多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS） 【MODS及其发展史】及其发展史】l lMODS：外科领域：外科领域70年代提出的新概念，年代提出的新概念，危重病救治危重病救治 史上的里程碑史上的里程碑l l二战时期：创伤后失血性休克，感染为二战时期：创伤后失血性休克，感染为首要死因首要死因l l20世纪世纪40年代：器官衰竭威胁（休克复年代：器官衰竭威胁（休克复苏术的进步与苏术的进步与 抗生素的问世）抗生素的问世）【MODS及其发展史】及其发展史】l l5050年代朝鲜战争年代朝鲜战争年代朝鲜战争年代朝鲜战争l l6060年代越南战争年代越南战争年代越南战争年代越南战争l lSingle Organ Failure,SOF; ARF ARDS DICSingle Organ Failure,SOF; ARF ARDS DIC，etc etc 促进了器官支持治疗的研究促进了器官支持治疗的研究促进了器官支持治疗的研究促进了器官支持治疗的研究l l7070年代初：年代初：年代初：年代初：Sequential system failureSequential system failure，当全身或，当全身或，当全身或，当全身或 某一器官遭受严创伤打击后，导致其他器官的某一器官遭受严创伤打击后，导致其他器官的某一器官遭受严创伤打击后，导致其他器官的某一器官遭受严创伤打击后，导致其他器官的 相继损害相继损害相继损害相继损害l lTilneyTilney：首先描述了此综合征，称之为序贯性系：首先描述了此综合征，称之为序贯性系：首先描述了此综合征，称之为序贯性系：首先描述了此综合征，称之为序贯性系统衰竭统衰竭统衰竭统衰竭l l7575年：年：年：年： 70s Syndrom; Baue ,Arch surg 70s Syndrom; Baue ,Arch surg【MODS及其发展史】及其发展史】l l为为MODS概念的确立作出卓越贡献概念的确立作出卓越贡献 l l 76年年 Bordes ； multiple system organ failure,MSOFl l 77年年 Eiseman ； multiple organ Failure,MOFl l 医学界普遍接受认可医学界普遍接受认可【MODS及其发展史】及其发展史】l l91年年 美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCP），）， 危重危重医学会（医学会（SCEM） Critical care medicine Conference in Chicargo 倡议将倡议将MOF更名为更名为器官功能障碍（器官功能障碍（mutiple organ dysfunction syndrome,MODS)更准确地反映了此综合征更准确地反映了此综合征的进行性与可逆性的进行性与可逆性l l 95年年10月庐山全国危重病急救医学会决定月庐山全国危重病急救医学会决定 将将MOF更名为更名为MODS【MODS及其发展史】及其发展史】l 中文命名命名 英英文命名命名 作者 年代l1、 序贯系统衰竭 sequential system failure Tilney等 1973 l2、 多发、进行性或序贯性 multiple,progressive,or Baue 1975l 系统或器官衰竭 sequential systems or organ failure l3、 多器官衰竭 MOF Eiseman等 1976-1977l4、 多系统器官衰竭 MODS Border等 1976l5、 远隔器官衰竭 remote organ failure Polk等 1977l6、 急性器官系统衰竭 acute organ-systems failure K naus等 1985l7、 创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic syndrome Cerra等 1986l8、 多器官系统不全综合征 syndrome de insuficencia multiple de Schieppati, 1986l organosy sistemas(SIMOS) Bumaschnyl9、 多器官损害综合征 multiple organ injury syndrome Hyers 1987l10、创伤后多系统器官衰竭 post-traumatic multisystem organ failure Demling等 1988l11、创伤后器官系统感染综合征 post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 1987-1988l12、介质损伤性器官功能不全 mediator injury organ dysfunction 盛志勇等 1991l13、多器官功能不全综合征 