头颈部神经阻滞技术头颈部神经阻滞技术南京总院疼痛中心 刘红军1实用内容前言前言l疼痛是临床最常见的症状之一l病因无法去除时往往需要控制疼痛对症治疗l口服、肌注或静脉镇痛药物是常用的镇痛方法l微创介入治疗2实用内容常见头颈部神经阻滞常见头颈部神经阻滞l蝶腭神经节l枕大神经l三叉神经l眶上神经l滑车上神经l眶下神经l耳颞神经l舌咽神经l膈神经l面神经l颈浅神经丛l颈深神经丛l颈椎小关节神经l选择性颈神经根3实用内容蝶腭神经节阻滞蝶腭神经节阻滞l解剖 蝶腭神经节（翼腭神经节、鼻神经节、Meckel神经节）位于翼腭窝内中鼻甲后方，呈三角形4实用内容蝶腭神经节阻滞蝶腭神经节阻滞l适应症 急慢性偏头痛 急性丛集性头痛 面神经痛5实用内容蝶腭神经节阻滞蝶腭神经节阻滞l穿刺方法 经鼻途径 经腭大孔途径 经侧方途径6实用内容蝶腭神经节阻滞蝶腭神经节阻滞l经鼻途径 取仰卧位，检查前鼻孔，麻药滴鼻，局麻药物浸泡棉签棒，双侧鼻孔各插入一根，滴入局麻药物7实用内容蝶腭神经节阻滞蝶腭神经节阻滞l经腭大孔途径 取仰卧位，保持颈部伸展，腭大孔位于硬腭后部第三臼齿齿龈线内侧，通过腭大孔向上及轻度向后插入2.5cm8实用内容蝶腭神经节阻滞蝶腭神经节阻滞l经侧方途径 射频消融常采用侧方途径q蝶腭神经节穿刺时的体表定位与标记： 颧弓下缘中点及其后35mm是穿刺进针点，对侧颧骨后缘前、后各0.5cm范围为穿刺针朝向标志，应明确标出以便引导。q体位与穿刺方法： 坐位与仰卧位均可，贴颧弓下缘针向上仰角0o或35o，前倾角5080o，刺入 4.56.0cm，刺入时遇骨质后稍退510mm。9实用内容蝶腭神经节阻滞蝶腭神经节阻滞l并发症 翼腭窝血供丰富，容易出现血肿 损伤邻近神经 偶可出现严重体位性低血压或心动过缓10实用内容枕大和枕小神经阻滞枕大和枕小神经阻滞l解剖 枕大神经由C2神经背支神经纤维组成，少量来源于C3，穿过枕动脉走行的上项线正下方筋膜，支配后内侧头皮，向前可达头顶部 枕小神经由C2和C3腹支神经纤维组成，沿胸锁乳突肌后缘向上走行，分出皮支支配后外侧头皮及耳廓11实用内容枕大和枕小神经阻滞枕大和枕小神经阻滞l适应症 枕神经痛的诊断和治疗 枕大、小神经区域手术麻醉12实用内容枕大和枕小神经阻滞枕大和枕小神经阻滞l操作技术 取坐位，颈椎向前弯曲使前额靠在铺有头垫的床沿或椅背，在上项线水平触及枕动脉，沿枕动脉内侧垂直穿刺，至枕骨外膜，轻微向上方调整针尖位置，回抽无血扇形注射5ml药物，向外侧和下方调整可阻滞枕小神经和部分枕大神经浅支13实用内容枕大和枕小神经阻滞枕大和枕小神经阻滞l并发症 出血 误入枕大孔14实用内容三叉神经节阻滞三叉神经节阻滞l解剖 三叉神经是面部最粗大的神经，它的运动部分从脑桥与脑桥臂交界处出脑，再并入下颌神经，一同经卵圆孔穿出颅部。而它的感觉部分的胞体组成位于颞骨岩部尖端的三叉神经节 15实用内容三叉神经节阻滞三叉神经节阻滞l适应症面部疼痛的辅助诊断三叉神经痛癌性疼痛顽固性丛集性头痛16实用内容三叉神经节阻滞三叉神经节阻滞l穿刺方法 前入路 取仰卧位，枕薄枕保持颈椎后伸，口角外侧2.5cm确定穿刺点17实用内容穿穿 刺刺 点点 定定 位位点 在嘴角外侧两指宽（2.5cm)，相当于第二上磨牙（上排第6齿）处。 1）如果要损伤第二、三支，经此点电极可插到卵圆孔的中央部位 2）如果仅损伤第三支，建议用嘴角外侧一指宽处的点，经此点电极可插到卵圆孔的外侧部分 3）如果要损伤第一支时，建议用嘴角外侧三指宽处的点，经此点电极可插到卵圆孔更内侧部分点 让患者向前方直视天花板，该点就在瞳孔中央以下的部位、也就是将面部分为三等份。点 位于外耳道前颞颌关节处，双侧颞颌关节连线是穿刺针向后的极限。