第第四四章章 生物化学检验的生物化学检验的质量控制质量控制第一节第一节 全过程质量控制全过程质量控制 第二节第二节 室内质量控制室内质量控制第三节第三节 室间质量评价室间质量评价第四节第四节 实验室认可实验室认可第五节第五节 试剂盒的选择试剂盒的选择 和评价和评价 实验室检验质量控制的内容包括标本实验室检验质量控制的内容包括标本的采集（病人的准备，标本的收集和核对，的采集（病人的准备，标本的收集和核对，标本送达实验室的要求），检验方法的确标本送达实验室的要求），检验方法的确定（生化检验方法的评价），质控物质定（生化检验方法的评价），质控物质（控制血清）插入病人标本同时测定，统（控制血清）插入病人标本同时测定，统计处理，对各项测定的变异作出客观评价，计处理，对各项测定的变异作出客观评价，使其误差控制在使其误差控制在“容许误差范围容许误差范围”以内。以内。 第一节第一节 全过程质量控制全过程质量控制 完成全过程的监测和控制，至少有完成全过程的监测和控制，至少有10个基个基本步骤。本步骤。 1. 有专人负责全面质控工作。有专人负责全面质控工作。 2. 对工作人员进行医德医风教育和业务培对工作人员进行医德医风教育和业务培训，普及质控知识训，普及质控知识 3. 科学的管理和严格的规章制度是质控方科学的管理和严格的规章制度是质控方案得以实施的保证。案得以实施的保证。 4. 有标准化的操作规程。有标准化的操作规程。 5. 有分析前和分析后的质量控制程序。有分析前和分析后的质量控制程序。 6. 仪器量器的定期鉴定、校正和正确使用。仪器量器的定期鉴定、校正和正确使用。 7. 实验用水、试剂、质控品及校准品实验用水、试剂、质控品及校准品的质量符合要求。的质量符合要求。 8. 所采用的各种测定方法的准确度、所采用的各种测定方法的准确度、精密度等技术性能良好。精密度等技术性能良好。 9. 选择合适的室内质量控制方法，常选择合适的室内质量控制方法，常规开展室内质控，对失控结果及时采取相应规开展室内质控，对失控结果及时采取相应的处理措施。的处理措施。 10. 参加实验室间的质量评价活动或能参加实验室间的质量评价活动或能力比对检验，认真分析回报结果，对失控的力比对检验，认真分析回报结果，对失控的项目要及时检查原因，并采取相应的改正措项目要及时检查原因，并采取相应的改正措施。施。二、分析前质量控制二、分析前质量控制 生物化学检验结果受到许多非病理因素的影生物化学检验结果受到许多非病理因素的影响，如：响，如： 1.饮食、性别、年龄、活动、昼夜节律等引起饮食、性别、年龄、活动、昼夜节律等引起的生物学变异；的生物学变异； 2.药物可能对分析物组成或分析本身的干扰；药物可能对分析物组成或分析本身的干扰； 3.标本采集、处理不当，而发生溶血、水分蒸标本采集、处理不当，而发生溶血、水分蒸发或使标本被污染等；发或使标本被污染等； 4.申请单填写不清楚、不完整，标本编号错误申请单填写不清楚、不完整，标本编号错误。 这些分析前因素可能引起比分析误差更大的问这些分析前因素可能引起比分析误差更大的问题，必须严格控制。所有的标本采集者都必须接受题，必须严格控制。所有的标本采集者都必须接受分析前质量控制的培训。分析前质量控制的培训。 通过严格的分析前和分析中质量控制产生通过严格的分析前和分析中质量控制产生的检验结果，仍然可能由于结果的传递和解释而的检验结果，仍然可能由于结果的传递和解释而产生误差。良好的实验室信息系统管理可极大地产生误差。良好的实验室信息系统管理可极大地减少结果传递的误差。减少结果传递的误差。 由经过培训的检验师对检验结果进行适当的由经过培训的检验师对检验结果进行适当的解释，并考虑以下问题：解释，并考虑以下问题： 该结果正常吗该结果正常吗？是否与前次结果明显不同是否与前次结果明显不同？是否与临床信息吻合是否与临床信息吻合？可能的原因是什么可能的原因是什么？进一进一步的实验检查是什么步的实验检查是什么？三、分析后质量控制三、分析后质量控制 在全面质量管理体系中，室内质量控在全面质量管理体系中，室内质量控制（制（IQC）是各实验室为了监测和评价本是各实验室为了监测和评价本室工作质量，以决定常规检验报告能否发室工作质量，以决定常规检验报告能否发出所采取的一系列检查，控制手段。出所采取的一系列检查，控制手段。第二节第二节 室内质量控制室内质量控制第二节第二节 室内质量控制室内质量控制人员培训人员培训 建立标准化操作规程建立标准化操作规程 仪器的检定与校准仪器的检定与校准 质控品的准备质控品的准备 一、室内质控的准备工作一、室内质控的准备工作 普及质控知识，要让实验室每个工普及质控知识，要让实验室每个工作人员都应对开展质量控制工作的重要作人员都应对开展质量控制工作的重要性及基础知识、一般方法有充分的了解，性及基础知识、一般方法有充分的了解，并在实践过程中不断学习、提高。每个并在实践过程中不断学习、提高。每个实验室都应该培养一批开展质量控制工实验室都应该培养一批开展质量控制工作的技术骨干。作的技术骨干。（一）人员培训（一）人员培训（二）建立标准化操作规程（二）建立标准化操作规程 实施质量控制需要有一套完整的标实施质量控制需要有一套完整的标准化操作规程（准化操作规程（standard operational procedure，SOP）文件做保障。