ESMOESMO结肠癌指南解读结肠癌指南解读1ppt课件.2013年年10月月6日，日，ESMO官方杂志官方杂志AnnalsofOncology在线发表在线发表20种癌症诊疗指南种癌症诊疗指南2ppt课件.其中和结直肠癌相关的共三个指南：EarlyColonCancer1：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Rectalcancer2: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Familialrisk-colorectalcancer3: ESMO Clinical Practice Guidelines. 1.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi64-vi722.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi81vi883.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi73vi803ppt课件.ESMO ESMO 临床实践指南的制定流程临床实践指南的制定流程由由GLWG发布，简明直接，更发布，简明直接，更新较慢（上一版新较慢（上一版2010年）年） 诊疗指南诊疗指南2007以后，由以后，由CC发布，较多讨论，更发布，较多讨论，更新快，每年新快，每年2次会议。最近版本次会议。最近版本2012年年9月发布月发布共识指南共识指南4ppt课件.ESMO 2012 CRCESMO 2012 CRC诊疗共识指南：临床决策的个体化诊疗共识指南：临床决策的个体化Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-25165ppt课件.提纲提纲早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述ESMOESMO共识与共识与NCCNNCCN指南的差异指南的差异6ppt课件.提纲提纲早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述风险因素和筛查风险因素和筛查辅助化疗的决策辅助化疗的决策术后随访计划术后随访计划直肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述ESMO ESMO 共识与共识与NCCNNCCN指南的差异指南的差异7ppt课件.早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述风险因素和筛查：风险因素和筛查：发生发生结肠癌结肠癌的的危险因素危险因素分类为：分类为：生活方式和行为因素生活方式和行为因素：吸烟、进食红肉过多、肥胖、缺乏锻炼：吸烟、进食红肉过多、肥胖、缺乏锻炼遗传性因素遗传性因素具有如下特征的个体应视为具有如下特征的个体应视为高危人群高危人群，应该，应该积极筛查积极筛查：个人有如下病史：腺瘤、结肠癌、炎症性肠病（克罗恩病和溃个人有如下病史：腺瘤、结肠癌、炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）疡性结肠炎）明显的结直肠癌和息肉家族史明显的结直肠癌和息肉家族史遗传性综合征，例如：遗传性综合征，例如：FAPFAP及其相关疾病及其相关疾病LynchLynch综合征及其相关疾病综合征及其相关疾病Turcot-Turcot-、Peutz-Jeghers-Peutz-Jeghers-、Mutyh-Mutyh-相关的息肉病综合征相关的息肉病综合征8ppt课件.早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述风险因素和筛查：风险因素和筛查：关于关于普危人群筛查普危人群筛查的推荐：的推荐：50-7450-74岁的人群，岁的人群，仅推荐粪便潜血仅推荐粪便潜血（FOBTFOBT）：）：每年一次的获益似乎大于两年一次的筛查每年一次的获益似乎大于两年一次的筛查检测的间隔不应超过检测的间隔不应超过2 2年年在腺瘤在腺瘤/ /癌的检出率和阳性预测价值方面，免疫化学法粪潜血检癌的检出率和阳性预测价值方面，免疫化学法粪潜血检测（测（FITFIT）似乎优于愈创木脂法（）似乎优于愈创木脂法（gFOBTgFOBT）检测间隔不应超过检测间隔不应超过3 3年年在有组织的筛查项目中实施，在有组织的筛查项目中实施，软式乙状结肠镜（软式乙状结肠镜（FSFS）减少了结直）减少了结直肠癌的发病率和死亡率肠癌的发病率和死亡率理想间隔是不少于理想间隔是不少于1010年，甚至可以延长至年，甚至可以延长至2020年年最佳受检年龄范围是最佳受检年龄范围是55-6455-64岁。岁。