欢迎光临温州医学院附属第一(dy)医院第一页，共四十二页。n患者，男，住院号317182。平阳县鳌江镇人，年龄28岁，出生日期：1973年7月8日；已婚，民族汉，籍贯(jgun)平阳，职业个体司机。 n主诉：头痛18天 第二页，共四十二页。现病史(bn sh)n患者18天前（2001年7月20日）无明显诱因下出现头痛。位于右颞部，呈阵发性跳痛，以活动(hu dng)后明显，但尚能忍受，未予重视。n8天前头痛扩展至整个头部，呈持续性阵发加重钝痛，有紧箍感，伴恶心、呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无咖啡样液。n伴复视，无耳鸣，耳聋，无意识不清，无四肢抽搐，无大小便失禁，无四肢活动障碍，无发热、畏寒、寒战，第三页，共四十二页。现病史(bn sh)n曾就诊平阳人民医院，查MRI未见异常，予甘露醇降颅压治疗，头痛可减轻。 现为进一步明确(mngqu)病因，我院于2001年8月6日门诊拟“颅高压综合征”收住入院。 n发病来，患者神志清，精神软，睡眠欠安，纳差，大小便无殊。第四页，共四十二页。n既往史：体健，否认有中耳炎、副鼻窦炎、皮肤(p f)疖肿病史。系统回顾：无殊n个人史：无烟酒嗜好，无冶游史。n家族史：无特殊遗传疾病病史。第五页，共四十二页。体检(tjin)n查体：体温正常，脉搏50次/分，呼吸20次/分，血压 135/90mmHg，两侧(lin c)瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射佳，右侧眼球外展受限。双眼底视乳头边界模糊，充血、水肿。n颈稍亢，克氏征（+），布氏征（-），四肢肌力v级，右侧膝反射减退。心律不齐，率50次/分，未及杂音，两肺（-），腹部（-），四肢脊柱（-）。 第六页，共四十二页。辅助(fzh)检查n(1) 脑脊液（2001年8月4日） ：外观清 ，压力(yl)400mmH2O, 常规（-）, Torch抗体（-）n(2) 脑脊液（2001年8月7日） ：外观清 ，压力400mmH2O, 常规（-），印度墨汁染色找隐球菌（-）n(3) 脑脊液（2001年8月20日） ：外观清 ，压力400mmH2O, 常规（-）n(4) 脑脊液（2001年8月4日） ：正常脑脊液细胞学范围；n血液（2001年8月14日） ：Torch抗体（-）第七页，共四十二页。辅助(fzh)检查nTCD（2001-8-9）：前循环(xnhun)动脉远端阻力偏高，请结合临床nEEG（2001-8-8）：正常n三大常规、肝肾功能、血电解质、高凝系列：（-）n血梅毒试验、爱滋病抗体：（-）n胸片、ECG （2001-8-8）：正常；n动态心电图（2001-8-3，平阳县人民医院）：窦性心动过缓伴不齐，窦性停搏及窦房阻滞（2度）；n头颅MRI（2001-8-3，平阳县人民医院）：未见异常。第八页，共四十二页。辅助(fzh)检查n五官科会诊(hu zhn)（2001-8-12）：两耳道正常，鼓膜（-），听力正常，无中耳炎病症第九页，共四十二页。 欢迎(hunyng)发表讨论意见n该病人最有可能的诊断是什么？n需要考虑(kol)哪些常见的鉴别诊断？n需要首先考虑何项检查进一步明确诊断？第十页，共四十二页。该病人(bngrn)的诊断和治疗过程n2001-8-13 MRI检查报告（片号28887）：n上矢状窦大部不显影，仅前小部显影，右侧乙状窦显示不规则缺损，左侧乙状窦显示佳。结合平扫头颅相，提示静脉窦血栓形成(xngchng)。n结论：上矢状窦右侧乙状窦血栓形成。第十一页，共四十二页。第十二页，共四十二页。第十三页，共四十二页。第十四页，共四十二页。该病人的诊断(zhndun)和治疗过程n2001-8-16：脑血管造影报告n全脑血管循环速度减慢，皮层静脉迂曲(yq)，上矢状窦不显影，乙状窦正常。