心内科基本技能讲座心内科基本技能讲座1一、心肺查体一、心肺查体2肺部查体：体表标记肺部查体：体表标记平胸骨角即第四、五胸椎水平平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管处，分为左右主支气管3肺尖：其高点距锁肺尖：其高点距锁骨上缘骨上缘3cm3cm，达到，达到第一胸椎水平第一胸椎水平肺上界：为肺上界：为一向上凸起一向上凸起的弧线的弧线肺外侧界：肺上界向肺外侧界：肺上界向下延伸下延伸肺下界：始于第肺下界：始于第6 6肋骨肋骨锁骨中线的位置：第六肋间隙锁骨中线的位置：第六肋间隙腋中线位置：第八肋间隙腋中线位置：第八肋间隙肩胛线：位于第十肋骨肩胛线：位于第十肋骨4自胸锁关节下行自胸锁关节下行肺内侧界肺内侧界右侧几乎垂直下行右侧几乎垂直下行至第六肋骨处转折向右至第六肋骨处转折向右第四肋软骨第四肋软骨处向左达第处向左达第四肋骨处四肋骨处沿第四沿第四- -六肋六肋骨前面下行骨前面下行5叶间隙：叶与叶之间由叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开脏层胸膜分开斜裂：后起斜裂：后起 第三胸椎第三胸椎 腋后线腋后线 第四肋骨相交第四肋骨相交 至于至于 第六肋骨与软第六肋骨与软 骨相交处骨相交处水平裂：起于腋后线第四肋水平裂：起于腋后线第四肋骨，至于第八肋间隙骨，至于第八肋间隙6肺部查体：呼吸运动肺部查体：呼吸运动通过中枢神经和神经反射的调节来实现。通过中枢神经和神经反射的调节来实现。吸气是主动运动，吸气是主动运动， 呼气是被动运动。呼气是被动运动。影响因素：影响因素：腹式呼吸（膈肌运动）腹式呼吸（膈肌运动）胸式呼吸（肋间肌运动）胸式呼吸（肋间肌运动）两种呼吸运动均不同程度同时存在。两种呼吸运动均不同程度同时存在。呼吸方式呼吸方式7 呼吸困难呼吸困难1 1、吸气性呼吸困难：、吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。常见于气管阻塞，如气管异物。常见于气管阻塞，如气管异物。2 2、呼气性呼吸困难：、呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 8呼吸频率呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸频率为正常成人静息状态下，呼吸频率为12201220次次/ /分，呼吸与脉搏分，呼吸与脉搏之比为之比为1 1：4 4 。新生儿。新生儿4444次次/ /分分正常呼吸正常呼吸健康成人健康成人呼吸过缓呼吸过缓见于麻醉镇静药物过见于麻醉镇静药物过量、颅内压升高量、颅内压升高呼吸过速呼吸过速见于发热、疼痛、贫见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰血、甲亢、心衰过度通气过度通气（Kussmaul)Kussmaul)见于严重代谢性酸中见于严重代谢性酸中毒、运动后毒、运动后频率1220次/分频率20次/分深快呼吸，频率20次/分9呼吸节律呼吸节律常见异常呼吸类型的病因和特点常见异常呼吸类型的病因和特点潮式呼吸潮式呼吸（Cheyne-Stokes)Cheyne-Stokes)药物引起的呼吸抑制，充血药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（脑性心力衰竭，大脑损伤（脑皮质水平）皮质水平）叹息样呼吸叹息样呼吸多见于功能性改变，如神经多见于功能性改变，如神经衰弱，精神紧张，抑郁症衰弱，精神紧张，抑郁症间停呼吸间停呼吸（Biots)Biots)颅内压升高，药物引起的呼颅内压升高，药物引起的呼吸抑制，大脑损伤（延髓水吸抑制，大脑损伤（延髓水平）常在临终前出现平）常在临终前出现过度通气过度通气（Kussmaul)Kussmaul) 见于严重代谢性酸中毒、运见于严重代谢性酸中毒、运动后动后不同呼吸深度的周期性变化不同呼吸深度的周期性变化并间插呼吸停顿并间插呼吸停顿频繁间插深呼吸频繁间插深呼吸间插不规则的周期性呼吸暂停间插不规则的周期性呼吸暂停10呼吸深度呼吸深度 呼吸浅快呼吸浅快可见于：心肺疾病（如：肺炎、胸可见于：心肺疾病（如：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、心衰等）、呼吸肌麻痹、膜炎、胸腔积液、气胸、心衰等）、呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠等；腹水、肥胖、严重鼓肠等； 呼吸深快呼吸深快可见于：剧烈运动、情绪激动或过可见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张、酸中毒度紧张、酸中毒11肺部查体肺部查体 胸廓扩张度胸廓扩张度方法方法触诊前胸触诊前胸触诊背部触诊背部受检者作深呼吸受检者作深呼吸观察内容观察内容: :拇指随胸廓扩张而分离的距离拇指随胸廓扩张而分离的距离, ,并感觉呼吸运动并感觉呼吸运动的范围和对称性的范围和对称性叙述叙述: :双侧对称双侧对称意义意义一侧增强一侧增强: :对侧肺不张、肋骨骨折对侧肺不张、肋骨骨折一侧减弱一侧减弱: :患侧肺、胸膜、肋骨、胸壁软组织病变患侧肺、胸膜、肋骨、胸壁软组织病变1213肺部查体肺部查体 触觉语颤触觉语颤方法方法 检查前胸检查前胸( (上、中、下上、中、下; ;避开心脏避开心脏) )检查背部检查背部 ( (肩胛间区、肩胛下区；避开肩胛骨肩胛间区、肩胛下区；避开肩胛骨) )被检者发长声被检者发长声“衣衣”注意双手检交叉注意双手检交叉叙述叙述: :双侧对称双侧对称, ,有无增强和减弱有无增强和减弱意义意义减弱消失减弱消失: :肺气肿肺气肿、支气管堵塞支气管堵塞、胸水胸水、气胸气胸增强增强: :肺实变、大空腔、压迫性肺不张肺实变、大空腔、压迫性肺不张14语颤的检查方法：语颤的检查方法：1. 1.手掌尺侧或整个手手掌尺侧或整个手掌轻轻平放对称部掌轻轻平放对称部位位2. 2.嘱患者发长音嘱患者发长音“yi-yi-”15肺部查体肺部查体 胸膜摩擦感胸膜摩擦感方法方法检查者双手掌轻贴于患者下前侧胸壁检查者双手掌轻贴于患者下前侧胸壁( (腋中线第腋中线第5 5、6 6肋间肋间) )嘱患者深呼吸运动嘱患者深呼吸运动结果结果是否有是否有意义意义胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症16肺实体叩诊（两侧比较叩诊）肺实体叩诊（两侧比较叩诊）方法方法自上而下、由外向内、左右对比、避开心脏自上而下、由外向内、左右对比、避开心脏背部肩胛间区背部肩胛间区( (扳指与脊柱平行扳指与脊柱平行) )，避开肩胛骨，避开肩胛骨叙述叙述: :正常双肺叩诊呈清音正常双肺叩诊呈清音意义意义异常浊音或实音异常浊音或实音( (肺肺、胸膜胸膜、胸壁胸壁) )过清音过清音( (肺气肿肺气肿) )鼓音鼓音( (气胸气胸、大空洞大空洞) )17叩叩 诊诊 的的 顺顺 序序上上下；外下；外内；先左后右；避开心脏内；先左后右；避开心脏 ( (左右对比左右对比) )18肺下界叩诊肺下界叩诊右锁骨中线右锁骨中线左右腋中线左右腋中线 五条五条左右肩胛线左右肩胛线结果叙述结果叙述正常人平静呼吸时肺下界在锁骨中线、腋中线和肩正常人平静呼吸时肺下界在锁骨中线、腋中线和肩胛线上为第胛线上为第6 6、8 8、1010肋间隙肋间隙意义意义肺下界降低肺下界降低( (肺气肿肺气肿) )肺下界上升肺下界上升( (肺不张肺不张、腹内压增高的疾病腹内压增高的疾病) )1920 肺下界（肺底）移动度肺下界（肺底）移动度手法手法先叩肩胛线上肺下界先叩肩胛线上肺下界( (第第1010肋间隙肋间隙) )深吸气并屏住自第深吸气并屏住自第1010肋间向下叩肋间向下叩叩浊反转扳指作标记叩浊反转扳指作标记深呼气后屏住自第七肋间向下叩深呼气后屏住自第七肋间向下叩叩浊反转扳指作标记叩浊反转扳指作标记测量肺底移动度测量肺底移动度( (正常正常68cm)68cm)减弱意义减弱意义肺气肿、肺纤维化、气胸、胸水肺气肿、肺纤维化、气胸、胸水21肺脏听诊肺脏听诊 正常支气管呼吸音正常支气管呼吸音部位部位: :喉部、胸骨上窝、背部喉部、胸骨上窝、背部6 6、7 7颈椎和颈椎和1 1、2 2胸椎胸椎特点特点: :呼气音强且时间长呼气音强且时间长正常支气管肺泡呼吸音正常支气管肺泡呼吸音部位部位：胸骨两侧胸骨两侧1 1、2 2肋、间肩胛间区第肋、间肩胛间区第3 3、4 4胸椎水平胸椎水平和右肺尖和右肺尖特点特点吸气音似肺泡呼吸音吸气音似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音呼气音似支气管呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音吸气音强且时间长吸气音强且时间长22 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管及细支气管及肺叶处肺叶处前前 胸胸正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布23异常呼吸音异常呼吸音l异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音1. 