胸 部 损 伤胸部损伤(胸部外伤)胸伤总论胸伤总论分类病生急救胸部损伤(胸部外伤)问题问题致伤原因？1.生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？2.胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地安排治疗？涉及到治疗结果 ？ 胸部损伤(胸部外伤)胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类胸部损伤(胸部外伤)胸伤胸伤分类1：按病因分类常见原因锐器器stab、钝器器blunt、火器、火器fire-arm /gang-shot、机器、机器machine爆震爆震Explosive /blasting、碾、碾压Crush、跌倒、跌倒tumble、高、高坠falldown交通事故交通事故 Traffic、其它、其它 原因分类钝伤 blunt 碾碾压、跌倒、跌倒 、高、高坠、交通事故、交通事故穿入穿入伤 penetrating 锐器、器、钝器器冲冲击（爆震（爆震伤）impact致致伤物不接触人体，由媒物不接触人体，由媒质传递，如气浪，如气浪/震波等冲震波等冲击人体人体特点：表面无特点：表面无/轻伤，深部，深部组织重重伤如广泛肺出血如广泛肺出血ARDS复合复合伤 compound，例：，例：烧-冲复合冲复合伤胸伤原因（华西研究发现） 交通事故 47%治安事件 29%工业外伤 18%能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分 90%胸部损伤(胸部外伤)常见伤因示例胸部损伤(胸部外伤)分类2：按伤道分类按伤道分类开放伤 vs. 闭合伤开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折要点主语：胸膜腔伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤）意义：生理学、细菌学区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因胸部损伤(胸部外伤)闭合伤闭合伤- -开放伤的特点和区别开放伤的特点和区别闭合伤 Closed胸腔-外界交通非经胸壁损伤机制复杂、诊断困难多为挫伤、挫裂伤损伤面广，合并伤多见多有肋骨折危害因素：钝伤所致水肿伤情恢复较慢（天）多不需手术死亡较晚，循环呼吸衰竭开放伤 Open胸腔借胸壁通向外界损伤机制清楚、诊断较易多为组织器官裂伤损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折危害因素：裂伤所致出血伤情进展快（小时）需手术者相对多死亡早，失血性休克胸部损伤(胸部外伤)分类3：按损伤器官分类按损伤器官分类1.胸伤2.每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔3.从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会不会遗漏、漏、逻辑清楚、身清楚、身临其境其境胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤返回胸部损伤(胸部外伤)其他器官心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损伤支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨折肋骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分类小量中量大量；单纯性 / 进行性闭合性、开放性、张力性按损伤部位对诊断内容条理化按损伤部位对诊断内容条理化原因分类伤道分类部位分类主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等胸部损伤(胸部外伤)病病 理理 学学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变胸部损伤(胸部外伤)器官病理1 1 ：胸壁伤胸壁软组织伤：挫伤挫裂伤骨性胸廓损伤肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性胸骨折：胸部损伤(胸部外伤) 血胸血胸 定定定定义义：血液：血液：血液：血液进进入密入密入密入密闭闭胸膜腔（胸膜、胸膜腔（胸膜、胸膜腔（胸膜、胸膜腔（胸膜、负压变负压变化同上）化同上）化同上）化同上） 计计量：量：量：量：400cc 1500cc 400cc 1500cc 时间进时间进程：早期程：早期程：早期程：早期( (单纯单纯/ /活活活活动动性性性性)-)-后期后期后期后期( (凝固性凝固性凝固性凝固性)-)-晚期晚期晚期晚期( (机化机化机化机化) ) 血气胸：血气胸：= = 血胸血胸 + + 