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991l14、多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome 盛志勇等 1995l15、多器官功能失常综合征 multiple organ dysfunction syndrome 全国危重病急救 1995l 医学学术会议l lMODS 现代医学发展的产物，具有鲜明现代医学发展的产物，具有鲜明的时代特征与背景（的时代特征与背景（70s Syndrome)，现代治疗和器官支持孕育了现代治疗和器官支持孕育了MODS的产的产生生多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍,最后导致多脏器功能衰竭（MOF)直至死亡的一组症候群。由于其病因多，机制复杂，发展迅速，预防和治疗困难，病死率高达80%以上。MODS是临床常见的危重症，是急诊医学研究的热点和难点，本学时就其定义、机制和诊治进展等问题概述如下。一、MODS的慨念及定义lMODS目前认为是机体受到严重侵袭因素（创伤，休克，感染等）形成失控的炎症反应和组织代谢障碍所引起的2个或2个以上器官功能序贯性障碍之综合征。这一概念与以前MOF相比，MOF强调的是结果，MODS强调了这一过程中动态的性质。因此必须认识到以下几点：1，MODS强调了器官功能不全是一个连续性过程。l2，MODS概念提高了对器官功能不全的认识，便于临床早期防治。l3，MODS发展的终点才是MOF或MSOF。早期是全身炎症反应综合征（SIRS)l4,MODS取代MOF表示了器官衰竭是一个由轻到重，由代偿到失代偿的发展过程。l l全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征systemic inflammatory response syndrome, SIRSsystemic inflammatory response syndrome, SIRS 指临床上有严重损害的一种全身炎症反应，不论感染指临床上有严重损害的一种全身炎症反应，不论感染指临床上有严重损害的一种全身炎症反应，不论感染指临床上有严重损害的一种全身炎症反应，不论感染与否，凡具备下述与否，凡具备下述与否，凡具备下述与否，凡具备下述2 2种或种或种或种或2 2 种以上临床表现者，统称为种以上临床表现者，统称为种以上临床表现者，统称为种以上临床表现者，统称为SIRSSIRS。临床特征临床特征临床特征临床特征l l高代谢状态高代谢状态高代谢状态高代谢状态 高氧耗、通气量增加、高血糖、蛋白分解增高氧耗、通气量增加、高血糖、蛋白分解增高氧耗、通气量增加、高血糖、蛋白分解增高氧耗、通气量增加、高血糖、蛋白分解增多、负氮平衡及高乳酸血症等；多、负氮平衡及高乳酸血症等；多、负氮平衡及高乳酸血症等；多、负氮平衡及高乳酸血症等；l l高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态 高心输出量、低外周阻力；高心输出量、低外周阻力；高心输出量、低外周阻力；高心输出量、低外周阻力；l l过度炎症反应过度炎症反应过度炎症反应过度炎症反应 T T、P P、R R、WBC WBC 改变及多种细胞因子和改变及多种细胞因子和改变及多种细胞因子和改变及多种细胞因子和炎性介质过度失控性释放；炎性介质过度失控性释放；炎性介质过度失控性释放；炎性介质过度失控性释放；MODSMODS病因病因： 在外科，MODS可能发生于下列急性病症过程中：创伤、烧伤或大手术等致组织 损伤严重或失血。各部位感染性病变造成严重脓毒症。各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后。其它，如出血坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻，全身冻伤复温后等。在下列疾病基础上遭受上列急性损害后更易发生MODS。慢性器官改变、肝硬化、慢性肾病等。免疫功能低下如糖尿病，使用免疫抑制剂（皮质激素、抗癌剂），营养不良等。输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜，也是MODS的诱因。发病机制发病机制炎症反应学说 MODS发病机制的基石 基本内容：感染或创伤引起的毒素释放和组织损伤并不是导致器官功能衰竭的直接原因,细菌/毒素和组织损伤所诱发的全身炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因。 细菌毒素或创伤剌激后，机体能释放出大细菌毒素或创伤剌激后，机体能释放出大量炎症介质（量炎症介质（TNF- 、IL-1、IL-6等）。等）。 给实验动物注射炎症介质，能复制出与给实验动物注射炎症介质，能复制出与人类人类 MODS过程相似的动物模型。过程相似的动物模型。 注射炎症介质的单克隆抗体，对注射炎症介质的单克隆抗体，对MODS动物有一定的保护作用。