这些文件做保障。这些SOP文件包括仪器使用及维护的操作规文件包括仪器使用及维护的操作规程，试剂、质控品、标准品等使用的操程，试剂、质控品、标准品等使用的操作规程和每个检验项目的操作规程等。作规程和每个检验项目的操作规程等。（三）仪器的检定与校准（三）仪器的检定与校准 对量具、电子天平、分光光度计要定对量具、电子天平、分光光度计要定期进行计量检定。对用于临床标本分析的期进行计量检定。对用于临床标本分析的仪器应按要求进行校准，校准时要选择合仪器应按要求进行校准，校准时要选择合适的标准品；校准品应尽可能溯源到参考适的标准品；校准品应尽可能溯源到参考方法或和参考物质；对不同的分析项目方法或和参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确定各自的校准频度。要根据其特性确定各自的校准频度。 （四）质控品的准备（四）质控品的准备 为质控目的而制备的标本称为质控品。为质控目的而制备的标本称为质控品。质控品宜含有与测定标本同样的基础物质，质控品宜含有与测定标本同样的基础物质，其分析物应具有参考值、病理值和医学决其分析物应具有参考值、病理值和医学决定水平三种水平浓度。定水平三种水平浓度。 1. 质控品的种类质控品的种类 根据质控品物理性根据质控品物理性状不同分为状不同分为冻干质控品冻干质控品、液体质控品液体质控品和和混混合血清合血清等；根据有无测定值分为定值质控等；根据有无测定值分为定值质控品和非定值质控品。品和非定值质控品。 2. 质控品的特性质控品的特性 理想的质控品应具备理想的质控品应具备以下特性：以下特性： 人血清基质，以减少基质效应；人血清基质，以减少基质效应； 无传染性；无传染性； 添加物的数量应少而纯；添加物的数量应少而纯； 成分分布均匀，瓶间变异小；成分分布均匀，瓶间变异小； 反应速率尽量与人血清一致；反应速率尽量与人血清一致； 冻干品复溶后成分稳定；冻干品复溶后成分稳定； 装质控品的瓶子应坚固耐用，颜色最装质控品的瓶子应坚固耐用，颜色最好为棕色，平底，瓶盖密封性好，易于开启。好为棕色，平底，瓶盖密封性好，易于开启。 3. 质控品的正确使用与保存质控品的正确使用与保存 在使用和在使用和保管质控品时应注意：保管质控品时应注意： 严格按说明书操作；严格按说明书操作； 确保冻干质控品复溶所用溶剂的质量；确保冻干质控品复溶所用溶剂的质量； 冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确；确； 冻干质控品复溶时应轻轻振摇，使内冻干质控品复溶时应轻轻振摇，使内容物完全溶解，切记剧烈振摇；容物完全溶解，切记剧烈振摇； 严格按说明书规定的方法保存，过期严格按说明书规定的方法保存，过期的质控品不能使用；的质控品不能使用； 质控品要在与患者标本同样测定条件质控品要在与患者标本同样测定条件下进行分析测定。下进行分析测定。二、室内质量控制的主要方法二、室内质量控制的主要方法确定质量目标确定质量目标设定靶值和控制限设定靶值和控制限LevcyJenningr质控图质控图多规则质控技术多规则质控技术 失控处理及原因分析失控处理及原因分析室内质控数据的管理室内质控数据的管理 （一）确定质量目标（一）确定质量目标 质量目标是实验室选用的质控方法质量目标是实验室选用的质控方法（包括质控规则和质控品测定的个数）所（包括质控规则和质控品测定的个数）所需达到量目标可以用总允许误差的形式表需达到量目标可以用总允许误差的形式表示。目前中国尚未确立各项目的总允许误示。目前中国尚未确立各项目的总允许误,可参考美国和欧洲提出的各项目可接受的可参考美国和欧洲提出的各项目可接受的允许误差范围允许误差范围。 （二）设定靶值和控制限（二）设定靶值和控制限 实验室应使用自己现行的测定方法，测实验室应使用自己现行的测定方法，测定新批号质控品各个项目的靶值，定值质控定新批号质控品各个项目的靶值，定值质控品的标定值只能作为确定靶值的参考。同时品的标定值只能作为确定靶值的参考。同时应确定新批号质控品的控制限，控制限通常应确定新批号质控品的控制限，控制限通常以标准差倍数表示，控制限的设定要根据其以标准差倍数表示，控制限的设定要根据其采用的质控规则来决定采用的质控规则来决定 。 1. 稳定性较长的质控品稳定性较长的质控品 （1）对新批号的质控品进行测定，根据对新批号的质控品进行测定，根据至少至少 20天的天的 20次质控测定结果，计算出平次质控测定结果，计算出平均数和标准差，作为暂定靶值和暂定标准差。均数和标准差，作为暂定靶值和暂定标准差。 最佳条件下的变异（最佳条件下的变异（OCV）指本室在目指本室在目前最佳条件下（包括仪器、试剂、工作人员）前最佳条件下（包括仪器、试剂、工作人员）进行重复测定所能达到的最小变异，代表本进行重复测定所能达到的最小变异，代表本室最好精密度水平。室最好精密度水平。 常规条件下的变异（常规条件下的变异（RCV）是指本室在是指本室在目前条件下，常规工作中该项目检测的精密目前条件下，常规工作中该项目检测的精密度水平。度水平。 （2）以暂定靶值和标准差作为下一月室内质）以暂定靶值和标准差作为下一月室内质控图的靶值和标准差进行室内质控；控图的靶值和标准差进行室内质控； 一个月结束后将该月的在控结果与前一个月结束后将该月的在控结果与前20个质个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第一个月）；准差（第一个月）； 以此累积的平均数和标准差作为下一个月质以此累积的平均数和标准差作为下一个月质控图的靶值和标准差；控图的靶值和标准差； 重复上述操作过程，连续重复上述操作过程，连续3至至5个月，以最初个月，以最初20个数据和至个数据和至5个月在控数据汇集的所有数据计算累个月在控数据汇集的所有数据计算累积平均数和标准差，以此作为该质控品有效期内的积平均数和标准差，以此作为该质控品有效期内的常用靶值和常用标准差。常用靶值和常用标准差。 2. 稳定性较短的质控品稳定性较短的质控品 在在34天内，天内，每天分析每个水平的质控品每天分析每个水平的质控品34瓶每瓶瓶每瓶进行进行23次重复测定，收集数据，计算平次重复测定，收集数据，计算平均数和标准差，以此作为该质控品有效期均数和标准差，以此作为该质控品有效期内的靶值和标准差。内的靶值和标准差。 3.特殊情况的处理特殊情况的处理 对于某些不是每对于某些不是每天开展的、有效期较短的试剂盒项目，用天开展的、有效期较短的试剂盒项目，用上述方法计算获得平均数和标准差有很大上述方法计算获得平均数和标准差有很大的难度。采用的难度。采用Crubbs氏法，只需连续测定氏法，只需连续测定3次即可对第次即可对第3次检验结果进行检验和控制。次检验结果进行检验和控制。 4. OCV及及RCV的的测测定定及及使使用用 选选择择含含量量均均匀匀，稳稳定定性性良良好好的的质质控控血血清清，按按“最最佳佳条条件件”对对该该批批号号血血清清反反复复测测定定至至少少20次次，计计算算20个结果的个结果的 、s、CV。此时的此时的CV即为即为OCV。 如将质控血清每天随病人标本测定一瓶，如将质控血清每天随病人标本测定一瓶，只测一份，在只测一份，在“常规条件常规条件”下，下，20天后计算天后计算结果的结果的 、s、CV。（三）（三）Levy-Jennings质控图质控图 又又称称常常规规质质控控图图或或 质质控控图图，是是目目前前国国内内外外广广泛泛采采用用的的一一种种常常规规室室内内质质量量控控制制方方法法，它它绘绘图图方方法法简简便便，易易懂懂，最最早早应应用用于于临临床床化化学学质质控控，有有较较成成熟熟的的理理论论和和实实际际经经验验，现现有有全全国国统统一一印印发发的的质质控控图图纸纸，绘绘制制步步骤骤如如下：下：质控图的绘制质控图的绘制 1. 画画出出 、 、 的的标标志志，并将具体数值标在左侧标尺上。并将具体数值标在左侧标尺上。 2. 用用红红笔笔画画出出 线线（警警戒戒线线）、用用蓝蓝笔笔画画出出 线线（失失控控线线），此此图图每每月每种成分一张，并填齐图纸上方各项。月每种成分一张，并填齐图纸上方各项。 3. 在在图图纸纸下下方方将将测测定定值值，操操作作者者按按原原始记录填入。始记录填入。 4. 画出每个检测值所对应的点，并用画出每个检测值所对应的点，并用直线将各点按顺序连接。直线将各点按顺序连接。 2s+2s+3s3s 质控图质控图图图 形形 分分 析析 1. 分布规律分布规律 95%的数据在的数据在 内，内，不能有连续不能有连续5次结果在均数同一侧。或次结果在均数同一侧。或5次结次结果渐升或渐降。果渐升或渐降。 2. 曲线漂移曲线漂移 连续连续5次结果在均数的同次结果在均数的同一侧，提示存在系统误差，准确度发生了一一侧，提示存在系统误差，准确度发生了一次性向上或向下的改变，往往是由于突然出次性向上或向下的改变，往往是由于突然出现的新情况引起，如更换标准品生产厂家或现的新情况引起，如更换标准品生产厂家或批号，重新配制试剂，操作人员更换。批号，重新配制试剂，操作人员更换。 3. 趋趋势势性性变变化化 向向上上或或向向下下的的趋趋势势性性变变化化表表明明检检测测的的准准确确度度发发生生了了渐渐渐渐的的变变化化，往往往往由由一一个个逐逐渐渐改改变变的的因因素素造造成成，如如试试剂剂的的挥挥发发，蒸蒸发发，吸吸水水，沉沉淀淀析析出出，分分光光光光度计波长的渐渐偏移等。度计波长的渐渐偏移等。 4. 其其它它规规律律性性变变化化 如如周周期期性性或或隔隔天天规律性变化。规律性变化。（四（四）多规则质控技术多规则质控技术 使用多规则质控技术可揭示一些潜在使用多规则质控技术可揭示一些潜在的质量问题。其中有些规则对随机误差敏的质量问题。其中有些规则对随机误差敏感，有些对系统误差敏感。感，有些对系统误差敏感。 1. 方法方法 使用一组质控规则来判定分使用一组质控规则来判定分析是否在控，析是否在控，Westgard使用五个不同的规使用五个不同的规则来判断分析的可接受性，即在以上规则则来判断分析的可接受性，即在以上规则的基础上增加了的基础上增加了41S和和10X规则，由此提高了规则，由此提高了系统误差的检出概率。质控图的制作方法系统误差的检出概率。质控图的制作方法同同LeveyJennings质控图的制作。质控图的制作。 2质控规则质控规则 （1）12S：一个质控结果超过一个质控结果超过 。