内分泌疾病病人麻醉内分泌疾病病人麻醉 瑞金医院麻醉科彭章龙1内分泌疾病病人麻醉范畴内分泌疾病病人麻醉范畴n内分泌疾病本身需手术的病人 垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、胰岛细胞瘤等。n合并内分泌疾病需行其他手术的病人 醛固酮增多症、糖尿病、皮质醇增多症等。2糖尿病病人麻醉糖尿病病人麻醉实际属代谢性疾病3糖尿病分型糖尿病分型 n原发性型(幼年型)：胰岛细胞不能正常分泌胰岛素、胰岛素绝对缺少。型(成年型)：胰岛素受体敏感性降低，组织不能有效利用葡萄糖。n继发性 其他系统性疾病或综合征的表现之一 4病情特点病情特点 n 代谢紊乱糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱蛋白代谢障碍 n并发症 血管病变 肾小球病变 自主神经病变自主神经病变 外周神经病变 感染 5糖尿病性心脏病n包括大、中血管粥样硬化样病变引起冠心病、糖尿病性心肌病、微血管病变和植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常n常表现心肌梗死，其中约42%为无痛性的，病人仅有恶心、呕吐、心力衰竭、心律不齐或心源性休克n手术麻醉期间易发生循环功能波动n心率对阿托品或受体阻剂的反应不敏感。重症病人可因手术麻醉、感染等应激而致猝死。6自主神经病变n心血管自主神经病变特征n早期迷走神经受累：HR加快，休息状态90bpmn可行valsalvas试验。ECG观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气15秒时，R-R最小间期与其后自然呼吸10秒时最大的R-R间期的比值。1.21为正常，30mmhg，DBP 20mmhg，说明交感神经受累 7心血管自主神经病变风险n心血管的调节功能降低n当刺激较强或麻醉深度相对不足，易发生高血压、心肌缺血甚至心肌梗塞n心脏对抑制药物较敏感，麻醉较深、以及抑制药用量较大易发生心血管功能抑制而出现低血压、心率减慢n心血管功能对出血的耐受性降低n心率变异性减少，当出现心率减慢，对阿托品反应不敏感8胃肠系统自主神经病变n胃肠蠕动减少，食管括约肌张力减低，胃无张力及排空减慢，约1/5病人有胃潴留n对麻醉的风险在于呕吐或返流引起误吸n此外，自主神经病变的病人丧失了低血糖时早期的交感反应，出现低血糖而无自觉症状，可以突然进入低血糖昏迷。9术前准备术前准备 n血糖控制目标空腹6.18.3mmol/L (110150mg/dl) 最高11.1mmol/L (200mg/dl)餐后血糖14mmol/L (250mg/dl)，则3 g糖加1U胰岛素。最常用方法：用GIK液。胰岛素和葡萄糖分别静脉输注。 21术中管理术中管理-高血糖处理 血糖浓度 500ml10%GS加胰岛素(U) KCl用量(mmol/L) 胰岛素速度(U/h)mmol/L mg/dl 5 20 350 2432 10 2.03.0 每克KCl含K13.4mmol术中术中GIK输注方案输注方案 22术中管理术中管理-高血糖处理 血糖浓度 胰岛素调节方法 mmol/L mg/dl 静注胰岛素0.51U，以0.51U/h 维持 4.5 12.2 220 增加胰岛素0.5/h 每h输GS510g 根据血糖调整胰岛素用量的方法根据血糖调整胰岛素用量的方法 23术中管理术中管理-低血糖处理 血糖2.8mmol/L(50mg/dl)。肾上腺素样作用：出汗、心慌、手颤、饥饿感、烦躁等中枢神经功能障碍：头痛、视物模糊、痴呆、精神病发作，甚至意识丧失低血压、脉压窄、出汗；也可呈现高血压、心动过速有时血糖仍正常，但由于用胰岛素后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大，出现低血糖症状，称为相对性低血糖术前用口服降糖药、中长效胰岛素或普通胰岛素用量过大是引起围术期低血糖的主要原因合并有肝功能不全、垂体功能低下和肾上腺功能不全等易发生低血糖 24术中管理术中管理-低血糖处理n清醒状态，根据低血糖症状做出判断n全麻醉时低血糖不易识别，全麻状态下易被误认为“浅麻醉”以致贻误诊治n手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑发生低血糖的可能n对低血糖要保持高度的警惕，及时测定血糖25术中管理术中管理-低血糖处理n为防止低血糖发生，术中应补充葡萄糖510g/h，保持血糖稍高于正常水平n当出现低血糖，静注50%葡萄糖40100ml，必要时重复，然后以5%10%葡萄糖300400/h连续输注，直至血糖维持稳定26术中管理术中管理-糖尿病性心脏病处理要点 n建立有效监测n选择合适的麻醉n控制高血糖。