动物有一定的保护作用。与与MSOD发生有关的细胞因子主要有肿瘤发生有关的细胞因子主要有肿瘤坏死因子坏死因子(TNF)、白介素、白介素-1(IL-1)、白介、白介素素-6(IL-6)、血小板活化因子、血小板活化因子(PAF)及心肌及心肌抑制物等。它们的释出可引起：抑制物等。它们的释出可引起： 内皮细胞炎症反应内皮细胞炎症反应内皮细胞炎症反应内皮细胞炎症反应 所有介质均可直接作用于血所有介质均可直接作用于血所有介质均可直接作用于血所有介质均可直接作用于血管内皮细胞，导致血管通透性增加。一部分介质管内皮细胞，导致血管通透性增加。一部分介质管内皮细胞，导致血管通透性增加。一部分介质管内皮细胞，导致血管通透性增加。一部分介质即可透过受损的血管内皮释入血循环，引起其它即可透过受损的血管内皮释入血循环，引起其它即可透过受损的血管内皮释入血循环，引起其它即可透过受损的血管内皮释入血循环，引起其它部位的内皮损害。一旦某一器官的损害达到一定部位的内皮损害。一旦某一器官的损害达到一定部位的内皮损害。一旦某一器官的损害达到一定部位的内皮损害。一旦某一器官的损害达到一定程度，即可造成该器官功能不全，多部位的损害程度，即可造成该器官功能不全，多部位的损害程度，即可造成该器官功能不全，多部位的损害程度，即可造成该器官功能不全，多部位的损害即为即为即为即为MODSMODS。 凝血及纤溶凝血及纤溶凝血及纤溶凝血及纤溶 TNFTNF、IL-1IL-1及血管通透因子等介及血管通透因子等介及血管通透因子等介及血管通透因子等介质均可直接激活凝血系统，使机体处于高凝状态；质均可直接激活凝血系统，使机体处于高凝状态；质均可直接激活凝血系统，使机体处于高凝状态；质均可直接激活凝血系统，使机体处于高凝状态；血管内皮炎症及损伤使内膜胶元暴露，亦可激活血管内皮炎症及损伤使内膜胶元暴露，亦可激活血管内皮炎症及损伤使内膜胶元暴露，亦可激活血管内皮炎症及损伤使内膜胶元暴露，亦可激活凝血系统，极易导致微血栓形成，进一步导致组凝血系统，极易导致微血栓形成，进一步导致组凝血系统，极易导致微血栓形成，进一步导致组凝血系统，极易导致微血栓形成，进一步导致组织器官灌注障碍。织器官灌注障碍。织器官灌注障碍。织器官灌注障碍。 血管张力异常血管张力异常 机体可释出多种具有血管机体可释出多种具有血管调节作用的介质。近年来，已证实血管平调节作用的介质。近年来，已证实血管平滑肌松驰因子滑肌松驰因子(EDRF)及内皮素是两种及内皮素是两种强力的血管调节因子，前者可导致血管扩强力的血管调节因子，前者可导致血管扩张，是内毒素造成休克的主要原因之一；张，是内毒素造成休克的主要原因之一；后者能使小动脉和静脉平滑肌强力收缩。后者能使小动脉和静脉平滑肌强力收缩。 心肌抑制心肌抑制 多种介质对心肌具有抑制作用，多种介质对心肌具有抑制作用，可抑制心肌细胞缩短，影响心肌收缩力，可抑制心肌细胞缩短，影响心肌收缩力，降低动脉血压及心输出量。降低动脉血压及心输出量。自由基学说 氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基 指超氧化物阴离子、羟自由基、过氧指超氧化物阴离子、羟自由基、过氧指超氧化物阴离子、羟自由基、过氧指超氧化物阴离子、羟自由基、过氧化氢、单线态氧。是一组化学性质极为活泼、外化氢、单线态氧。是一组化学性质极为活泼、外化氢、单线态氧。是一组化学性质极为活泼、外化氢、单线态氧。是一组化学性质极为活泼、外层轨道上有一个不配对电子的化学物质。产生过层轨道上有一个不配对电子的化学物质。产生过层轨道上有一个不配对电子的化学物质。产生过层轨道上有一个不配对电子的化学物质。产生过多或清除不足，均可以损害组织细胞，是导致多或清除不足，均可以损害组织细胞，是导致多或清除不足，均可以损害组织细胞，是导致多或清除不足，均可以损害组织细胞，是导致MODSMODS的重要毒性介质。的重要毒性介质。的重要毒性介质。的重要毒性介质。 与脂类反应造成脂质过氧化，破坏生物膜的与脂类反应造成脂质过氧化，破坏生物膜的与脂类反应造成脂质过氧化，破坏生物膜的与脂类反应造成脂质过氧化，破坏生物膜的 通透性通透性通透性通透性 与蛋白反应造成酶系统受损与蛋白反应造成酶系统受损与蛋白反应造成酶系统受损与蛋白反应造成酶系统受损 与与与与DNADNA反应改变细胞的遗传信息反应改变细胞的遗传信息反应改变细胞的遗传信息反应改变细胞的遗传信息 MODS的自由基学说主要包括三方面： 氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害。缺血再灌注促发自由基大量释放。在自由基的诱导下，白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织和器官损伤，最终发生MODS（以抑制白细胞与内皮细胞粘附为主要目标的内皮细胞保护性措施也是MODS的治疗策略之一）。肠道动力学说 肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是MODS患者菌血症的来源。