ARDSARDS机械通气治疗机械通气治疗定义急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合症（合症（ARDS）是指心源性以外）是指心源性以外的各种肺内外致病因素的各种肺内外致病因素导致的急性、致的急性、进行性缺氧行性缺氧性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房患者的重症监护病房（ICU）病死率在）病死率在40%50%。 机械通气是救治机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。之则会进一步加剧病情的恶化。崇德 精医 博爱 奉献肺炎肺炎肺外肺外脓毒症毒症胃内容物的吸胃内容物的吸入入大面大面积创伤肺挫裂肺挫裂伤胰腺炎胰腺炎 吸入引起的吸入引起的损伤危险因素严重重烧伤非心源性休克非心源性休克药物物过量量大量大量输液或液或输液相液相关的急性肺关的急性肺损伤肺血管炎肺血管炎溺水溺水崇德 精医 博爱 奉献 机械通气的应用指征FiOFiO2 250%50%，PaOPaO2 260mmHg;60mmHg;虽然然PaOPaO2 260mmHg60mmHg，但但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pHpH7.3;7.3;虽然然PaOPaO2 260mmHg60mmHg，但在氧但在氧疗过程程中中PaOPaO2 2急急剧下降，下降，对增加增加FiOFiO2 2反反应不佳者不佳者崇德 精医 博爱 奉献通气模式的选择完全支持通气模式完全支持通气模式: :CMVCMV部分支持通气模式：如部分支持通气模式：如SIMVSIMV、PSVPSV、CPAPCPAP部分支持通气的部分支持通气的优越性：越性：防止呼吸肌萎防止呼吸肌萎缩呼吸机易于和自主呼吸呼吸机易于和自主呼吸协调对血流血流动力学的影响力学的影响较小小气气压伤发生率低生率低通气不足或通气不足或过度的度的发生机会和程度生机会和程度较少少易于逐易于逐渐过渡到撤机渡到撤机崇德 精医 博爱 奉献通气模式的选择压力目力目标通气模式通气模式: :如如PCVPCV、PSVPSV等等容容积目目标通气模式通气模式: :如如VCVVCV、IMVIMV等等压力目力目标通气的通气的优越性：越性：改善气体分布和改善气体分布和V/Q比比值增加人机增加人机协调降低气道峰降低气道峰压崇德 精医 博爱 奉献通气参数的调节（一）吸氧吸氧浓度度( (FiOFiO2 2）目目标SaO2:90%以上以上FiO2:60%以下以下目目标不达不达标，首先考，首先考虑PEEP是否最佳，不要盲目是否最佳，不要盲目调整吸整吸氧氧浓度度PEEPPEEP的生理意的生理意义使萎陷的肺泡复使萎陷的肺泡复张使肺泡内使肺泡内压增加增加促促进肺泡表面活性物肺泡表面活性物质生成生成减少肺减少肺损伤肺泡肺泡过度度扩张致致VILIVILI的的发生生过高高PEEPPEEP可能使心可能使心输出量下降出量下降崇德 精医 博爱 奉献通气参数的调节（二）潮气量潮气量PEEPPEEP和潮气量的和潮气量的调节在在ARDSARDS的机械通的机械通气中占有最气中占有最为重要的地位，与氧合和通重要的地位，与氧合和通气效果具有直接的关系，两者的气效果具有直接的关系，两者的调节应相互兼相互兼顾。目前推荐以呼吸静目前推荐以呼吸静态压力容力容积曲曲线（P PV V曲曲线）指）指导两者的两者的调节。崇德 精医 博爱 奉献PV曲线FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPVPEEP的的选择等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或1015cmH2O)PEEP的选择v肺复肺复张之后最初将之后最初将PEEPPEEP设置置为10 cmH10 cmH2 2O Ov然后将然后将FiOFiO2 2减小到最低水平，减小到最低水平，维持持SpOSpO2 2 90 95% 90 95%v每每20302030分分钟降低降低PEEP 2 cmHPEEP 2 cmH2 2O O，直至患者，直至患者SpOSpO2 2下降下降v氧合下降前的氧合下降前的PEEPPEEP水平水平防止大部分肺泡塌陷的PEEPv一一旦旦确确认, , 则需需重重复复肺肺复复张操操作作, , 然然后后把把PEEPPEEP和和FiOFiO2 2重重新新设置在上述水平置在上述水平v对于多数于多数ARDSARDS患者患者, PEEP, PEEP介于介于8 15 cmH8 15 cmH2 2O O之之间11PEEP的选择FiO2PEEP根据氧根据氧浓度（度（FiO2)选择PEEP的方法的方法PEEP的选择13符合符合ARDSARDS标准准的患者，的患者，较高高水平的水平的PEEPPEEP可可以降低死亡率以降低死亡率。对于肺于肺损伤较轻的患者，高的患者，高水平的水平的PEEPPEEP有有害。害。