18实用内容19实用内容 卵园孔卵园孔20实用内容21实用内容三叉神经节阻滞三叉神经节阻滞l穿刺方法 经冠状切迹入路（侧入路） 取仰卧位，反复张闭口触摸确定冠状切迹位置。确定位置后，张口保持在自然位置。沿颧弓正下方冠状切迹中央进针，与颅骨平面垂直，抵至翼突外侧板调整方向。22实用内容三叉神经节阻滞三叉神经节阻滞l并发症出血术后感觉障碍术后运动障碍，咀嚼肌萎缩等23实用内容眶上神经阻滞眶上神经阻滞l解剖 眶上神经为眼神经的分支，由眶上切迹或孔穿出至皮下，分部于额部皮肤。 24实用内容眶上神经阻滞眶上神经阻滞l适应症眶上神经痛带状疱疹后神经痛眶上神经支配区域手术麻醉25实用内容眶上神经阻滞眶上神经阻滞l操作方法 仰卧位，触摸定位患侧眶上压迹，与眶上压迹平行，与垂直面内侧15方向进针，直至骨膜26实用内容眶上神经阻滞眶上神经阻滞l并发症出血误入眶上孔27实用内容滑车上神经阻滞滑车上神经阻滞l解剖 滑车上神经起源于眼神经最大分支的额神经纤维，额神经分出一较大的外侧支即眶上神经和较小的内侧支即滑车上神经28实用内容滑车上神经阻滞滑车上神经阻滞l适应症 滑车上神经支配区域的疼痛29实用内容滑车上神经阻滞滑车上神经阻滞l操作方法 仰卧位，触摸定位患侧眶上嵴，鼻梁与眶上嵴交界点外侧进针，向内侧进入皮下组织30实用内容滑车上神经阻滞滑车上神经阻滞l并发症 出血导致血肿31实用内容眶下神经阻滞眶下神经阻滞l解剖 眶下神经为上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤 32实用内容眶下神经阻滞眶下神经阻滞l适应症 眶下神经支配区域的疼痛的诊断和治疗33实用内容眶下神经阻滞眶下神经阻滞l操作方法经口腔外路径经口腔内路径34实用内容眶下神经阻滞眶下神经阻滞l经口腔外路径 仰卧位，触摸定位患侧眶下切迹，与眶下切迹平行，与垂直面内侧15方向进针，直至骨膜35实用内容眶下神经阻滞眶下神经阻滞l经口腔内入路 仰卧位，触摸定位患侧眶下切迹，向后牵拉上唇，局麻药物起效后经过局部粘膜向眶下孔穿刺36实用内容眶下神经阻滞眶下神经阻滞l并发症 血肿或瘀斑37实用内容耳颞神经阻滞耳颞神经阻滞l解剖 来源于三叉神经的分支下颌神经-下颌神经后干。为感觉神经。以两个根起始，挟持着硬脑膜中动脉，然后合成一干，在下颌关节后方转向上行，自腮腺上缘穿出，与颞浅动、静脉伴行分布于颞部皮肤、下颌关节、外耳道的皮肤、鼓膜及耳前面的皮肤 38实用内容耳颞神经阻滞耳颞神经阻滞l适应症 耳颞神经支配区域的疼痛：创伤后不典型面痛 颞下颌关节带状疱疹 39实用内容耳颞神经阻滞耳颞神经阻滞l操作方法 取仰卧位或侧卧位，头转向非治疗侧，在患侧颧弓起始部正上方触及颞动脉，垂直进针至骨膜，扇形注射40实用内容耳颞神经阻滞耳颞神经阻滞l并发症 出血致血肿41实用内容舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞l解剖 舌咽神经的根丝，自延髓橄榄后沟前部出脑，与迷走神经和副神经同出颈静脉孔。舌咽神经出颅后先在颈内动、静脉间下降，然后呈弓形向前，经舌骨舌肌内侧达舌根。 42实用内容舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞l适应症 舌咽神经支配区域的疼痛舌后部咽下部扁桃体部43实用内容舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞l操作方法 