气胸气胸器官病理2 2：胸膜腔损伤上野上野肋膈角肋膈角- -膈顶膈顶肺门平面肺门平面壁层胸膜壁层胸膜1, 1,胸膜顶胸膜顶2, 2,肋胸膜肋胸膜3, 3,纵隔胸膜纵隔胸膜4, 4,膈胸膜膈胸膜 气胸气胸 定定定定义义：气体漏入密：气体漏入密：气体漏入密：气体漏入密闭闭胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔脏层-壁层胸膜分离负压减少/消除/逆转 计计量：量：量：量： 30% 60% 30% 60% 分分分分类类：单纯单纯- -开放开放开放开放- -张张力力力力胸部损伤(胸部外伤)器官病理器官病理3 3：胸内脏器伤胸内脏器伤肺损伤肺挫裂伤( 肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical临床期（分型）濒死期 心内结构损伤乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型胸部损伤(胸部外伤)器官病理器官病理4 4：胸伤合并多发伤：胸伤合并多发伤膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中胸腹多发伤 / 胸腹联合伤定义问题、出血问题头胸多发伤呼吸困难问题胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤胸部损伤(胸部外伤)病理生理变化病理生理变化基本改变1.胸壁软化2.负压变化（单/双侧）原因: 胸壁软化/开放 胸腔气液表现: 负压减低(负压) 负压消失(零压) 负压逆转(正压)3.肺部变化4.心脏变化病生要点1.胸壁浮动2.肺部压缩3.纵隔扑动4.残气对流5.静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）6.创伤湿肺7.心包填塞胸部损伤(胸部外伤)诊断方法诊断方法1 1症状体征：胸痛（100%）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向呼吸困难，咯血压痛。挤压征、骨擦感伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区皮下气肿。早期部位胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征外伤史症状体征诊断性胸穿 ( +辅检 ? )胸部损伤(胸部外伤)诊断方法诊断方法2 2辅助检查CXR目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：体位和盲区、off-supervisionUltrasound用于心包-心脏伤、胸液早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点）迅速准确、经济可反复不搬动、under-supervision胸部损伤(胸部外伤)诊断方法诊断方法3 3特殊的针对性检查超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤支气管碘油 / 内镜：支气管断裂检查禁忌早期伤员，尽量不要外送检查不稳定者，绝对避免外送检查胸部损伤(胸部外伤)胸胸 伤伤 急急 救救1.有无威胁生命的问题存在？如有抢救程序ABC心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术2.有无病情不稳定，诊察思路（流程图）3.救治初定、后续处理（穿刺引流手术）ERTERT胸部损伤(胸部外伤)胸部损伤的急诊室处理五年制书五年制书P. 334P. 334胸伤急诊室处理思路急救思路急救思路急救思路急救思路- - - - 总图总图总图总图胸部损伤(胸部外伤)急救思路 ：生命体征，稳定与否？胸部损伤(胸部外伤)思路 ：不稳定 (血压)胸部损伤(胸部外伤)思路：不稳定 (呼吸)胸部损伤(胸部外伤)治疗措施（进一步专科治疗）前述的急救为暂时保存生命赢得时间下一步，关键治疗包括：胸穿 （展开、跳过） 引流 （展开、跳过） 手术 （展开、跳过） 胸部损伤(胸部外伤)胸胸 伤伤 各各 论论胸壁损伤肋骨折 & 连枷胸胸腔损伤气胸 & 胸腔出血胸脏器伤心脏穿入伤胸多发伤膈损伤和胸腹联合伤返回胸部损伤(胸部外伤)肋骨折、胸骨折、连枷胸肋骨折、胸骨折、连枷胸返回胸部损伤(胸部外伤)肋骨折好发部位 - 结构力学12条肋骨分为真、假、浮肋1 3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器4 7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺812肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤胸骨不易折。