连续输注胰岛素有效控制血糖可以降低围术期心脏病的危险性 n维持心肌氧供需平衡。除非有禁忌症，1-受体阻滞剂减慢心率、降低心肌氧耗 ，应用硝酸甘油扩张冠脉血管增加心脏血供。n心血管活性药及抗心律失常药的应用27术中管理术中管理-自主神经病变处理要点n控制血糖是维持有效治疗的基本原则，短期高血糖即可引起神经传导速度减慢，而高血糖纠正后，神经传导速度又可恢复。n心血管自主神经病变处理与糖尿病性心脏病相同n胃肠自主神经病变的病人术前禁食、禁饮时间需延长，并可用抗酸药降低胃液pH。对于有胃潴留病人，麻醉应按饱胃处理。术后应待病人麻醉清醒，吞咽反射恢复后，拔除气管导管，同时可应用抗呕吐药，以减少或避免呕吐误吸的发生 28术中管理术中管理-糖尿病酮症酸中毒 n临床特点n胰岛素绝对不足，而胰岛素的反调节激素增加，引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱n高血糖使血浆渗透压升高，引起细胞脱水和渗透性利尿，使钾、钠和水均丢失，但血钾、钠离子浓度不一定降低n脂肪动员分解增加，血酮体（丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸）产生增多并在体内蓄积，引起酮症酸中毒n常见诱因有各种感染、手术、外伤等应激，以及胰岛素应用不当n血糖中等度升高300-500mg/dl；血和尿酮体阳性29术中管理术中管理-糖尿病酮症酸中毒n 治疗原则大量补液补充胰岛素补钾纠正酸碱失衡消除诱因 30术中管理术中管理-糖尿病酮症酸中毒n补生理盐水，血糖降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖或糖盐水。补液总量按病人体重的10%估算，有尿时开始补钾(KCl 1.5g/h）n胰岛素可先静注10U，继之静脉连续输注，开始按0.1U/kgh给予，若血糖下降不足每小时2.85.6mmol/L，胰岛素用量加倍。当血糖降至13.9mmol/L，按124比例给予胰岛素和葡萄糖 n当pH7.2时，需补碳酸氢钠n严密监测血糖、酮体、血气和电解质31术中管理术中管理-糖尿病酮症酸中毒n糖尿病酮症酸中毒病人禁止行择期手术n急诊手术，应权衡手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性n病情允许，以5-7u/h速度静滴胰岛素，补液等处理，可在8-12小时血内消除酮体、纠正酸中毒后，进行手术n如外科病情紧急，补充胰岛素、输液、纠正酸中毒等治疗的同时进行麻醉手术n但术前即使时间再短，也应积极给予补液和胰岛素治疗，则可大大降低手术麻醉的风险32术中管理术中管理-高糖高渗非酮症昏迷 n主要发生在非胰岛素依赖型病人，此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生，血糖常大于33mmol/L(600mg/dl)n高血糖使血浆渗透压升高，致细胞脱水和渗透性利尿，从而引起低血容量、电解质紊乱、血液浓缩和尿素氮升高，以及中枢神经功能异常甚至出现昏迷 33术中管理术中管理-高糖高渗非酮症昏迷n临床较少见，且其发病因素与糖尿病酮症酸中毒相似，治疗原则相似n补充0.45%0.9% Nacl降低渗透压及补充血容量，静脉输注胰岛素使血糖缓慢降至16.5mmol/L(300mg/dl)。并纠正电解质紊乱。34注意事项注意事项n术前需对病人做出全面评估。n糖尿病引起的并发症，尤其是心、血管和自主神经病变及其对麻醉可能造成的影响。n术中循环功能易波动，应加强监测，并及时处理。n加强血糖监测，尽可能调整血糖于正常范围 。n术中除了麻醉药物对血糖的影响，还应注意肾上腺素、糖皮质激素等会使血糖升高。n加强监测并保持电解质、酸碱的平衡。35嗜铬细胞瘤病人麻醉嗜铬细胞瘤病人麻醉 36病情特点病情特点n90发生于肾上腺髓质，10发生于肾上腺以外的嗜铬细胞组织n临床表现主要取决于嗜铬细胞肿瘤分泌去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺的方式、分泌量及所分泌不同激素的比例 37病情特点病情特点n高血压 n心脏病变 n低血容量 n代谢异常 38麻醉要求麻醉要求n建立有效的循环功能监测。n避免使用兴奋交感神经、释放儿茶酚胺的麻醉药。n肿瘤切除前维持较深的麻醉，切除后适当减浅麻醉，有利于循环功能的稳定。n补足血容量，适时应用降压药或升压药，减少血压波动 39术前准备术前准备 n控制高血压 受体阻滞 受体阻滞剂 和受体阻滞剂 其他抗高血压药 40术前准备术前准备n纠正低血容量受体阻滞剂扩张血管的同时，补充血浆代用品、血浆或全血纠正低血容量。使Hct降至40。对有儿茶酚胺心肌病人，应避免负荷过重。 n术前用药需充分镇静，避免紧张、焦虑。