1.肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失2. 2.肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强3. 3.呼吸音延长呼吸音延长4. 4.断续性呼吸音断续性呼吸音5. 5.粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音l异常支气管呼吸音（管样呼吸音）异常支气管呼吸音（管样呼吸音）1. 1.肺组织实变肺组织实变2. 2.肺内大空腔肺内大空腔3. 3.压迫性肺不张压迫性肺不张l异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合 24啰音啰音呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。分类：分类： 1 1、湿啰音、湿啰音 2 2、干啰音、干啰音25湿啰音（水泡音）湿啰音（水泡音） 特点：特点： 断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。可减轻或消失。 26 粗湿啰音粗湿啰音 中湿啰音中湿啰音 细湿啰音细湿啰音 VelcroVelcro罗音：似撕开尼龙扣罗音：似撕开尼龙扣带的声音，可见于弥漫性肺带的声音，可见于弥漫性肺间质纤维化间质纤维化27捻发音捻发音 常见于：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。常见于：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。 肺部局限性湿罗音，仅提示该处的局部病变。肺部局限性湿罗音，仅提示该处的局部病变。28干啰音干啰音特点：特点： 持续时间长，带乐性的呼吸附加音，吸气持续时间长，带乐性的呼吸附加音，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。减。分类：分类： 高调（哨笛音）高调（哨笛音） 低调（鼾音）低调（鼾音）29低调干啰音（鼾音）：低调干啰音（鼾音）：多发生于气管或主支气管多发生于气管或主支气管高调干啰音（哨音）：多高调干啰音（哨音）：多起源于较小的支气管或细起源于较小的支气管或细支气管支气管30语音共振语音共振 语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积液、语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积液、 胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等。311 1、支气管语音、支气管语音较强的语音，见于肺实变较强的语音，见于肺实变2 2、胸语音、胸语音更强、更响，见于大范围的肺实变区更强、更响，见于大范围的肺实变区3 3、羊鸣音、羊鸣音带鼻音性质的带鼻音性质的“a-a-aa-a-a”音，可在中等音，可在中等积液上方或肺实变伴少量积液的部位积液上方或肺实变伴少量积液的部位4 4、耳语音、耳语音在肺泡呼吸音的部位听到增强的音调在肺泡呼吸音的部位听到增强的音调较高的耳语音，见于肺实变较高的耳语音，见于肺实变32胸膜摩擦音胸膜摩擦音 1 1、最常听到的部位是前下侧胸壁，、最常听到的部位是前下侧胸壁， 2 2、呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初较为明、呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初较为明显。显。 3 3、似用手指在手背上摩擦时的声音、似用手指在手背上摩擦时的声音 4 4、常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及及尿毒症等患者尿毒症等患者 33 心脏查体心脏查体确定左锁骨中线至前正中线距离确定左锁骨中线至前正中线距离(MCL) (MCL) 划出前正中线划出前正中线取锁骨中点准确取锁骨中点准确划与前正中线平行的左锁骨中线划与前正中线平行的左锁骨中线测量两线的距离测量两线的距离结果正确结果正确(810cm)(810cm)34MCLMCL测定测定锁骨中线锁骨中线前正中线前正中线 先测先测MCLMCL35 正确找到锁骨中线正确找到锁骨中线锁骨锁骨胸骨柄胸骨柄胸骨胸骨剑突剑突十二对肋骨十二对肋骨36 心脏触诊心脏触诊 心尖搏动心尖搏动位置位置强弱强弱( (有无抬举感有无抬举感) )范围范围震颤震颤心尖部心尖部肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣主动脉瓣1 1、2 2区区三尖瓣区三尖瓣区心包摩擦感心包摩擦感胸骨左缘第胸骨左缘第4 4肋间肋间37 Auscultatory area and orderAuscultatory area and orderMidclavicular lineMEPATM:M:二尖瓣区（心尖部）二尖瓣区（心尖部）P: P:肺动脉瓣区肺动脉瓣区 A:A:主动脉瓣主动脉瓣1 1区区 E:E:主动脉瓣主动脉瓣2 2区区 T T：三尖瓣区：三尖瓣区38心界的叩诊心界的叩诊方法方法左手叩诊扳指与肋间平行左手叩诊扳指与肋间平行轻轻( (弱弱) )叩诊法叩诊法先左后右先左后右自下而上自下而上左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外23cm23cm处向内叩处向内叩右侧先叩出肝上界右侧先叩出肝上界( (第第5 5肋间肋间) )，于其上一肋间开始，于其上一肋间开始结果准确结果准确( (反转扳指反转扳指、每肋间的测量值及测量方法每肋间的测量值及测量方法) )39叩叩 诊诊(Percussion)(Percussion)40 叩诊顺序叩诊顺序先先扣扣左左侧侧后后扣扣右右侧侧 左左右右 下下上上 外外内内 右侧从肝上界的上一肋间右侧从肝上界的上一肋间41Normal cardiac dullness areaNormal cardiac dullness areaFrom anterior midline to every pointFrom anterior midline to every point79cm56cm3.54.5cm23cm34cm23cm23cmAnterior midline42听诊顺序示意图听诊顺序示意图听听 诊（诊（AuscultationAuscultation）主动脉瓣主动脉瓣第二听诊区第二听诊区1234543听诊：心率听诊：心率 正常：成人心率正常：成人心率 60-l0060-l00次次minmin， 多数心率多数心率 70-8070-80次次minmin， 儿童多在儿童多在 100 100 次次minmin以上。以上。 异常：异常： 心动过速心动过速- 成人心率超过成人心率超过100100次次minmin， 婴儿心率超过婴儿心率超过150150次次minmin， 心动过缓心动过缓- 心率低于心率低于6060次次minmin。 