折则常伴心挫伤肋骨骨折（肋骨骨折（rib fracturerib fracture）胸部损伤(胸部外伤)肋骨骨折（肋骨骨折（rib fracturerib fracture）材料力学 tissue & injury胶胶质钙质年年龄绿枝骨折枝骨折病病变损害害肿瘤、瘤、结核侵核侵蚀应力-应变 strength & injury （受力方式）间接受力接受力远处外突骨折外突骨折直接受力直接受力局部内陷骨折局部内陷骨折肋肋间血管、肺刺血管、肺刺伤。血、气胸。血、气胸胸部损伤(胸部外伤)肋骨骨折类型1.单肋骨折单肋单处（单纯/简单肋骨折）如无并发症，无须处理单肋多处（少见）2.多肋骨折多肋单处（多发性肋骨折）多肋多处（连枷胸）胸部损伤(胸部外伤)连枷胸壁、连枷胸骨连枷胸壁多肋多处骨折所致侧胸壁浮动反常呼吸、纵隔扑动、残气对流肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺）连枷胸骨胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致胸骨内陷，前胸壁浮动反常呼吸心脏挫伤、大血管损伤可能连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺胸部损伤(胸部外伤)胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流Flail Chest Flail Chest 浮动胸壁浮动胸壁Paradox Resp.Paradox Resp.反常呼吸反常呼吸Pendelluft ?Pendelluft ?残气对流残气对流 ? ?Mediastin. FlutterMediastin. Flutter纵隔扑动纵隔扑动阐述有关争议？阐述有关争议？胸部损伤(胸部外伤)肋骨折肋骨折 症状和并发症症状和并发症肋骨折刺激肋间神经疼痛压痛骨擦感呼吸浅、分泌物多，肺不呼吸浅、分泌物多，肺不张肺组织、刺裂或挫伤、咯血气胸血胸、通气、肺受压胸壁浮动 反常呼吸、通气、纵膈摆动肋间血管失血血胸、通气、肺受压腹内脏器(肝脾)、失血性休克则须相关处理如有并发症胸部损伤(胸部外伤)诊断（DiagnosisDiagnosis）确切的胸痛确切的压痛固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音胸X-ray（CXR）价值：阳性即有确诊价值例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后胸部损伤(胸部外伤)治疗（TreatmentTreatment） 基本处理基本处理止痛、固定（ 方法 2类 6种 ）如无并发症，肋骨折无需固定 特殊处理特殊处理肋骨折并发症：对症处理（略）胸部损伤(胸部外伤)肋骨外固定：压迫法和牵引法压迫固定法平卧固定叠瓦状胶布固定多头带全胸壁加压局部加压包扎牵引固定法滑轮支架（卧床）胸壁支架（可活动）胸部损伤(胸部外伤)肋骨内固定法 1手术内固定法剖胸止血后剖胸止血后进行行肋骨肋骨钻孔穿孔穿钢丝钢板或克氏板或克氏针经皮克氏皮克氏针固定固定胸部损伤(胸部外伤)肋骨内固定法 2呼吸机内固定指征大块胸壁软化双侧反常呼吸严重肺挫伤呼吸衰竭胸部损伤(胸部外伤)固定前是否需要复位1.无需复位的直接固定一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合2.某些情况，骨折需要复位固定手术时，内固定可先行复位非手术，外固定某些需要复位锁骨折（方法如图）胸骨折（方法如图）心前区内陷性肋骨折胸部损伤(胸部外伤)连枷胸肺挫伤呼吸窘迫征连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS 密切相关前二者是发生ARDS的重要原因骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关因此，有无骨性胸廓受损？是判断是否发生ARDS的重要标志治疗存在争论，需临床 / 研究中更深探讨胸部损伤(胸部外伤)连枷胸连枷胸钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折， 连枷胸，死亡率10%特征胸壁浮动 + 反常呼吸：呼吸困难的重要原因早期不明显。疼痛肌痉挛，易延诊110天，延误率20%病生和治疗存在争议胸部损伤(胸部外伤)胸壁浮动生理和治疗上的争议1.多数学者：连枷胸不存在“摆动气” ，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤l开放性气胸“摆动气”不存在2.争议双方：l呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因l临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致3.因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因胸部损伤(胸部外伤)因此，连枷胸治疗争议1.