1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？第七章第七章 护护 理理 程程 序序主讲人：张红叶主讲人：张红叶学学 习习 目目 标标掌握护理程序、掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念护理评估、护理诊断等概念简述护理程序的特征简述护理程序的特征图示护理程序的步骤及其关系图示护理程序的步骤及其关系用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析根据所搜集的资料确定患者的护理诊断根据所搜集的资料确定患者的护理诊断区分护理诊断和医疗诊断区分护理诊断和医疗诊断明确护士在合作性问题中的职责明确护士在合作性问题中的职责知道护理诊断的陈述方式知道护理诊断的陈述方式根据护理诊断列出护理计划根据护理诊断列出护理计划明确护理评价的步骤明确护理评价的步骤依据具体案例实施护理程序依据具体案例实施护理程序护护 理理 程程 序序o第一部分第一部分 护理程序护理程序概述概述o第二部分第二部分 护理程序的五大步骤护理程序的五大步骤第一部分第一部分 概述概述一、护理程序的概念一、护理程序的概念1 1、程序、程序是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或个特定目标的步骤或行动。行动。2 2、护理护理程序程序护理程序护理程序(nursing process)：是一种有计是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是划、系统而科学的护理工作方法，目的是确确认认和和解决解决服务对象对现存或潜在健康问题的服务对象对现存或潜在健康问题的反应。它是一个综合性、动态性、决策性和反应。它是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的思维及实践过程。反馈性的思维及实践过程。o19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出首先提出“护理是按护理是按程序程序进行的进行的工作工作”；o19601960年前后年前后(Johnson(Johnson和和Orlando):Orlando):三步骤三步骤护理程序；护理程序；o19671967年（年（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤四步骤护理程序；护理程序；o19731973年（年（ANA):ANA):五步骤五步骤护理程序护理程序 二、护理程序的发展历史（了解）二、护理程序的发展历史（了解）评估评估计划计划评价评价评估评估计划计划实施实施评价评价评估、评估、诊断诊断、计划、计划、实施、评价实施、评价三、护理程序的理论基础三、护理程序的理论基础一一般般系系统统论论人人的的基基本本需需要要层层次次论论控控制制论论信信息息交交流流论论输入输入处理转换处理转换输出输出 护理对象原先护理对象原先 的健康状况的健康状况评估、诊断、评估、诊断、计划、实施计划、实施护理介入后护护理介入后护理对象的健康理对象的健康状况状况未达目标或未达目标或出现新问题出现新问题反反馈馈 评价评价已达目标已达目标 护理程序是一个开放系统第二部分、护理程序的步骤第二部分、护理程序的步骤护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料 Nursing Assessment o定义定义:指有系统、有组织地收集资料，指有系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过程，并对资料加以整理与分析的过程，目的目的是明确服务对象所要解决的健是明确服务对象所要解决的健康问题。康问题。o护理评估是一个动态、循环的过程，护理评估是一个动态、循环的过程，贯穿贯穿于护理程序各个步骤于护理程序各个步骤评估评估收集资料收集资料1、目的：、目的： -为作出正确的为作出正确的护理诊断护理诊断提供依据提供依据 -为制定为制定护理计划护理计划提供依据提供依据 -为为护理评价护理评价提供依据提供依据 -为护理科研积累资料为护理科研积累资料2、资料的分类、资料的分类o主观资料：是人的主观感受。是患者对其所主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。的描述。o客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。断仪器和实验室检查等获得的资料。举例举例收集资料收集资料o 我胸口闷。我胸口闷。o头晕头晕.o神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。o解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。o血压血压120/80mmhgo我担心病治不好我担心病治不好o请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？些是客观资料？o腹胀腹胀、面色苍白面色苍白、T T：3939、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血压：血压：12012080mmHg80mmHg、胸闷、胸闷3、资料的来源：服务对象、资料的来源：服务对象是资料的是资料的最佳来源。最佳来源。o直接来源：直接来源： 病人病人o间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他健康专业人员其他健康专业人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料4、资料的内容、资料的内容o一般资料：一般资料：o生活状况及自理程度生活状况及自理程度o健康检查（意识、语言、呼吸、皮肤、健康检查（意识、语言、呼吸、皮肤、循环、消化、生殖系统、肌肉骨髓、循环、消化、生殖系统、肌肉骨髓、认知感受等）认知感受等）o护理体检护理体检o心理状况心理状况o社会状况社会状况收集资料收集资料5、收集资料的方法、收集资料的方法o观察法观察法（外貌、步态、体位、卫生、精神等）（外貌、步态、体位、卫生、精神等）o交谈法交谈法：正式交谈正式交谈 (主观资料最主要方法主观资料最主要方法）非正式交谈非正式交谈o健康评估健康评估：护士：护士视触听嗅视触听嗅等全方位体格检查。等全方位体格检查。（收集客观资料方法之一）（收集客观资料方法之一）o查阅资料查阅资料 病历、医疗护理记录等病历、医疗护理记录等收集资料收集资料n n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等般状况等般状况等般状况等n n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等鸣音等鸣音等鸣音等n n触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等弹性等弹性等弹性等n n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味种气味种气味种气味 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。 例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。 非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的交谈。 资料的分类资料的分类o按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类o按按Majory Gordon 的的11个功能性健康型个功能性健康型态分类态分类o按人类反应型态分类按人类反应型态分类马斯洛的人类基本需要层次示意图爱与归属的需要自尊和被尊重的需要请判断下列资料属于哪一层次需要请判断下列资料属于哪一层次需要?o住院期间喜欢家人探住院期间喜欢家人探望望;o呼吸困难呼吸困难;o对环境陌生对环境陌生;o化疗引起脱发，害怕化疗引起脱发，害怕见人见人;l担心住院会影响工作、担心住院会影响工作、学习学习;l便秘便秘;l思念家人思念家人整理与分析资料整理与分析资料o分析与核实分析与核实o记录资料记录资料o是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）护士观察的结果不一致的资料）2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实 筛选筛选n n保证资料的效用、突出重点。保证资料的效用、突出重点。n n由于收集到的资料不一定都与患者由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，对所收集的全部资料加以选择，剔剔除对患者健康无意义或无关的部分除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决加以处理，使注意力集中于要解决的问题。