44 正常心律：正常心律： 正常成人心律规整正常成人心律规整 窦性心律不齐窦性心律不齐 一般无临床意义。一般无临床意义。 听诊：心律听诊：心律 (cardiac rhythm)(cardiac rhythm)45 过早搏动：过早搏动：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一 次心次心 跳，其后有跳，其后有较长间歇较长间歇 （代偿间歇）（代偿间歇） 分分 类：房性、室性、交界性类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病临床意义：可见于正常人与器质性心脏病 46 听诊特点：听诊特点： 1 1、心跳节律不一、心跳节律不一 2 2、心音强弱不一、心音强弱不一 3 3、心率脉率不一、心率脉率不一 ( (脉搏短绌脉搏短绌 pulse deficit)pulse deficit) 心房颤动（心房颤动（atrial fibrillationatrial fibrillation）47听诊：心音听诊：心音 正常心音有正常心音有4 4个个 : :第第1 1心音心音(S1) (S1) 第第2 2心音心音(S2)(S2)第第3 3心音心音(S3) (S3) 第第4 4心音心音(S4)(S4)48S1S1产生机制：产生机制： 出现在心室等容收缩期，标志出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖瓣突然关闭心室收缩，二、三尖瓣突然关闭 室壁和大血管壁的振动室壁和大血管壁的振动 半月瓣的开放半月瓣的开放 心室肌收缩心室肌收缩 49S1S1听诊特点：听诊特点：心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚音调较低音调较低(55(5558Hz)58Hz)，性质较钝，性质较钝历时较长历时较长( (持续约持续约0.1s)0.1s)与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现50 S2S2产生机制：产生机制： 出现在心室等容舒张期出现在心室等容舒张期, ,标志心室舒张开始标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动大血管壁振动 房室瓣的开放房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动51 S2S2听诊特点：听诊特点： 心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚 音调较高音调较高(62Hz)(62Hz)，性质较，性质较S1S1清脆清脆 历时较短历时较短(0.08s)(0.08s) 在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现 S2S2有两个主要成分，即有两个主要成分，即A2A2和和P2P2 正常青年人正常青年人 P2 A2P2 A2 正常中年人正常中年人 P2 = A2P2 = A2 正常老年人正常老年人 P2 A2P2 A252 S3S3产生机制：产生机制： 出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。动室壁。53听诊特点：听诊特点： 心尖部及其内上方听诊较清晰心尖部及其内上方听诊较清晰 S2S2之后之后0.120.12一一0.18s0.18s。 音调低音调低( (50Hz) 50Hz) 、强度弱，、强度弱， 持续时间短持续时间短(0.04s)(0.04s) 仰卧位或左侧卧位清晰仰卧位或左侧卧位清晰54S4S4产生机理：产生机理： 出现在舒张晚期，出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。与心房收缩有关。听诊特点：听诊特点： 出现在心尖部及其内侧出现在心尖部及其内侧 在在S1S1之前约之前约0.1s0.1s 低调沉浊低调沉浊 55心音改变心音改变包括强度、性质改变、心音分裂等三种包括强度、性质改变、心音分裂等三种强度改变：强度改变：S1S1强度改变强度改变影响因素：心室充盈与瓣膜状况。影响因素：心室充盈与瓣膜状况。 心室收缩力与收缩速率等。心室收缩力与收缩速率等。56S1S1增强：增强： 1 1、 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄： 左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时 间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 振动较大。振动较大。 2 2、心室收缩力加强及心动过速、心室收缩力加强及心动过速 ( (运动、发热、运动、发热、 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进) )57 S1S1减弱：减弱： 1 . 1 . 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 2 . 2 . 心室肌受损心室肌受损 58 S2S2强度改变：强度改变： 影响因素影响因素主、肺动脉内压力主、肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性半月瓣的完整性和弹性 59心音性质改变心音性质改变 钟摆律：钟摆律：类似于胎儿心音，又称胎心律。主类似于胎儿心音，又称胎心律。主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。肌炎、克山病。 60额外心音额外心音 舒张期额外心音：舒张期额外心音： 舒张期奔马律：舒张期奔马律： 概念：由出现在概念：由出现在S2S2之后的病理性之后的病理性S3S3或或S4S4 与原有的与原有的S1S1、S2S2组成的节律，在心率组成的节律，在心率 100100次次minmin时，极似马奔跑时的蹄时，极似马奔跑时的蹄 声故称奔马律。声故称奔马律。 种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚 期中期三种。期中期三种。 61舒张早期奔马律产生机制：舒张早期奔马律产生机制： 由病理性由病理性S3S3与与S1S1、S2S2所构成的节律，又称所构成的节律，又称S3S3奔马奔马律。律。 舒张期心室负荷舒张期心室负荷 过重，在舒张早期心房血液快过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁速注入心室，引起已过度充盈的心室壁 产生振动所致，产生振动所致，也称室性奔马律也称室性奔马律(ventricula gallop)(ventricula gallop)。62听诊特点：听诊特点： 心尖部最清晰心尖部最清晰 出现在出现在S2S2后后 音调较低、强度较弱；音调较低、强度较弱； 左室奔马律呼气末明显左室奔马律呼气末明显63S3S3与舒张早期奔马律的鉴别与舒张早期奔马律的鉴别生理性生理性 S3 S3 舒张早期奔马律舒张早期奔马律背景背景: : 健康人健康人 器质性心脏病器质性心脏病 心率：心率：100100 100次次minmin特点：距特点：距S2S2较近，较近， 距距S2S2较远较远 声音较低声音较低 声音较响声音较响64听诊：心脏杂音听诊：心脏杂音概概 念：念： 是指心音之外的持续时间较长，性质特异是指心音之外的持续时间较长，性质特异 的声音的声音. .产生机制：产生机制： 各种原因使血流由层流变为湍流各种原因使血流由层流变为湍流( (骚动骚动 血流血流) )，进而形成旋涡，进而形成旋涡(vortices)(vortices)，撞击，撞击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生 振动而发出声音振动而发出声音. . 65具体机制：具体机制：1 1）血流速度加快，）血流速度加快， 72cm/s72cm/s时。时。