双侧颈动脉和椎动脉系统正常。n结论：上矢状窦闭塞。第十五页，共四十二页。第十六页，共四十二页。第十七页，共四十二页。治疗(zhlio)n8-24手术 上矢状窦穿刺术 n平卧位 前额皮肤60度角穿刺，进入上矢状窦，见静脉血流出，注入(zhr)肝素，留置穿刺针以便溶栓，术后低右、阿司匹林、甘露醇治疗。n8-29术后第5天，DSA透视下行上矢状窦血栓尿激酶溶栓术，先用微导丝进入上矢状窦捣碎血栓，后予尿激酶50万单位，缓慢注入上矢状窦。 第十八页，共四十二页。治疗(zhlio)n9-3 术后5天复查，经股动脉穿刺DSA造影显示上矢状窦和双侧横窦显影良好。复查腰穿压力400mm水柱(shuzh)，继续华法令抗凝治疗。nn9-18 继续抗凝治疗，出院门诊随访。 第十九页，共四十二页。总结(zngji)及文献、影像复习本例临床特点总结：n青年男性，亚急性起病，主要表现为头痛，以颞部为主，持续性，紧箍感，伴恶心( xn)呕吐，用甘露醇后减轻。n体检：神志清，右侧眼球外展麻痹。双眼底视乳头水肿。n脑脊液多次检查未见异常。n外院头颅MR未见异常。第二十页，共四十二页。总结及文献(wnxin)、影像复习实验室和辅助检查nMRA 上矢状窦大部(d b)不显影，仅前小部显影，右侧乙状窦显示不规则缺损，左侧乙状窦显示佳。结合平扫头颅相，提示静脉窦血栓形成。结论：上矢状窦右侧乙状窦血栓形成。n脑血管造影报告脑血管造影报告 全脑血管循环速度减慢，皮层静脉迂曲，上矢状窦不显影，乙状窦正常。双侧颈动脉和椎动脉系统正常。结论：上矢状窦闭塞。第二十一页，共四十二页。总结及文献(wnxin)、影像复习n脑静脉窦血栓形成（Cerebral venous sinus thrombosis, CVT or CVST)n缺血性脑血管病的一种少见形式，发病率低，表现多样性，误诊率较高，可达50%。*冯璞,黄旭升郎森阳等 中华神经科杂志(zzh) ，2001， 影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨第二十二页，共四十二页。CVT的常见(chn jin)的病因n局限的血栓形成：常由头面部、耳部的感染所致n多发性和广泛性脑静脉血栓 ：一般认为与静脉血管壁的损伤、血液的高凝状态、感染及妊娠和免疫(miny)反应等因素有关n多数学者认为促进脑静脉血栓发展的原因为： 血液凝固性增高 血液淤滞 血管壁异常第二十三页，共四十二页。CVT的常见(chn jin)临床表现*n急性、亚急性或慢性起病均有n常见症状和体征：头痛（91%）、视乳头水肿（89%）、视力下降（32%）、肢体无力（20%）、癫痫发作（17%）、单纯颅内压增高（51%）* 周卫东,魏岗之 中华内科杂志1999 脑静脉(jngmi)窦血栓形成的临床特征和诊断 李存江,王桂红,王拥军等 中华神经科杂志2002 脑静脉窦血栓形成的早期诊断与治疗第二十四页，共四十二页。CVT的常见(chn jin)辅助检查n可显示颅内静脉血流特征,即低幅搏动性或无搏动性血流 nCT 平扫可见条索状高密度影，其周围无相应的低密度水肿带和占位效应（与脑出血相鉴别）n CT增强扫描后可见上矢状窦后部“空三角征”,即三角形的静脉窦上,周围强化而中心不强化,中心呈等密度(md)或低密度(md)血栓影第二十五页，共四十二页。 Dense triangle sign第二十六页，共四十二页。 Empty delta sign with contrast CT第二十七页，共四十二页。Venous infarct with “finger-like” hemorrhagic transformation第二十八页，共四十二页。