l胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。l一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。第一节第一节胸部的体表标志胸部的体表标志SurfaceAnatomyoftheThorax意义：标记正常胸腔内脏器的位意义：标记正常胸腔内脏器的位 置和轮廓；置和轮廓； 异常体征的部位和范围，异常体征的部位和范围， 以反映及记录胸腔内脏器以反映及记录胸腔内脏器 病变在人体体表的投影。病变在人体体表的投影。l胸骨上切迹l胸骨柄l胸骨角l腹上角l剑突l肋骨l肋间隙l脊柱棘突脊柱棘突l肩胛下角肩胛下角一、骨骼标志一、骨骼标志：Bones of the thorax胸骨角胸骨角 意义意义是是计数肋和计数肋和肋间隙序数的肋间隙序数的标志标志向后平对第向后平对第4胸胸椎下缘水平；椎下缘水平；胸骨角胸骨角 意义意义The level where the trachea divides into the right and left principal (main) bronchi.气管分为左、右主支气管的水气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；平，即气管杈水平；胸骨角胸骨角 意义意义平左主支气平左主支气管与食管交叉管与食管交叉处，即食管的处，即食管的第第2 2狭窄处；狭窄处；胸骨角胸骨角 意义意义平主动脉弓的起、平主动脉弓的起、止处；止处；胸骨角胸骨角 意义意义The azygos vein enters the superior vena cava奇静脉汇入上腔奇静脉汇入上腔静脉处；静脉处；胸骨角胸骨角 意义意义 The boundary line between the superior and inferior mediastina 上、下纵隔分上、下纵隔分界的标志；界的标志；胸骨角胸骨角 意义意义 1. 1. 成人为直角成人为直角 70-11070-110 2. 2. 矮胖矮胖- -钝角钝角 3. 3. 瘦高瘦高- -锐角锐角 4. 4. 横膈的穹隆横膈的穹隆部部腹上角腹上角由由7-10肋软骨与胸骨下端构成肋软骨与胸骨下端构成70-11001. 1. 平第七肋骨水平平第七肋骨水平2. 2. 第八肋间隙水平第八肋间隙水平 或相当于第八胸或相当于第八胸 椎水平椎水平3. 3. 作为后肋骨计算作为后肋骨计算 标志标志肩胛下角肩胛下角计计算算胸胸椎椎的的标标志志第七颈椎棘突第七颈椎棘突l患者低头时自上而下最为向后凸起的一个颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。l二、垂直线标志lVerticallinesofthethorax ( (二二) )标志线标志线 1.1.前正中线前正中线 2. 2.胸骨线胸骨线 3. 3.锁骨中线锁骨中线 4. 4.胸骨旁线胸骨旁线 5. 5.腋前线腋前线 6. 6.腋后线腋后线 7. 7.腋中线腋中线 8. 8.肩胛线肩胛线 9. 9.后正中线后正中线 ( (二二) )标志标志线线 1.1.前正中线前正中线 2. 2.胸骨线胸骨线 3. 3.锁骨中线锁骨中线 4. 4.胸骨旁线胸骨旁线 5. 5.腋前线腋前线 6. 6.腋后线腋后线 7. 7.腋中线腋中线 8. 8.肩胛线肩胛线 9. 9.后正中线后正中线 ( (二二) )标志标志线线 1.1.前正中线前正中线 2. 2.胸骨线胸骨线 3. 3.锁骨中线锁骨中线 4. 4.胸骨旁线胸骨旁线 5. 5.腋前线腋前线 6. 6.腋后线腋后线 7. 7.腋中线腋中线 8. 8.肩胛线肩胛线 9. 9.后正中线后正中线 ( (二二) )标志线标志线 1.1.前正中线前正中线 2. 2.胸骨线胸骨线 3. 3.锁骨中线锁骨中线 4. 4.胸骨旁线胸骨旁线 5. 5.腋前线腋前线 6. 6.腋后线腋后线 7. 7.腋中线腋中线 8. 8.肩胛线肩胛线 9. 9.后正中线后正中线l三、自然陷窝和解剖区域lNaturalfossaeandanatomicalregions锁骨下窝锁骨下窝锁锁骨骨锁骨上大窝锁骨上大窝锁骨上小窝锁骨上小窝胸骨上窝胸骨上窝-气管居中气管居中锁骨上窝锁骨上窝（左右）（左右）-相当于双相当于双肺尖部上部肺尖部上部锁骨下窝锁骨下窝（左右）（左右）-相当于双相当于双肺上叶肺尖的下部肺上叶肺尖的下部 下方为第三肋骨下方为第三肋骨胸骨上窝胸骨上窝胸骨柄上方的凹陷处胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后气管位于其后胸部的体表标志胸部的体表标志肩胛间区肩胛上区肩胛下区肩胛下区（左右）：肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域胸椎水平线之间的区域肩胛间区（左右）：肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域两肩胛骨内缘之间的区域肩胛上区（左右）：肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部肺尖的下部胸部的体表标志胸部的体表标志肺肺和和胸胸膜膜的的界界限限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。l肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)l肺尖肺尖:C6/7-T1l锁骨上缘锁骨上缘3cml肺上界肺上界:l肺外侧界肺外侧界:侧胸壁内部侧胸壁内部l肺内侧界肺内侧界:(前缘前缘)l心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界l肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)l肺下界肺下界(平静呼气末平静呼气末)前胸部前胸部:6肋骨肋骨锁骨中线锁骨中线:第第6肋间隙肋间隙腋中线腋中线:第第8肋间隙肋间隙肩胛线肩胛线:第第10肋骨肋骨后正中线后正中线:11棘突水平棘突水平l膜胸膜胸：覆盖在l肺表面的胸膜l称为脏层胸膜，覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。体表标志 肺体表投影正面观、背面观 6肋 4肋间4肋 3胸椎体表投影肺体表投影侧面观第4肋 第6肋 第4肋 间l第二节胸壁、胸廓和乳房检查lExaminationofchestwall,thoraxandbreastsl一、胸壁一、胸壁（chestwall)l1.静脉(veins)l2.皮下气肿(subcutaneousemphysema)l3.胸壁压痛(tenderness)l4.肋间隙(intercostalspace)胸壁胸壁l正常胸壁无压痛。l胸部压痛见于：l肋间压痛：肋间神经炎l肋软骨局部压痛：肋骨软骨炎l胸骨压痛及叩击痛：白血病l胸壁局部压痛：软组织炎症、肋骨骨折l肌肉压痛：肌炎、流行性肌痛等皮下气肿（subcutaneousemphysema)：皮下组织有气体积存。检查手法：l用手按压时，有震动感，似握雪一样的感觉。l用听诊器边加压边听诊，可听到微小的“喳喳”声，似捻发音。l产生原因：肺、气管及胸膜外伤，使气体进入皮下所致。注意点注意点l检查者手掌的前部触压胸廓左右上中检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共下共6个个部位，了解有无皮下气肿。部位，了解有无皮下气肿。双双手按压胸廓的两侧手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性，检查胸廓的弹性l拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛了解有无压痛l二、胸廓二、胸廓(thorax)l1.扁平胸(flatchest)l2.桶状胸(barrelchest)l3.佝偻病胸(rachiticchest)：佝偻病串珠（rachiticrosary），肋膈沟（harrisonsgroove），漏斗胸（funnelchest），鸡胸（pigeonchest）。l4.胸廓一侧变形(deformation)l5.胸廓局部隆起(localeminenceorprominence)l6.脊柱畸形引起胸廓改变(spinalmalformation)胸廓胸廓l正常人胸廓两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为1：1.5。l异常胸廓l桶状胸：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。l扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。佝偻病胸廓佝偻病胸廓(rachiticchest)l佝偻病胸：多见于患佝偻病的儿童。l鸡胸：前后径长于左右径，胸骨前凸，前侧肋骨凹陷。l漏斗胸：剑突处向内凹陷显著形成漏斗状。l佝偻病串珠：沿肋软骨走行的球形突起。l肋膈沟：沿膈肌附着的部位向内凹陷，形成沟。漏斗胸漏斗胸桶状胸扁平胸Pigeon chest胸廓前后径略大胸廓前后径略大 于左右径于左右径 上下径较短上下径较短 胸骨下端前突胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷胸廓前侧壁凹陷胸廓畸形胸廓畸形l胸廓畸形：多由脊柱，特别是胸椎畸形所致。l脊柱弯曲：前凸、后凸、侧凸畸形。l多由于脊柱结核、外伤、发育不良引起。l危害：严重者引起呼吸、循环障碍。胸廓单侧或局限变形胸廓单侧或局限变形l两侧对比单侧、局限变形l单侧膨隆见于：大量胸腔积液、气胸、心包积液、胸内或胸壁肿瘤。l单侧凹陷见于：肺不张、胸膜肥厚粘连、肺切除术后等驼驼 背背l三、乳房检查三、乳房检查（examinationofbreasts）l（一）视诊（inspection）l1.对称性（symmetry）l2.表面情况（superficialappearance）l3.乳头（nipple）l4.皮肤回缩（skinretraction）l5.腋窝和锁骨上窝视诊视诊正正正正常常常常乳乳乳乳房房房房正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。晕及乳头有色素沉着。 望诊望诊对称：对称：不对称：发育不全，先天畸形，不对称：发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤炎症或肿瘤表面情况：表面情况：皮肤红肿：炎症皮肤红肿：炎症局部下陷局部下陷:橘皮状（乳腺癌）橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管溃疡、瘢痕及瘘管乳头位置内陷：乳腺癌乳头位置内陷：乳腺癌乳晕色素变化：乳晕色素变化：加深：深棕色加深：深棕色妊娠妊娠肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退触触诊诊体体位位触诊触诊触诊触诊触诊手法左乳房左乳房l（二）触诊（palpation）l外上外上外下外下内下内下内上象限内上象限乳乳头头l1.