违背此规则，提示警告。违背此规则，提示警告。 （2）13S：一个质控结果超过一个质控结果超过 。违背此规则，提示存在随机误差。违背此规则，提示存在随机误差。 （3）22S：两个连续质控结果同时超过两个连续质控结果同时超过 或或 。违背此规则，提示存在违背此规则，提示存在系统误差。系统误差。 （4）R4S：同批两个质控结果之差的值同批两个质控结果之差的值超过超过4s，即一个质控结果超过即一个质控结果超过 ，另另一质控结果超过了一质控结果超过了 。违背此规则，违背此规则，提示存在随机误差。提示存在随机误差。 （5）41S：一个质控品连续四次的结果一个质控品连续四次的结果都超过都超过 或或 ，两个质控品连续两两个质控品连续两次的测定结果都超过次的测定结果都超过 或或 。违背违背此规则，提示存在系统误差。此规则，提示存在系统误差。 （6）10X：十个连续的质控结果在平均十个连续的质控结果在平均数的一侧。违背此规则，提示存在系统误数的一侧。违背此规则，提示存在系统误差。差。 操操作作者者如如发发现现质质控控数数据据违违背背了了控控制制规规则则，应应填填写写失失控控报报告告单单，上上交交专专业业主主管管（组组长长），同同时时应应立立即即查查找找原原因因，对对失失控控作出恰当的判断，一般按以下步骤进行：作出恰当的判断，一般按以下步骤进行： 回回顾顾整整个个操操作作，分分析析最最可可能能发发生生误误差差的的步步骤骤，核核对对计计算算是是否否正正确确，仪仪器器功功能能是是否良好等。否良好等。（五）失控处理及原因分析（五）失控处理及原因分析 1. 重新测定同一质控品。重新测定同一质控品。主要目的是查明主要目的是查明是否有人为误差，另外，还可以查出偶然误差。是否有人为误差，另外，还可以查出偶然误差。 2. 新开一瓶质控品，重新测定失控项目。新开一瓶质控品，重新测定失控项目。如果结果正常，说明原来那瓶质控血清可能过如果结果正常，说明原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。 3. 新开一批质控品，重新测定失控项目。新开一批质控品，重新测定失控项目。如果结果在控，说明前一批质控血清可能都有如果结果在控，说明前一批质控血清可能都有问题，检查有效期和储存环境，以查明原因。问题，检查有效期和储存环境，以查明原因。 4. 维护仪器，重测失控项目。维护仪器，重测失控项目。检查仪器检查仪器状态，光源是否需要更换，比色杯是否需要清状态，光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗，对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试洗，对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，可更换试剂以查明原因。剂，可更换试剂以查明原因。 5. 重新校准，重测失控项目。重新校准，重测失控项目。用新的校用新的校准液校准仪器，排除校准液的问题。准液校准仪器，排除校准液的问题。 6. 请专家帮助。请专家帮助。如果前五步都未能得到如果前五步都未能得到在控结果，则可能是仪器或试剂存在更复杂的在控结果，则可能是仪器或试剂存在更复杂的原因，与仪器或试剂厂家联系，请求技术支援。原因，与仪器或试剂厂家联系，请求技术支援。（六）室内质控数据的管理（六）室内质控数据的管理 1. 每月室内质控数据统计处理每月室内质控数据统计处理 每个月末应每个月末应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，内对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，内容至少应包括：容至少应包括：当月每个测定项目原始质控数当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数；据的平均数、标准差和变异系数；当月每个测当月每个测定项目去除失控数据后的平均数、标准差和变异定项目去除失控数据后的平均数、标准差和变异系数；系数；当月及以前每个测定项目所有质控数据当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。的累积平均数、标准差和变异系数。 2. 每月室内质控数据的保存每月室内质控数据的保存 每个月末每个月末应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：存档的质控数据包括：当月所有项目原始失当月所有项目原始失控数据；控数据；当月所有项目的质控图；当月所有项目的质控图；前面所前面所有计算的数据有计算的数据（包括平均数、标准差、变异系（包括平均数、标准差、变异系数以及累积平均数、标准差、变异系数等）；数以及累积平均数、标准差、变异系数等）；当月的失控报告单，当月的失控报告单，包括违背哪一项失控规包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施等。则，失控原因，采取的纠正措施等。 （六）室内质控数据的管理（六）室内质控数据的管理 3. 每月上报的质控数据图表每月上报的质控数据图表 每个每个月末将当月的所有质控数据汇总整理后，月末将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人，即应将以下汇总表上报实验室负责人，即当月所有测定项目质控数据汇总表；当月所有测定项目质控数据汇总表；所有测定项目该月的失控情况汇总表。所有测定项目该月的失控情况汇总表。 （六）室内质控数据的管理（六）室内质控数据的管理（六）室内质控数据的管理（六）室内质控数据的管理 4. 室内质控数据的周期性评价室内质控数据的周期性评价 每个月末要每个月末要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数以及累的平均数、标准差、变异系数进行评价，数以及累的平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数、标准差、变异系数之查看与以往各月的平均数、标准差、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，要对质控图的均值、标准差进行修改，并对质控要对质控图的均值、标准差进行修改，并对质控方法重新进行设计。方法重新进行设计。 第三节第三节 室间质量评价室间质量评价 室间质量评价（室间质量评价（external quality assessment，EQA）是指多家实验室分析同是指多家实验室分析同一标本，由外部独立机构收集、分析和反馈一标本，由外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察试验的准确性，建立起各实验室分量，观察试验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。有两种类型的计划可析结果之间的可比性。有两种类型的计划可进行室间质量评价，一种是能力比对检验，进行室间质量评价，一种是能力比对检验，一种是区域性质控活动。一种是区域性质控活动。第三节第三节 室间质量评价室间质量评价 （一）目的（一）目的 室内质控的主要目的是观察分析方室内质控的主要目的是观察分析方法的日间精密度。室间质量评价主要有法的日间精密度。室间质量评价主要有以下目的：以下目的：鉴定实验室的工作缺陷；鉴定实验室的工作缺陷；建立方法的可接受限；建立方法的可接受限；鉴定方法的鉴定方法的可信性；可信性；为实验室执照评定或认可提为实验室执照评定或认可提供客观依据；供客观依据；评价实验室工作人员的评价实验室工作人员的能力；能力；评价实验室结果的可比性。评价实验室结果的可比性。一、目的和条件一、目的和条件（二）开展室间质量评价活动的条件（二）开展室间质量评价活动的条件 1. 组织者组织者 省市临床检验中心负责所属省市临床检验中心负责所属地区的室间质量评价，全国临床检验中心负责地区的室间质量评价，全国临床检验中心负责开展全国性的室间质量评价。一些大的质控品开展全国性的室间质量评价。一些大的质控品生产厂家及专业学术机构组织区域性的室间质生产厂家及专业学术机构组织区域性的室间质量评价。量评价。 2. 参加单位参加单位 参加室间质评的实验室必须参加室间质评的实验室必须先建立完善的室内质控制度。先建立完善的室内质控制度。 3. 调查标本调查标本 调查标本可以是液体质控血调查标本可以是液体质控血清，也可以是冻干血清。调查标本应具有含量清，也可以是冻干血清。调查标本应具有含量准确、均一性好及成分稳定的特点。准确、均一性好及成分稳定的特点。（二）开展室间质量评价活动的条件（二）开展室间质量评价活动的条件 4. 调查标本的定值调查标本的定值 目前调查标本的定目前调查标本的定值方法主要有：值方法主要有：使用可靠的决定性方法或参使用可靠的决定性方法或参考方法定值；考方法定值；血清先经透析除去预测成分，血清先经透析除去预测成分，再加入定量的纯物质定值；再加入定量的纯物质定值；几个参考实验室几个参考实验室用常规方法测定，取均值作为该血清的定值；用常规方法测定，取均值作为该血清的定值；使用参考实验室报告结果的均值为质控血清使用参考实验室报告结果的均值为质控血清的定值。的定值。 5. 统一测定方法及测定标准统一测定方法及测定标准 室间质量评室间质量评价的统计分析，要在相同方法、同类仪器的基价的统计分析，要在相同方法、同类仪器的基础上进行。础上进行。二、方二、方 法法 在室内质控的基础上，组织若干实在室内质控的基础上，组织若干实验室，共同在规定时间内测定同一批标验室，共同在规定时间内测定同一批标本，收集测定结果，作统计分析并按规本，收集测定结果，作统计分析并按规则评分，最后总结评价，回报结果。则评分，最后总结评价，回报结果。三、能力比对检验三、能力比对检验 能力比对分析（能力比对分析（proficiency testing，PT）是是室间质量评价技术方案之一。它最初起源于美国，室间质量评价技术方案之一。它最初起源于美国，后来许多国家包括我国也采用了此模式，后来许多国家包括我国也采用了此模式，PT已已成为全球性室间质量保证系统成为全球性室间质量保证系统（EQAS）的主要的主要内容。