第三十七章第三十七章 心脏疾病心脏疾病 病人的护理病人的护理第一节第一节 概概 述述第二节第二节 心内手术的基础心内手术的基础第三节第三节 先天性心脏病外科治疗病人的护理先天性心脏病外科治疗病人的护理第四节第四节 后天性心脏病外科治疗病人的护理后天性心脏病外科治疗病人的护理第五节第五节 体外循环围手术期护理体外循环围手术期护理第一节第一节 概概 述述n心血管系统简介心血管系统简介 心包心包 心脏心脏 血管血管n心脏疾病的特殊检查心脏疾病的特殊检查外科护理学第第 四十六四十六 讲讲主讲教师：张清华主讲教师：张清华东南大学远程教育 第二节第二节 心内手术的基础心内手术的基础一、体外循环一、体外循环二、低温麻醉二、低温麻醉三、心肌保护三、心肌保护一、体外循环一、体外循环1.定义定义：将回心的静脉血：将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，从上、下腔静脉或右心房引出体外，在在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。再由血泵输回体内动脉继续血循环。2.人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器 。3.体外循环后的病理生理变化体外循环后的病理生理变化3.体外循环后的体外循环后的 病理生理变化病理生理变化1、代谢变化、代谢变化：代酸、呼碱代酸、呼碱2、电解质失衡：低钾、电解质失衡：低钾3、血液改变、血液改变：红细胞、血小板破坏红细胞、血小板破坏4、肾功能减退、肾功能减退 5、肺功能减退、肺功能减退 6、脑功能障碍、脑功能障碍 二、低温麻醉二、低温麻醉n概念：通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活概念：通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动、减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺动、减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性氧的耐受性，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。阻断血液循环的需要。n分类：分类： （1）浅低温）浅低温 3035 （2 2）中低温）中低温 252530 （3 3）深低温）深低温 男男正常正常胸骨左缘第胸骨左缘第23肋间，肋间，23级收级收缩期杂音，喷射缩期杂音，喷射性，较少震颤性，较少震颤心脏扩大，右房心脏扩大，右房右室为主，肺野右室为主，肺野冲血，肺门舞蹈冲血，肺门舞蹈2030%男男女女正常正常胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间，肋间，34级收缩期杂音，级收缩期杂音，多伴有震颤，传导广多伴有震颤，传导广泛泛心影正常，或轻度扩心影正常，或轻度扩大，可有左右室均扩大，可有左右室均扩大，肺野充血，肺门大，肺野充血，肺门舞蹈较少见舞蹈较少见15%女女男男脉压大脉压大胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间响亮连肋间响亮连续粗糙的杂音，常有震颤，续粗糙的杂音，常有震颤，放射性传导，可有水冲脉放射性传导，可有水冲脉及毛细血管搏动阳性，枪及毛细血管搏动阳性，枪击音击音心脏中等至重度扩大，以心脏中等至重度扩大，以左室为主，肺动脉段凸出，左室为主，肺动脉段凸出，肺门舞蹈肺门舞蹈四、法洛四联症四、法洛四联症（一一）概概念念：是是一一种种常常见见的的、复复杂杂的的、紫紫绀绀型型先先天天性性心心脏脏病病，包包括括肺肺动动脉脉口口狭狭窄窄、室室间间隔隔缺缺损损、主主动动脉脉骑骑跨跨、右心室肥大。右心室肥大。