硬度和弹性（consistencyandelasticity）l2.压痛（tenderness）l3.包块（masses）：location,size,contour,consistency,tenderness,mobility.l4.Lymphnodes。（二）触诊（二）触诊 检查先由健侧开始，后检查患侧。具体检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。弹性变化及分泌物等。l触诊触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）l乳房的常见病变乳房的常见病变1、急性乳腺炎、急性乳腺炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。2、乳腺肿瘤、乳腺肿瘤应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。桔皮样改变桔皮样改变急性乳腺炎急性乳腺炎l第三节第三节肺和胸膜的检查肺和胸膜的检查注意事项：l被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部l室内环境舒适温暖，自然光线良好室内环境舒适温暖，自然光线良好l顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部l注意左右两侧相应部位的对比注意左右两侧相应部位的对比一、视一、视诊诊l呼吸运动（breathingmovement)l呼吸频率(respiratoryfrequency)l呼吸节律(respiratoryrhythm)（一）呼吸运动（一）呼吸运动呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。影响呼吸运动的因素影响呼吸运动的因素l某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。浅。l低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。受器使呼吸变快。l代谢性酸中毒时，血代谢性酸中毒时，血pHpH降低，通过肺脏代偿性降低，通过肺脏代偿性排出排出COCO2 2，使呼吸变深变快。，使呼吸变深变快。l肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。血，使呼吸变浅和快。 呼吸困难l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难( (inspiratory dyspneainspiratory dyspnea) )“三凹征三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。三凹征三凹征（二）呼吸频率(frequency)正常成人静息状态下，呼吸为1618次/分呼吸与脉搏之比为1：4。T1，R增加增加4次次/分分常见的呼吸频率改变如下：l呼吸增快呼吸增快24次次/分分见于发热、贫血、甲亢、心衰等见于发热、贫血、甲亢、心衰等l呼吸过缓呼吸过缓吸，呼吸，呼/吸吸2：1l常见的呼吸节律改变如下:1.1.特点：呼吸运动呈波特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现与呼吸暂停交替出现2.2.浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停停3.3.呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低4.4.常见：中枢系统疾病常见：中枢系统疾病, , 某些中毒某些中毒 潮式呼吸：陈施式呼吸潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokesCheyne-stokes特点：特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等每次深度相等机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低常见：常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：间停呼吸：Biots呼吸呼吸特点：特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等每次深度相等机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低常见：常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：间停呼吸：Biots呼吸呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸叹息样呼吸常见异常呼吸类型的病因和特点常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停博biots呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引起的呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒触诊l（一）胸廓的扩张度（一）胸廓的扩张度thoracicexpansion即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。