JAMA, March 3, 2010Vol 303, No. 9 865ARDS呼吸生理学特点呼吸中枢兴奋性改变 表现为：呼吸增强、增快，RR显著增快，呼吸 性碱中毒 氧耗氧耗-氧供病理性依氧供病理性依赖 局部代局部代偿机制耗竭机制耗竭ARDS的呼吸支持治疗15无无创机械通气机械通气常常规氧氧疗CRRTCRRTECMOECMO有有创机械通气机械通气氧疗的方式16鼻鼻导管管文丘里面罩文丘里面罩简单面罩面罩非重吸式面罩非重吸式面罩氧 疗v氧氧疗是是纠正正ARDSARDS患者低氧血症的患者低氧血症的基本手段基本手段；v氧氧疗的的目目的的是是纠正正低低氧氧血血症症，使使动脉脉氧氧分分压（PaOPaO2 2）达到）达到60-80mmHg60-80mmHg；vARDSARDS患患者者往往往往低低氧氧血血症症严重重，大大多多数数患患者者一一旦旦诊断断明明确确，常常规的的氧氧疗常常常常难以以奏奏效效，机机械械通通气气仍仍然然是是最主要最主要的呼吸支持手段。的呼吸支持手段。17无创机械通气(NIV)18非机械非机械通气通气无无创机械通气机械通气有有创机械通气机械通气 无创机械通气在不同疾病中的推荐级别19无创机械通气的使用流程1.1.开始用低的开始用低的压力，吸气力，吸气压6 6-1-10cmH0cmH2 2O O，呼气呼气压3-5 3-5 cmHcmH2 2O O；2.2.根根据据患患者者的的耐耐受受性性逐逐渐渐增增加加吸吸气气压压至至10-20 10-20 cmHcmH2 2O O，呼呼气气压8 8- -15cmH15cmH2 2O O，以以达达到到缓解解气气促促，减减慢慢呼呼吸吸频率率，理理想想的的人人机同步性机同步性为目目标。3.3.注意注意监测血氧血氧饱和度和度4.4.检查漏气，必要漏气，必要时调整固定整固定带的的张力。力。5.5.对躁躁动的病人考的病人考虑使用浅使用浅镇静静剂6.6.监测血气（开始血气（开始1-21-2小小时后，以后按需而定）后，以后按需而定）无创机械通气的常见问题v患者不耐受患者不耐受连接方法不当缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程人-机的同步性差严密监护不够vPaOPaO2 2持持续不升不升面罩或管路存在严重漏气给氧方法不当适应症选择不当v经鼻鼻/ /面罩通气面罩通气时的体位的体位问题v病人的病人的进食、咳痰食、咳痰问题v耳及鼻副耳及鼻副窦气气压伤、胃、胃肠胀气气问题v面部皮肤面部皮肤压伤问题v鼻胃管的管理鼻胃管的管理21ARDS无创机械通气禁忌症v 神神志志不不清清； 血血流流动力力学学不不稳定定；气气道道分分泌泌物物明明显而而且且气气道道自自洁能能力力不不足足;因因脸部部畸畸形形、创伤或或手手术等等不不能能佩佩戴戴鼻鼻面面罩罩；上上消消化化道道出出血血、剧烈烈呕呕吐吐、肠梗梗阻阻和和近近期期食食管管及及上上腹腹部部手手术；危危及及生生命命的的低低氧氧血症血症v如如NIVNIV治治疗1 12h2h后后，低低氧氧血血症症和和全全身身情情况况得得到到改改善善，可可继续应用用NIVNIV。若若低低氧氧血血症症不不能能改改善善或或全全身身情情况况恶化，提示化，提示NIVNIV治治疗失失败，应及及时改改为有有创通气通气22有创机械通气v时机机选择v肺保肺保护性通气策略性通气策略v肺复肺复张vPEEPPEEP的的选择v气道气道压力力释放通气放通气v自主通气自主通气v俯卧位通气俯卧位通气v镇静静镇痛痛23有创机械通气的时机选择vA AR RD DS S患患者者经高高浓度度吸吸氧氧仍仍不不能能改改善善低低氧氧血血症症时；vA AR RD DS S患患者者呼呼吸吸作作功功明明显增增加加, ,表表现为严重重的的呼呼吸吸困困难时； A AR RD DS S患患者者应积极极进行行有有创机机械械通通气气治治疗24急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期 呼吸力学指导下的个体化肺保护通气策略常规肺保护通气策略常规肺保护通气策略ECMOECMO一氧化氮吸入高频振荡通气一氧化氮吸入高频振荡通气压力控制反比通气或压力释放通气压力控制反比通气或压力释放通气肺复张手法和俯卧位通气肺复张手法和俯卧位通气无效无效试用试用无反应无反应试用试用25俯卧位通气（Prone）v降降低低胸胸内内压力力梯梯度度、促促进分分泌泌物物引引流流和和促促进肺肺内内液体流液体流动，明，明显改善氧合。改善氧合。v对氧氧合合指指数数低低于于88、SAPS49分分的的患患者者可可降降低低病死率。病死率。v推推荐荐意意见：常常规机机械械通通气气治治疗无无效效的的重重度度ARDS患者，患者， 若无禁忌若无禁忌证，可考，可考虑采用俯卧位通气。采用俯卧位通气。26俯卧位通气改善胸膜腔压力梯度改善顺应性胸壁促进分泌物的清除27ClosingClosingpressurepressureClosing Closing pressurepressure俯卧位通气v实施困施困难28总结ARDS的治疗流程2929 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中水平 PEEP损伤程度程度高水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气俯卧位通气体外清除CO2体外膜肺干干预强度度PaO2/FiO2氧合指数氧合指数小小结vARDS是一种以是一种以急性低氧呼吸衰竭急性低氧呼吸衰竭为特征的窘迫特征的窘迫综合症合症v肺源性肺源性因素和因素和肺外源性肺外源性因素因素v毛毛细血管渗漏血管渗漏、炎症反、炎症反应、间质水水肿、增生、增生、纤维化、肺泡化、肺泡损伤vFRC减少、肺减少、肺顺应性降低、性降低、肺泡陷肺泡陷闭v无无创通气、有通气、有创通气（通气（肺保肺保护通气策略通气策略）晋江市医院晋江市医院崇德 精医 博爱 奉献结束！结束！