7474岁以后应该终止岁以后应该终止FSFS筛查筛查关于关于全结肠镜筛查全结肠镜筛查是否能减少发病率和死亡率的是否能减少发病率和死亡率的证据有限证据有限右侧结肠可能不如其他部位结肠有效右侧结肠可能不如其他部位结肠有效年龄范围年龄范围50-7450-74岁，最佳是岁，最佳是5555岁时单一次的结肠镜检岁时单一次的结肠镜检理想间隔是不少于理想间隔是不少于1010年，甚至可以延长至年，甚至可以延长至2020年年9ppt课件.讲座提纲讲座提纲早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述风险因素和筛查风险因素和筛查辅助化疗的决策辅助化疗的决策术后随访计划术后随访计划直肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述ESMO ESMO 共识与共识与NCCNNCCN指南的差异指南的差异10ppt课件.早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述辅助化疗决策时的风险评估：辅助化疗决策时的风险评估：最有价值的是最有价值的是18q18q染色体等位基因缺失（预后不良的因素）和微卫染色体等位基因缺失（预后不良的因素）和微卫星不稳定性（星不稳定性（MSIMSI）/ /错配修复（错配修复（MMRMMR）（预后良好的因素）（预后良好的因素）MSI/MMRMSI/MMR可能有助于甄别可能有助于甄别IIII期中的一下部分亚组人群（期中的一下部分亚组人群（10-15%10-15%），），复发风险很低，辅助化疗不大可能获益；复发风险很低，辅助化疗不大可能获益；近来研究过的辅助化疗疗效预测因子包括：近来研究过的辅助化疗疗效预测因子包括：18q18q缺失、缺失、KRASKRAS突变、突变、TP53TP53、TGF-TGF-受体受体、DCCDCC、TSTS基因表达基因表达目前尚未有充分的证据支持在早期结肠癌辅助化疗中使用目前尚未有充分的证据支持在早期结肠癌辅助化疗中使用疗效预疗效预测标志物，因此不推荐测标志物，因此不推荐。总体来说，辅助化疗辅助化疗推荐用于总体来说，辅助化疗辅助化疗推荐用于期或高危期或高危期患者。期患者。7070岁及以上年龄并不是标准辅助化疗的禁忌证，但有证据显示这岁及以上年龄并不是标准辅助化疗的禁忌证，但有证据显示这个亚组的患者，没有从含奥沙利铂的辅助化疗中显著获益个亚组的患者，没有从含奥沙利铂的辅助化疗中显著获益11ppt课件.NCCNNCCN：MMR-MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标预测结肠癌辅助疗效的指标HR: 0.79 (0.49-1.25)p=0.30dMMR 70%pMMR 67%5年无病生存率0102030405060708090100012345YearsHR: 0.51 (0.29-0.89)p=0.009dMMR 80%pMMR 56%5年无病生存率0102030405060708090100012345Years% 无病生存经治的(N=512)未治的 (N=515)MMR状态下的状态下的DFSSargent,etal.ASCO2008 12ppt课件.HR:1.08(0.44-2.68)p=0.86Untreated62%Treated67%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:2.80(0.98-8.97)p=0.05Untreated87%Treated72%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsNCCNNCCN：MMR-MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标预测结肠癌辅助疗效的指标dMMR状态分层的状态分层的DFS期(N=102) (N=63)Sargent,etal.ASCO2008 13ppt课件.HR:0.64(0.48-0.84)p=0.001Untreated41%Treated58%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:0.84(0.57-1.24)p=0.38Untreated72%Treated77%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsNCCNNCCN：MMR-MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标预测结肠癌辅助疗效的指标pMMR状态分层的状态分层的DFS期(N=428) (N=434)Sargent,etal.ASCO2008 14ppt课件.ASCO2009，PETACC35FU辅助化疗辅助化疗(N=625)MSI-HMSSHR (95% CI)P value5Y DFS 70%67%0.79 (.49-1.25)p=0.30MSI-HMSSHR(95%CI)Pvalue5YRFS83%66%0.50(30-0.83)p=0.007ASCO2008，Sargent5FU辅助化疗辅助化疗(N=512)MMRMMR的疗效预测：不同的声音的疗效预测：不同的声音Tejpar. ASCO 2009Sargent. ASCO 200815ppt课件.NCCNNCCN推荐：推荐：MMR-MMR-疗效预测指标疗效预测指标50岁或所有的岁或所有的II期患者均应考虑检测期患者均应考虑检测MMR；MSI-H的的期患者预后良好，不能从期患者预后良好，不能从5-FU的辅助化疗中获益的辅助化疗中获益16ppt课件.