取仰卧位，确定乳突与下颌角连线，茎突位于该连线中点下方，与皮肤垂直进针，触及茎突后向后退针，并将针尖指向茎突后方44实用内容舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞l并发症损伤颈静脉或颈动脉损伤周围神经，阻滞迷走神经出现声带麻痹，部分患者出现心动过速45实用内容膈神经阻滞膈神经阻滞l解剖l由第3、4、5对颈神经的前支组成，从前斜角肌上端的外侧浅出下行，继而沿着该肌前面下降至肌的内侧，左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域，此处有一条从第二、三肋间隙发出并延伸至左头臂静脉的肋间后静脉，将迷走神经与左侧膈神经区分开，左右两侧膈神经从纵膈胸膜与心包之间下行到达膈，最终于中心腱附近穿入膈 。46实用内容膈神经阻滞膈神经阻滞l适应症 顽固性呃逆的诊断和治疗47实用内容膈神经阻滞膈神经阻滞l操作方法 仰卧位，头转向对侧，嘱患者抬头确认胸锁乳突肌边缘，胸锁乳突肌后缘与前斜角肌之间可触及沟状结构，在此沟内或胸锁乳突肌后缘后方锁骨上约2.5cm进针，进针约2-3cm48实用内容膈神经阻滞膈神经阻滞l并发症损伤血管进入硬膜外或蛛网膜下腔喉返神经阻滞出现声带麻痹，双侧阻滞出现呼吸困难49实用内容面神经阻滞面神经阻滞l解剖 面神经是第七对脑神经，属于混合神经。在脑桥和延髓之间出脑，穿过颅底的骨管出颅后转向前，穿过腮腺交织成丛，再发出数支放射分布于面部表情肌。 50实用内容面神经阻滞面神经阻滞l适应症l面神经支配区域的疼痛和痉挛的诊断和治疗膝状神经痛非典型面痛Bell麻痹伴疼痛带状疱疹51实用内容面神经阻滞面神经阻滞l操作方法 仰卧位，头转向对侧，触摸定位乳突，在外耳道正下方乳突前缘垂直进针，至乳突表面，调整针尖滑过乳突前缘，缓慢进针约1cm52实用内容面神经阻滞面神经阻滞l并发症损伤血管进入硬膜外或蛛网膜下腔53实用内容颈浅神经丛阻滞颈浅神经丛阻滞l解剖l颈浅神经丛起源于C1-4神经纤维。在胸锁乳突肌上部的后方，由颈丛分出皮支和肌支。54实用内容颈浅神经丛阻滞颈浅神经丛阻滞l适应症 颈浅神经丛支配区域疼痛的诊断和治疗55实用内容颈浅神经丛阻滞颈浅神经丛阻滞l操作方法l仰卧位，头转向对侧，定位胸锁乳突肌后缘中点进针56实用内容颈浅神经丛阻滞颈浅神经丛阻滞l并发症损伤血管误入硬膜外腔或蛛网膜下腔膈神经阻滞，出现呼吸困难57实用内容颈深神经丛阻滞颈深神经丛阻滞l解剖 起源于C1-4神经腹支纤维。58实用内容颈深神经丛阻滞颈深神经丛阻滞l操作方法 仰卧位，头转向对侧，画一直线连接乳突与胸锁乳突肌与锁骨交界处，在此线上乳突下方约5cm确定一点，从此点前方约1cm进针59实用内容颈深神经丛阻滞颈深神经丛阻滞l并发症损伤血管误入硬膜外腔或蛛网膜下腔膈神经阻滞，出现呼吸困难60实用内容颈椎小关节神经阻滞颈椎小关节神经阻滞l解剖 颈椎小关节是由相邻椎骨的上下关节突构成，除寰枕关节和寰枢关节外，其余颈椎小关节均为真关节，关节囊有丰富的神经，易受关节炎和运动损伤影响出现疼痛，每个颈椎小关节接受两个脊椎节段的神经分布61实用内容颈椎小关节神经阻滞颈椎小关节神经阻滞l适应症 创伤、关节炎或颈椎小关节感染引起的疼痛62实用内容颈椎小关节神经阻滞颈椎小关节神经阻滞l操作方法 脊神经内侧支阻滞技术 盲法穿刺 透视引导63实用内容颈椎小关节神经毁损颈椎小关节神经毁损l穿刺方法 后路 椎间孔途径64实用内容颈椎小关节神经阻滞颈椎小关节神经阻滞l操作方法 经关节内技术 盲法穿刺 透视引导65实用内容颈椎小关节神经阻滞颈椎小关节神经阻滞l并发症误入椎动脉损伤脊髓和神经66实用内容选择性颈神经根阻滞选择性颈神经根阻滞l选择性颈神经根阻滞可作为一种诊断手段，用于治疗存在诸多问题67实用内容选择性颈神经根阻滞选择性颈神经根阻滞l穿刺方法 透视引导穿刺68实用内容选择性颈神经根阻滞选择性颈神经根阻滞l并发症误入椎动脉损伤脊髓和神经69实用内容Thank You!70实用内容