其方法内容。其方法是将未知标本分发给各实验室，对是将未知标本分发给各实验室，对回报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结回报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结果的能力果的能力，通过各实验室间持续的比较，为衡量，通过各实验室间持续的比较，为衡量实验室的质量提供可靠的标准。实验室的质量提供可靠的标准。 为了保护病人的利益和公众的福利，为了保护病人的利益和公众的福利，美国国会通过了美国国会通过了 1988年临床实验室修正年临床实验室修正案（案（clinical laboratory improvement amendment，CLIA88），），强制性地将强制性地将PT作为实验室认可的主要内容之一。作为实验室认可的主要内容之一。三、能力比对检验三、能力比对检验 CLIA88的的PT方案规定，每年至少方案规定，每年至少进行进行3次次PT调查，每次调查至少包括调查，每次调查至少包括5个个不同的质控标本，即在一年的时间内，对不同的质控标本，即在一年的时间内，对于任一项目（如葡萄糖）至少可得于任一项目（如葡萄糖）至少可得15个测个测定。对某个特定分析结果如落于规定限内，定。对某个特定分析结果如落于规定限内，则判为接受结果；否则为不可接受结果。则判为接受结果；否则为不可接受结果。对某一个接受结果，不再进行优劣分级。对某一个接受结果，不再进行优劣分级。（一）方（一）方 法法 对每一次对每一次PT调查，针对某一项目的得调查，针对某一项目的得分计算公式为：分计算公式为：而对调查的全部项目，其得分计算公式为：而对调查的全部项目，其得分计算公式为： CLIA88的技术细则规定，的技术细则规定，S1、S2均均应大于应大于 80，否则判为不满意；如果，否则判为不满意；如果 S1或或 S2连续两次不满意或有两次以上的不满意，连续两次不满意或有两次以上的不满意，则判为失败。则判为失败。PT的实施，极大地促进了临的实施，极大地促进了临床实验室学科的发展，具体表现在：床实验室学科的发展，具体表现在： 质量控制和质量保证理论体系的日质量控制和质量保证理论体系的日渐丰富和完善；渐丰富和完善； 人员素质的提高；人员素质的提高； 高质量仪器、试剂等产品的不断推高质量仪器、试剂等产品的不断推出和广泛应用；出和广泛应用； 国家参考系统的建立和人血清质控国家参考系统的建立和人血清质控物的应用，使得物的应用，使得PT方案的靶值确定有了科方案的靶值确定有了科学依据，并在一定程度上消除了基质效应。学依据，并在一定程度上消除了基质效应。 1. 用途用途 从从PT报告中可以获得两个报告中可以获得两个重要信息：重要信息： 你自己的实验室与使用同一方法的你自己的实验室与使用同一方法的其它实验室结果的差异；其它实验室结果的差异； 与做同一试验，但使用不同方法的与做同一试验，但使用不同方法的实验室结果比较的情况。实验室结果比较的情况。 除此之外，除此之外，PT还有以下几个主要用还有以下几个主要用途：途：（二）用途及意义（二）用途及意义 评价实验室的分析能力；评价实验室的分析能力； 监控实验室可能出现的技术问题；监控实验室可能出现的技术问题； 改正存在的问题；改正存在的问题； 改进分析能力、试验方法和同其它改进分析能力、试验方法和同其它实验室的可比性；实验室的可比性； 教育和培训实验室工作人员，以及教育和培训实验室工作人员，以及评价工作人员的工作能力；评价工作人员的工作能力； 作为实验室质量保证的外部监督工作为实验室质量保证的外部监督工具。具。 2. PT汇总报告的意义汇总报告的意义 了解所有参加了解所有参加 PT的实验室成绩分布的实验室成绩分布情况。情况。定量定量 PT报告包括同组的均值、标准报告包括同组的均值、标准差、变异系数、结果分布和有关描述，以差、变异系数、结果分布和有关描述，以及结果的频数分布。及结果的频数分布。 PT汇总信息可以用来监测实验室长汇总信息可以用来监测实验室长期的工作状态；指导实验室工作人员的最期的工作状态；指导实验室工作人员的最低工作水平；提供实验室准确度和精密度低工作水平；提供实验室准确度和精密度的客观证据。的客观证据。（三）要求及注意（三）要求及注意 1. PT的组织者有责任为参加的实验室提供的组织者有责任为参加的实验室提供技术支持。技术支持。实验室工作人员在发现问题时应该及实验室工作人员在发现问题时应该及时与时与PT组织者取得联系，仪器、试剂、质控品的组织者取得联系，仪器、试剂、质控品的生产厂商也应该与生产厂商也应该与PT组织者密切合作，解决实验组织者密切合作，解决实验中出现的问题。中出现的问题。 2. PT是对实验室常规工作进行评价的活动，是对实验室常规工作进行评价的活动，目的是为了全面提高检验的质量。目的是为了全面提高检验的质量。所以对所以对PT调查调查的标本应完全按照病人标本一样对待。的标本应完全按照病人标本一样对待。第四节第四节 实验室认可实验室认可第四节第四节 实验室认可实验室认可 （一）定义（一）定义 实验室认可是由权威性专业组织按照一定实验室认可是由权威性专业组织按照一定的标准对实验室或实验室工作人员进行检查、的标准对实验室或实验室工作人员进行检查、考核、认可能开展或胜任某些工作，并授予资考核、认可能开展或胜任某些工作，并授予资格的过程。