CVT的常见辅助(fzh)检查 *nMRI影像常见到静脉窦正常流空的形态消失,而在静脉窦内出现长T2、短T1的血栓特有信号nCVT的MRA直接征象为发育正常的静脉窦高血流信号缺失或再通形成的边缘模糊且不规则的较低血流信号,间接征象有病变以远静脉侧支形成或其他途径(tjng)引流静脉异常扩张。 *高勇安,李坤成,王新民等 中华放射学杂志 1997 脑静脉窦血栓磁共振血流成像的诊断价值 李宝民,张纪,尹岭等 中华医学杂志 1998 多发性脑静脉窦血栓的诊断和血管内溶栓治疗 第二十九页，共四十二页。MRI Brain第三十页，共四十二页。MRV - absence flow of the sinus第三十一页，共四十二页。20岁女性，既往健康，有抽烟和口服避孕药病史(bn sh)，渐起头痛伴左眼眶瘀斑。曲坦类药物无效。第三十二页，共四十二页。MRI上矢状窦血栓(xushun)形成第三十三页，共四十二页。CVT的常见辅助(fzh)检查 *n对本病诊断价值最大，不仅能显示各静脉窦的充盈形态,且可分别测定脑动脉期、毛细血管(moxxuun)期和静脉期的循环时间,以确定其循环时间延长在那一个时间段。nCVT的主要DSA改变为静脉窦部分或完全充盈缺损,以及静脉期循环时间延长至5秒以上 。*高勇安,李坤成,王新民等 中华放射学杂志 1997 脑静脉窦血栓磁共振血流成像的诊断价值 李宝民,张纪,尹岭等 中华医学杂志 1998 多发性脑静脉窦血栓的诊断和血管内溶栓治疗 第三十四页，共四十二页。大脑静脉窦血栓栓塞. 双侧直窦、横窦、上矢状窦均不显影，而头颅浅静脉则明显扩张(kuzhng)，呈代偿性改变第三十五页，共四十二页。大脑静脉窦血栓栓塞. 双侧直窦、横窦、上矢状窦均不显影，而头颅浅静脉则明显扩张(kuzhng)，呈代偿性改变第三十六页，共四十二页。CVT的常用(chn yn)治疗方法常用的治疗方法包括n全身静脉溶栓或抗凝治疗n介入治疗，经颈静脉导入微导丝至血栓内或附近局部溶栓或经颈动脉连续注入尿激酶，结合全身抗凝，维持INR(国际标准化比值）在2.5-3.5之间。n辅助(fzh)治疗手段：低分子右旋糖苷静脉滴注第三十七页，共四十二页。CVT的常用(chn yn)治疗方法n目前目前尚无随机对照的多中心治疗(zhlio)研究,因此很难判断哪种治疗（包括介入溶栓）确实有效 * * Canhao P, Falcao F, Ferro JM. Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2003;15(3):159-66 第三十八页，共四十二页。CVT的预后(yhu)n周卫东一组65例，痊愈(quny)(颅内压转为正常,不遗留神经功能障碍者)20例(30.8%),显效(颅内压转正常者)23例,好转(颅内压仍高,但较前有降低)18例,死亡2例,自动出院2例。随访20例,11例能坚持工作,其中6例或复查静脉窦血栓部分或完全再通。 n李存江一组60例基本痊愈24例，好转26例，3例无好转，6例死亡（10%）n预后与及早诊断和治疗有关第三十九页，共四十二页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以(suy)我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结欢迎光临温州医学院附属(fsh)第一医院。个人史：无烟酒嗜好，无冶游史。TCD（2001-8-9）：前循环动脉远端阻力偏高，请结合临床。可显示颅内静脉血流特征,即低幅搏动性或无搏动性血流。CT增强扫描后可见上矢状窦后部“空三角征”,即三角形的静脉窦上,周围强化而中心不强化,中心呈等密度或低密度血栓影。CVT的主要DSA改变为静脉窦部分或完全充盈缺损,以及静脉期循环时间延长至5秒以上。鼓舞我们前进第四十二页，共四十二页。