l前胸廓扩张度的测定检查者两手置于胸廓l下面的前侧部，左右l拇指分别沿两侧肋缘l指向剑突，拇指尖在l正中线两侧对称部位，l手掌和伸侧手指置于l前侧胸壁。1.1.两手置背部两手置背部 约第十肋水平约第十肋水平2.2.拇指与中线平行拇指与中线平行后胸廓扩张度后胸廓扩张度异常改变(1)一侧胸廓动度受限见于一侧l肺部疾病：肺炎、肺不张、肺结核等。l胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连l肋骨病变：骨折、炎症、结核、肿瘤l胸壁软组织病变：炎症l膈肌病变：麻痹。(2)一侧扩张度增强见于对侧扩张受限。（3）两侧的胸廓扩张度均减弱见于老年人和双肺弥漫性病变肺气肿、肺纤维化、呼吸肌无力等。（4）两侧胸廓扩张度增强见于膈肌运动障碍，腹式呼吸减弱,胸式呼吸代偿增强。（二）语音震颤vocal fremitusl产生产生为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。l检查手法检查手法如右图:语语 颤颤 Tactle fremitus手掌手掌腹侧腹侧手掌尺手掌尺侧侧语音震颤语音震颤l机理机理:声带振动声带振动(声音声音)-气道气道-肺肺-胸壁胸壁-手感手感l方法方法:yi声声手掌尺侧感觉手掌尺侧感觉胸壁对称部位胸壁对称部位l判断判断:增强增强减弱减弱语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。语音震颤的减弱或消失语音震颤的减弱或消失l主要见于：l肺泡内含气量过多l支气管阻塞l大量胸腔积液或气胸l胸膜高度增厚粘连l胸壁皮下气肿肺肺气气肿肿大量胸腔积液语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。传播通路阻塞共振机制：机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉摩擦的感觉 特点：特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性） 胸 膜 摩 擦 感四、叩诊四、叩诊l（一）叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法l胸部叩诊时，被检查者l取坐位或仰卧位，放松l肌肉，两臂垂放，呼吸l均匀。l叩诊时应左右、上下、l内外进行对比，并注意l叩诊音的变化。l方法如右图所示： 上上 下下 内内 外外顺顺序序（二）影响叩诊音的因素胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。l（三）叩诊音的分类清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。l（四）正常叩诊音Traubes鼓音区清音清音（ResonanceResonance）：）： Lung Lung 实音实音（FlatFlat）: : Muscles and Bones Muscles and Bones浊音浊音（DullDull）: : over Heart and Liverover Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）: : over Stomachover Stomach 正常叩诊音分布正常叩诊音分布-前胸前胸清音清音（ResonanceResonance）: : LungLung实音实音（FlatFlat）: : Spinous Process Spinous Process and Scapulaand Scapula正常叩诊音分布正常叩诊音分布-背部背部l(三）、叩诊音分类三）、叩诊音分类叩诊音音响音调持续时间脏器清音较强较弱较长肺过清音介于二者间肺气肿鼓音更强更弱更长胃泡区浊音较弱较高较短心肺重叠实音更弱更高更短心肝1.肺上界（肺尖的上界）肺上界（肺尖的上界）（1）方法：）方法：（2）正常范围：）正常范围：4-6cm左左右右右肺尖稍低；右肺尖稍低；肩胛带肌肉发达肩胛带肌肉发达（3）意义）意义变浊或清音缩小：肺结变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化核、肺纤维化变清或增宽：肺气肿变清或增宽：肺气肿2.肺前界：肺前界：l相当与心脏的绝对浊音界。相当与心脏的绝对浊音界。l前界间浊音区扩大意义：前界间浊音区扩大意义：心脏心脏扩大、心包积液、主动扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大脉瘤、肺门淋巴结肿大l前界间浊音区缩小：肺气肿前界间浊音区缩小：肺气肿3.肺下界：两侧大致相同肺下界：两侧大致相同（1）正常范围）正常范围平静平静锁中线锁中线6肋间隙肋间隙腋中线腋中线8肋间隙肋间隙肩胛下线肩胛下线10肋间隙肋间隙（2）体形影响）体形影响矮胖矮胖:高一肋间隙高一肋间隙瘦长瘦长:低一肋间隙低一肋间隙（3）临床意义）临床意义降低：降低：升高：升高：4. 