早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述高危高危期的定义：期的定义：淋巴结送检淋巴结送检1212个个分化差的肿瘤分化差的肿瘤血管、淋巴管或神经周围浸润血管、淋巴管或神经周围浸润肿瘤伴有梗阻肿瘤伴有梗阻肿瘤穿孔肿瘤穿孔pT4pT4MSI/MMRMSI/MMR作用概述作用概述期：预后价值明确，疗效预测数据不一致期：预后价值明确，疗效预测数据不一致MSI-H / dMMRMSI-H / dMMR者预后良好，不太可能从化疗中的获益（不推荐化疗）者预后良好，不太可能从化疗中的获益（不推荐化疗）期：作用尚不明确期：作用尚不明确FUFU单药化疗的预测价值：数据不一致单药化疗的预测价值：数据不一致含奥沙利铂的辅助化疗：不必检测含奥沙利铂的辅助化疗：不必检测MSI/MMRMSI/MMR高危因素高危因素vsMSI/MMR？17ppt课件.1.00.80.60.40.20.0StageII=3.8%化疗获益：化疗获益：MOSAIC MOSAIC 试验试验5 5年年DFSDFSYearsFOLFOX4LV5FU2Andretal.JCO2009；27:3109-160123456StageIII=7.5%LV5FU2FOLFOX4HR95%CIPII期期79.9%83.7%0.840.621.140.258III期期58.9%66.4%0.780.650.930.005循证数据表明循证数据表明:奥沙利铂使奥沙利铂使III期肠癌患者期肠癌患者降低降低22%的复发风险的复发风险18ppt课件.DFSDFS获益：获益：高危高危IIII期与期与IIIIII期患者接近期患者接近月月概率概率1.00.80.60.40.200.90.70.50.30.1061218246030364248546672+7.5%+7.2%de Gramont, et al. MOSAIC Investigators in 2007 ASCO中位随访中位随访5 5年结果年结果LV5FU2FOLFOX4HR95%CIP高危高危II期期74.9%82.1%0.740.521.06-III期期58.9%66.4%0.780.650.930.005FOLFOX4高危高危II期期LV5FU2高危高危II期期FOLFOX4III期期LV5FU2III期期数据截止日期：2006年6月高危高危II期患者治疗获益与期患者治疗获益与III期患者接近期患者接近19ppt课件.结肠癌根治性切除术后结肠癌根治性切除术后T3-4N0M0,期期任何任何TN+M0,期期临床高危因素临床高危因素#高危高危FOLFOXXELOX5-FU/LV卡培他滨卡培他滨MSI-H/dMMR低危低危中危中危单纯观察单纯观察是是否否是是*结肠癌辅助化疗临床决策一览结肠癌辅助化疗临床决策一览#高危因素：淋巴结送检12个、分化差、血管/淋巴管或神经周围浸润、肿瘤伴梗阻、穿孔、pT4* 不适合使用奥沙利铂的患者6个月辅助化疗个月辅助化疗20ppt课件.讲座提纲讲座提纲早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述风险因素和筛查风险因素和筛查辅助化疗的决策辅助化疗的决策术后随访计划术后随访计划直肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述ESMO ESMO 共识与共识与NCCNNCCN指南的差异指南的差异21ppt课件.早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述根治术后随访的要点根治术后随访的要点病史、体检、病史、体检、CEACEA：每每3-63-6个月一次个月一次 头头3 3年年每每6-126-12个月一次个月一次 第第4 4、5 5年年结肠镜：结肠镜：术后术后1 1年复查一次年复查一次以后每以后每3-53-5年一次年一次CTCT（胸（胸/ /腹）腹）高危复发患者头高危复发患者头3 3年每年每6-126-12个月一次个月一次可以用彩超替代腹部可以用彩超替代腹部CTCT其他检查：应限于出现临床症状者其他检查：应限于出现临床症状者22ppt课件.