固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。2.非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧血症是肺挫伤所致。3.机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO26.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显。胸部损伤(胸部外伤)创伤性窒息创伤性窒息traumatic asphyxia胸部损伤(胸部外伤)创伤性窒息 traumatic asphyxia伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见机理：强力挤压-胸压骤增声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉下腔静脉系静脉有瓣膜胸部损伤(胸部外伤)创伤性窒息机理驱逐胸部损伤(胸部外伤)创伤性窒息体征胸部损伤(胸部外伤)创伤性窒息合并症观察处理表现/意义。上半身: 皮肤瘀斑/粘膜血点神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液皮肤粘膜淤斑：无须处理, 23周消退合并伤抗休克+血气胸+开颅剖腹肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环偶有压力移除后心跳骤停，抢救胸部损伤(胸部外伤)气胸和血胸气胸和血胸返回胸部损伤(胸部外伤)气胸（气胸（PneumothoraxPneumothorax）概述）概述气体来源肺破裂、气管支气管破裂胸壁破裂食管破裂气胸分类按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜粘连）案胸内压力分：闭合性、开放性、张力性胸部损伤(胸部外伤)气胸分型和各型要点气胸分型和各型要点闭合性开放性张力性气体来源经肺漏气经胸壁/肺经支气管/肺破口状态肺塌瘘闭漏气停止瘘口持续开放气体自由交通破口形成活瓣漏气只进不出胸内压力负压减弱负压消失负压逆转为正压肺部塌陷部分塌陷完全萎缩完全压闭继发病生气管偏移纵隔摆动,残气对流心肺受压,心跳骤停症状特点轻度或无呼吸困难,吸吮音憋气胸胀,皮下气肿处理要点胸穿抽气堵抽引流,清创修补紧急减压,引流/手术胸部损伤(胸部外伤)血胸血胸 HemothoraxHemothorax血胸来自三系、预后相关1.肺血管出血血压低可自止引流法治愈率 50%2.体循环出血血压高难自止常需手术 （ORT）3.心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救（ ERT ）返回胸部损伤(胸部外伤)血胸：病理生理血胸：病理生理循环系统 血容量丧失失血性休克（单纯/进行）呼吸系统 肺部受压，通气障碍胸腔积血 凝固极化感染血胸分期（下页）胸部损伤(胸部外伤)血胸分期血胸分期出血期（急性血胸 ）早期单纯（静止）性血胸进行（活跃）性血胸凝固机化期凝固期血胸（后期）机化期血胸（晚期）血胸感染脓胸胸部损伤(胸部外伤)血胸分型血胸分型类型的概念：单纯性血胸，含义，来源进行性血胸，含义，来源，特征量的概念（不精确）少中大量 肋膈角园钝-膈顶-肺门-上肺野血胸的计量 1500胸部损伤(胸部外伤)血胸表现血胸表现胸伤史症状体征失血体征呼吸体征循环体征胸部损伤(胸部外伤)血胸血胸 CXRCXR急症情况下，慎用表现肋隔角变化胸腔透光度变化气液面位置、低位位置、低位站位站位- 肋膈角、气液面肋膈角、气液面平卧平卧- 脊旁沟、不易脊旁沟、不易显示示单纯血胸伴气胸张力性血胸胸部损伤(胸部外伤)诊断实务诊断实务 需要回答的问题需要回答的问题1.急诊期。是否血胸 诊断性穿刺2.早期。是否活跃出血（重点） 体征：体征：HR、P、BP ，进行性行性/反复性下降反复性下降 化验：Hb Ct 进行性降低 X 光：阴影 / 液面，进行性扩大 引流：200l3Hr 或 34ml/ （kg h)3. 后期。是否感染 时间长短短 体温有无 血象高低（红白比例：由500:1升到 100:1 ） 胸穿查常规及培养胸部损伤(胸部外伤)血胸治疗指征血胸治疗指征胸穿指征： 小量，静止性引流指征： 中量，静止性手术指征： 大量、进行性进行性血胸出血（早期）行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）凝固性血胸清除（后期）脓胸引流胸引流纤维剥除（晚期）剥除（晚期）方法：剖胸探剖胸探查、清、清创引流引流电视胸腔胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸凝固性血胸、感染性血胸胸部损伤(胸部外伤)胸胸 部部 脏脏 器器 伤伤肺部损伤心脏损伤胸部损伤(胸部外伤)肺部损伤的分类肺部损伤的分类肺实质损伤肺挫伤（以及ARDS）肺裂伤（以及气胸）肺间质损伤气管断裂支气管断裂胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤肺挫伤胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤肺挫伤意义：多为强大暴力，故常伴多发伤广泛肺挫伤，死率14%40%。