2 2） 瓣膜口狭窄：器质性狭窄如瓣膜口狭窄：器质性狭窄如MSMS、ASAS、PSPS等；相对性狭等；相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄窄3 3） 瓣膜口关闭不全：器质性关闭不全如瓣膜口关闭不全：器质性关闭不全如MIMI、AIAI等；相对等；相对性关闭不全如左室大引起的性关闭不全如左室大引起的MIMI、右室大引起的、右室大引起的TITI等。等。4) 4) 异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。5) 5) 心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆动干扰血流动干扰血流, ,产旋涡而引起杂音。产旋涡而引起杂音。6) 6) 血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。产生杂音。66听诊要点听诊要点1 1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听 诊区最响，提示病变在该区相应诊区最响，提示病变在该区相应 的瓣膜。的瓣膜。2) 2) 时期：按心动周期的变化一般分为三种：时期：按心动周期的变化一般分为三种： 收缩期杂音收缩期杂音(systolic murmur SM)(systolic murmur SM)，舒张期杂，舒张期杂音音(diastlic murmur DM) (diastlic murmur DM) ，连续性杂音，连续性杂音(continuous (continuous murmur CM)murmur CM)。 67按杂音的早晚和持续时间长短，分为早期、中期、按杂音的早晚和持续时间长短，分为早期、中期、晚期、全期杂音晚期、全期杂音 AI AI 杂杂 音：音： 出现在舒张早期出现在舒张早期AS PSAS PS杂音：常为收缩中期杂音。杂音：常为收缩中期杂音。 MS MS 杂杂 音：音： 出现在舒张中、晚期，出现在舒张中、晚期， MI MI 杂杂 音：可占据整个收缩期称全收音：可占据整个收缩期称全收 缩期杂音。缩期杂音。 683 3）性质：）性质： 吹风样：如吹风样：如MIMI在心尖区出现的吹风样杂音在心尖区出现的吹风样杂音 隆隆样：如隆隆样：如MSMS在心尖区出现的杂音，是在心尖区出现的杂音，是MSMS的特征的特征 叹气样：见于主动脉瓣区，为叹气样：见于主动脉瓣区，为AIAI的特点的特点 机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙。粗糙。 乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。 鸟鸣样：鸟鸣样：( (鸥鸣、鸽鸣、雁鸣鸥鸣、鸽鸣、雁鸣) ) ：可见于风湿性心脏：可见于风湿性心脏瓣膜病。瓣膜病。 694 4） 传导：传导： MI(MI(收缩期收缩期) )杂音：向左杂音：向左 腋下、左肩胛下区传导腋下、左肩胛下区传导 MS(MS(舒张期舒张期) )杂音：较局限杂音：较局限 AS (AS (收缩期收缩期) )杂音：颈部、胸骨上窝杂音：颈部、胸骨上窝 AI (AI (舒张期舒张期) )杂音：沿胸骨左缘向心尖传导杂音：沿胸骨左缘向心尖传导 TI (TI (收缩期收缩期) )杂音：杂音： 向心尖部传导。向心尖部传导。 70 5) 5) 强度：强度： 杂音的强度取决于：杂音的强度取决于： 狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极 度狭窄时，则杂音反而减弱或消失度狭窄时，则杂音反而减弱或消失 血流速度：速度越快，杂音越强血流速度：速度越快，杂音越强 压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强 心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正 后杂音增强后杂音增强 71形态：形态：递增型杂音：递增型杂音：MSMS时舒张期隆隆样杂音；时舒张期隆隆样杂音；递减型杂音：如递减型杂音：如AIAI时舒张期叹气样杂音时舒张期叹气样杂音递增递减型杂音：如递增递减型杂音：如AIAI时收缩期杂音；时收缩期杂音；连续型杂音：常见于连续型杂音：常见于PDAPDA726 6）分级：（）分级：（Levine 6Levine 6级分法）级分法） 1 1 级级: : 极轻极轻, ,需仔细听诊才能发现需仔细听诊才能发现. . 2 2 级级: : 较轻较轻, ,不太响亮不太响亮. . 3 3 级级: : 中度中度, , 较响亮且粗糙较响亮且粗糙 4 4 级级: : 响亮响亮, , 粗糙传导粗糙传导 5 5 级级: : 很响很响, , 粗糙传导广泛粗糙传导广泛. . 6 6 级级: : 极响极响, , 震耳听诊器离开胸壁仍能听到震耳听诊器离开胸壁仍能听到. .舒张期杂音仍参考上述舒张期杂音仍参考上述6 6级分级法级分级法 737) 7) 体位、呼吸对杂音的影响：体位、呼吸对杂音的影响： 体体 位：位： 左侧卧位：可使左侧卧位：可使MSMS的舒张期杂音更明显的舒张期杂音更明显 坐位前倾：可使坐位前倾：可使AIAI的舒张期杂音更明显，的舒张期杂音更明显， 仰仰 卧卧 位：可使位：可使MI TIMI TI和和PIPI的杂音更明显。的杂音更明显。 呼呼 吸：吸： 凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如TSTS、TITI、PIPI、PSPS增强。增强。 凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如MSMS、MM、AIAI、ASAS增强。增强。74听诊：心包摩擦音听诊：心包摩擦音听诊特点听诊特点: : 1 1） 在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘 3 3、4 4肋间最响肋间最响 2 2） 性质粗糙，呈搔抓样，性质粗糙，呈搔抓样， 3 3） 与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩 心室收缩心室收缩心室舒心室舒 张均出现摩擦音。张均出现摩擦音。 4 4） 与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。擦音消失，心包摩擦音仍然存在。75二、心电图基础二、心电图基础7677与与其其六六轴轴关关系系肢肢体体导导联联的的导导联联轴轴7879胸前导联（胸前导联（precordial leadsprecordial leads）V V1 1 胸骨右缘第胸骨右缘第4 4肋肋间（间（fourth fourth intercostal spac at the right intercostal spac at the right sternal sternal borderborder）V V2 2 胸骨左缘第胸骨左缘第4 4肋肋间（间（fourth fourth intercostal spac at the left intercostal spac at the left sternal sternal borderborder）V V3 3 V V2 2与与V V4 4连线的连线的中点（中点（equidistant equidistant between Vbetween V2 2 and and V V4 4 ）V V4 4 左锁骨中线与第左锁骨中线与第5 5肋间相交肋间相交处（处（ fifth intercostal space fifth intercostal space in the left midclavicular in the left midclavicular lineline）V V5 5 左腋前线左腋前线V V4 4水平处水平处 （left left anterior axillary line, in the anterior axillary line, in the same horizontal plane as same horizontal plane as