肺下界活动范围肺下界活动范围（1）、方法：）、方法：（2）、正常范围：）、正常范围：68cm（3）肺下界移动度减弱：）肺下界移动度减弱：4cml肺组织弹性减退肺组织弹性减退:肺气肿肺气肿l肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张l局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后l肺组织炎症、水肿肺组织炎症、水肿l大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚l膈肌麻痹膈肌麻痹（五）胸部异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。1.浊音或实音浊音或实音（1）肺组织含气减少：肺不张、肺）肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞炎、结核、梗塞（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、）肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破。肺包囊病、脓肿未穿破。（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚）胸腔病变：积液、胸膜肥厚（4）胸壁病变：水肿、胸瘤）胸壁病变：水肿、胸瘤胸胸 腔腔 积积 液液肺下界及其移动范围不能叩出肺下界及其移动范围不能叩出 见于：见于：肺下界及其移动范围不能叩出肺下界及其移动范围不能叩出 见于：见于：l胸部异常浊音或者实胸部异常浊音或者实音音肺肺 癌癌2.鼓鼓音音：气气胸胸、浅浅而而大大的空洞的空洞过清音过清音3.过清音过清音 意义：肺气肿意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺泡张机理：肺泡含气量多，肺泡张力小力小4.空瓮音空瓮音意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸张力性气胸机理：鼓声机理：鼓声+金属性回声金属性回声5.浊鼓音浊鼓音意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、肺肺水肿水肿机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。Damoiseau曲线三角浊鼓音区Garland三角浊音区Groccol(四四)听诊听诊听诊内容l正常呼吸音正常呼吸音l异常呼吸音异常呼吸音l罗音罗音l听觉语音听觉语音l胸膜摩擦音胸膜摩擦音l注意事项：注意事项：l1、最好取坐位，病情严重、最好取坐位，病情严重可取卧位可取卧位l2、微张口均匀呼吸，必要、微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽时深呼吸或咳嗽l3、由肺尖开始自上而下，、由肺尖开始自上而下，左右对比，上下对比，由前左右对比，上下对比，由前胸到侧胸，最后背部胸到侧胸，最后背部听 诊 部 位 及 方 法(一)正 常 呼 吸 音1. 支气管呼吸音支气管呼吸音 2. 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 3. 支气管肺泡呼支气管肺泡呼 吸音吸音 支气管呼吸音1.1.吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。声音。 “哈！哈！”2.2.呼气音调高，响些，比吸气相长。呼气音调高，响些，比吸气相长。 3.3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6S6、S7S7及及T1T1、T2T2附近。附近。 1.1.病理性：病理性： 肺组织实变肺组织实变 压迫性肺不张压迫性肺不张 肺内大空腔肺内大空腔肺 泡 呼 吸 音1.1.细支气管及肺泡产生细支气管及肺泡产生, ,肺泡弹性的变化和气肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 2. 2. 柔和吹风样的柔和吹风样的Fu-FuFu-Fu声声 3. 3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时呼气时音调较低，音响较弱，时相较短音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音减弱或消失 产生机制及原因：产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 1.1. 肺泡呼吸音传导障碍肺泡呼吸音传导障碍 2. 2. 影响胸廓或肺的扩张影响胸廓或肺的扩张 3. 3. 通气动力不足通气动力不足 4. 4. 通气阻力增加通气阻力增加 肺 泡 呼 吸 音 增 强1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 2. 酸中毒酸中毒支气管肺泡呼吸音（混合性）呼气相与吸气相时间相等，音调相同呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区正常人：胸骨角，肩胛间区T3T3、T4T4水平水平 肺尖部肺尖部 病理：病理： 1.1.肺组织实变区域较小且与正常肺组织肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时参杂并存时 2.2.