蒋耀光：成人5%25%特征：咯血胸片云雾状斑片影严重者ARDS胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤肺挫伤发病机理与病理生理发病机理与病理生理发病机理：强大暴力-胸壁下陷胸径缩小胸压增高-肺出血水肿减压瞬间-胸内负压-肺重复损伤病理生理：ALI & ARDS肺挫伤-血浆与细胞渗出-创伤性湿肺顺应性- 弥散距离-换气障碍-低氧血症。损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤保护性肺通气胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤：早期诊断肺挫伤：早期诊断胸伤史+表现+胸片浮动胸壁提示肺挫伤三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰伴随症状：缺氧紫绀心速、低血压胸片肺野斑点浸润融合，或双侧大量浸润胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤治疗肺挫伤治疗处理并发症处理并发症呼吸窘迫征ARDS, adult resp. distress syndrome诊断：呼吸困难换气障碍的血气异常处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机深入讨论连枷胸肺挫伤ARDS胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤肺挫伤: :治疗治疗肺挫伤治疗，现未统一看法肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？连枷胸？ARDS？肺挫伤的本身？肺本身局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处理广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧 /ARDS并发症处理胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤：治疗总原则肺挫伤：治疗总原则有效止痛利于咳嗽清除气道，早作气切机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧广泛广泛连枷胸无肺挫枷胸无肺挫伤无需呼吸机无需呼吸机补血容消肺水：限限钠保胶保胶+强心利尿心利尿液量：失血量液量：失血量-尿量尿量-BP-CVP-湿湿啰，动态调整整肺泡消炎+激素活化胸部损伤(胸部外伤)呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 ARDSARDSARDS是继发性的特殊呼衰发于休克、重伤、感染、心肺再灌注过程伤后 48Hr 出现的急性呼衰换气障碍的呼衰：进行性呼吸困难，顽固低氧血症，肺顺应性降低，双肺浸润伤死者中 ARDS 构成比1/3伴感染时 ARDS 发生率 38%78%胸部损伤(胸部外伤)ARDS:ARDS:主要病理生理（略）主要病理生理（略）n毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面活性物质减少，肺顺应性降低。肺泡萎缩，弥散降低，换气障碍。功能分流，肺毛细血管流经时间缩短（正常0.7秒），肺泡静脉血得不到充分氧合，加之支气管阻力加大，肺解剖分流-静脉血掺杂，导致肺氧储减少。n肺间质与肺泡水肿：细胞积聚释放氧自由基、蛋白酶、脂代产物肺泡毛血管透性增加。n肺表面活性物减少或失活，肺顺应性降低，肺泡萎缩，肺水肿，出血，而产生大片肺不张。胸部损伤(胸部外伤)ARDSARDS治疗治疗机械通气作用：呼吸支持、改善通气，保作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。氧供。指征指征（ARDS出现心肺脑症状）：1.呼吸困呼吸困难, 副呼吸肌肉活副呼吸肌肉活跃（肺）（肺）2.微循微循环障碍，四肢厥冷和紫障碍，四肢厥冷和紫绀（心）（心）3.中枢抑制，中枢抑制，烦燥昏迷（燥昏迷（脑）胸部损伤(胸部外伤)ARDS:ARDS:机械通气方法机械通气方法1.间隙指令通气（隙指令通气（IMV）+ PEEPIMV- 锻练呼吸肌PEEP-保肺扩张2.保保护性通气性通气：低潮气：低潮气 + PEEP既预防肺不张又减少 通气肺泡伤 急性肺损伤ALI概念3.俯卧通气。俯卧通气。每2小时仰、俯卧交替临床常见：背部啰音，呼吸音差俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能残气量，减少肺内分流，改善缺氧。