讲座提纲讲座提纲早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述预后和疗效预测因子预后和疗效预测因子患者分类患者分类治疗推荐治疗推荐ESMO ESMO 共识与共识与NCCNNCCN指南的差异指南的差异23ppt课件.ESMO 2012 CRCESMO 2012 CRC诊疗共识指南：临床决策的个体化诊疗共识指南：临床决策的个体化Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-251624ppt课件.mCRCmCRC的预后因子的预后因子Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-251625ppt课件.mCRC的预测因子的预测因子predictivemarkers晚期结直肠癌预测因子晚期结直肠癌预测因子表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（EGFR）抑制物抑制物血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGF）抑制物抑制物化疗化疗化疗毒性预测因子化疗毒性预测因子Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-251626ppt课件.讲座提纲讲座提纲早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述预后和疗效预测因子预后和疗效预测因子患者分类患者分类治疗推荐治疗推荐ESMO ESMO 共识与共识与NCCNNCCN指南的差异指南的差异27ppt课件.2012201220122012版版版版ESMOESMOESMOESMO指南：患者分组指南：患者分组指南：患者分组指南：患者分组分组分组临床表现临床表现治疗目标治疗目标治疗强度治疗强度0明显可明显可R0切除的肝和切除的肝和/或肺转移或肺转移治愈，降低复发风险治愈，降低复发风险无或中度无或中度 (FOLFOX)1不可不可R0切除的仅肝和切除的仅肝和/或肺转移或肺转移可：可：诱导化疗后变为可切除诱导化疗后变为可切除其他部分转移有限其他部分转移有限/局限，如局部区域淋局限，如局部区域淋巴结巴结以及可接受大手术以及可接受大手术(生理年龄、心肺功能生理年龄、心肺功能)以及强化化疗以及强化化疗肿瘤缩小最大化肿瘤缩小最大化起始选择最为有效的联合方案起始选择最为有效的联合方案2多处转移多处转移/部位部位且有：且有：快速进展和快速进展和/或或肿瘤相关症状肿瘤相关症状/快速恶化风险和快速恶化风险和合并疾病，可接受强化治疗合并疾病，可接受强化治疗尽快获得临床相关的肿瘤缩小尽快获得临床相关的肿瘤缩小至少获得进展性疾病的控制至少获得进展性疾病的控制起始有效联合方案：至少两药起始有效联合方案：至少两药3多处转移多处转移/部位部位且有：且有：不可切除不可切除和和/或无主要症状或快速进展风险或无主要症状或快速进展风险和和/或严重合并疾病或严重合并疾病 (以后也无法接受手术以后也无法接受手术和和/或如第或如第1+2组患者的强化全身治疗组患者的强化全身治疗)抑制进一步进展抑制进一步进展肿瘤缩小较不相关肿瘤缩小较不相关低毒性最为相关低毒性最为相关基于疾病特征和患者对毒性与疗效基于疾病特征和患者对毒性与疗效的意愿选择治疗：的意愿选择治疗：观察等待观察等待 (特别情况特别情况)序贯：起始可选择序贯：起始可选择 单药，或单药，或低毒性的两药低毒性的两药 特别情况下可选择三药联合特别情况下可选择三药联合Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012; 23:2479-2516.28ppt课件.组别组别临床表现临床表现治疗目标治疗目标组组0可完全切除(R0切除)的肝和/或肺转移治愈，降低复发风险组组1不可不可R0切除的肝和切除的肝和/或肺转移，或肺转移，化疗后可能可切除化疗后可能可切除最大程度缩小瘤体最大程度缩小瘤体组组2多发性转移，进展迅速和/或有肿瘤相关症状尽快获得缩小瘤体的临床效果,控制疾病进展组组3多发性转移，无法手术切除，起始无症状，侵袭性疾病少防止疾病进一步进展20122012 ESMOESMO 共识：共识：mCRCmCRC患者分组患者分组SchmollH-J,etal.AnnOncol2012;23:2479251629ppt课件.讲座提纲讲座提纲早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述预后和疗效预测因子预后和疗效预测因子患者分类患者分类治疗推荐治疗推荐ESMO ESMO 共识与共识与NCCNNCCN指南的差异指南的差异30ppt课件.mCRCmCRC治疗布局治疗布局强化治疗强化治疗（组（组1）中度强化治疗（组中度强化治疗（组2）否否否否否否否否否否是是是是是是是是患者能否承受高强度化疗患者能否承受高强度化疗?A化疗后潜在可切除化疗后潜在可切除？