心肌损伤标志物检测及其临床意义 - 第三部分第三部分 第二部分第二部分第四部分第四部分第五部分第五部分第一部分第一部分关于心肌梗塞心肌酶谱检测心肌蛋白检测心脏标志物利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）目录心肌梗塞（MI）心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）： 是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。急性心肌梗塞（AMI）： 是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症。急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要。心肌梗塞（MI）心肌标志物心肌标志物(cardiac biomarkers)： 是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。心肌酶谱检测肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（传统的心肌酶谱中包含）3 1乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶3 3a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）3 3心肌酶谱检测天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。心肌酶谱检测临床意义: 在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。 但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3 ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，612h才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。心肌酶谱检测肌酸激酶 CK ： CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15 -25 。各个同工酶存在的分布表:心肌酶谱检测组织组织CK-CK-MM(%)MM(%)CK-MB CK-MB (%)(%)CK-BB (%)CK-BB (%)骨骼肌骨骼肌98.998.91.11.10.060.06脑脑0 02.72.797.397.3心脏心脏78.778.720201.31.3胃胃4.34.30 095.795.7小肠小肠12128 88080肾肾2.82.80 097.297.2肝肝0 00 0100100 现在测定CK的主要方法是连续监测法：在CK的催化下，生成ATP使葡萄糖磷酸化为葡糖-6-磷酸，再在葡糖-6-磷酸脱氢酶催化下，氧化NADP+为NADPH，340nm下监测NADPH的生成率代表总CK。 血清CK-MB测定用免疫抑制法：在测定血清总CK活性后，加入M亚基抗体，抑制CK-MM和CK-MB中M亚单位活性，再测定残余CK活性，即为CK-BB和CK-MB中的B亚单位活性.此法忽略血清中少量的CK-BB。心肌酶谱检测 日常中经常会碰到日常中经常会碰到CK-MBCK-MB大于大于CKCK的情况，主要是由的情况，主要是由于抑制法检测于抑制法检测CK-MBCK-MB活性原理活性原理, ,当血清中当血清中CK-BBCK-BB升高或存升高或存在巨在巨CK1CK1、巨、巨CK2CK2（巨（巨CK1CK1、巨、巨CK2CK2其活性不受抗其活性不受抗CK-MCK-M单体的抗体抑制）时，其单体的抗体抑制）时，其B B亚基活性同亚基活性同CK-MBCK-MB中中B B亚基一亚基一起被检测，检测活性结果自然明显高于真实值，甚至出现起被检测，检测活性结果自然明显高于真实值，甚至出现CK-MBCK-MB活性大于活性大于CKCK总活性的可能。现在推荐用抗总活性的可能。现在推荐用抗CK-MBCK-MB单克隆抗体测定单克隆抗体测定CK-MBCK-MB同工酶。同工酶。 心肌酶谱检测心肌酶谱检测临床意义：uCK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后38小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，23日恢复正常。 CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。u用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。 而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。u肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。心肌酶谱检测CK作为AMI标志物的缺点：早期诊断阳性率不高, AMI患者入院 后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断 特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别对心肌微小损伤不敏感乳酸脱氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：命名命名亚单位组成亚单位组成主要分布组织及细胞主要分布组织及细胞LD1LD1H4H4心肌、红细胞、肾、白细胞、肝心肌、红细胞、肾、白细胞、肝LD2LD2H3M1H3M1白细胞、肾、红细胞、心肌、肝白细胞、肾、红细胞、心肌、肝LD3LD3H2M2H2M2白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴细胞巴细胞LD4LD4H1M3H1M3肝、骨骼肌、白细胞、血小板肝、骨骼肌、白细胞、血小板LD5LD5M4M4骨骼肌、肝、血小板骨骼肌、肝、血小板心肌酶谱检测心肌酶谱检测 总LD活性的主要测定方法为：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同时使氧化型辅酶(NAD+)受氢形成还原型辅酶(NADH),后者在340nm波长下吸光度的增加与LDH的活力成正比. 而测定LD1同工酶的活性是先测定总LD，以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶，测出的即为LD1活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各同工酶的比例。 临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。心肌酶谱检测 临床意义：LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。心肌酶谱检测不足之处：血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长特异性低血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注。