4.其他：反比通气，液体通气等其他：反比通气，液体通气等胸部损伤(胸部外伤)ARDS: ARDS: 其他治疗其他治疗1.控制液量，排出肺水液体略欠，总量1月为慢性气管支气管断裂气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性期，逐渐发病部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂胸部损伤(胸部外伤)临床表现临床表现外伤史车祸，挤压、坠落伤，医源伤史症状1.急性气道梗阻，呼吸困难2.咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排3.张力性气胸，纵隔/皮下气肿完全性支气管断裂者尤为明显胸部损伤(胸部外伤)气管损伤（气管损伤（tracheal injurytracheal injury） 钝伤钝伤颈暴力喉分离/气管断裂/软骨环破坏胸骨折断端后移胸内气管撕裂 穿透伤穿透伤刎颈气管部分/完全断裂 合并合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤胸部损伤(胸部外伤)气管损伤的临床表现气管损伤的临床表现钝性气管损伤原原发伤：胸骨骨折：胸骨骨折/颈部挫部挫伤漏气：咳喘、窒息、嘶漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气、气肿(颈/纵隔隔)出血：咯血出血：咯血穿透性气管损伤原原发伤道：道：颈胸胸伤道道/弹道道漏气：吸吮气体、气漏气：吸吮气体、气肿(颈/纵隔隔)出血：咯血出血：咯血胸部损伤(胸部外伤)气管损伤的治疗气管损伤的治疗 紧急气管插管紧急气管插管, ,阻止坠积，恢复气道阻止坠积，恢复气道断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入插管困难，纤镜引导血痰未尽，忌用肌松 修补吻合修补吻合管壁挫伤，切除 24 气管环，再作吻合胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂（单侧）分型支气管断裂（单侧）分型型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸型：主支气管，裂口在纵隔，无气胸难以早诊。约占1/3无气胸型：支气管断裂支气管胸膜瘘、脓气胸狗尾续貂胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂诊断支气管断裂诊断1 X1 X线检查线检查1.纵隔气肿颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠2.张力气胸3.肺下垂征失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角/胸低位一般气胸，肺萎于肺门区4.气影折断CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂诊断支气管断裂诊断2 2漏气不止胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重纤镜定位确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检慢性断裂病史回顾支气管狭窄-肺炎-肺不张CXR-CT-纤镜-碘油胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂的救治支气管断裂的救治 急救处置急救处置保持呼吸道通畅胸膜腔和纵膈减压 经上述处理经上述处理 较较小裂口小裂口小裂口小裂口11厘米，可厘米，可厘米，可厘米，可渐渐停止漏气而自愈停止漏气而自愈停止漏气而自愈停止漏气而自愈 否否否否则则手手手手术术 治疗治疗治疗治疗首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂的急诊手术支气管断裂的急诊手术指征张力性气胸，引流-吸引，缺氧加重插管通气，张力性气胸、皮下/纵膈气肿加重胸腔引流持续大量溢气。时机：及时开胸，寻找修复支气管断裂早期手术可迅速恢复生理功能，远期效好可免晚期瘢痕狭窄-感染-断端回缩粘连胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂的手术步骤支气管断裂的手术步骤麻醉 麻醉前行胸腔闭式引流。