患者是否能够承受大型手术患者是否能够承受大型手术?B出现症状或前兆出现症状或前兆?肿瘤快速进展肿瘤快速进展?C极晚期极晚期/大块病灶大块病灶?非强化非强化/序贯治疗（组序贯治疗（组3）患者能否耐受高强度化疗患者能否耐受高强度化疗?是是是是否否SchmollH-J,etal.AnnOncol2012;23:2479251631ppt课件.同时性转移性结肠癌的治疗流程图同时性转移性结肠癌的治疗流程图转移灶不可切除或边缘可切除术后FOLFOX6个月术后FOLFOX3个月初始强化化疗是否可切除？是否继续化疗?是否可切除？原发灶手术：个体化决定（例如：并发症或急症）原发病灶未切除的转移性结肠癌原发病灶未切除的转移性结肠癌转移灶明显可R0切除单个，2cm肝转移灶单个2cm或多个肝转移切除原发癌和转移癌（同期或分期）继续初始治疗方案6个月是否术前3个月FOLFOX32ppt课件.边缘切除?R0/1:术后FOLFOX6个月R0/1:术后FOLFOX3个月强化化疗3-4（-6）个月未切除升级或更换化疗方案（如果可能），而非去切除可切除肝可切除肝/肺转移灶肺转移灶明显可R0切除单个，2cm肝转移灶术前3个月FOLFOX切除R0/1:完成初始治疗方案共计6个月单个，2cm或多个肝转移灶异时性可切除肝异时性可切除肝/ /肺转移瘤的治疗流程图肺转移瘤的治疗流程图新辅助化疗新辅助化疗转化化疗转化化疗33ppt课件. 晚期患者的一线治疗方案推荐晚期患者的一线治疗方案推荐分分组组KRAS野生型野生型推荐等级推荐等级aKRAS突变型突变型推荐等级推荐等级a1FOLFIRI+CetFOLFOX+Pan/CetFOLFOX/XELOX+BevFOLFOXIRIFOLFIRI/XELIRI+BevFOLFOX/XELOXFOLFIRI/XELIRIIRIS+(+)+(+)b+(+)c+FOLFOX/XELOX+BevFOLFOXIRIFOLFIRI/XELIRI+BevFOLFOX/XELOXFOLFIRI/XELIRIIRIS+(+)b+(+)c+2FOLFIRI+CetFOLFOX+PanFOLFOX/XELOX+BevFOLFIRI/XELIRI+BevFOLFOXIRIFOLFOX+CetFOLFOX/XELOXFOLFIRI/XELIRIIRIS+(+)c+(+)b+(+)+FOLFOX/XELOX+BevFOLFIRI/XELIRI+BevFOLFOX/XELOXFOLFIRI/XELIRIFOLFOXIRIIRIS+(+)c+b+3FUFOL/Cape(mono)FUFOL/Cape+BevXELOX/FOLFOXFOLFIRI/XELIRIIRISCet/Pan(mono)观望等待观望等待三药化疗三药化疗(+/-BevorCet/Pan)+(+)+特定患者特定患者d+特殊情况选择特殊情况选择eFUFOL/Cape(mono)FUFOL/Cape+BevXELOX/FOLFOXFOLFIRI/XELIRIIRIS观望等待观望等待三药化疗三药化疗(Bev)+特定患者特定患者d+特殊情况可选择特殊情况可选择e一线治疗方案取决于既定的治疗策略。该提议得到了大多数参与者的认可。SchmollH-J,etal.AnnOncol2012;23:24792516a.共识推荐，但应根据个共识推荐，但应根据个体主客观情况修改体主客观情况修改b.FOLFOXIRI:仅有试验仅有试验结果相互矛盾的两个小结果相互矛盾的两个小规模规模III期试验结果期试验结果c.无无FOL(XEL)IRI+Bev的随机试验数据的随机试验数据d.肿瘤负担小，无症状，肿瘤负担小，无症状，惰性疾病患者可选：密惰性疾病患者可选：密切控制至确定进展（不切控制至确定进展（不是至出现症状）是至出现症状）e.3组患者但是出于特殊组患者但是出于特殊原因，需要（而且能耐原因，需要（而且能耐受）更强烈的治疗。受）更强烈的治疗。XELIRI：卡培他滨卡培他滨+伊立替康伊立替康IRIS：伊立替康伊立替康+S134ppt课件.晚期患者药物的选择晚期患者药物的选择双药化疗双药化疗:-一线治疗中可选用的化疗药物是氟尿嘧啶（一线治疗中可选用的化疗药物是氟尿嘧啶（5-FU/FA），最好是），最好是24-48h持续灌注，两周一次，或者口服前体药物（如卡培他滨，持续灌注，两周一次，或者口服前体药物（如卡培他滨，UFI，S1）、伊立替康和奥沙利铂。）、伊立替康和奥沙利铂。-由于对比试验早期中止，关于口服氟尿嘧啶与伊立替康联合治疗的数据由于对比试验早期中止，关于口服氟尿嘧啶与伊立替康联合治疗的数据较少较少145-147。CAIRO研究发现与研究发现与CAPIRI化疗方案相关的化疗方案相关的3/4级腹泻发生级腹泻发生率高达率高达27%。三药化疗三药化疗:-现有数据表明意大利的现有数据表明意大利的FOLFOXIRI方案应是较好的三药化疗方案方案应是较好的三药化疗方案II,B。SchmollH-J,etal.AnnOncol2012;23:2479251635ppt课件.