抗胆碱类药避免用阿托品。 41麻醉选择麻醉选择n全麻:首选n硬膜外阻滞: 现虽仍有应用，但已渐减少 n硬膜外阻滞复合全麻：部分学者主张应用42麻醉药物选择麻醉药物选择n原则：避免增加交感-肾上腺系统兴奋性及儿茶酚胺的释放，或增加心肌对儿茶酚胺的敏感性n阿托品、潘库溴铵增加心率n氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性n氯胺酮兴奋交感神经n阿曲库铵释放组织胺可引起血压下降n常用静脉、吸入麻醉药及肌松药均可应用43监测监测常规监测：ECG、SpO2、NiBP、ETCO2、尿量直接动脉压、中心静脉压电解质、血气、血糖重症病人可用Swan-Ganz44全麻诱导全麻诱导n原则确保血液动力学平稳n宜采用联合诱导n必要时，加用降压药、受体阻滞剂45全麻维持全麻维持n静吸复合较为理想n应达到足够的麻醉深度n不宜使用增加交感神经活性、使儿茶酚胺释放增加，以及使血压升高、心率增快或诱发心律失常的药物n药物包括：氟烷、地氟醚、氯胺酮、琥珀胆碱、潘库溴铵，但有些药物也是相对的46硬膜外阻滞使病人充分镇静后，再行硬膜外穿刺术中用辅助药使病人处于浅睡状n硬膜外阻滞复合全麻先行硬膜穿刺，注入试验量确定有阻滞范围后，再行全麻诱导诱导时应减少用药量，以免血压明显下降静吸复合维持较浅全麻，并间断硬膜外注药硬膜外或硬膜外复合全麻硬膜外或硬膜外复合全麻47心血管活性药物准备心血管活性药物准备n降压药：酚妥拉明，硝普钠，尼卡地平，硝酸甘油等n升压药：去甲肾上腺素，肾上腺素，苯肾上腺素，间羟胺等n抗心律失常药：艾司洛尔，拉贝洛尔，利多卡因等48心血管活性药物准备心血管活性药物准备根据所具备的药物、病情特点、对药物熟悉程度、用药经验等选择降压药和升压药为必备药，各选择1-2种药物抗心律失常药根据情况可麻醉前准备，也可根据当时具体情况进行选择应用心血管活性药物用微量泵输注，并在手术开始前均与静脉通路连接好49术中易发生高血压时机术中易发生高血压时机n麻醉诱导n体位改变n术中探查n分离和挤压肿瘤 50高血压的处理高血压的处理药物单次量维持量硝普钠- 18g/(kgmin)酚妥拉明15mg110g/(kgmin)硝酸甘油40100g18g/(kgmin)尼卡地平1030g/kg25g/(kgmin)常用降压药物应用51高血压的处理高血压的处理降压药用量需根据病人血压进行调节伴有心率增快，或降压后心率反射性增快，用受体阻滞剂 肿瘤切除前用降压药、 受体阻滞剂或其他各种心血管抑制药原则均宜用短效、易调控药，避免药物效应延伸至肿瘤切除后，而加重血压下降52低血压的处理低血压的处理药物单次量维持量去甲肾上腺素0.10.2g/kg 0.11g/(kgmin)苯肾上腺素100200g15g/(kgmin)肾上腺素0.10.2g/kg0.11g/(kgmin)多巴胺0.51.5mg310g/(kgmin)常用升压药物应用53低血压的处理低血压的处理如不是血压剧降，或SBP80mmHg，升压药不必先单次静注对升压药反应不佳，增加剂量也难以恢复到较理想的血压水平，尤其是双侧肾上腺切除病人，应给予肾上腺皮质激素54心律失常的处理心律失常的处理n最常见的是心动过速，其次是室性早搏，偶可发生室颤等n分泌肾上腺素为主病人更易发生心率失常n受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因n特别需注意维持电解质、尤其钾的正常n必要时暂停或减少手术刺。 55术中液体管理术中液体管理n肿瘤切除前，应用晶体和代血浆进行一定的容量预负荷，有利于肿瘤切除后维持血压的平稳n肿瘤切除后根据中心静脉压及心脏功能状况，继续补充血容量n循环功能稳定、容量充足，则应及时使用利尿药，监测并调整血细胞比积56注意血糖变化注意血糖变化n大量儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰岛细胞分泌胰岛素导致血糖升高n当肿瘤切除后，儿茶酚胺急剧下降，糖原和脂肪分解下降，此外胰岛素分泌升高，可发生低血糖n低血糖常在肿瘤切除后3小时后出现，甚至发生低血糖休克57注意事项注意事项n术前准备的关键是应用受体阻滞剂等控制高血压，并纠正低血容量。n 麻醉前使病人充分镇静，避免紧张和焦虑。n 保证足够有效的静脉通路，建立有效的循环功能监测。n备好各种心血管活性药物。n注意观察和及时处理探查、挤压肿瘤时的血压升高，以及肿瘤切除后的血压下降 58注意事项注意事项n前准备的关键是应用受体阻滞剂等控制高血压，并纠正低血容量。n 麻醉前使病人充分镇静，避免紧张和焦虑。n 保证足够有效的静脉通路，建立有效的循环功能监测。n备好各种心血管活性药物。n注意观察和及时处理探查、挤压肿瘤时的血压升高，以及肿瘤切除后的血压下降59