格的过程。 （二）基本组成（二）基本组成 1. 认可委员会。认可委员会。 2. 一系列标准及档案。一系列标准及档案。 3. 经选拔和培训并取得资格的评审员。经选拔和培训并取得资格的评审员。第五节第五节 试剂盒的选择和评价试剂盒的选择和评价第五节第五节 试剂盒的选择和评价试剂盒的选择和评价 随着检验医学和科学技术的发展，商随着检验医学和科学技术的发展，商品化的试剂盒不断涌现。如何选择和评价品化的试剂盒不断涌现。如何选择和评价高质量的、符合实验室分析要求的，以及高质量的、符合实验室分析要求的，以及使用方便和价廉的试剂盒，是检验工作者使用方便和价廉的试剂盒，是检验工作者的重要职责之一的重要职责之一 20世纪世纪4050年代第一代产品是各医院实验年代第一代产品是各医院实验室自行配制简单试剂，能开展的生化检测的方法室自行配制简单试剂，能开展的生化检测的方法及检测项目十分有限，由于无法统一标准，准确及检测项目十分有限，由于无法统一标准，准确性极差。性极差。 5070年代产生了第二代产品，即事先配制年代产生了第二代产品，即事先配制多种试剂，使用前临时混合在一起。由于受多种多种试剂，使用前临时混合在一起。由于受多种技术的限制，这类试剂的稳定性很差，多数在冰技术的限制，这类试剂的稳定性很差，多数在冰箱内只能保存数天，并且操作繁琐费时，容易加箱内只能保存数天，并且操作繁琐费时，容易加错试剂。错试剂。 一、生化检验试剂的发展一、生化检验试剂的发展 第三代产品是干粉剂型生化试剂第三代产品是干粉剂型生化试剂，也是商，也是商品试剂开发应用的开始。品试剂开发应用的开始。70年代开发研制冻干年代开发研制冻干试剂，后又发展成干粉试剂，其优点是既可以试剂，后又发展成干粉试剂，其优点是既可以较长期的保存，又便于运输。较长期的保存，又便于运输。 冻干试剂是将各种化学试剂溶解混合后，冻干试剂是将各种化学试剂溶解混合后，分装在不同的试剂瓶内，经冻干处理。分装在不同的试剂瓶内，经冻干处理。 干粉试剂是将各种干燥的化学试剂直接混干粉试剂是将各种干燥的化学试剂直接混合加工而成，各瓶试剂所含水量均一。合加工而成，各瓶试剂所含水量均一。 冻干和干粉生化试剂在用前要复溶，复溶冻干和干粉生化试剂在用前要复溶，复溶时对水质及其加入量要求很高，复溶后保存期时对水质及其加入量要求很高，复溶后保存期短，稳定性差，常常造成浪费。短，稳定性差，常常造成浪费。 第四代产品出自第四代产品出自80年代末，即年代末，即液体液体双生化试剂双生化试剂，其中分为单一试剂和双试，其中分为单一试剂和双试剂，这种最新生化试剂的生产技术，使剂，这种最新生化试剂的生产技术，使各种原来不易保存的生化试剂，不稳定各种原来不易保存的生化试剂，不稳定的酶和辅酶能够在水溶液中长期保存，的酶和辅酶能够在水溶液中长期保存，其其优点优点是是准确、稳定性好；抗干扰能力准确、稳定性好；抗干扰能力强，无需复溶，使用十分方便不易浪强，无需复溶，使用十分方便不易浪费。费。而且使用前无需准备，可直接上机而且使用前无需准备，可直接上机使用，同样适用于手工法。使用，同样适用于手工法。二、试剂盒的选择和评价二、试剂盒的选择和评价（一）检查包装是否完整（一）检查包装是否完整 (略略)（二）试剂质量初评（二）试剂质量初评 (略略)（三）试剂性能特征的评估（三）试剂性能特征的评估 （三）试剂性能特征的评估（三）试剂性能特征的评估 当试剂盒所装试剂外观正常，则需要当试剂盒所装试剂外观正常，则需要对其性能和特征指标进行逐项评估。试剂对其性能和特征指标进行逐项评估。试剂盒的性能特征指标已在说明书上明确标示，盒的性能特征指标已在说明书上明确标示，用户的评估就是应用该试剂盒的试剂，按用户的评估就是应用该试剂盒的试剂，按照指定的要求进行实际操作，视结果是否照指定的要求进行实际操作，视结果是否符合这些指标。符合这些指标。 进行评估时应特别注意，评估工作进行评估时应特别注意，评估工作应建立在严格控制实验条件的基础上，应建立在严格控制实验条件的基础上，如仪器、量器须先经校正，测定程序要如仪器、量器须先经校正，测定程序要严格控制，并由技术熟练的人员操作。严格控制，并由技术熟练的人员操作。否则容易得出错误的结论。否则容易得出错误的结论。（三）试剂性能特征的评估（三）试剂性能特征的评估 1测定准确度测定准确度 通常用回收试验来衡量试通常用回收试验来衡量试剂盒的准确度。剂盒的准确度。作回收试验时，回收值不得超出作回收试验时，回收值不得超出线性范围，回收率一般要求在线性范围，回收率一般要求在100士士5以内。以内。 对于一些无法准确加入的待测物（如酶和一对于一些无法准确加入的待测物（如酶和一些难以得到的标准待测物）也可以用对比试验加些难以得到的标准待测物）也可以用对比试验加以衡量。方法是用被评估试剂盒和认可的标准方以衡量。方法是用被评估试剂盒和认可的标准方法同时对若干标本进行测定，计算直线回归方程法同时对若干标本进行测定，计算直线回归方程和相关系数。相关系数一般应在和相关系数。