西妥昔单抗联合FOLFIRI或FOLFOX以及帕尼单抗联合FOLFOX均可增加反应率，尤其当病灶局限于肝部时，可以提高PFS和OS165170。基于抗基于抗-EGFR抗体的三药化疗在高强度化疗和需要诱导病情缓解时有优抗体的三药化疗在高强度化疗和需要诱导病情缓解时有优势势，比如缩小不可切除肝转移灶或需要快速诱导肿瘤反应的情况。CRYSTAL的亚组分析和CELIM研究提供了更多的有利于围手术期使用西妥昔单抗的数据171,172。西妥昔单抗或帕尼单抗都可与西妥昔单抗或帕尼单抗都可与FOLFIRI或或FOLFOX联用联用165,168,174I,A。晚期患者药物的选择晚期患者药物的选择靶向药物：西妥昔单抗靶向药物：西妥昔单抗/ /帕尼单抗帕尼单抗SchmollH-J,etal.AnnOncol2012;23:2479251636ppt课件.晚期患者药物的选择晚期患者药物的选择靶向药物：靶向药物：贝伐珠贝伐珠单抗单抗目前目前没有没有关于关于FOLFIRI联合贝伐珠单抗联合贝伐珠单抗的随机的随机III期临床试验数据，贝伐期临床试验数据，贝伐珠单抗在该疗法中对珠单抗在该疗法中对RR、PFS和和OS的影响还不清楚。的影响还不清楚。贝伐珠单抗与贝伐珠单抗与XELOX或或FOLFOX联合使用时表现不同，就联合使用时表现不同，就PFS而言与而言与XELOX联用联用更有效更有效，但在，但在OS上二者没差别上二者没差别。以以贝伐珠单抗贝伐珠单抗为基础的三药疗法并为基础的三药疗法并不适用于不适用于需要需要肿瘤缩小肿瘤缩小的患者的患者I,C。SchmollH-J,etal.AnnOncol2012;23:2479251637ppt课件.贝伐珠单抗联合抗贝伐珠单抗联合抗-EGFR抗体抗体针对针对EGFR和和VEGF的两种靶向药物同时使用再联合双药化疗不但未显示患者获益，反的两种靶向药物同时使用再联合双药化疗不但未显示患者获益，反而增加了毒性、缩短了生存期，这一作用在而增加了毒性、缩短了生存期，这一作用在KRAS突变型人群尤其明显。突变型人群尤其明显。新靶向药物新靶向药物晚期患者药物的选择：靶向药物晚期患者药物的选择：靶向药物Aflibercept作为一线用药疗效较差（作为一线用药疗效较差（AFFIRM研究），与研究），与FOLFIRI联合作为二线用药可显著提高反应率、联合作为二线用药可显著提高反应率、PFS和和OS182，183。Regorafenib与安慰剂相比，用作三线和和挽救性治疗可显著改善与安慰剂相比，用作三线和和挽救性治疗可显著改善PFS和和OS184。SchmollH-J,etal.AnnOncol2012;23:2479251638ppt课件.FUFU+BevFU/Ox+BevFU/OxFU/IriFU/Iri+BevFU/Iri+Cet1FU/Ox/IriFOLFOX+PanorCet1一线备选一线备选（仅仅3组）组）一线一线二线二线三线三线四线四线基于奥沙利铂的一线方案基于奥沙利铂的一线方案基于伊立替康的一线方案基于伊立替康的一线方案三药化疗三药化疗FU/Iri+Bev2FOLFIR+阿柏西普阿柏西普FU/Iri(FOLF)IRI+Pan/Cet1FU/Ox+Bev2FU/OxFOLFOX+Cet(Pan)1Pan/Cet1+/-Iri或或FU/BevPan/Cet1+/-IriFU+Bev2PanorCet1+/-IriFU+Bev2瑞格非尼瑞格非尼瑞格非尼瑞格非尼瑞格非尼瑞格非尼瑞格非尼瑞格非尼瑞格非尼瑞格非尼图：救援图：救援-化疗的建议顺序化疗的建议顺序39ppt课件.讲座提纲讲座提纲早期结肠癌诊治指南要点概述早期结肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述预后和疗效预测因子预后和疗效预测因子患者分类患者分类治疗推荐治疗推荐ESMO ESMO 共识与共识与NCCNNCCN指南的差异指南的差异MSI/MMRMSI/MMR的对的对IIII期结肠癌辅助化疗的疗效预测价值期结肠癌辅助化疗的疗效预测价值直肠癌的差异直肠癌的差异转移性大肠癌中转移性大肠癌中FOLFOXFOLFOX与西妥昔单抗的联合问题与西妥昔单抗的联合问题40ppt课件.NCCNNational Comprehensive Cancer NCCNNational Comprehensive Cancer NetworkNetwork由美国由美国2121家癌症中心和研究机构组成家癌症中心和研究机构组成每年推出每年推出NCCNNCCN治疗指南治疗指南被全球多个国家地区广泛采纳被全球多个国家地区广泛采纳NCCNNCCN简介简介41ppt课件.NCCNNCCN网址：网址：www.nccn.orgwww.nccn.org42ppt课件.ESMO-European Society for Medical ESMO-European Society for Medical Oncology