（二）病理生理（二）病理生理（三）（三）临床表现临床表现及诊断及诊断（四）治（四）治 疗疗（二）病理生理（二）病理生理n肺肺动动脉脉口口狭狭窄窄右右心心室室排排血血受受阻阻右右心心室室压压力力超超过过左左心心室室压压力力血血液液右右向向左左分分流流动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度下下降降（紫紫绀绀），肺肺循循环环血血流流量量减减少少红红细细胞胞和和血红蛋白血红蛋白（代偿缺氧）。（代偿缺氧）。（三）（三）临床表现临床表现及诊断及诊断n症状：紫绀，气促，喜蹲踞。症状：紫绀，气促，喜蹲踞。突发突发缺氧性晕厥、抽搐。缺氧性晕厥、抽搐。n体体征征：发发育育不不良良，口口唇唇、指指、趾趾、甲甲床床发发绀绀，杵杵状状指指。胸胸前前心心搏搏动动增增强强，可可扪扪及及震震颤颤，胸胸骨骨左左缘缘第第2 2、3 3、4 4肋肋间间听听到收缩期杂音。到收缩期杂音。n实实验验室室检检查查：血血液液浓浓缩缩，红红细细胞胞增增多多，血血红红蛋蛋白白增增至至150-150-200200g/L以上，动脉血氧饱和度下降至。以上，动脉血氧饱和度下降至。（三）（三）临床表现临床表现及诊断及诊断n心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。nX线线检检查查：心心影影正正常常或或稍稍大大，肺肺动动脉脉段段凹凹陷陷，心心尖尖圆圆钝钝，可呈可呈“木靴形木靴形”，肺野清亮。，肺野清亮。n超超声声心心动动图图：室室间间隔隔连连续续中中断断，右右心心室室增增大大，流流出出道道或或/和肺动脉狭小。和肺动脉狭小。（四）治（四）治 疗疗n手术适应征手术适应征 1、症状轻，、症状轻，5岁后施行根治术。岁后施行根治术。 2、婴婴幼幼儿儿缺缺氧氧严严重重，频频发发呼呼吸吸道道感感染染和和晕晕厥厥，先先行行姑姑息息性分流术，长大再行根治术。性分流术，长大再行根治术。n手术方法手术方法 1、分流术、分流术 2、根治术、根治术第四节第四节 后天性心脏病后天性心脏病 外科治疗病人的护理外科治疗病人的护理一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全五、冠状动脉粥样硬化性心脏病五、冠状动脉粥样硬化性心脏病一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄（一）一）临床表现及诊断临床表现及诊断（二）治（二）治 疗疗（一）一）临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现临床表现n症症状状：取取决决于于狭狭窄窄程程度度。轻轻者者静静息息时时无无症症状状、重重者者可可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。n体体征征：二二尖尖瓣瓣面面容容，脉脉律律不不齐齐（心心房房颤颤动动），心心尖尖区区扪扪到到舒舒张张期期震震颤颤，闻闻及及舒舒张张期期隆隆隆隆样样杂杂音音。左左心心衰衰，肺水肿、右心衰肺水肿、右心衰。n心电图检查心电图检查 n超声心动图超声心动图 诊断诊断（二）治（二）治 疗疗n原则：心功能原则：心功能级以上均应手术治疗。级以上均应手术治疗。n方法：方法： 1、闭式二尖瓣交界分离术。、闭式二尖瓣交界分离术。 2、心导管球囊扩张术。、心导管球囊扩张术。 3、体外循环下直视切开、体外循环下直视切开修复、换瓣。修复、换瓣。外科护理学第第 四十七四十七 讲讲主讲教师：张清华主讲教师：张清华东南大学远程教育二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全（一）一）临床表现及诊断临床表现及诊断（二）治（二）治 疗疗（一）一）临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现临床表现n症症状状：病病变变轻轻无无明明显显症症状状。病病变变重重或或病病程程长长可可出出现现乏乏力力、心悸、劳累后气促。心悸、劳累后气促。 n体体征征：心心尖尖区区可可听听到到全全收收缩缩期期杂杂音音，向向左左侧侧腋腋中中线线传传导导。肺肺动动脉脉瓣瓣区区第第二二音音亢亢进进，第第一一音音减减弱弱或或消消失失。晚晚期期病病人人可可出现心衰等体征。