双腔气管插管开左胸可选细长单腔管直至右主支气管术中保持呼吸通畅和供氧，观察呼吸循环体位和切口 侧卧断裂侧或气胸侧后外切口第5-6肋床进胸胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂的修补吻合支气管断裂的修补吻合探查发现纵隔气肿，破口冒气、鼓肺增多、扪及断端纵切胸膜、显露破口、断端断端修剪、修复吻合裂口断端，间断缝合/对端吻合，粘膜对齐吻合口处理避免扭曲、张力；带蒂胸膜片包埋伴广泛肺挫裂，肺叶/全肺切除胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂术后治疗支气管断裂术后治疗保持呼吸道通畅及时排痰，气管内湿化和用药肺不张，可行纤支镜检吸痰保持引流通畅，促进肺复张抗生素防治感染胸部损伤(胸部外伤)慢性支气管断裂的治疗慢性支气管断裂的治疗 适时手术适时手术切除狭窄、重建气道、使肺复张 成功关键成功关键 残端残端残端残端显显露与游离露与游离露与游离露与游离 肺能否复肺能否复肺能否复肺能否复张张 吻合技吻合技吻合技吻合技术术胸部损伤(胸部外伤)心脏损伤心脏损伤心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤胸部损伤(胸部外伤)心肌挫伤原因车祸、高坠等发生率车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%76 %返回胸部损伤(胸部外伤)心肌挫伤的临床表现心肌挫伤的临床表现临床症状和并发症无症状、或心悸胸痛心绞痛近期并发症：隐匿/致命性心律失常，潜伏23天心力衰竭远期并发症：数天数年后出现心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘连胸部损伤(胸部外伤)心肌挫伤：诊断和监护心肌挫伤：诊断和监护诊断方法心电图血清酶学 心肌核素显像TTE/TEE 单光子发射计算机断层监测ICU内监测 ECG、血流动力学、酶学共 24hr。如为（ - ） 24小时后停监测（ + ）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定（ ? ）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗胸部损伤(胸部外伤)心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤本身，并无特殊治疗按照症状，对症处理纠正缺氧、低血压及低血容量心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流活跃出血者，剖胸探查止血度过4072小时后，应长期随访胸部损伤(胸部外伤)心脏挫裂伤心脏挫裂伤 ( (钝性心脏破裂钝性心脏破裂) )发生率心脏破裂 / 车祸伤=10%15%破裂部位最常见右房，依次为左房-右室-左室少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）存活率右心破裂78%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低返回胸部损伤(胸部外伤)心脏挫裂伤心脏挫裂伤 ( (钝性心脏破裂钝性心脏破裂) )警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者，快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留脑损害。胸部损伤(胸部外伤)临床表现心脏填塞 / 大出血（视心包完整与否）多发伤可掩盖心脏伤剖胸手术（ERT / ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏心脏填塞者，先作心包开窗约10%的心脏破裂需体外循环修补心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)胸部损伤(胸部外伤)心脏刀刺伤心脏刀刺伤 heart stab heart stab 锐器伤心脏破裂锐器伤心脏破裂 penetrating penetrating rupturerupture穿透性心脏损伤penetrating cardiac injury返回胸部损伤(胸部外伤)致伤原因火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤）医源性损伤好发的穿透部位右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜胸部损伤(胸部外伤)影响因素影响因素临床表现取决于：裂口大小、时间长短。1.心包裂口大小 引流情况出血速度心包填塞型失血休克型2.