肠外营养疗法肠外营养疗法广东广东 省人民医院省人民医院杨翠芹杨翠芹n 临床营养自临床营养自60-70年代引年代引入中国以来，已广泛应用于临床，入中国以来，已广泛应用于临床，但但80年代后，我们观察到长期年代后，我们观察到长期应用肠外营养可产生一些并发症。应用肠外营养可产生一些并发症。随着肠内营养快速发展，对肠内随着肠内营养快速发展，对肠内营养和肠外营养优缺点进行评价。营养和肠外营养优缺点进行评价。TPN的缺点的缺点n致肠失用，黏膜萎缩，通透性增加，细菌移位，致肠失用，黏膜萎缩，通透性增加，细菌移位，肠腔内分泌肠腔内分泌IgA减少，使感染并发症发生率增减少，使感染并发症发生率增加。加。n影响肝功能，发生胆汁淤积，其发生率可达影响肝功能，发生胆汁淤积，其发生率可达7.4-54%。n经中心静脉经中心静脉TPN可能导致导管败血症，代谢紊可能导致导管败血症，代谢紊乱等并发症；外周静脉乱等并发症；外周静脉TPN也受血栓性静脉炎也受血栓性静脉炎的限制。的限制。n费用昂贵。费用昂贵。肠内营养的好处肠内营养的好处n维持肠黏膜的屏障功能，防止细菌易位维持肠黏膜的屏障功能，防止细菌易位及内毒素吸收所致的肠源性感染。及内毒素吸收所致的肠源性感染。n减轻机体的过度分解代谢，改善机体的减轻机体的过度分解代谢，改善机体的营养状况。刺激消化液及胃肠激素的分营养状况。刺激消化液及胃肠激素的分泌，使代谢更符合生理过程，减少肝、泌，使代谢更符合生理过程，减少肝、胆并发症的发生。胆并发症的发生。n不会出现导管败血症和血栓性静脉炎。不会出现导管败血症和血栓性静脉炎。n价格低廉。价格低廉。提纲提纲概念概念营养支持的发展历史营养支持的发展历史肠外营养的成分肠外营养的成分肠外营养配方肠外营养配方肠外营养的适应症肠外营养的适应症肠外营养配方肠外营养配方肠外营养的实施肠外营养的实施肠外营养的并发症肠外营养的并发症肠外营养护理肠外营养护理概念n胃肠外营养胃肠外营养n营养营养nTPN胃肠外营养胃肠外营养n经胃肠道以外途径经胃肠道以外途径提供代谢所需的营提供代谢所需的营养基质的营养支持养基质的营养支持方式。方式。n胃肠外营养包涵两层含义：胃肠外营养包涵两层含义：nA 指营养素完全以胃肠道以外的途指营养素完全以胃肠道以外的途径供给。径供给。n B指所供给的营养素完全，既要供指所供给的营养素完全，既要供给足够的能量，又要供给足够的能量，又要供 给足够的氮给足够的氮量及其他必需的营养素，各营养素量及其他必需的营养素，各营养素之间的比例还要适当，应符合机体之间的比例还要适当，应符合机体的需要。的需要。营养营养n营养是指营养物质或称营营养是指营养物质或称营养素，包括糖、脂肪、蛋养素，包括糖、脂肪、蛋 白质、白质、 无机盐、维生素、无机盐、维生素、微量元素等营养素。微量元素等营养素。n营养又指营养素的供营养又指营养素的供 给。给。TPNnTPN（total parenteral nutrition ）也叫全肠外营）也叫全肠外营养养营养支持的发展历史营养支持的发展历史n1937年年 Ross 提出了必需氨基提出了必需氨基酸的需要模式。酸的需要模式。 n1939年年 Robert Elman 首次首次使用酪蛋白水解产物输入静脉。使用酪蛋白水解产物输入静脉。n1940年年 Shohl 等用结晶氨基等用结晶氨基酸溶液进行静脉输注。酸溶液进行静脉输注。n1945 年年 Zimmerman 叙述了叙述了应用中心静脉输注营养物质的方法，应用中心静脉输注营养物质的方法，为的是可以输入高渗葡萄糖。为的是可以输入高渗葡萄糖。