Oncology 肿瘤医师及相关从业人员组成肿瘤医师及相关从业人员组成下设下设1111个机构个机构有专门的指南制定部门有专门的指南制定部门ESMOESMO简介简介43ppt课件.44ppt课件.ESMOESMO网址：网址：www.esmo.orgwww.esmo.org45ppt课件.ESMONCCN差异MSI与能否获益尚不明确故不推荐MSI作为化疗依据MSI决定是否化疗依据Meta分析、临床研究临床研究、专家建议IIII期结肠癌的辅助化疗指征期结肠癌的辅助化疗指征ESMONCCN46ppt课件.IIIIII期结肠癌辅助化疗方案的差异期结肠癌辅助化疗方案的差异ESMONCCN差异1可以采取FOLFOX4，6推荐FOLFOX6不推荐FOLFOX4差异2XELOX (Cap 1000mg/m2) d1-15CapeOX(Cap 825-1000mg/m2)d1-14差异3不推荐FLOX方案推荐FLOX方案依据临床研究临床研究ESMO47ppt课件.ESMOESMOESMOESMO与与与与NCCNNCCNNCCNNCCN指南的差异指南的差异指南的差异指南的差异ESMO: ESMO: 依旧推荐依旧推荐FOLFOX+FOLFOX+西妥昔单抗西妥昔单抗两药联合两药联合+EGFR+EGFR单抗，在需要诱导病情缓解时有优势单抗，在需要诱导病情缓解时有优势II,AII,A，比如缩小不可切除肝转移灶或需要快速诱导和肿，比如缩小不可切除肝转移灶或需要快速诱导和肿瘤缓解的情况。瘤缓解的情况。如果选择如果选择EGFREGFR单抗，需谨慎选择联合的化疗药物。由于缺单抗，需谨慎选择联合的化疗药物。由于缺乏获益，必须避免奥沙利铂乏获益，必须避免奥沙利铂+ +卡培他滨或推注卡培他滨或推注5-Fu5-Fu与与EGFREGFR单抗联合。单抗联合。EGFREGFR单抗只能与单抗只能与FOLFIRIFOLFIRI或或FOLFOXFOLFOX而不是其他而不是其他的化疗方案联合使用。的化疗方案联合使用。NCCNNCCN：不推荐奥沙利铂的方案与西妥昔单抗联合：不推荐奥沙利铂的方案与西妥昔单抗联合20102010年删除年删除XELOX+XELOX+西妥昔单抗西妥昔单抗20122012年删除年删除FOLFOX+FOLFOX+西妥昔单抗西妥昔单抗48ppt课件.1 1stst线的线的EGFREGFR抑制剂：抑制剂：KRASKRAS野生型患者野生型患者Bendell J. Discussant at 2011 ASCO-GI.PFS(月月)OS(月月)RR(%)NORDICFLOX8.722.047+西妥昔单抗西妥昔单抗7.920.146COINFOLFOX/CAPOX8.617.957+西妥昔单抗西妥昔单抗8.61764OPUSFOLFOX7.218.537+西妥昔单抗西妥昔单抗7.722.861PRIMEFOLFOX8.019.748+帕尼单抗帕尼单抗9.623.955CRYSTALFOLFIRI8.721.043.2+西妥昔单抗西妥昔单抗9.924.959.349ppt课件.中山医院：中山医院：西妥昔单抗西妥昔单抗+ +化疗治疗化疗治疗KRASKRAS野生型不可切除野生型不可切除结直肠局限性肝转移患者：随机对照研究结直肠局限性肝转移患者：随机对照研究Ye LC, et al. J Clin Oncol 2013.&66例患者被排除， 共138例患者符合条件，为ITT人群*经当地多学科专家组确定为不可切除，该专家组由3位以上肝外科医生和1位放射科医生组成其他入组条件：-年龄18且75岁-肿瘤EGFR表达证据-1处可测量肿瘤-ECOG PS 0-1-预期寿命3个月-足够的骨髓、肝脏和肾脏功能肿瘤缓解适合行肝转移切除疾病进展无法接受的毒性单纯化疗 (n=68)西妥昔单抗+化疗 (n=70)原发灶被切除经组织学确诊为KRAS野生型CRC同时性局限性肝转移灶不可切除*N=204&一期手术后2-4周开始R西妥昔单抗西妥昔单抗：-初始负荷剂量初始负荷剂量400mg/m2,然后然后250mg/m2,q7d,14d一个周期一个周期-或或500mg/m2,d1然后然后q14d化疗方案：化疗方案：-mFOLFOX6-FOLFIRI50ppt课件.研究显示，与单纯化疗相比，联合西妥昔单抗可显著延长研究显示，与单纯化疗相比，联合西妥昔单抗可显著延长OS和和PFSLe-Chi Ye, et al. JCO Jun 1, 2013:1931-1938mOS：30.9月月vs21.0月月mPFS:10.2月月vs5.8月月OSPFS研究结果：西妥昔单抗组显著改善研究结果：西妥昔单抗组显著改善研究结果：西妥昔单抗组显著改善研究结果：西妥昔单抗组显著改善OSOSOSOS和和和和PFSPFSPFSPFS51ppt课件.