相关系数一般应在0.91.0之间，之间，否则说明其测定准确度与标准方法相差较大，直否则说明其测定准确度与标准方法相差较大，直线的截距应近于线的截距应近于0，否则说明有系统误差存在。，否则说明有系统误差存在。 2.检验精密度检验精密度 精密度常以变异系数精密度常以变异系数CV表表示。示。包括批内和批间变异系数两种，包括批内和批间变异系数两种，CV越小精越小精密度越高。批间精密度的密度越高。批间精密度的CV值一般大于批内，值一般大于批内，低含量标本的低含量标本的CV一般大于高含量标本。批间精一般大于高含量标本。批间精密度差往往与试剂盒的稳定性和试剂的均匀性密度差往往与试剂盒的稳定性和试剂的均匀性有关，但也与标本的均匀性有关，在判断结果有关，但也与标本的均匀性有关，在判断结果时应注意排除标本非均匀性的影响。时应注意排除标本非均匀性的影响。 3.干扰物试验干扰物试验 通过试验观察试剂对干扰通过试验观察试剂对干扰物影响的耐受程度。物影响的耐受程度。通常取一混合标本，从中通常取一混合标本，从中分出几份，分别加人不同已知量的干扰物，然分出几份，分别加人不同已知量的干扰物，然后测定出不同干扰物浓度下的待测物量，比较后测定出不同干扰物浓度下的待测物量，比较其测定结果，从各自的偏差程度即可了解这一其测定结果，从各自的偏差程度即可了解这一干扰在试剂盒测定中的干扰程度。干扰在试剂盒测定中的干扰程度。 商品试剂盒均应标明干扰物的种类及干扰的商品试剂盒均应标明干扰物的种类及干扰的程度，用户不仅可对这些干扰物进行评价，也程度，用户不仅可对这些干扰物进行评价，也可根据实际工作的需要对其它可能的干扰物进可根据实际工作的需要对其它可能的干扰物进行评估。行评估。 4.测定线性范围测定线性范围 商品试剂盒的线性测定商品试剂盒的线性测定范围既是衡量其质量的重要指标，也是保证正范围既是衡量其质量的重要指标，也是保证正确使用和鉴定试剂盒的关键指标之一。确使用和鉴定试剂盒的关键指标之一。一般试一般试剂盒的线性范围要求能覆盖临床上的参考值和剂盒的线性范围要求能覆盖临床上的参考值和常见疾病的医学决定水平，以减少标本稀释重常见疾病的医学决定水平，以减少标本稀释重测的机会。测的机会。一旦线性范围变窄（通常是上限降一旦线性范围变窄（通常是上限降低），该试剂盒即应废弃。造成试剂盒线性变低），该试剂盒即应废弃。造成试剂盒线性变窄的常见原因有：窄的常见原因有：生产中组分投料量不足，生产中组分投料量不足，生产后组分稳定性差，生产后组分稳定性差，运输、贮存不当，运输、贮存不当，从而导致试剂盒组分的含量发生变化。从而导致试剂盒组分的含量发生变化。 5.稳定性试验稳定性试验 试剂盒的稳定性是试剂盒的稳定性是指试剂盒试剂的不同状态在不同条件贮指试剂盒试剂的不同状态在不同条件贮存后所保持其测定准确性的性能。存后所保持其测定准确性的性能。大多大多数试剂盒具有原包装形式和使用时的工数试剂盒具有原包装形式和使用时的工作液两种形式，少数试剂盒的原包装即作液两种形式，少数试剂盒的原包装即为工作液。评估试剂盒的稳定性应包括为工作液。评估试剂盒的稳定性应包括原包装和工作液在试剂盒指定条件下的原包装和工作液在试剂盒指定条件下的稳定性。稳定性。 原包装形式有多种，如原包装形式有多种，如液体型、干粉型、冻液体型、干粉型、冻干型、胶囊型干型、胶囊型等。其保存期较长，而当配成工作等。其保存期较长，而当配成工作液后，其保存期一般较短。生产厂家在试剂盒的液后，其保存期一般较短。生产厂家在试剂盒的研制过程中，都已做过稳定性试验，并加有适当研制过程中，都已做过稳定性试验，并加有适当的稳定剂。但用户在选择和鉴定试剂盒时，仍需的稳定剂。但用户在选择和鉴定试剂盒时，仍需要检查其稳定性，尤其是在使用中发现测定结果要检查其稳定性，尤其是在使用中发现测定结果偏低时。偏低时。 试剂盒的稳定性与贮存条件密切相关，工作试剂盒的稳定性与贮存条件密切相关，工作液的稳定性还和使用中污染与否有关，在评估时液的稳定性还和使用中污染与否有关，在评估时须保持指定条件贮存并要严防污染。须保持指定条件贮存并要严防污染。 本章小结 1. Levey-Jennings质质控控图图（质质控控图图的的绘绘制制、图失控的表现）图失控的表现） 。 2.多多规规则则质质控控技技术术（12S、13S、22S、R4S、41S、10X规则）。规则）。 3.失控处理及原因分析失控处理及原因分析 。 4.室室间间质质量量评评价价的的目目的的，能能力力对对比比检检验验（方方法、用途及意义、要求及注意事项）法、用途及意义、要求及注意事项） 。 5.试试剂剂盒盒的的选选择择和和评评价价（包包装装是是否否完完整整、试试剂质量初评、试剂性能特征评估）剂质量初评、试剂性能特征评估） 。 复习思考题复习思考题 1. 何谓何谓OCV和和RCV？ 2. 简述图失控的表现和失控的处理。简述图失控的表现和失控的处理。 3. 简述室间质量评价的目的。简述室间质量评价的目的。 4. 简述试剂盒的选择和评价。简述试剂盒的选择和评价。 参考文献：参考文献：现代临床生物化学检验现代临床生物化学检验主编主编 张秀明张秀明 人民军医出版社人民军医出版社临床临床生物化学及生物化学检验生物化学及生物化学检验主编主编 周周 新新 人民卫生出版社人民卫生出版社结束结束预习内容：预习内容：全面复习全面复习 期末考试期末考试