyHcyHcyHcy升高升高升高升高uu德国、澳大利亚、瑞士德国、澳大利亚、瑞士德国、澳大利亚、瑞士德国、澳大利亚、瑞士HcyHcyHcyHcy协会明确指出：协会明确指出：协会明确指出：协会明确指出：HcyHcyHcyHcy小小小小于于于于10mol/L10mol/L10mol/L10mol/L为安全范围为安全范围为安全范围为安全范围不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论uu血浆血浆血浆血浆HcyHcy水平和心脑血管事件的风险呈连续正水平和心脑血管事件的风险呈连续正水平和心脑血管事件的风险呈连续正水平和心脑血管事件的风险呈连续正相关；其相关；其相关；其相关；其“ “安全安全安全安全” ”下限尚无法最终确定。下限尚无法最终确定。下限尚无法最终确定。下限尚无法最终确定。uu补充叶酸预防心脑血管事件的大型研究中，绝补充叶酸预防心脑血管事件的大型研究中，绝补充叶酸预防心脑血管事件的大型研究中，绝补充叶酸预防心脑血管事件的大型研究中，绝大多数均不考虑受试者的基线大多数均不考虑受试者的基线大多数均不考虑受试者的基线大多数均不考虑受试者的基线tHcytHcy水平。水平。水平。水平。 不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论JANA.2004JANA.2004；7 7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e44911-24 Circulation 2006;113;e409-e449 2006年美国年美国AHA指南，将高同型半胱氨酸血症指南，将高同型半胱氨酸血症 由由1999年的年的Hcy15umol/L 更改为更改为10umol/L不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论血浆血浆Hcy水平与心脑血管事件发生率水平与心脑血管事件发生率*JANA.2004；7；11-24不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论荟萃研究表明荟萃研究表明* *：HcyHcy每升高每升高5 5 mol/Lmol/L脑卒中的风险升高脑卒中的风险升高59%59%缺血性心脏病的风险增加缺血性心脏病的风险增加32%32%HcyHcy每降低每降低3 3 mol/Lmol/L脑卒中的风险降低脑卒中的风险降低24%24%缺血性心脏病风险降低缺血性心脏病风险降低16%16%心脑血管疾病心脑血管疾病心脑血管疾病心脑血管疾病Hcy* * BMJ,2002;325:1202BMJ,2002;325:120212061206HcyHcy水平对心脑血管事件影响水平对心脑血管事件影响不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论血浆血浆hcyhcy水平与脑卒中等心血管事件有密切联系水平与脑卒中等心血管事件有密切联系* * 中国中国3916539165例例1515年跟踪年跟踪hcyhcy流行病学研究流行病学研究不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论18231823例初发卒中，例初发卒中， 4.54.5年随访年随访校正年龄、性别、校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统吸烟、饮酒等传统危险因素危险因素J.Clin.Intem.MedJ.Clin.Intem.Med，October 2009,Vol,29,No10 P666-668October 2009,Vol,29,No10 P666-668HcyHcy升高是升高是卒中复发卒中复发和和心脑血管事件再发心脑血管事件再发风险增加的独立危险因素风险增加的独立危险因素* *不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论HcyHcy升高是卒中复发和心脑血管事件升高是卒中复发和心脑血管事件 再发风险增加的独立危险因素再发风险增加的独立危险因素* *不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论HcyHcy是脑卒中的唯一独立危险因素是脑卒中的唯一独立危险因素Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” Volume17,Issue4, Pages 165-168 (July 2008)Volume17,Issue4, Pages 165-168 (July 2008)J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 165-168J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 165-168HcyHcy是动脉粥样硬化血管病是动脉粥样硬化血管病变的独立危险因素变的独立危险因素* *1-61-6不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论RISK