化疗方案化疗方案西妥昔单抗西妥昔单抗+化疗组化疗组(n=70)单纯化疗组单纯化疗组(n=68)N%N%PmFOLFOX63651.43145.6 中位中位PFS (95%CI) (月月)10.1 (8.2-13.8)6.4 (4.7-7.3)0.048 中位中位OS (95%CI) (月月)34.8 (23.4-40.6)22.1 (16.9-23.1)0.041FOLFIRI2231.42130.9 中位中位PFS (95%CI) (月月)9.1 (6.4-11.6)5.2 (1.1-6.9)0.114 中位中位OS (95%CI) (月月)23.1 (13.8-32.2)16.9 (9.3-16.7)0.028Ye LC, et al. J Clin Oncol 2013.mFOLFOX6mFOLFOX6联合西妥昔单抗同时显著改善联合西妥昔单抗同时显著改善OS & PFSOS & PFSFOLFIRIFOLFIRI联合西妥昔单抗进改善联合西妥昔单抗进改善OSOS，PFSPFS无显著获益无显著获益研究结果研究结果研究结果研究结果：化疗方案与化疗方案与化疗方案与化疗方案与PFS & OSPFS & OSPFS & OSPFS & OS获益分析获益分析获益分析获益分析52ppt课件.METAMETAMETAMETA分析结果：分析结果：分析结果：分析结果：ORR ORR ORR ORR ( ( ( (西妥昔单抗西妥昔单抗西妥昔单抗西妥昔单抗+FOLFOX vs. +FOLFOX vs. +FOLFOX vs. +FOLFOX vs. 西妥昔单抗西妥昔单抗西妥昔单抗西妥昔单抗+FOLFIRI)+FOLFIRI)+FOLFIRI)+FOLFIRI)纳入的研究间无异质性0.010.1110100Venook 200653550.46 0.21, 1.00Folprecht 201056550.67 0.31, 1.43Ocvirk 201034280.79 0.29, 2.15Moonsmann 201149401.23 0.53, 2.84总计 (95% CI)143138100%0.60 0.37, 0.97异质性：Tau2=0.00 Chi2=0.80, df=7(P=0.56); I2=0%总效应检验：Z=2.08 (P=0.04)OR (95%CI)FOLFIRI (N)FOLFOX (N)OR (95%CI)FOLFOX更好FOLFIRI更好Sasse A and Conceicao V 2011WCGIC 53ppt课件.FOLFOXFOLFOXFOLFOXFOLFOX-cet-cet vsvsvsvs FOLFIRI FOLFIRI FOLFIRI FOLFIRI-cet -cet 作为作为KRASKRAS野生型转移性肠癌患者一野生型转移性肠癌患者一线治疗的疗效比较线治疗的疗效比较: An Asia-Pacific nonrandomized phase II : An Asia-Pacific nonrandomized phase II : An Asia-Pacific nonrandomized phase II : An Asia-Pacific nonrandomized phase II study (APEC).study (APEC).study (APEC).study (APEC).All patients n=289FOLFOX + C n=188FOLFIRI + C n=101Response rate, % (95% CI)58.8 (52.964.6)61.2 (53.868.2)54.5 (44.264.4)Odds ratio (95% CI)1.32 (0.812.15)Median PFS (95% CI), months11.1 (9.311.8)11.1 (9.012.7)11.1 (8.114.8)Hazard ratio (95% CI)1.08 (0.791.48)JClinOncol31,2013(suppl;abstre14501)2013ASCOn风险比提示：风险比提示：RR偏向偏向FOLFOX组更好组更好54ppt课件.TAILORTAILORTAILORTAILOR: : : : 试验设计试验设计试验设计试验设计ClinicalTrials.gov identifier: NCT01228734.主要终点：PFS次要终点：OS/ORR/TTF/肝转移根治切除率随机初治KRAS wt中国mCRC患者N=360*FOLFOX4+Cmab FOLFOX4 2010年9月试验开始，正在进行中。PD或不能耐受西或不能耐受西妥昔单抗毒性妥昔单抗毒性55ppt课件.两种指南各有利弊两种指南各有利弊ESMOESMO指南内容更详实，包容性更强指南内容更详实，包容性更强NCCNNCCN指南更简洁指南更简洁总结总结指南不是法律，指南不是圣经，它只是一种参考！指南不是法律，指南不是圣经，它只是一种参考！虽然指南不是万能，但没有指南是万万不能虽然指南不是万能，但没有指南是万万不能56ppt课件.此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！