n1959年年 Francis 首先提出了最首先提出了最佳热量和氮的比值为佳热量和氮的比值为627J/1 g（150Cal/1g)氮，为营养理论氮，为营养理论基础奠定作了贡献。基础奠定作了贡献。营养支持的发展历史营养支持的发展历史营养支持的发展历史营养支持的发展历史n1961年年 Arvid Wretlind 制成了以大豆油为制成了以大豆油为原料，氮磷脂为稳定剂的脂肪乳剂。原料，氮磷脂为稳定剂的脂肪乳剂。n1967年年 Dudriek & Wilmore 采用中心静脉采用中心静脉输入高热能与氮源于临床获得成功，提出了全输入高热能与氮源于临床获得成功，提出了全静脉营养（静脉营养（TPN）。）。n1970年年 提出了人工胃肠的概念。提出了人工胃肠的概念。n1970 年以后，逐步将水解蛋白改用结晶氨基年以后，逐步将水解蛋白改用结晶氨基酸溶液。酸溶液。肠外营养成分肠外营养成分n各种成分制剂各种成分制剂n电解质制剂电解质制剂n10%KCLn0.9%NaCLn23.4% NaCL肠外营养的成分n5%CaCL2n10%MgSO4n格利福斯（甘油磷酸钠）格利福斯（甘油磷酸钠） 微量元素制剂微量元素制剂 安达美安达美 派达益儿派达益儿肠外营养的成分肠外营养的成分n维生素制剂维生素制剂n水乐维他水乐维他n维他利匹特维他利匹特肠外营养的成分肠外营养的成分n糖制剂葡萄糖 果糖转化糖 木糖醇山梨醇 乙醇麦芽糖肠外营养的成分肠外营养的成分n脂肪制剂脂肪制剂n10 %英脱利匹特英脱利匹特n20%英脱利匹特英脱利匹特n30%英脱利匹特英脱利匹特n10%力能力能n10%力保肪宁力保肪宁n20%力保肪宁力保肪宁肠外营养的成分肠外营养的成分n氨基酸制剂氨基酸制剂n5%复方氨基酸复方氨基酸n12%复方氨基酸复方氨基酸n10.36%氨基酸氨基酸n肝安肝安n肾安肾安n力肽力肽肠外营养的成分肠外营养的成分力肽：力肽：20%的谷胺酰胺双肽。的谷胺酰胺双肽。肠外营养配方肠外营养配方n营养支持和代谢支持两者在营养支持和代谢支持两者在概念和具体应用中应有所区概念和具体应用中应有所区别别营养支持n营养支持是以饥饿时营养支持是以饥饿时的代谢改变为标准，的代谢改变为标准，供给机体所需的热量供给机体所需的热量和其他的营养素。和其他的营养素。代谢支持代谢支持n以改变代谢底物构以改变代谢底物构成，提高氮量，降成，提高氮量，降低非蛋白质热量低非蛋白质热量 和和 氮的比值氮的比值。代谢调理代谢调理n代谢调理是指应用药物或生代谢调理是指应用药物或生物制剂等，以改变机体对疾物制剂等，以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低蛋白质素的作用，达到降低蛋白质分解代谢率，保存蛋白质的分解代谢率，保存蛋白质的目的。目的。营养营养支持支持代谢代谢支持支持代谢代谢调理调理肠外营养的配方n基本配方肠外营养的配方肠外营养的配方n特殊配方肠外营养的配方肠外营养的配方n特殊配方临床上的TPN处方n0.9% NaCL 500mln25% GS 750mln30% 脂肪乳剂脂肪乳剂250 mln11.4%复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 750 mln10% Kcl 40 mln5%Cacl2 20 mln10% MgSO4 10 ml n安达美安达美 10mln格利福斯格利福斯 10mln维他利匹特维他利匹特 10mln水乐维他水乐维他 1Amp肠外营养的适应症肠外营养的适应症n凡是需要进行营养支持，同时不能或不凡是需要进行营养支持，同时不能或不宜接受肠内营养的患者，都是肠外营养宜接受肠内营养的患者，都是肠外营养的适应症。