FACTORS IN MI & STROKE美国中国5位外位外1:228%25%8-108-10 mol/L *mol/L *对比观察DEATH OF STROKESTROKE：MIHYPERTENSION高胆固醇血症高胆固醇血症血浆血浆血浆血浆HcyHcy水平水平水平水平第第1位位5:119%3%1515 mol/L *mol/L *不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论内分内分泌科泌科疾病疾病神经神经内科内科疾病疾病男科男科疾病疾病心内科心内科疾病疾病肾内科肾内科疾病疾病皮肤科皮肤科疾病疾病消化消化科科 疾疾病病风湿风湿科科疾病疾病呼吸呼吸科疾科疾病病骨外骨外科科疾病疾病精神精神病病产科产科疾病疾病五官五官科科疾病疾病妇科妇科疾病疾病同型半胱氨酸与多种疾病密切相关同型半胱氨酸与多种疾病密切相关儿科儿科疾病疾病不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 同型半胱氨酸涉及疾病：同型半胱氨酸涉及疾病：心内科：心内科：冠心病、致命性和非致命性的心绞痛、冠心病、致命性和非致命性的心绞痛、心肌梗死、永久性房颤、高血压心肌梗死、永久性房颤、高血压神经科：神经科：脑梗死脑梗死/脑出血、厌食症与神经性贪食脑出血、厌食症与神经性贪食症、偏头痛、阿尔茨海默病、血管性痴呆、认知症、偏头痛、阿尔茨海默病、血管性痴呆、认知功能受损、运动神经元病、帕金森病、癫痫、脑功能受损、运动神经元病、帕金森病、癫痫、脑白质疏松症白质疏松症消化科：消化科：萎缩胃炎、胰腺炎萎缩胃炎、胰腺炎/ /癌、结直肠癌癌、结直肠癌不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论不能忽视基础病产科：产科：流产及先兆子痫、产后脑静脉血栓流产及先兆子痫、产后脑静脉血栓 形成、多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病形成、多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病儿科：儿科：唐氏综合征、同型胱氨酸尿症、新唐氏综合征、同型胱氨酸尿症、新 生儿窒息、新生儿体重减低生儿窒息、新生儿体重减低呼吸科：呼吸科：睡眠呼吸暂停、肺栓塞睡眠呼吸暂停、肺栓塞内分泌：内分泌：甲低、糖尿病、生长激素缺乏甲低、糖尿病、生长激素缺乏五官科：五官科：闭角青光眼、视网膜栓塞、喉癌闭角青光眼、视网膜栓塞、喉癌细节决定成败脑梗死的临床实践讨论不能忽视基础病妇科：妇科： 宫颈癌、佩吉特氏病宫颈癌、佩吉特氏病精神病：精神病：抑郁症、精神分裂症等抑郁症、精神分裂症等皮肤科：皮肤科：白斑、银屑病等白斑、银屑病等骨外科：骨外科：骨质疏松骨折、创伤应急综合征骨质疏松骨折、创伤应急综合征男病科：男病科：勃起障碍、精子减少勃起障碍、精子减少/ /活力下降活力下降肾内科：肾内科：慢性肾功能不全慢性肾功能不全风湿科：风湿科：风湿性疾病风湿性疾病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗去除病因去除病因 补充辅助因子补充辅助因子-叶酸，维生素叶酸，维生素乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 中药的应用中药的应用-黄芪皂苷黄芪皂苷 其他相关因素其他相关因素 不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 去除病因去除病因 1. 合理膳食，纠正维生素叶酸摄入不足合理膳食，纠正维生素叶酸摄入不足 2. 戒烟戒烟限酒限酒 3. 治疗原发病如糖尿病，慢性肾功不全等治疗原发病如糖尿病，慢性肾功不全等 4. 补充相应的激素补充相应的激素 不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 补充叶酸，维生素补充叶酸，维生素p适当补充适当补充VitB12和和/或叶酸，对临床降低和或叶酸，对临床降低和消除高消除高Hcy血症迅速有效血症迅速有效 p有研究认为叶酸与有研究认为叶酸与VitB12合用，比单用叶酸合用，比单用叶酸或者单用或者单用VitB12效果要好效果要好不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 pN-乙酰半胱氨酸可以降低乙酰半胱氨酸可以降低Hcy，并且呈，并且呈剂量依赖性。剂量依赖性。p可作为对维生素不敏感者的替代治疗。可作为对维生素不敏感者的替代治疗。 不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 黄芪皂苷黄芪皂苷-4 黄芪皂苷黄芪皂苷-4可防治由可防治由Hcy氧化应激引起氧化应激引起的一氧化氮合成酶功能障碍所致的内皮功的一氧化氮合成酶功能障碍所致的内皮功能损伤能损伤 。 不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高同型半胱氨酸血症的治疗高同型半胱氨酸血症的治疗 其他相关因素其他相关因素 瘦素可在一定程度上调节瘦素可在一定程度上调节Hcy的代谢的代谢 。 