的问题。 o1找出异常找出异常 o2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析分析 从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常正常排尿，正常排尿，35cd, 尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d, 少尿；少尿；若若100ml d, 无尿。无尿。 与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较资资 料料 的的 记记 录录n所记录的资料要反映事实，避免自所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论己的主观判断和结论n记录时避免使用模糊不清、无法衡记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语量的词语n资料记录应清晰、简洁，正确使用资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字医学术语，避免错别字n n病人诉病人诉“我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重病人疼痛严重n n大便正常大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂n n食量中等食量中等 每日主食每日主食6 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各2 2两两课 堂 练 习A1 1型题：1 1 1 1、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（ ）A.A.A.A.找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题 B B B B、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划C C C C、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断 D D D D、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力E E E E、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据AA课 堂 练 习A1 1型题：2 2 2 2、评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（ ）A A A A、亲属亲属亲属亲属 B B B B、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员C C C C、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件 D D D D、患者、患者、患者、患者E E E E、参考文献、参考文献、参考文献、参考文献DDn n护理诊断的护理诊断的定义定义n n护理诊断的护理诊断的护理诊断的护理诊断的组成部分组成部分组成部分组成部分n n护理诊断的正确护理诊断的正确护理诊断的正确护理诊断的正确陈述陈述陈述陈述n n护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别n n医护合作性问题医护合作性问题诊断诊断一、护理诊断的一、护理诊断的定义定义 是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断。断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分（一）（一）名称名称（二）（二）定义定义（三）（三）诊断依据诊断依据（四）（四）相关因素相关因素（一）护理诊断的名称分为：（一）护理诊断的名称分为：o现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧、知识缺乏、躯体移动障碍等o有有危险的危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此施则非常有可能出现问题，因此“有有危险的危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。的这类护理诊断要求护士具有预见性。 如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险（一）护理诊断的名称分为：（一）护理诊断的名称分为：o健康的健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强（一）护理诊断的名称分为：（一）护理诊断的名称分为：（二）定义（二）定义 Definition是对护理诊断的一种清晰是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别他护理诊断相鉴别 。1.便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干其排泄形态以干,硬为特征的状态硬为特征的状态.（三）诊断依据（三）诊断依据1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。体征。(80%-100%病人具有）病人具有）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备病人具备)是做出该护理诊断的临床判断标准（症状是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征体征/病史病史/危险因素）危险因素） 必要依据必要依据 必须具备必须具备主要依据主要依据 80%-100%具备具备次要依据次要依据 50%-70%具备具备如 ：营养失调：高于机体需要量o定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态o诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯（四）相关因素（四）相关因素 Etiologyo促成护理诊断成立和维持的原因或情景。促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱相关因素：相关因素：1、病理生理因素、病理生理因素 2、治疗因素、治疗因素 3、情境因素、情境因素 4、年龄因素、年龄因素o一个护理诊断可有多个相关因素n睡眠型态紊乱o手术后伤口疼痛引起o焦虑o连续24小时静脉输液o环境嘈杂o年龄三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述o三要素：三要素： P(Problem) 问题问题 E(Etiology) 原因原因 S(Sign or symptom)症状或体征症状或体征三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P) 三部分陈述法三部分陈述法oPES公式 （P+S+E）nP：护理诊断的名称(Problem)nE：相关因素(Etiology)nS：临床表现(Symptom)o多用于现存的护理诊断o体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性与阻塞性肺气肿有关肺气肿有关二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关关o有受伤的危险：与头晕有关一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断诊断(P)eg：母乳喂养有效：母乳喂养有效名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据 ：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。 次要依据：次要依据： 1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、 病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。