V V4 4）V V6 6 左腋中线左腋中线V V4 4水平水平处（处（ left midaxillary line, in the same left midaxillary line, in the same horizontal plane as horizontal plane as V V4 4 ） 80胸前导联探查电极的位置胸前导联探查电极的位置8182R R心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图83心电图纸心电图纸定标电压定标电压1cm1cm1mV1mV，纵坐标每一小格纵坐标每一小格0.1mV0.1mV横坐标每横坐标每1 1大格分为大格分为5 5小格，每小格小格，每小格0.04sec0.04sec，每，每1 1大格大格0.2sec0.2sec84心率的检测心率的检测R-R间距为间距为3个大格，个大格，心率心率3003100次次/分分心心心心 率率率率 100 100 次次次次/min/min心率心率30300 0大格个数大格个数851 1、心电图分析步骤、心电图分析步骤86第一步第一步 : : 找找“P P”波波找有没有找有没有 “P”波波, 即是否存在即是否存在?如有如有“P”波波 - 是否按规律出现是否按规律出现? 频率频率?“P”波波型特点是否正常：波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，直立，aVR导联倒置，其他导联随便。导联倒置，其他导联随便。时间时间: 0.12s 振幅：肢导联振幅：肢导联0.25mv 胸导联胸导联0.20mv Ptfv1 -0.04mms87 Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?“P”“P”波波型特点是否正常：波波型特点是否正常：波波型特点是否正常：波波型特点是否正常： 、aVFaVF、V4-V6V4-V6直立，直立，aVRaVR导联倒置，其他导联随便。导联倒置，其他导联随便。88第二步第二步 : : 看看PRPR间期间期 正常值：正常值：0.12 -0.20 Sec0.12 -0.20 Sec 89 Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?PRPR间期间期 正常值：正常值：0.12 0.12 0.20 Sec 0.20 Sec90 1 . qRs1 . qRs波有没有波有没有, , 是否存在是否存在? ? 如有如有qRsqRs波波 - - 是否按规律出现是否按规律出现? ? P P波与波与qRsqRs波关系如何波关系如何, ,是否恒定是否恒定? ?2 . 2 . 看看qRsqRs波波型特点是否符合正常：波波型特点是否符合正常： 肢导联特点，看心电轴是否正常肢导联特点，看心电轴是否正常 , ,有无左偏或右偏有无左偏或右偏 胸导联特点胸导联特点 ，V1V2 rSV1V2 rS型型, V5V6 qRs, V5V6 qRs型型 有无异常有无异常Q Q波。波。3 . 3 . 时间时间: : 正常为正常为0.060.060.10s0.10s，最宽不超过，最宽不超过0.11s0.11s 振幅：振幅：aVRaVR的的R R波一般不超过波一般不超过0.5mV0.5mV。 aVLaVL与与aVFaVF的的QRSQRS波群可呈波群可呈qRqR、RsRs或或R R型，也可呈型，也可呈rSrS型。型。 I I导联的导联的R R波小于波小于1.5mV1.5mV，aVL aVL 的的R R波小于波小于1.2mV1.2mV，aVFaVF的的 R R波小于波小于2.0mV2.0mV。第三步第三步 : : 看看qRsqRs波波91 Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?肢导联特点，看心电轴是否正常肢导联特点，看心电轴是否正常 , ,有无左偏或右偏有无左偏或右偏 胸导联特点胸导联特点 ，V1V2 rSV1V2 rS型型, V5V6 qRs, V5V6 qRs型型 有无异常有无异常Q Q波。波。92第四步第四步 : : 看看STST段段有否偏移？有否偏移？ 正常多为一等电位线正常多为一等电位线STST抬高：抬高： V1V1、V2V20.3mv V30.3mv V30.5mv 0.5mv 其余其余0.1mv0.1mvSTST压低：压低： 0.05mv0.05mv93 Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?STST抬高：抬高： V1V1、V2V20.3mv V30.3mv V30.5mv 0.5mv 其余其余0.1mv0.1mvSTST压低：压低： 0.05mv0.05mv94第五步第五步 : : 看看T T波波方向：多与方向：多与QRSQRS波群主波方向一致，波群主波方向一致， 、V4V4V6V6导联向上，导联向上，aVRaVR向下，向下， 若若V1TV1T波向上，则波向上，则V2V2V6V6导联就不应再向下导联就不应再向下振幅：多振幅：多 1/10 R1/10 R95 Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?方向：多与方向：多与QRSQRS波群主波方向一致，波群主波方向一致，、V4V4V6V6导联向上，导联向上，aVRaVR向下，若向下，若V1TV1T波向上，则波向上，则V2V2V6V6导联就不应再向下导联就不应再向下振幅：多振幅：多 1/10 R1/10 R96第六步第六步 : : 看看QTQT间期间期从从Q Q波起点至波起点至T T波终末代表心室肌除极和复极全过程波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间所需时间正常：正常：0.32 0.32 0.44s0.44s97正常位心脏正常位心脏 normal normal positionpositionV V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3aVRaVRaVL aVFaVL aVF982 2、心房、心室增大心电图改变、心房、心室增大心电图改变99心房肥大心房肥大 atrial hypertrophyatrial hypertrophy 正正常常窦窦性性心心律律时时，每每个个 QRSQRS波波前前均均有有一一个个P P波波，P P波波在在、V V6 6 P P波波向向上上。aVR aVR P P波波向向下下。V V1 1 P P波波可可以以双双向向，但（但（1 1） （2 2）。）。 正常正常P P波宽度波宽度0.12sec0.12sec，高度高度3mm （1 1）。常见于二尖瓣病变，称为）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 1 1 2 2101右心房肥大右心房肥大 right atrial hypertrophyright atrial hypertrophy P P波尖锐高耸，在波尖锐高耸，在、aVFaVF导联表现最为突出，其电压导联表现最为突出，其电压0.25mV0.25mV，V V1 1 P P波可呈双向，波可呈双向，P P波宽度并不增加，但电压波宽度并不增加，但电压0.15mV0.15mV，称为肺型，称为肺型P P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。病。R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 102双侧心房肥大双侧心房肥大 biatrial hypertrophybiatrial hypertrophy P P波波尖尖锐锐高高耸耸，在在、aVFaVF导导联联表表现现最最为为突突出出，其其电电压压0.25mV0.25mV，其其时时间间0.11sec0.11sec，V V1 1P P波波可可呈呈双双向向，P P波波宽宽度度也也增增宽宽，其电压其电压0.15mV0.15mV。