出现心衰等体征。n心电图心电图 n 超声心动图超声心动图 n 心导管检查心导管检查 诊断诊断（二）治（二）治 疗疗n原则：手术治疗原则：手术治疗 n方法：方法： 1、二尖瓣成形术、二尖瓣成形术 2、二尖瓣替换术、二尖瓣替换术五、冠状动脉粥样五、冠状动脉粥样 硬化性心脏病硬化性心脏病（一一）概概念念 冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病简简称称冠冠心心病病，是是由由于于冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化，引引起起冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄或或阻阻塞塞，导导致致心肌供血不足和缺氧。心肌供血不足和缺氧。（二）临床表现（二）临床表现1、心绞痛、心绞痛2、心肌梗死、心肌梗死3、缺血性心肌病、缺血性心肌病（三）诊断（三）诊断（四）治（四）治 疗疗（四）治（四）治 疗疗 1、内科保守治疗。、内科保守治疗。 2、心心脏脏介介入入治治疗疗：冠冠脉脉单单支支、单单处处，狭狭窄窄75% 或或左左主主干干狭狭窄窄50%。n概念概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，称桥血管）是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端以外科缝合技术，将阻塞远端通畅通畅的冠状动脉连接到升主动的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。n目的目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，提高生活质量。症状，提高生活质量。冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术n手术方式手术方式： 低温体外循环下冠脉搭桥低温体外循环下冠脉搭桥 非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥 机器人辅助下冠脉搭桥机器人辅助下冠脉搭桥n桥血管桥血管： 大隐静脉大隐静脉 桡动脉、乳内动脉、右胃网膜动脉桡动脉、乳内动脉、右胃网膜动脉第五节第五节 体外循环体外循环 围手术期护理围手术期护理n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护理措施护理措施n健康教育健康教育护理评估护理评估n术前评估术前评估 1.健康史健康史 n术后评估术后评估 1.术中情况术中情况 护理诊断护理诊断2.有体液成分异常：电解质紊乱的危险有体液成分异常：电解质紊乱的危险4.体温异常体温异常 5.潜在并发症：出血、心包填塞、心律失常、肾功能不全、潜在并发症：出血、心包填塞、心律失常、肾功能不全、高血压、肺部感染等高血压、肺部感染等护理诊断护理诊断6.分离性焦虑分离性焦虑7.有感染的危险有感染的危险8.活动无耐力活动无耐力 9.焦虑焦虑 与缺乏疾病及手术相关知识、缺乏术后的相关服与缺乏疾病及手术相关知识、缺乏术后的相关服药知识及术后康复训练的相关知识有关药知识及术后康复训练的相关知识有关10.心绞痛发作的危险心绞痛发作的危险11.有心肌灌注异常的危险有心肌灌注异常的危险 与冠状动脉或移植的动脉痉与冠状动脉或移植的动脉痉挛及血栓形成有关挛及血栓形成有关护理措施护理措施n术前护理术前护理n术后护理术后护理术前护理术前护理1.心理护理心理护理4.控制病情，预防并发症控制病情，预防并发症检查的护理。检查的护理。6.常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积。体重、计算体表面积。1.心理护理心理护理（1）加强与病人及家属的沟通，鼓励其诉说焦虑、恐惧。）加强与病人及家属的沟通，鼓励其诉说焦虑、恐惧。（2）介绍手术医生的技术力量）介绍手术医生的技术力量。（3）介绍成功病例，鼓励其与之交谈，增强信心。）介绍成功病例，鼓励其与之交谈，增强信心。