深部实变区被正常肺组织遮盖时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期正常呼吸音特点比较类型类型听诊特点听诊特点听诊部位听诊部位支气管支气管呼吸音呼吸音呼气音响强、音调呼气音响强、音调高、呼气相长高、呼气相长喉部、胸骨上窝、喉部、胸骨上窝、背部背部C6、7及及T1、2附近附近肺泡肺泡呼吸音呼吸音吸气音响强、音调吸气音响强、音调高、吸气相长高、吸气相长乳房下部、肩胛乳房下部、肩胛下部及腋窝下部下部及腋窝下部支气管肺支气管肺泡呼吸音泡呼吸音兼有支气管呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特和肺泡呼吸音的特点点胸骨两侧第胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛区肋间隙、肩胛区T3、4水平及肺尖水平及肺尖前后部前后部正常呼吸音示意图2.异常呼吸音l（1）异常肺泡呼吸音）异常肺泡呼吸音l1）肺泡呼吸音减弱或消失）肺泡呼吸音减弱或消失l胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸l腹部疾病腹部疾病l支气管阻塞支气管阻塞l胸廓活动受限胸廓活动受限（1）异常肺泡呼吸音l2）肺泡呼吸音增强）肺泡呼吸音增强l一侧或局部肺泡呼吸一侧或局部肺泡呼吸音增强音增强l一侧肺或胸腔病变一侧肺或胸腔病变l双侧肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强l发热、贫血、酸中发热、贫血、酸中毒毒（1）异常肺泡呼吸音l3）呼气音延长）呼气音延长l慢支、支气管哮喘、慢支、支气管哮喘、l肺气肿肺气肿l4）呼吸音粗糙）呼吸音粗糙l支气管或肺部炎症支气管或肺部炎症（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）肺组织实变肺组织实变（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）压迫性肺不张压迫性肺不张（3）异常支气管肺泡呼吸音支气管肺炎支气管肺炎肺结核肺结核大叶性肺炎大叶性肺炎（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）肺内大空洞肺内大空洞啰 音1.1.定义定义: :呼吸音以外的呼吸音以外的附加音附加音 1.1.分类分类: : 干啰音干啰音( (RhonchiRhonchi) ) 湿啰音湿啰音( (Crackles, RaleCrackles, Rale) ) 干啰音(哮鸣音)机制机制: :由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音. .1.1. 持续时间较长持续时间较长 2. 2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高带乐音的呼吸附加音，音调较高 3. 3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 4. 4. 部位不固定，易变性部位不固定，易变性干 啰 音 特 点干 啰 音 的 分 类 哨笛音哨笛音(Wheeze) (Wheeze) 鼾音鼾音(Sonorous)(Sonorous) 音调音调 高高 低低 性质性质 乐音性乐音性 鼾鼾 声声 部位部位 较小的支气管较小的支气管 气管或主支气管气管或主支气管 或细支气管或细支气管临 床 意 义双侧性双侧性: : 1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎 2.2.支气管哮喘支气管哮喘 3.3.心源性哮喘心源性哮喘局限性局限性: : 1.1.支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2.肿瘤肿瘤 l（2）湿罗音）湿罗音l（moistrale）l1）产生机理）产生机理l大水泡音大水泡音l中水泡音中水泡音l小水泡音小水泡音l2）听诊特点）听诊特点l3）临床意义）临床意义3.罗音罗音机制：机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音裂音湿 罗 音1.1.断续而短暂，一次即连续多个出现断续而短暂，一次即连续多个出现 2.2.吸气时或吸气终末时较为明显吸气时或吸气终末时较为明显 3.3.部位比较固定和局限部位比较固定和局限 4.4.大中小水泡音可同时存在大中小水泡音可同时存在 5.5.咳嗽或排痰后可减轻或消失咳嗽或排痰后可减轻或消失 湿 啰 音 的 特 点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为: : 1. 1. 捻发音捻发音 2. 2. 细湿啰音细湿啰音 3. 3. 中湿啰音中湿啰音 4. 4. 粗湿啰音粗湿啰音大水泡音（粗湿罗音）肺水肿肺水肿肺结核肺结核空洞空洞中水泡音（中湿罗音）支气管炎支气管炎支气管肺支气管肺炎炎小水泡音（细湿罗音）细支气细支气管肺炎管肺炎肺淤血肺淤血捻 发 音1.1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音手指捻发的声音 2.2.特征特征: : 音调高音调高 ，大小一致，深吸气末听及，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失咳嗽后不消失 3.3.