R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 103左心室肥大左心室肥大 left ventricular hypertrophyleft ventricular hypertrophy V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6104左心室肥大左心室肥大 left ventricular hypertrophyleft ventricular hypertrophy（1 1）左室高电压表现：）左室高电压表现： RVRV5 5（或（或RVRV6 6）2.5mV2.5mV或或RVRV5 5SVSV1 14.0mV4.0mV（男（男性），性），RVRV5 5SVSV1 13.5mV3.5mV（女性）（女性）V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6105左心室肥大左心室肥大 left ventricular hypertrophyleft ventricular hypertrophy（1 1）左室高电压表现：）左室高电压表现： R R1.5mV1.5mV，RaVLRaVL1.2mV1.2mV，RaVFRaVF2.0mV2.0mV或或R RRR2.5mV2.5mV 106左心室肥大左心室肥大 left ventricular hypertrophyleft ventricular hypertrophy（2 2）心电轴左偏，但）心电轴左偏，但-30-30，常呈逆钟向转位常呈逆钟向转位（3 3）QRSQRS总时间总时间0.10sec0.10sec（0.11S0.11S）VAT VVAT V5 5、V V6 60.05sec0.05sec（4 4）在在以以R R波波为为主主的的导导联联中中，T T波波低低平平、双双向向或或倒倒置置，伴伴有有STST段段缺缺血血型型压压低低达达0.05mV0.05mV以以上上；在在以以S S波波为为主主的的导导联联中中，反反见见T T波波直直立立者者，表表示示左左室室肥肥大大伴伴心肌劳损。心肌劳损。V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6107右心室肥大右心室肥大 right ventricular hypertrophyright ventricular hypertrophyV V1 1 V V2 2 V V3 3 V V4 4 V V5 5V V6 6108右心室肥大右心室肥大 right ventricular hypertrophyright ventricular hypertrophy（1 1）右心室高电压表现：）右心室高电压表现： V V1 1（或（或V V3R3R）导）导联联R RS1S1 RV RV1 1SVSV5 51.05mV1.05mV（重症可（重症可1.2mV1.2mV） aVRaVR导联导联R RS S或或R RQ1Q1（或（或R R0.5mV0.5mV）（2 2）心电轴右偏，常见）心电轴右偏，常见顺钟向转位顺钟向转位（3 3）QRSQRS总时间正常，总时间正常，VATVVATV1 10.03Sec0.03SecV V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6109右心室肥大右心室肥大 right ventricular hypertrophyright ventricular hypertrophy（4 4） 在在以以R R波波为为主主的的导导联联中中，T T波波低低平平、双双向向或或倒倒置置，伴伴有有STST段段缺缺血血型型压压低低达达0.05mV0.05mV；以以S S波波为为主主的的导导联联中中，反反见见T T波波直直立立，表表示示右右心心室室肥肥大大伴伴心心肌肌劳劳损损V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6110右心室肥大右心室肥大 right ventricular hypertrophyright ventricular hypertrophy（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，负荷过重，可引起严重右心室肥大，V V1 1导联不出现导联不出现R R波，而表现为：波，而表现为： V V5 5（V V6 6）S SR1R1导导联联低低电电压压（0.5mV0.5mV），伴伴S SR R0.50.51113 3、心律失常心电图改变、心律失常心电图改变112心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结窦房结 SA nodeSA node结间束结间束 internodal atrial pathwaysinternodal atrial pathways房室结房室结 AV nodeAV node希氏束希氏束 AV bundleAV bundle右束支右束支 right bundle branchesright bundle branches左束支左束支 left bundle branchesleft bundle branchesPurkinje Purkinje 纤维网纤维网 Purkinje systemPurkinje system113正常窦性心律正常窦性心律 1 1、符合窦性心律条件：、符合窦性心律条件： 每个每个QRSQRS波前都有相关波前都有相关P P波波 P P波在波在、aVFaVF、V V3 3VV6 6直立，直立，aVRaVR倒置倒置 P-R0.12sP-R0.12s 2 2、同同一一导导联联PPPP间间距距相相差差0.12s100100次次/min/min 心率心率104104次次/ /分分1172 2、窦性心动过缓窦性心动过缓（1 1）符合窦性心律条件（）符合窦性心律条件（2 2）心率）心率600.12s0.12sII0.68s1.12s同一导联同一导联P-PP-P间期相差：间期相差：1.12-0.68 =0.44s1.12-0.68 =0.44s119 4 4、窦性静止、窦性静止（1 1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件（2 2）在规则的）在规则的P-PP-P间期中突然出现较长的间期中突然出现较长的P-PP-P间期间期 (1.5s)(1.5s)（3 3）长）长P-PP-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-PP-P间期之间无倍数关系间期之间无倍数关系2.6s1.1s120异位心律失常异位心律失常（一）期前收缩（一）期前收缩 又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/ /或心室的活动。根或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。性早搏。偶发早搏：偶发早搏： 5 5次次/min/min或或300.12s;0.12s; （3 3）P P波后波后QRSQRS波群呈室上性波群呈室上性; ; （4 4）代偿间歇不完全）代偿间歇不完全124PIIV11.68s1.60s0.6s提前出现的提前出现的P P波与窦性波与窦性P P不同不同P P-R-R间期间期: 0.16s: 0.16sP P波后波后ORSORS波呈室上性波呈室上性代偿间歇不完全代偿间歇不完全房性早搏房性早搏1252 2、房室交界性早搏、房室交界性早搏1) 1)提前出现的提前出现的QRSQRS波群呈室上性；波群呈室上性；2) 2)逆行逆行P P”波（波（II II、IIIIII、aVFaVF倒置，倒置，aVRaVR直立）可出直立）可出现在现在QRSQRS波波 之前（之前（P P”-R0.12s-R0.12s）, , 也可出现在也可出现在QRSQRS波之后波之后 (R-P(R-P”0.20s)0.20s)，或埋藏于，或埋藏于QRSQRS波之中；波之中；3) 3)代偿间歇多数完全。代偿间歇多数完全。126P”0.92s1.84s提前出现的提前出现的QRSQRS波群呈室上型波群呈室上型其前可见逆行其前可见逆行P P”波波, P, P”-R-R间期间期:0.10s:0.10s代偿间歇完全代偿间歇完全 1273 3、室性早搏、室性早搏心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。