心血管疾病的一级和二级预防1CVD一级和二级预防的方法一级预防包括在没有症状的个体身上预防疾病的发生根本性预防包括预防各种易导致疾病的危险因素，从而减少疾病发生的几率二级预防指的是在那些已经有症状的个体身上预防死亡的发生或者疾病的复发2一级预防中危险因素的概念不可更改的危险因素包括年龄、性别、种族和家族中CVD的病史，依据这些可以确定出高危人群行为危险因素包括缺少运动的生活方式，不健康的饮食，酗酒或吸烟生理危险因素包括高血压、肥胖、血脂问题和糖尿病，这些有可能是由危险行为所致的结果3人群 VS.高危险群法危险因素，比如说胆固醇和血压，一般呈“钟”形广泛分布，常带有一个高值的”尾巴”“高危方法”包括对那些处于尾峰末端，通常极易患CVD的人群的确认以及加强治疗，从而将患病率降到“正常”但是，很多CVD的病例并不是发生在指定危险因素的最高值，实际上，往往发生在“平均”范围内CVD人群的大量减少只能通过将总体人群分布降到更低水平的“人群方法”来实现4高危险群、人群和联合方法中胆固醇分布的期望转换血清胆固醇含量(mg/ml）血清胆固醇含量(mg/ml）血清胆固醇含量(mg/ml）人口百分比人口百分比人口百分比5 人群和社区广泛降低CVD的方法CVD在采用西式生活如高脂饮食，缺乏运动，抽烟的人群中高发面向整个人群的方法的靶点必须是那些引起生理危险因素的行为或直接致CVD的行为需要的公众卫生服务如监督（行为风险因素监测系统BFRSS），教育（美国心脏病协会AHA,美国国家环境预报中心NCEP），组织上的同伴关系（新加坡宣言），和立法/政策（抗烟草政策）活动可在多种社区环境中开展：学校、工地、教堂、健康保健中心、整个社区等等6全社区性的CVD预防计划斯坦福3-社区研究（1972-75）表明大众传媒影响下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危险分数下降了23%北卡累利阿（1972-）表明公众教育活动减少了吸烟、脂肪摄入、也降低了血压和胆固醇斯坦福5-城市计划（1980-86）显示了吸烟、胆固醇、血压和CHD的降低明尼苏达心脏健康计划（1980-88）显示了运动的增长和女性吸烟率的下降7美国社区干涉实验所用的方法大众传媒，宣传册和直接的邮件竞赛和辩论放映分组和直接教育学校计划和工地干涉医师和医疗设置计划杂货店和餐馆项目教堂干涉政策8个人和高危险群法美国心脏协会发布的一级预防手册（1995）和二级预防手册（2001修订版）提供了一些关于特定危险因素的建议，如危险因素的评估、生活方式的改变和药物干涉社区和医疗卫生设施中存在的差距阻碍了危险的有效下降与CVD预防相关的服务调查表明降低胆固醇的疗法，戒烟和其它一些减少危险的措施其结果堪忧9危险干涉推荐吸烟：目标完全戒掉将吸烟状态作为常规评估的一部分。延长不吸烟的时间强烈鼓励病人和家人戒烟如果可能，提供咨询，尼古丁代替品和正式戒烟程序血压控制：目标140/90 mm Hg 或者140/90 mm Hg或者初始血压180/100 mm Hg或者130/85 mm Hg（如果心衰，肾功能不足或者糖尿病患者），加上血压药疗。个体化疗法要根据病人的年龄，种族，对药物的特殊需求等来定10个人风险评估仔细评估病史、体格检查和实验室检查烟草、饮食和运动史血压、身高/体重，腰/臀或腰围，血脂化验决定全球风险值（对10年CHD风险可能性的评估）11Framingham风险运算法则提供CHD（有的仅关注硬终点，其它的可包括心绞痛）、中风、CHF或者间歇性跛行10年的风险评估可应用于有或没有CHD的特殊年龄段和特定人群发布的不同版本：Wilson1998包括LDL-C但年龄仅局限于30-74NCEPIII2001版年龄范围更广但不包括糖尿病DAgastino2001版包括了糖尿病对其它种族也适用，正如其它基于人群的可靠研究所示12二级预防的顾虑在那些有既有疾病的人中，CVD的发病率要比健康个体高出5-7倍糖尿病在患过心肌梗死的人中也具有相似的发病率（Haffner）危险因素的修正是二级预防努力的基础需进行二级预防努力的病人有：1）稳定的CHD，2）不稳定的绞痛，3）有过MI史，4）有过CABG史，以及5）有过PTCA史13二级预防的顾虑（续）Framingham运算法则可用于未来两年CHD复发的预测在MI之后10年，SBP、总胆固醇和糖尿病仍然是栓塞复发或者CHD引起的死亡的重要预示项在调整危险因素的差距后，那些早期预后不好的女性仍在心肌梗塞后显示出了存活的希望：如年老，糖尿病较重，血胆脂醇过多以及MI后血压升高的女性14已证明有效的二级预防措施AHA二级预防综述列出了推荐的评估，操作和危险因素目标值有效措施包括：-降低胆固醇（4S,CARE,LIPID,HIT）-降低血压（HDFP,HOT）-抗血小板药物（AntiplateletTrialistsCollab）-吸烟（CASS）-糖尿病疗法和运动（生活型态心脏试验，Hdidelberg）15对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新2004目标推荐干涉吸烟：目标 完全戒掉评定烟草的用量。强烈建议病人和家人停止吸烟，并避免被动吸烟。如果可能，提供咨询，药物疗法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒烟程序血压控制：目标140/90 mm Hg 或者130/85 mm Hg（如果心衰，肾功能不足）130 mm Hg或者舒张压80 mm Hg的患者，要开始改变生活方式（如控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）对于收缩压140 mm Hg或舒张压90 mm Hg的病人，以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压130 mm Hg或舒张压85 mm Hg时（糖尿病患者舒张压80 mm Hg时），需针对病人的需要和特征，采用个性化的血压疗法（如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求）脂肪控制：初级目标LDL 100 mg/dL所有的病人要进行饮食疗法（7% 饱和脂肪以及 200 mg/d胆固醇）并且要增强锻炼和控制体重。鼓励增加omega-3脂肪酸的摄入。对所有病人，估计空腹血脂含量，对有紧急情况的住院病人，要在24小时内得出。如果病人住院了，可考虑减脂的药物疗法。药物疗法应依据以下指导：LDL = 130 mg/dL（基线或正处于治疗中）加强降LDL的疗法（斯达汀或树脂*）在进行生活疗法的同时加入或增加药物疗法脂肪控制：二级目标如果TG =200 mg/dL，那么非HDL+应= 150 mg/dL或者HDL = 500mg/dL：可在降LDL疗法前考虑贝特或菸碱酸* 对高TG来说，可考虑将omega-3脂肪酸作为添加剂体育锻炼：最低目标每周3-4天，每次30分钟 每日最佳估计风险，有引导处方的运动测试最宜。鼓励最低30-60分钟的运动量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，骑自行车，或其它有氧运动）每次在日常生活方式中逐渐增加运动量（如，工作间隙散步，进行园艺工作，或家务）。建议对中等或高危病人进行医疗监督计划。体重控制：目标BMI 18.5-24.9 kg/m2计算BMI并测量手腕周长作为评估的一部分。监测进行疗法后BMI的反应和手腕周长。开始控制体重并进行适量体育锻炼。理想的BMI范围为18.5-24.9 kg/m2当BMI = 25kg/m2时，手腕周长男性应=40英寸，女性应=35英寸。糖尿病控制：目标 HbAfc 200 mg/dL时，树脂的使用相对有点不当。+非HDL胆固醇：总胆固醇减去HDL胆固醇。16二级预防策略的收益分析可能收益：-糖尿病控制（4S,HOT,进行中NIH试验）-降低HDL-胆固醇，甘油三酯（HIT）可疑收益：-激素置换疗法早期观察研究和衰退试验显示有益，但近来更多研究（HERS,ERA）对此质疑-抗氧化剂早期观察研究和临床试验效果较好，但大规模实验（HOPE,PHS,CARET）质疑17AHA依方针而行大部分AHA项目为有CHD的住院病人执行二级预防方针重点关注循证指南国际首次展示开始于新英格兰和加州将来扩展计划包括中风，CHF和糖尿病，并致力解决报道需求中的质量评价18