伤后时间长短 出血量亚临床期(型) 临床期 濒死期(型)临床型临床型 = = 传统分型传统分型胸部损伤(胸部外伤)临床期表现临床期表现心包填塞型：致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低胸部损伤(胸部外伤)补充分型补充分型 1 1：亚临床期表现：亚临床期表现亚临床型心脏破裂概念：时间短、表现轻意义：失察而延误，放回而贻误要点：避免失察、留下观察、少去检查、适时探查相关处理观察剑突下探查胸部损伤(胸部外伤)亚临床期亚临床期剑突下心包探查术剑突下心包探查术指征亚临床型心脏刀伤方法手术室局麻下进行 术后疑心包填塞监护室内床旁进行胸部损伤(胸部外伤)补充分型补充分型2 2：濒死期表现：濒死期表现濒死型（ 濒死 死亡）生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失刻不容缓已无时间送手术室相关处理分秒必争ERT胸部损伤(胸部外伤)心脏破裂分期分型心脏破裂分期分型时间 程度 类型关系亚临床期（早期，交通便捷）变异:迟发型临床期失血休克型心包填塞型濒死期胸部损伤(胸部外伤)各期各型心脏刀伤各期各型心脏刀伤- - 抢救配套抢救配套心脏刀伤三期四型1.亚临床期（型）2.临床期失血休克型心包填塞型3.濒死期（型）分型抢救对应措施1.警惕、观察、SPW2.ORT3.ERT胸部损伤(胸部外伤)心内结构损伤心内结构损伤间隔穿孔 腱索乳头肌断裂返回胸部损伤(胸部外伤)胸伤合并全身多发伤胸伤合并全身多发伤多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤胸腹联合伤 = 胸腹合并伤 + 膈破裂返回胸部损伤(胸部外伤)创伤性膈肌破裂创伤性膈肌破裂 分类分类开放多为穿透伤： 上腹部前5后8肋闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成 典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射 合并伤：（漏诊膈伤）合并伤：（漏诊膈伤） 胸腹胸腹胸腹胸腹联联合合合合伤伤 胸腹多胸腹多胸腹多胸腹多发伤发伤胸部损伤(胸部外伤)膈疝膈疝 膈破裂的并发症膈破裂的并发症 膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝 疝：内脏经异常通道进入另一体腔疝：内脏经异常通道进入另一体腔胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄 早期诊断处理，减少并发症和死亡率早期诊断处理，减少并发症和死亡率胸部损伤(胸部外伤)膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点1 11.1.位置。胸腹交界部位置。胸腹交界部前前前前5 5后后后后8 8肋肋肋肋脐脐，钝锐钝锐火器火器火器火器伤伤2.2.症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射3.3.体征。体征。 胸腹胸腹胸腹胸腹钝钝性性性性伤伤 者：者：者：者：单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣舟状腹，肠梗阻或绞窄症状 穿入穿入穿入穿入伤伤者：胸腹交界部刀口，者：胸腹交界部刀口，者：胸腹交界部刀口，者：胸腹交界部刀口，伤伤道走向道走向道走向道走向胸部损伤(胸部外伤)膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点2 2检查X光：伤膈升高模糊，膈上肠影钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）B超：膈中断，胸内肝脾影CT、肝核素术中常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣胸部损伤(胸部外伤)膈疝膈疝CXRCXR胸部损伤(胸部外伤)膈疝手术图膈疝手术图胸部损伤(胸部外伤)膈肌损伤治疗：术前准备膈肌损伤治疗：术前准备 确诊均需手术确诊均需手术 多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效 术前置管（顺序）术前置管（顺序）1.胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口2.胸管闭式引流。防插管后张力性气胸3.气管插管全麻胸部损伤(胸部外伤)膈肌损伤治疗：手术步骤膈肌损伤治疗：手术步骤 手术径路手术径路右膈（慢疝）经胸刀伤经胸 还纳方法还纳方法经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳避免肺水肿 腹腔引流腹腔引流关膈前。避免腹间隙积液。胸部损伤(胸部外伤)膈肌修补膈肌修补7-10号丝线，间断褥式，全层缝合膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋膈张力高，8-10切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补陈旧膈裂，裂缘修剪术后处理，抗菌药物，营养支持胸部损伤(胸部外伤)膈肌修补缝合术膈肌修补缝合术胸部损伤(胸部外伤)ENDEND结结 束束胸部损伤(胸部外伤)此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！胸部损伤(胸部外伤)