称室性早搏。（1 1）提前出现的宽大畸形）提前出现的宽大畸形QRSQRS波，其前无相关波，其前无相关P P波波（2 2）QRSQRS时间时间 0.12s0.12s（3 3）T T波与波与QRSQRS波群主波方向相反波群主波方向相反（4 4）代偿间歇完全）代偿间歇完全128IIIII2.0s2.0s提前出现宽大畸形提前出现宽大畸形QRSQRS波其前无波其前无P P波波QRSQRS时间时间: 0.14s : 0.14s T T波与波与QRSQRS主波方向相反主波方向相反代偿间歇完全代偿间歇完全129单源性室性早搏单源性室性早搏130正常窦性心律正常窦性心律室性早搏室性早搏恶性室性早搏恶性室性早搏RonT恶性室性早搏恶性室性早搏131成对出现的室性早搏成对出现的室性早搏133短阵室性心动过速短阵室性心动过速134（二）阵发性心动过速（二）阵发性心动过速 在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步 增强，连续出现增强，连续出现3 3次以上的早搏，即称为阵发性心次以上的早搏，即称为阵发性心动过速。动过速。 根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室交界性和室性心动过速，前两者有时难于区别，故交界性和室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速（统称为阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）。）。135 1 1、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速(PSVT)(PSVT)（1 1）连续）连续3 3个或个或3 3个以上的房性或房室交界性早搏；个以上的房性或房室交界性早搏；（2 2）频率）频率160250160250次次/min/min；（3 3）心律绝对整齐。）心律绝对整齐。 心室率：心室率：214214次次/ /分分136 2 2、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速 （1 1）连续）连续3 3个或个或3 3个以上的室性早搏；个以上的室性早搏； （2 2）频率）频率140200140200次次/min/min； （3 3）心律可略有不齐；）心律可略有不齐； （4 4）房室分离（）房室分离（ P P波与波与QRSQRS波群无关波群无关, ,且其频率且其频率慢于慢于QRSQRS频率）频率）137138正常窦性心律正常窦性心律扭转性室速扭转性室速室速室速139左室特发性室速左室特发性室速140141 （三）扑动与颤动（三）扑动与颤动 较心动过速更快的一种异位心律失常。多由较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。器质性心脏病所致。 根据发生部位及机制的不同，可分为心房扑根据发生部位及机制的不同，可分为心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。1421 1、心房扑动、心房扑动 是心房内形成环行激动所致。是心房内形成环行激动所致。 P P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（状波（F F波）波）心房率心房率250350250350次次/min/min QRS QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐可整齐或不整齐 T T波在多数导联不能明视波在多数导联不能明视143144 2 2、心房颤动、心房颤动1) 1)P P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（动波（f f 波）；波）；2) 2)心房率为心房率为350600350600次次/min/min；3) 3)QRSQRS波群多呈室上性，心室律绝对不整齐；波群多呈室上性，心室律绝对不整齐；4) 4)T T波在多数导联不能明视。波在多数导联不能明视。1451463 3、心室扑动、心室扑动是心室肌内形成环行激动所致是心室肌内形成环行激动所致 1) 1)P-QRS-TP-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的的 大振幅波；大振幅波；2) 2)室性频率约为室性频率约为250250次次/min/min。1474 4、心室颤动、心室颤动是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤1) 1)P-QRS-TP-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；间距均不一致的极不规则的颤动波；2) 2)频率为频率为200500200500次次/min/min。148心脏心脏传导异常所致的心律失常传导异常所致的心律失常 心心脏脏传传导导异异常常包包括括了了传传导导障障碍碍、意意外外传传导和捷径传导。导和捷径传导。 常常见见的的有有窦窦房房阻阻滞滞、窦窦性性静静止止、房房室室传传导导阻滞和各类束支传导阻滞。阻滞和各类束支传导阻滞。149（1 1）房室传导阻滞）房室传导阻滞 A-V blockA-V block 窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在现在P P与与QRSQRS波的关系上。波的关系上。150度房室传导阻滞度房室传导阻滞 first degree A-V blockfirst degree A-V block心电图特征心电图特征 P PR R间期延长为主要表现：成人间期延长为主要表现：成人P PR0.21 secR0.21 sec或前后或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的两次检测结果比较，出现与心率相当的P PR R间期延长超过间期延长超过0.04sec0.04sec。（。（P-RP-R间期随年龄心率而存在明显变化）间期随年龄心率而存在明显变化）151度房室传导阻滞度房室传导阻滞 first degree A-V blockfirst degree A-V block心电图特征心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRSQRS波增宽畸波增宽畸形。形。152度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V blocksecond degree A-V block 其心电图主要表现为部分其心电图主要表现为部分P P波后波后QRSQRS波脱漏。波脱漏。 度房室传导阻滞分为度房室传导阻滞分为I I型和型和II II型两种类型，型两种类型， I I型较型较II II型常见。型常见。 I I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；近端，预后较好；II II型多属器质性损害，病变大多型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。传导阻滞，预后差。 153度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V blocksecond degree A-V block心电图特征心电图特征I I型：莫氏型：莫氏I I型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为P P波规律地出现，波规律地出现，P PR R间期逐渐延长，直至一个间期逐渐延长，直至一个P P波后漏脱一个波后漏脱一个QRSQRS波群，其后波群，其后P PR R间期又趋缩短，之后又复逐渐延间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。