举例：举例：五、护理诊断陈述中应注意的问题五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷书写护理诊断时的注意事项o避免将临床表现误做为相关因素n活动无耐力：与活动后心慌、气短有关n睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关o当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料六、医护合作性问题六、医护合作性问题o潜在的并发症潜在的并发症(PC: potential complication) eg: 潜在并发症潜在并发症: 过敏性休克过敏性休克 合作性问题是需要护士进行合作性问题是需要护士进行监测监测以及时以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。发现其发生和情况变化的一些生理并发症。合作性问题潜在并发症（potential complication，PC） 概述： 1983年Lynda 提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护护理诊断理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性合作性问题问题。 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例） 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC(potential complication) 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 计划（Planning）排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文计划排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题 排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题举例o清理呼吸道无效o体温过高o自理缺陷o有皮肤完整性受损的危险o营养失调：高于机体需要量举例o疼痛o躯体移动障碍o有体液不足的危险o知识缺乏排序时的注意事项o按Maslow需要层次论排序o排序时应考虑病人的需求o分析护理诊断之间的相互关系n知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识n焦虑：与即将接受手术有关o次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤排序时的注意事项o目前未出现的问题并非不重要n潜在并发症：出血n有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关o可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上制定目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义： 明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准举例o行为n知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素o功能n活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短o认知n知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-举例o一个护理诊断可存在多方面的目标n便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次举例o长：7天后能够自我护理人工肛门o短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛找一找！例例1 4日后患者能借助双拐行走日后患者能借助双拐行走100米米 4日后日后 患者患者 借助双拐借助双拐 能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡 评价时间评价时间 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮 评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准当主语是护理对象时，可以省略！制定护理措施制定护理措施是护士为帮助病人达到预定目标所需是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法采取的具体方法措施的类型（措施的类型（重点记课本例子重点记课本例子）依赖性的：来自于医嘱的措施依赖性的：来自于医嘱的措施合作性的：与其他健康保健人员相合作性的：与其他健康保健人员相互合作互合作独立性的：护士独立提出和采取的独立性的：护士独立提出和采取的护理措施的内容护理措施的内容主要包括病情观察、基础护理、饮主要包括病情观察、基础护理、饮食护理、护理体检、及手术前后护食护理、护理体检、及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理等。育、执行医嘱、对症护理等。重点放在促进健康、维持功能正常、重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能丧失、满足人的基本需要，预防功能丧失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应。预防、减低或限制不良反应。护理措施的注意事项护理措施的注意事项措施应针对目标和相关因素措施应针对目标和相关因素睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关睡前紫外线灯消毒睡前紫外线灯消毒科学依据科学依据有针对性有针对性切实可行切实可行保证服务对象安全保证服务对象安全具体、明确全面具体、明确全面鼓励服务对象参与护理措施的制定。鼓励服务对象参与护理措施的制定。1.针对性针对性: 护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性安全性: 保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性合作性 : 有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性科学性: 应有科学依据注意事项注意事项第五节：护理实施第五节：护理实施护理实施：护理程序第四步，是护理实施：护理程序第四步，是将护理计划付诸实践，实现护理将护理计划付诸实践，实现护理目标的过程。目标的过程。实施前准备：实施前准备：1重新评估重新评估 2,审审阅和修改阅和修改 3分析所需知识和技分析所需知识和技能能 4预测可能的并发症预测可能的并发症 5组织组织实施计划的资源实施计划的资源实施实施实施实施后的记录实施后的记录护理记录的内容护理记录的内容护理记录的方法：护理记录的方法：1 PIO格式格式 P代表健康问题代表健康问题 I代表措代表措施施 O代表结果代表结果2 SOAPIE格式格式3 DAR 格式格式4 PIE格式格式 护理评价护理评价护理评价：是护理程序的最后一步，护理评价：是护理程序的最后一步，是一种有计划、有目的和不断进行是一种有计划、有目的和不断进行的活动，并非要到最后才能评价。的活动，并非要到最后才能评价。护理评价是按照预期目标所规定的护理评价是按照预期目标所规定的时间，将护理后服务对象的健康状时间，将护理后服务对象的健康状况与预期目标进行比较并做出评定况与预期目标进行比较并做出评定和修改。和修改。评价何时进行？评价何时进行？o连续评价连续评价o定期评价定期评价o终末评价终末评价评价评价 一、评价的过程一、评价的过程（一）建立评价标准（一）建立评价标准（二）收集资料（二）收集资料( (三）评价效果三）评价效果1 1停止停止 2 2继续继续 3 3取消取消 4 4修订修订（四）重审护理计划四）重审护理计划如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。 1 1 1 1所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。 2 2 2 2分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。 3 3 3 3制定目标是否合理。制定目标是否合理。制定目标是否合理。制定目标是否合理。 4 4 4 4分析护理措施的设计是否得当。分析护理措施的设计是否得当。分析护理措施的设计是否得当。分析护理措施的设计是否得当。 5 5 5 5执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。 6 6 6 6病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。 二、评价与护理程序中其它步骤的关系二、评价与护理程序中其它步骤的关系评价过程贯穿于评价过程贯穿于护理程序的护理程序的始终始终评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊诊断断计划计划实实施施