的适应症。n临床上常见的有临床上常见的有n术后至少术后至少4-5天不能经口服或经鼻胃管进食天不能经口服或经鼻胃管进食的患者的患者n短肠综和症短肠综和症n消化道瘘消化道瘘肠外营养的适应症肠外营养的适应症n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n急性胰腺炎急性胰腺炎n多发性内脏损伤多发性内脏损伤n败血症败血症n大面积烧伤大面积烧伤n炎性肠道疾病炎性肠道疾病肠外营养的实施肠外营养的实施n肠外营养的输注肠外营养的输注途径途径n中心静脉输注中心静脉输注n 外周静脉：外周静脉：n方式方式n持续输注法持续输注法:将将1d的液体在的液体在24小时内小时内均匀输入体内的方法。均匀输入体内的方法。n循环输注法：循环输注法是在持续输循环输注法：循环输注法是在持续输注营养液较稳定的基础上缩短输注时注营养液较稳定的基础上缩短输注时间，使患者有一段不输液体的间期。间，使患者有一段不输液体的间期。n营养液的供给营养液的供给肠外营养的输注方式肠外营养的输注方式输注输注停输停输再输注再输注循环输注实施方法n第1天：TPN输注20小时，停输4小时； 持续输注速度：83ML/H。3PM 减速至42ML/H4PM 停输TPN8PM 开始输注53ML/H9PM 增加至预计维持速度105ML/Ln第2天：TPN 16H，停输8H，速度105ML/H11PM 减速53ML/H12PM 停输TPN8PM 开始速度67ML/H9PM 增加至133ML/Hn第3天：持续12H，停12H。133ML/H7AM 减速至67ML/H8AM 停用TPN8PM 开始91ML/H9PM 182ML/Hn第4天：输注12H，速度182ML/H7AM 减至91ML/H8AM 停输TPN 8PM 开始输注91ML/H9PM 增加至182美丽后，持续输注12H肠外营养液的配制肠外营养液的配制n将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素等混合电解质、微量元素及维生素等混合置于一个口袋中，称为全营养混合置于一个口袋中，称为全营养混合液（液（Total Nutrient Admixture TNA）nTNA的几个优点的几个优点肠外营养的配制10%GS+电解质 GE PH4.98 727mosm/kg10%AA AA PH6.95 929mosm/kg5:2 GS+AA GEAA PH6.46 779mosm/kgGE+AB GE+AB PH5.76 758mosm/kgTNA配液前准备配液前准备n配液前配液前20分钟开启净化台，使工作台面分钟开启净化台，使工作台面达到局部无尘无菌的洁净工作环境。达到局部无尘无菌的洁净工作环境。n按医嘱准备好各种液体，并清除药物表按医嘱准备好各种液体，并清除药物表面的浮尘，分组放置，认真查对。面的浮尘，分组放置，认真查对。n配液前洗手或戴无菌手套。不再接触其配液前洗手或戴无菌手套。不再接触其他物品。他物品。TNA配制的几点要求：配制的几点要求：n配置室：配置室：TNA配置要求有一独立的配置要求有一独立的配置室，定期清扫和消毒。工作人配置室，定期清扫和消毒。工作人员进入应穿戴无菌工作服，并对气员进入应穿戴无菌工作服，并对气压、湿度、微生物经常进行监测。压、湿度、微生物经常进行监测。n净化工作台（层流空气操作台）：净化工作台（层流空气操作台）：再层流台中使用高效过滤器再层流台中使用高效过滤器（HEPA），其流速为），其流速为0.5米米/秒。秒。