心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)2肌红蛋白（Mb）3 1C反应蛋白3 3心肌蛋白检测肌红蛋白（MYO）： Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止， Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。心肌蛋白检测临床意义：血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测价值为100 ，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb2000ug/L为预后不良的指征。升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差。心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)： 心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。 CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长 。 心肌蛋白检测临床意义：心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。双峰的出现，易易于判断再灌注成功与否。肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。不足之处不足之处: :心肌蛋白检测由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差 C反应蛋白（CRP）：心肌蛋白检测 CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要的合成器官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP。心肌蛋白检测临床意义：CRP在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性。心衰 、急性心肌梗塞后心脏破裂CRP升高。CRP升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎症反应的一部分。特异性差。新新标志物标志物除了以上物质可以反映除了以上物质可以反映AMIAMI，新新的标志物也出现的标志物也出现1.1.肌球蛋白轻肌球蛋白轻链链（MLCMLC）：比较稳定，发病后）：比较稳定，发病后3-6h3-6h即可即可升高，升高，4 4天达高峰，持续天达高峰，持续1010天天左右左右，曲曲线也线也呈双呈双峰峰2.2.糖原磷酸化酶（糖原磷酸化酶（GPGP）：胸痛）：胸痛2-4h2-4h开始升高，特性与开始升高，特性与CK-MBCK-MB较相较相似许似许多多3.3.脂肪酸结合蛋白（脂肪酸结合蛋白（FABPFABP）：分子量（）：分子量（14-15KD14-15KD）小，）小，心肌中含量比骨骼肌含量心肌中含量比骨骼肌含量丰富，丰富，敏感性敏感性跟跟MbMb相相似似，但，但特异性比其高。特异性比其高。利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）BNP：脑钠素(Brain NP)、称B型利钠肽2ANP：心钠素(Atrial NP) 3 1CNP：C型利钠肽 (C-type NP) 3 3V-型利钠肽(VNP) 4树根眼镜蛇D-型利钠肽(DNP) 3 5利钠肽NP: 起源和分泌刺激利钠肽ANPBNPCNPPeptid心房心室肌内皮细胞主要起源283222氨基酸数目心房膨胀心室膨胀内皮细胞坏死分泌刺激心钠肽(AtrialnatriuretiePeptide，Anp） 由心房分泌心房压增加，或心房扩张时刺激ANP分泌 脑内一些特定神经元、肺、肾上腺、唾液腺、神经节、垂体、消化道和泌尿生殖系统也可合成、分泌利钠肽临床意义:舒血管作用:ANP可使血管平滑肌舒张，且具有量效关系。具有强大的利钠、利尿作用。ANP对下丘脑室旁核(PvN)等处的神经元起明显的抑制效应，部分神经元表现为放电间期明显延长，部分神经元放电活动完全消失。 抑制肾素分泌，阻滞醛固酮的合成，拮抗醛固酮的钠储留作用另外与黄体生成素、生长素 、孕酮和催产素等内分泌激素的分泌调节均有关，其具体机理尚待进一步阐明.利钠肽B-Type Natriuretic Peptide (BNP) (临床应用比较多)由心室分泌心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌 具有强大的利钠、利尿、扩血管作用利钠肽BNP的主要作用机制鸟苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(环鸟苷单磷酸） 血管扩张 NPRB主要作用于脑NPR-C结合BNP 使其从血循环中清除利钠肽 心室肌和脑细胞心室肌和脑细胞1 1号染色体上的号染色体上的BNPBNP基因可表达基因可表达134134个个aaaa的前的前BNPBNP前体（前体（prpproBNPprpproBNP）, ,在胞内水解下在胞内水解下信号肽和信号肽和108108个个aaaa的的BNPBNP前体释放至血中。在血中肽酶前体释放至血中。在血中肽酶作用下，作用下，proBNPproBNP进一步水解为进一步水解为3232和和7676个个aaaa的的BNPBNP和和BNPBNP前体前体NN端肽（端肽（NT-NT-proBNPproBNP）。）。心肌细胞BNP释放利钠肽 BNP半衰期仅20min，血浆中可降解失去抗原性，导致假阳性降低。NT-proBNP半衰期为120min，血浆中不易降解，故测定NT-proBNP反映BNP的分泌临床意义：辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估：BNP500ng/L,心衰可能性极大,其阳性预测值为90%。心衰预后与监视的评估急性冠脉综合征的危险分类早期/轻度心脏功能不全利钠肽综述AMI的血清心肌标志物及其检测时间MbMbcTnIcTnIcTnTcTnTCK CK CK-MB CK-MB ASTAST 出现时间出现时间（h h） 1 12 24-64-64-64-66 63 34 46 61212100100敏感时敏感时间（间（h h） 4 48 88 812128 812128 812 12 峰值时间峰值时间（h h） 4 48 810102424101024 24 24 24 101024 24 242448 48 持续时间持续时间（d d） 0.50.51 1 5 510 10 5 514 14 3 34 42 24 43 35 5 综述 无论是传统的心肌酶谱，还是高特异性、高敏感性的心肌蛋白，导致其异常的因素是多方面的，出现异常结果时临床医生应结合临床综合分析。而且，建议心肌蛋白和心肌酶谱同时检测，因为单一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同时检测更有助于疾病的诊断、疗效观察、预后以及病情进展的分析。综述思考题：n n1.为什么CK-MB会大于CK？n n2. NT-proBNP中文意思和主要诊断什么？