（4）介绍）介绍ICU的医疗和护理技术力量、环境及术后使用相的医疗和护理技术力量、环境及术后使用相关仪器可能发出的声音。关仪器可能发出的声音。（5）指导家属尽可能帮助病人缓解来自各方面的压力。）指导家属尽可能帮助病人缓解来自各方面的压力。术前护理术前护理1.心理护理心理护理2.预防和控制感染预防和控制感染3.饮食与营养支持饮食与营养支持4.控制病情，预防并发症控制病情，预防并发症检查的护理。检查的护理。6.常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积。体重、计算体表面积。4.控制病情，预防并发症控制病情，预防并发症（1）改善心功能：心力衰竭病人术前卧床休息，半卧位，吸）改善心功能：心力衰竭病人术前卧床休息，半卧位，吸氧，术前氧，术前1周每日静脉滴注周每日静脉滴注GIK 。 （2）冠心病病人督促卧床休息，严密观察有无胸痛等不适，）冠心病病人督促卧床休息，严密观察有无胸痛等不适，避免各种心绞痛的诱发因素。术前避免各种心绞痛的诱发因素。术前35日停服抗凝剂、洋日停服抗凝剂、洋地黄等药物，注意补充钾。术前地黄等药物，注意补充钾。术前1日停用低分子肝素制剂。日停用低分子肝素制剂。术日晨抗心绞痛药继续服用。术日晨抗心绞痛药继续服用。4.控制病情，预防并发症控制病情，预防并发症（3）控制血压、血糖、血脂。）控制血压、血糖、血脂。（4）严重紫绀型心脏病病人术前一周间断吸氧，注意休息，）严重紫绀型心脏病病人术前一周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、感冒，警惕缺氧性晕厥。防止腹泻、感冒，警惕缺氧性晕厥。（5）注意安全，防止颅脑外伤。）注意安全，防止颅脑外伤。术前护理术前护理1.心理护理心理护理4.控制病情，预防并发症控制病情，预防并发症5.作好心导管及造影等特殊检查的护理。作好心导管及造影等特殊检查的护理。6.常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积。体重、计算体表面积。术后护理术后护理1.循环系统的护理循环系统的护理3.肾功能监测肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理心包纵隔引流管的护理7.心理护理心理护理 1.循环系统的护理循环系统的护理（1）血压监测：平均动脉压维持在）血压监测：平均动脉压维持在7090mmHg。（2）心功能监测：连续监测）心功能监测：连续监测48h，并作好记录，每并作好记录，每15分钟分钟1次，平稳后改为次，平稳后改为30分钟分钟1次。次。（3）体温监测。）体温监测。（4）肤色、皮温的观察。）肤色、皮温的观察。（5）保持各测压管通畅。）保持各测压管通畅。术后护理术后护理1.循环系统的护理循环系统的护理2.呼吸道管理呼吸道管理3.肾功能监测肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理心包纵隔引流管的护理7.心理护理心理护理3.肾功能监测肾功能监测（1）留置导尿，记录每）留置导尿，记录每h尿量，每尿量，每4h测尿测尿pH、尿比重，尿比重，维持尿量维持尿量1ml/（kg h）。（2）注意观察尿的颜色）注意观察尿的颜色 。（3 ）疑为肾衰者，配合医生完成各项检查，严格记录）疑为肾衰者，配合医生完成各项检查，严格记录出入液量，限制水、高钾食物的摄入。出入液量，限制水、高钾食物的摄入。（4）禁止使用肾毒性药物。）禁止使用肾毒性药物。 4.心包纵隔引流管的护理心包纵隔引流管的护理（1）保持引流管通畅。）保持引流管通畅。（2）每）每h记录引流液量、色与性质的变化。记录引流液量、色与性质的变化。（3）密切观察病情，注意有无）密切观察病情，注意有无心包压塞心包压塞征象。征象。术后护理术后护理1.循环系统的护理循环系统的护理3.肾功能监测肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理心包纵隔引流管的护理5.体位体位6.活动与功能锻炼活动与功能锻炼7.心理护理心理护理8.