不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论高同型半胱氨酸血症合并疾病的治疗高同型半胱氨酸血症合并疾病的治疗u糖尿病糖尿病 u高血压高血压 u帕金森帕金森 u高脂血症高脂血症不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高高HcyHcy合并糖尿病的治疗合并糖尿病的治疗不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论p二甲双胍可导致同型半胱氨酸升高。二甲双胍可导致同型半胱氨酸升高。p二甲双胍治疗妊娠期以及非妊娠期多囊二甲双胍治疗妊娠期以及非妊娠期多囊卵巢综合征患者，均未发现卵巢综合征患者，均未发现Hcy升高。升高。p格列美脲格列美脲+吡格列酮，格列美脲吡格列酮，格列美脲+罗格列罗格列酮可使代谢综合征患者血糖、血脂、酮可使代谢综合征患者血糖、血脂、Hcy显著好转显著好转。不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高高HcyHcy合并高血压的治疗合并高血压的治疗 不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论H型高血压型高血压H-type Hypertension 伴有同型半胱氨酸升高（大于伴有同型半胱氨酸升高（大于10mol/L10mol/L）的高血压患者定义为的高血压患者定义为H H型高血压。型高血压。 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertensionH-type hypertension. 中华内科杂志中华内科杂志2008；vol.47;No.12不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论每四名高血压就有三名属H-型 91%63% 75%不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论高血压和高高血压和高Hcy具有协同作用具有协同作用051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertension No Elevated Fasting Homocysteine Elevated Fasting HomocysteineRisk Factors.Relative Risk (Vascular Disease)不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论中国人群研究同样表明：中国人群研究同样表明：HCY +高血压高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件双重危险因素显著增加国人脑卒中事件P0.001P=0.001P0.001P=0.002H-H-型型不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论CCCTTT我我国国高高血血压压病病人人M MT TH HF FR R基基因因C C6 67 77 7T T T TT T型型频频率率（ % % ）6050403020100我国六大城市高血压患者我国六大城市高血压患者TTTT基因型约占四分之一基因型约占四分之一24.550.425.1中国高血压患者中国高血压患者MTHFRMTHFR基因基因C677T TTC677T TT型型不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论P=0.000P=0.000Huo et al. 2010 (paper under review)高血压患者高血压患者TTTT基因型基因型HcyHcy水平约比水平约比CC/CTCC/CT基因型高一倍基因型高一倍MTHFR C677T 基因型基因型与同型半胱氨酸（与同型半胱氨酸（Hcy）水平）水平细节决定成败脑梗死的临床实践讨论荟萃分析表明荟萃分析表明MTHFR C677T TTMTHFR C677T TT基因型与脑卒中发生显著正相关基因型与脑卒中发生显著正相关(OR=1.26; 95%CI: 1.14-1.40)细节决定成败脑梗死的临床实践讨论应对中国脑卒中高发的最佳策略应对中国脑卒中高发的最佳策略:同时降压同时降压降降Hcy,有效控制有效控制H型高血压型高血压“Because CVD risk factors interact with each other, moderate reductions in several risk factors can be more effective than major reductions in one.” 从从 “单纯追求降压达标单纯追求降压达标”到到 “优化联合控制多重危险因素优化联合控制多重危险因素”Lancet. 2005;365:434-441. 