154度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V blocksecond degree A-V block心电图特征心电图特征II II型：莫氏型：莫氏II II型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为P PR R间期恒定间期恒定（正常或延长），部分（正常或延长），部分P P波后无波后无QRSQRS波群。波群。 155度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V blocksecond degree A-V block156度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V blockthird degree A-V blockthird degree A-V blockthird degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。157度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V blockthird degree A-V block158度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V blockthird degree A-V block心电图特征心电图特征1. P1. P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各保持自身的节律；波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 2. 房率常高于室率。房率常高于室率。交界性逸搏交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏159度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V blockthird degree A-V block度房室传导阻滞伴有室性逸搏度房室传导阻滞伴有室性逸搏室性逸搏室性逸搏160（2 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 激激动动经经房房室室结结下下传传，沿沿房房室室束束进进入入心心室室后后，在在室室间间隔隔上上部部分分为为右右束束支支和和左左束束支支，分分别别支支配配右右室室和和左左室室。左左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结窦房结窦房结窦房结房室结房室结房室结房室结右束支右束支右束支右束支左束支左束支左束支左束支左前分支左前分支左前分支左前分支左后分支左后分支左后分支左后分支161 右束支传导阻滞右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞心电图特点：完全右束支传导阻滞心电图特点：V1V1、V2V2导联呈导联呈rSRrSR型或宽大而型或宽大而有切迹的有切迹的R R波。波。V5V5、V6V6导联呈导联呈qRSqRS或或RSRS型，型，S S波波深宽。深宽。QRSQRS时限大于时限大于0.120.12秒。秒。继发性继发性STSTT T改变改变 162 左束支传导阻滞左束支传导阻滞心电图特征心电图特征1. QRS1. QRS时限增宽；时限增宽；2. 2. 、V V5 5、V V6 6导联导联Q Q波减少或消失，波减少或消失，S S波常消失，波常消失，V V5 5、V V6 6导联导联的的VATVAT时限时限0.060.06；V V1 10.06sec0.06sec；V V1 1、V V2 2导联常呈导联常呈QSQS形，形，或有一极小或有一极小R R波，主波（波，主波（R R或或S S波）增宽，其顶峰粗钝或有波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；切迹，后支较前支为迟缓；3. 3. 心电轴有不同程度的左偏；心电轴有不同程度的左偏；4. ST4. STT T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。163 左束支传导阻滞左束支传导阻滞V V4 4 V V5 5V V6 6 V V1 1 V V2 2 V V3 3164 左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞165 左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞166预激预激预激预激综合征综合征综合征综合征心电图特征心电图特征1. 1. 在在QRSQRS波之前出现波之前出现“ ”（deltadelta）波；）波；2. P2. PR R间期缩短间期缩短(0.12sec)(9090o o J J179心肌损伤心肌损伤 myocardial injury myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为心电图特征主要为STST段的偏移。段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-TS-T段段平直压低平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-TS-T段抬高段抬高。 180心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction异常异常Q Q波心电图特征波心电图特征1. 1. 在在R R波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（V V1 1、 V V2 2、V V3 3），呈），呈QSQS波；波；2. 2. 在原来呈负向波在原来呈负向波Q Q的导联，的导联，Q Q波增宽（波增宽（0.04sec0.04sec）; ;3. R3. R波减小波减小(Q/R (Q/R 1 1/ /4 4) )。QQ1 1/ /4 4 R RQ0.04secQ0.04sec181心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死近期近期陈旧陈旧急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血182心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性缺血性T T波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性STST改变少见，但改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。诊断心肌梗死的可靠性就较大。183心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q Q波型心肌梗死和非波型心肌梗死和非Q Q波型心肌梗死两类。波型心肌梗死两类。184Q Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程QrQr型型A. A. 梗死前梗死前 B. B. 梗死发生梗死发生 （min-hmin-h）QSQS型型C. C. 梗死发生梗死发生 D. D. 梗死发生梗死发生（h-1dayh-1day） （1week1week）185非非Q Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程正常正常 心肌梗死心肌梗死V V4 4 V V4 4V V4 4心电图改变心电图改变STST段压低段压低出现深而对称的出现深而对称的负向的负向的T T波波R R波降低（和波降低（和T T波倒置）波倒置）186