饮食与营养饮食与营养9.并发症的护理并发症的护理（1）出血）出血（2）心律失常）心律失常 房颤、室早、心脏骤停房颤、室早、心脏骤停（3）低心排综合征）低心排综合征 （4）心力衰竭）心力衰竭（5）心脏压塞）心脏压塞（6）脑功能障碍）脑功能障碍（7）急性肾衰）急性肾衰 低心排综合征低心排综合征n临床表现临床表现 血压低、脉压血压低、脉压、CVP、呼吸急促、动脉血氧分压降低、呼吸急促、动脉血氧分压降低、HR 、脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷有花纹、面色苍白、紫脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷有花纹、面色苍白、紫绀、肛温与皮温相差绀、肛温与皮温相差35，烦躁不安等。，烦躁不安等。n护理护理（1）严密观察有无上述症状。）严密观察有无上述症状。（2）维持水、电解质和酸碱平衡。）维持水、电解质和酸碱平衡。（3）维持各引流管通畅。）维持各引流管通畅。（4）对不同原因引起的低心排综合征予以相应处理。）对不同原因引起的低心排综合征予以相应处理。健康教育健康教育1.饮食指导：饮食指导：（1）换瓣病人少食或不食白菜、菠菜及其他含叶绿素蔬）换瓣病人少食或不食白菜、菠菜及其他含叶绿素蔬菜。禁止吃带刺、硬的食物。菜。禁止吃带刺、硬的食物。（2）冠心病病人低脂、低胆固醇饮食。严禁吸烟、饮烈）冠心病病人低脂、低胆固醇饮食。严禁吸烟、饮烈性酒。性酒。2.遵医嘱服药。遵医嘱服药。3.活动与休息。活动与休息。4.外出时身上带卡片：姓名、年龄、疾病、家庭住址。外出时身上带卡片：姓名、年龄、疾病、家庭住址。（1）替换生物瓣者，抗凝治疗）替换生物瓣者，抗凝治疗36个月；机械瓣终身抗凝。个月；机械瓣终身抗凝。（2）拔除胸管后即始抗凝治疗。）拔除胸管后即始抗凝治疗。（3）剂量以凝血酶原时间（）剂量以凝血酶原时间（PT）及活动度来调整：及活动度来调整： PT为正为正常对照值的常对照值的1.52.0倍，活动度在倍，活动度在20%40%之间。之间。（4）在抗凝过程中注意观察有无出血情况。）在抗凝过程中注意观察有无出血情况。（5）出院早期每）出院早期每2周抽血查周抽血查PT 1次，以后每次，以后每13月查月查1次，根次，根据结果调整药物剂量。据结果调整药物剂量。（6）如需拔牙等创伤性治疗，将）如需拔牙等创伤性治疗，将PT 调整在比较理想的水平。调整在比较理想的水平。（7）女性准备怀孕需调整抗凝药量。）女性准备怀孕需调整抗凝药量。健康教育健康教育6.注意防寒保暖，预防呼吸道感染。如有发热等不适，及时注意防寒保暖，预防呼吸道感染。如有发热等不适，及时就医。就医时一定要告诉医生自己是换瓣病人就医。就医时一定要告诉医生自己是换瓣病人 。7.先天性心脏病患儿胸骨正中切口者，先天性心脏病患儿胸骨正中切口者，1年内不要侧卧，以年内不要侧卧，以免影响骨骼生长。免影响骨骼生长。8.养成规律的排便习惯，防止便秘。养成规律的排便习惯，防止便秘。9.出院后定时回院复查。出院后定时回院复查。本章重点本章重点n掌握掌握：体外循环、法洛四联症的概念；动脉导管未闭术后：体外循环、法洛四联症的概念；动脉导管未闭术后并发症的护理；体外循环围手术期护理（术前护理：控制并发症的护理；体外循环围手术期护理（术前护理：控制病情，预防并发症。术后护理：病情，预防并发症。术后护理：循环系统的护理、肾功能循环系统的护理、肾功能监测、心包纵隔引流管的护理。）监测、心包纵隔引流管的护理。）n熟悉熟悉：各心脏疾病的临床表现。：各心脏疾病的临床表现。n了解：各心脏疾病的诊断。了解：各心脏疾病的诊断。复习思考题复习思考题1.动脉导管结扎术后常见的并发症有哪些？硝普钠使用过动脉导管结扎术后常见的并发症有哪些？硝普钠使用过程中应注意些什么？程中应注意些什么？2.请说出法洛四联征的概念。术后如何进行肾功能监测？请说出法洛四联征的概念。术后如何进行肾功能监测？3.冠状动脉搭桥术术前如何控制病情，预防并发症？冠状动脉搭桥术术前如何控制病情，预防并发症？4.如何做好体外循环术后的循环系统的护理？如何做好体外循环术后的循环系统的护理？