生理性：老年人，长期卧床的病人生理性：老年人，长期卧床的病人 4.4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎捻 发 音 的 机 制细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音湿 罗 音 的 临 床 意 义满布双肺满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在洞存在 小湿鸣音小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎支气管炎或细支气管炎类型类型干罗音干罗音湿罗音湿罗音产生机理产生机理狭窄或阻塞狭窄或阻塞分泌物分泌物听诊特点听诊特点呼气时明显，持续呼气时明显，持续时间较长时间较长呼气末较明显，呼气末较明显，断续而短暂断续而短暂临床意义临床意义支支气气管管内内膜膜结结核核、肿肿瘤瘤、支支气气管管炎炎、支支气气管管哮哮喘喘、心心源源性性哮哮喘喘和和阻阻塞塞性性肺肺气肿等。气肿等。支气管扩张、支气管扩张、肺结核、支气肺结核、支气管肺炎、肺淤管肺炎、肺淤血、急性肺水血、急性肺水肿等。肿等。干罗音与湿罗音的区别干罗音与湿罗音的区别语音传导（语音共振）机制：机制： 嘱患者发嘱患者发“YiYi”长音，用听诊器在胸壁上长音，用听诊器在胸壁上 病理：病理： 1. 1. 语音传导语音传导-肺内有实变或空洞肺内有实变或空洞 2. 2. 语音传导语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病疾病 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音 1.1.支气管语音支气管语音-语音共振语音共振，伴语颤，伴语颤，叩浊，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。闻及病理性支气管呼吸音。 2.2.羊鸣音羊鸣音-语音强度语音强度，性质发生变化，颇似，性质发生变化，颇似“羊叫声羊叫声”Yi-aYi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及实变伴少量胸腔积液的部位听及 语 音 传 导 种 类产生机制：产生机制： 与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音 特点：特点： 1.1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2. 2.最常听到的部位是前下侧胸壁最常听到的部位是前下侧胸壁 3. 3.变化快，短期内出现短期内消失变化快，短期内出现短期内消失 4. 4.常伴有胸痛。常伴有胸痛。 胸 膜 摩 镲 音临 床 意 义见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，l l肺与胸膜常见疾病的体征肺与胸膜常见疾病的体征疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振大叶性肺炎对称患侧减弱正中患侧增强浊音支气管呼吸音湿啰音患侧增强肺气肿桶状减弱正中减弱过清音减弱无/有减弱哮喘对称减弱正中减弱清音/过清音减弱干啰音减弱肺水肿对称减弱正中正常减弱正常或浊音减弱湿啰音正常减弱l l肺与胸膜常见疾病的体征肺与胸膜常见疾病的体征疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振肺不张患侧平坦患侧减弱移向患侧减弱消失浊音减弱消失无减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱消失实音减弱消失无减弱消失胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱移向患侧减弱浊音减弱无减弱气胸患侧饱满患侧减弱消失移向健侧减弱消失鼓音减弱消失无减弱或消失考题考题l一、胸壁的视诊检查l（一）站位正确l（二）视诊内容l有无肋间隙回缩或膨隆、胸壁静脉是否可见，若可见有无曲张，有无皮疹、瘢痕产、蜘蛛痣l二、测呼吸l1、方法l2、时间l3、计数呼吸的频率l问题：心包摩擦音和胸膜摩擦音听诊如何鉴别？心包摩擦音为心前区或胸骨左缘第3、4肋间收缩期和最舒张期最清楚，可闻及与心跳一致的类似纸张摩擦的声音，屏气时不消失。胸膜摩擦音一般于吸气或呼气初较为明显，屏气时消失。l三、乳房的视诊检查l1、站位l2.（口述）内容:对称、皮肤有无回缩、发红、溃疡、乳头的位置大小、是否对称、有无内陷及分泌物。l四、乳房的触诊检查l（一）站位l（二）手法顺序正确及动作规范l（三）触诊的内容：红、肿、热、痛、包块、硬结、弹性和分泌物。l问题：胸骨角定位最重要的意义是计数肋骨和肋间隙的重要标志l五、胸膜摩擦音的检查l1、站位l2、检查规范、口述内容正确：如有无皮革互相摩擦的感觉。（考生用听诊器）l提问：潮式呼吸见于何种疾病？l六、胸廓扩张度的检查l（一）站位l（二）检查内容正确l1、前胸胸廓扩张度的检查l2、后胸胸廓扩张度的检查l3、嘱被检查者进行深呼吸l七、胸部的体表标志l问题：1、什么是三凹征？发生机理是什么？2、语音共振增强的临床意义见于在范围的肺实变3、胸膜摩擦音最常听到的部位前下侧胸壁l八、肺部的听诊检查l1、考生的站位、被检查者的体位怀姿势l2、检查的部位、方法正确、动作规范l3、听诊内容（语音共振等）l问题：语音共振l九、右下肺移动度的检查l（一）站位l（二）检查的手法正确、规范l1、间接叩法l2、叩诊顺序l3、肺下界移动度的检查（要注意三线）l问题正常人肺下界移动度l十、语音共振的检查1、站位正确2、内容正确、动作规范（用听诊器对比，YI-）l十一、呼吸运动的检查（一）站位正确（二）视诊正确并口述内容1、呼吸运动的类型2、呼吸频率3、呼吸节律问题：乳房皮肤橘皮样改变及乳头内缩的临床意义