不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论降压降压+降低降低Hcy是预防卒中的最佳策略是预防卒中的最佳策略来自来自Polypill的概念的概念不同危险因素对不同危险因素对IHD和卒中的作用强度不同和卒中的作用强度不同降压药与叶酸的复方，可以减少卒中降压药与叶酸的复方，可以减少卒中72%BMJ 2003;326;1419细节决定成败脑梗死的临床实践讨论ACEI与叶酸在心脑血管事件预防干预机制中的协同作用 WAFACS, n=5442，7.3 yrs of follow-up；The combination of ACEI and folic acid further reduced CVD events by 19%.细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 降压降压+降降Hcy 依那普利叶酸片依那普利叶酸片Enalapril Folic Acid Tablets细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高高HcyHcy合并帕金森的治疗合并帕金森的治疗 左旋多巴能否降低同型半胱氨酸尚有争论。左旋多巴能否降低同型半胱氨酸尚有争论。不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 高高HcyHcy合并高脂血症的治疗合并高脂血症的治疗不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 p非诺贝特，辛伐他汀，阿伐他汀对同型非诺贝特，辛伐他汀，阿伐他汀对同型半胱氨酸具有中立作用。半胱氨酸具有中立作用。p研究显示：普伐他汀（研究显示：普伐他汀（40mg/40mg/天），天），6 6个个月可降低芬兰健康青年血中月可降低芬兰健康青年血中HcyHcy。p肥胖负面影响血脂及肥胖负面影响血脂及HcyHcy。不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 尿潴留及便秘尿潴留及便秘 不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论u通腑通便应列为脑梗死治疗常规手段之一通腑通便应列为脑梗死治疗常规手段之一 辨证施治是正确的方法：辨证施治是正确的方法： (1)实秘：实秘：热秘热秘 气秘气秘 (2)虚秘：虚秘：气虚便秘气虚便秘 血虚便秘血虚便秘 阳虚便秘阳虚便秘 u硫酸镁硫酸镁/甘露醇加水甘露醇加水通便未正式加载药典。通便未正式加载药典。u不要轻易灌肠。不要轻易灌肠。不能忽视基础病不能忽视基础病细节决定成败脑梗死的临床实践讨论应激溃疡应激溃疡重视呃逆重视呃逆重视癫痫重视癫痫镇静镇痛镇静镇痛酸碱平衡酸碱平衡心脏因素心脏因素不能忽视基础病不能忽视基础病其他情况其他情况细节决定成败脑梗死的临床实践讨论n尿常规尿常规 n血糖血糖 n血流变血流变 nD-二聚体二聚体 检验指标注意点检验指标注意点 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论 西药治疗注意点西药治疗注意点阿司匹林正确使用阿司匹林正确使用 降脂药物正确使用降脂药物正确使用 甘露醇的正确使用甘露醇的正确使用细节决定成败脑梗死的临床实践讨论中药治疗注意点中药治疗注意点 p中医治疗需要辩证论治中医治疗需要辩证论治 p中药治疗不可长期应用中药治疗不可长期应用 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论神农本草经神农本草经365365味分上、中、下三品。味分上、中、下三品。严格控制剂量严格控制剂量中病即止中病即止配伍禁忌、症型禁忌、妊娠禁忌、药食禁忌配伍禁忌、症型禁忌、妊娠禁忌、药食禁忌患者的耐受性不同患者的耐受性不同中药治疗注意点中药治疗注意点 细节决定成败脑梗死的临床实践讨论Q & AQ & A Thank you for your attention。 您的任何宝贵意见和建议您的任何宝贵意见和建议 都是促使我们进步的源泉都是促使我们进步的源泉。细节决定成败脑梗死的临床实践讨论叶酸的剂量叶酸的剂量Arch Intern Med. 2001;161695-700（Archives of Internal Medicine影响因子影响因子9.11） 叶酸叶酸0.8mg在三个在三个hcy组均取得最大效果组均取得最大效果最佳效果。叶酸补充是个长期的过程。最佳效果。叶酸补充是个长期的过程。美国的叶酸强化美国的叶酸强化 每天补充每天补充0.1mg叶酸仍不能满足叶酸需求。叶酸仍不能满足叶酸需求。细节决定成败脑梗死的临床实践讨论不能忽视基础病不能忽视基础病*1 N Engl J Med ,1991 ,32 :1 14921 155*2 Lancet ,1995 ,346 :1 39521 398.*3 Lancet, 1999, 354: 4072413.*4 美国缺血性卒中与美国缺血性卒中与TIA防治指南防治指南2006*5 欧洲卒中防治指南欧洲卒中防治指南2008*6 中国卒中二级预防指南中国卒中二级预防指南2010细节决定成败脑梗死的临床实践讨论