急性心肌梗死后危险性评价急性心肌梗死后危险性评价 急性心肌梗死的诊断： 临床症状 心电图 心肌损伤性标记物 CK-MB Myoglobin TnI或TnT 概概 述述概概 述述 急性心肌梗死的现代分类： STEMI NSTEMI STEMI的再灌注治疗： 及早、充分、持续 绿色通道 静脉溶栓： Door to needle30min 直接PCI：Door to balloon 90min 概概 述述概概 述述 症状发作12h者： 临床评价 高危患者 临床状况稳定 心导管检查 收住CCU： 辅助治疗 必要时血运重建 系列血清标志物检测 PCI 系列ECG监测 CABG 影像学检查（无创） STEMI患者： 临床情况不同危险性差异 危险分层与评估 减少漏诊与误诊 预后预测，指导治疗 高危患者：积极监护及紧急处理 低危患者：减少入住CCU的天数， 加强周转，节省费用概概 述述AMI后的危险性分层后的危险性分层 GUSTO试验 41000例STEMI行静脉溶栓患者 分析临床变量对30天死亡率的影响： 各种溶栓剂之间差别甚微 某些临床变量有独立预测性 表1 STEMI患者临床变量因素对溶栓后30天死亡率的影响* *注：Lee KL总结的41000例STEMI患者资料临床变量因素 30天死亡率年龄 31%收缩期血压 24%心功能Killip分级 15%心率 12%急性心肌梗死部位 6.0%前壁急性心肌梗死 2.8%体重指数 1.8%高血压、糖尿病、吸烟 2.5%有心脑血管疾病及冠脉搭桥术史 1.2%开始治疗距疾病发作的时间 1.0%其它 2.7% AMI后的危险性分层后的危险性分层 STEMI伴下列情况者属于高危人群： 既往心肌梗死病史 持续性胸痛 广泛ECG改变 心力衰竭 低血压 严重心脏传导阻滞或血流动力学有改变 的室性心律失常 反之则为低危AMI患者。 低危患者：入住CCU 24-36小时后可安全转出AMI后的危险性分层后的危险性分层表2 STEMI患者预测30天死亡率的TIMI危险评分 危险评分 0-14分 （1）年龄65-74/75 2/3分（2）收缩压100次/分 2分（4）Killip II-IV级 2分（5）前壁心肌梗死或LBBB 1分（6）糖尿病、高血压或心绞痛 1分（7）体重4小时 1分AMI后的危险性分层后的危险性分层 TIMI危险评分与30天死亡危险显著相关 8分/0分者:30天死亡危险递增40倍 同为STEMI，但低危与高危者之间： 临床预后明显不同 需分别予以评价、预测，合理治疗 AMI后的危险性分层后的危险性分层低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价（一）心肌缺血的评价 1. 运动心电图（运动心电图（ECG）试验：试验： 运动试验示心电图ST段压低者较无压低者 1年的死亡率高； 能完成至少 5个代谢当量（METS）而无早 期ST段压低及运动中收缩期血压正常上升，具 有重要的阴性预测价值。 低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价（一）心肌缺血的评价 2. 动态动态ECG（Holter）监测心肌缺血：监测心肌缺血： 心肌梗死（MI）后Holter检查发现有缺血 存在，则提示心血管事件增加，预后不良。 但Holter检查在所有MI患者的预后评价中 的价值仍有待进一步研究确定。低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价（一）心肌缺血的评价 3. 心肌缺血或梗死范围的测量：心肌缺血或梗死范围的测量： 临床研究显示最终MI范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素。 201TI或99mTC心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小，这对MI患者预后有一定预测价值。低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价（一）心肌缺血的评价 不能以ECG评价者（束支阻滞，ST-T异常，WPW或使用洋地黄、受体阻滞剂治疗者），可考虑影像学检查，如运动核素心肌灌注显影或负荷超声心动图（UCG）检查； 不能运动的患者可以药物负荷（心肌灌注显影或UCG）检查。低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（二）存活心肌评价（二）存活心肌评价 心肌钝抑与心肌冬眠： 铊显像：具有重要的价值 正电子发射断层摄影（PET）：敏感性最 高，但价格昂贵 小剂量多巴酚丁胺负荷UCG：较高的阳性 预测准确性低危低危AMI病人的危险性评病人的危险性评价价（三）心功能评价（三）心功能评价 MI后左心室功能是预测未来心血管事件较准确的预报因子之一。 左心室造影显示MI后左室收缩末期容积130ML，比左室射血分数40%或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值。低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（四）室性心律失常检测与评价（四）室性心律失常检测与评价 在MI后1年内，若出现恶性室性心律失常者，其危险性较大，它是猝死发生的重要预测因子。 信号平均ECG的预测价值在再灌注治疗时代尚不肯定。 心率变异性（HRV）是MI后死亡率增加的预测因素，但当单独使用时其预测价值有限。高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 及早识别与正确治疗高危患者 降低AMI死亡率，改善临床预后 高危因素： 反复发作性胸痛， 低血压、心源性休克、充血性心力衰竭 心脏传导阻滞或有血流动力学异常的室性心律失常 既往有MI、PCI、CABG史 前壁AMI 左主干病变或严重的三支病变 需外科紧急处理的临床情况（机械并发症，急诊CABG）高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 1. MI后反复胸痛发作后反复胸痛发作 部分患者会出现复发性胸痛。心源性复发性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血，故在治疗之前应明确复发性胸痛的原因: 急性心包炎 缺血性胸痛 心脏机械破裂 高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价2. 心功能不全或心原性休克心功能不全或心原性休克 左心功能不全或泵衰竭： 多为急性广泛前壁MI 稳定血流动力学 尽快开通IRA 右心室梗死与心功能不全： 维持右心室的前负荷 加强心肌收缩功能 再灌注治疗 高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 3. 心脏传导阻滞或影响血流动力学的室性心心脏传导阻滞或影响血流动力学的室性心 律失常律失常 合并有度、度房室传导阻滞及左、右束支传 导阻滞者，危险性增加； 伴有血流动力学不稳定的室性心律失常（包括室 颤、持续性多形室速、及持续性单形室速伴心绞 痛、低血压、肺水肿等），其临床危险性增大，应 予电复律立即终止恶性室性心律失常持续发生，以 改善异常的血流动力学状态。高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 4严重的冠脉病变严重的冠脉病变 左主干病变 严重的三支病变 双支病变伴左前降支近段狭窄 不宜行PCI或LVEF较低者 临床预后差，CABG有望提高长期生存率 但高龄、 LVEF的患者急诊CABG的风 险也显著增加。高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 5. 需外科紧急处理的临床情况需外科紧急处理的临床情况 急诊外科修复手术： AMI合并乳头肌断裂 室间隔或游离壁穿孔 室壁瘤伴难治性快速室性心律失常而 至严重心功能不全者 其病死率高，需紧急外科治疗以阻止血流 动力学恶化。 高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价5. 需外科紧急处理的临床情况需外科紧急处理的临床情况 需急诊CABG者： AMI患者冠脉病变不适合做PCI 有溶栓禁忌， AMI发作4-6h内 其围术期死亡率与致残率较择期CABG为高 高危者应加强包括机械辅助在内的综合治疗