另外MODS患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一致，有人提出肠道可能是MODS发生发展的动力器官。 目前肠道动力学说已被基本证实，临床和实验研究证据包括：约三分之一的菌血症患者死于MODS而未发现明确的感染灶。肠道对缺血和再灌注损伤最为敏感，创伤或感染患者或动物模型中，细菌或毒素移位已被证实。应用肠道营养，保持肠粘膜的完整性，可降低感染发生率。临临 床床 表表 现现 MODS的临床过程可有两种类型一期速发型：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDSARF等，此型发生往往由于原发急症为严重，但发病24小时内因器官衰竭致死者，一般归于复苏失败，未列为MODS。二期迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型的形成往往由于继发感染存在毒素或抗原。 多器官功能障碍综合征的临床分期和特征多器官功能障碍综合征的临床分期和特征 项目第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段一般情况循环系统呼吸系统肾脏胃肠道肝脏正常或轻度烦恼容量需要增加轻度呼碱少尿，利尿药反应差胃肠胀气正常或轻度胆汁淤积急性病容，烦躁高动力状态，容量依赖呼吸急促，呼碱，低氧血症肌酐清除率下降，轻度氮质血症不能耐受食物高胆红素血症，PT延长一般情况差休克，心排量下降，水肿严重低氧血症，ARDS氮质血症，有血液透析指征肠梗阻，应激性溃疡临床黄疸频死感血管活性药物维持血压，水肿，SvO2下降高碳酸血症，气压伤少尿，血透时循环不稳定腹泻，缺血性肠炎转氨酶升高，严重黄疸多器官功能障碍综合征的临床分期和特征多器官功能障碍综合征的临床分期和特征项目第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段代谢中枢神经系统血液系统高血糖，胰岛素需要量增加意识模糊正常活轻度异常高代谢分解嗜睡血小板降低，白细胞增多或减少代谢性酸中毒，高血糖昏迷凝血功能异常骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒昏迷不能纠正的凝血障碍诊诊 断断全身炎症反应全身炎症反应综合综合征（征（SIRS)SIRS)的诊断要点：的诊断要点：l1，体温38。C或90次/分；l3，呼吸频率20次/分或高频率通气使paco21.2万/L或4千/L,和未成熟的中性粒细胞10%。 MODS的诊断要点：诊断要点：l诱发因素+SIRS+器官功能不全。即：l1.严重创伤、休克、感染等诱发因素；l2.存在持续高代谢、高动力循环和异常耗能等SIRS反应与脓毒症表现及相应的临床表现；l3.存在着2个以上器官功能不全。l这一诊断标准提示了MODS是一个连续病理变化过程，为可能发生的MODS提供了早期诊断与干预的依据。MOF的诊断要点：诊断要点：l1.致病与发生MOF必须间隔一定时间（24h）；l2.急性继发受损器官可在远隔原发伤部位，l3.发生MOF之前，大多数器官功能是好的，l4.器官功能的损害是可逆的，一旦病理机制被阻断，器官功能可望恢复，l5.专指急性病例，不包括慢性疾病演进中的器官衰竭或终末期表现，但原有器官处于代偿状态，上述因素导致一个以上系统或器官功能急性衰竭时，仍可算MOF，早期诊断是关键早期诊断是关键早期诊断，应做到以下几点： 熟悉MODS的高危因素，一旦 发现有发病基础，应立即提高警觉。 运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。 诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。 发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其它系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，检查有关的病理生理改变。MODS治疗:lMODS治疗要从危重病一开始就进行，对疾病的各种治疗也就是对MODS的治疗.lMODS的救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意脏器间相关关系，实行综合防治。预防是重点预防是重点 MODS发生发展后有相当高的死亡率，因此预防是重点。预防MODS的基本要点：处理各种急症时应有整体观点，尽可能 达到全面的诊断和治疗。重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌注和缺氧。防治感染是预防MODS极为重要的措施。尽可能改善全身情况。及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS。 谢谢！