纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断2014级研究生：王思丹级研究生：王思丹导师：孙学进教授导师：孙学进教授一、概 述（一）纵隔的概念1、概念：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称。2、包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等。（二）纵隔的位置（二）纵隔的位置水平面水平面冠状面冠状面（二）纵隔的位置胸腔正中偏左。胸腔正中偏左。（三）纵隔的境界（三）纵隔的境界侧界：左右界：左右纵隔胸膜隔胸膜前界：胸骨及两前界：胸骨及两侧的肋的肋软骨骨后界：脊柱胸段后界：脊柱胸段上界：胸廓上口上界：胸廓上口下界：膈下界：膈（四）纵隔的分区纵隔分区的意义（定位相当于定性）不同纵隔占位性病变有不同的好发部位，纵隔分区的意义主要是为了根据病变的部位提供相应的诊断范围。（四）（四）纵隔的分区隔的分区1. 三分法三分法前前纵隔隔后后纵隔隔上上纵隔隔下下纵隔隔气管气管2. 四分法四分法上上纵隔隔下下纵隔隔前前纵隔隔中中纵隔隔后后纵隔隔（四）（四）纵隔的分区隔的分区（四）（四）纵隔的分区隔的分区3. 五分法五分法前上区前上区前下区前下区中上区中上区中下区中下区后区后区（四）（四）纵隔的分区隔的分区4. 九分法九分法中上中上前上前上后上后上前中前中中中中中中下中下后中后中前下前下后下后下九分法各区所含结构（1）前上纵隔：内有胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉上段、胸廓内血管、淋巴结等。（2）前中、下纵隔：内有胸廓内血管、疏松结缔组织、淋巴结等。（3）中上纵隔：内有主动脉弓及其分支、气管、迷走神经、膈神经和淋巴结等。（4）中中纵隔和中下纵隔：内有升主动脉、肺动脉干及其分支、左右肺静脉、上腔静脉下段、心及心包、气管杈及左右支气管、淋巴结等。（5）后纵隔：内有食管、胸主动脉、胸导管、迷走神经、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、交感干和淋巴结等。（五）纵隔的整体观（五）纵隔的整体观 1.前面前面观上：胸腺上：胸腺下：心包下：心包2.左左侧面面观中部：肺根中部：肺根前下方：心包隆凸前下方：心包隆凸前方：左膈神前方：左膈神经、左心包膈血管、左心包膈血管后方：胸主后方：胸主动脉、左迷走神脉、左迷走神经、左交感干及内左交感干及内脏大神大神经等等上方：主上方：主动脉弓、左脉弓、左颈总动脉、脉、左左锁骨下骨下动脉等脉等食管上三角：左食管上三角：左锁骨下骨下动脉、主脉、主动脉弓脉弓和脊柱和脊柱围成。内有胸成。内有胸导管和管和食管胸段上份。食管胸段上份。食管下三角：心包后界、胸主食管下三角：心包后界、胸主动脉和脉和膈膈围成。内有左迷走神成。内有左迷走神经和食管胸段下份。和食管胸段下份。3.右右侧面面观中部：肺根中部：肺根前下方：心包隆凸前下方：心包隆凸前方：右膈神前方：右膈神经、右心包膈血管、右心包膈血管后方：奇静脉、食管、右迷走神后方：奇静脉、食管、右迷走神经和和右交感干及内右交感干及内脏大神大神经等等上方：右上方：右头臂静脉、臂静脉、上腔静脉上腔静脉、奇静脉弓、奇静脉弓 和气管等和气管等（五）纵隔的整体观（五）纵隔的整体观下方：下方：下腔静脉下腔静脉（一）（一）层次次1.1.前前层（胸腺静脉（胸腺静脉层）胸腺、左右胸腺、左右头臂静脉及上腔静脉臂静脉及上腔静脉2.2.中中层（动脉神脉神经层）主主动脉弓及其分支、膈神脉弓及其分支、膈神经、迷走神、迷走神经3.3.后后层（管状（管状层）气管、气管、 食管、左喉返神食管、左喉返神经、胸、胸导管管二、上纵隔二、上纵隔左肺左肺主动脉弓主动脉弓左膈神经左膈神经右膈神经右膈神经左迷走神经左迷走神经右迷走神经右迷走神经左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管食管食管上腔静脉上腔静脉气管气管二、上纵隔二、上纵隔（一）层次（一）层次1.前前层胸腺胸腺左左头臂静脉臂静脉右右头臂静脉臂静脉上腔静脉上腔静脉胸腺静脉胸腺静脉层二、上纵隔二、上纵隔（一）层次（一）层次2.中中层动脉神脉神经层主主动脉弓脉弓及三大分支及三大分支膈神膈神经迷走神迷走神经主动脉弓的毗邻主动脉弓的毗邻1.左前方左前方左肺及左纵隔胸膜左肺及左纵隔胸膜左膈神经及心包膈血管左膈神经及心包膈血管左迷走神经左迷走神经左肺左肺左膈神经左膈神经左迷走神经左迷走神经2.右后方右后方气管气管食管食管左喉返神经左喉返神经左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管胸导管胸导管上上纵隔隔主动脉弓的毗邻主动脉弓的毗邻左肺左肺左膈神经左膈神经左迷走神经左迷走神经左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管3.上方上方头臂干头臂干左颈总动脉左颈总动脉左锁骨下动脉左锁骨下动脉左头臂静脉左头臂静脉4.下方下方肺动脉肺动脉动脉韧带动脉韧带动脉韧带动脉韧带左喉返神经左喉返神经左主支气管左主支气管上上纵隔隔动脉导管三角动脉导管三角 1.位置位置主主动脉弓的左前方脉弓的左前方2.构成构成前：左膈神前：左膈神经后：左迷走神后：左迷走神经下：左肺下：左肺动脉脉3.内容内容动脉脉韧带动脉韧带动脉韧带左喉返神左喉返神经心浅心浅丛4.临床意义临床意义手手术寻找找动脉脉导管管上上纵隔隔二、上纵隔二、上纵隔（一）层次（一）层次3.后层后层气管气管食管食管左喉返神左喉返神经胸胸导管管管状管状层气管胸部及主支气管气管胸部及主支气管1.位置2. 特点：特点：气管杈气管杈气管隆气管隆嵴左主支气管左主支气管 细长、稍、稍倾斜斜右主支气管右主支气管 粗短、稍陡直粗短、稍陡直上上纵隔隔气管胸部及主支气管气管胸部及主支气管上上纵隔隔3.毗邻前方（前前方（前后）后） 胸骨柄、胸腺、左胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主臂静脉、主动脉弓及脉弓及头臂干与左臂干与左颈总动脉、脉、心深心深丛、淋巴管等、淋巴管等后方后方 食管，左后方有左喉返神食管，左后方有左喉返神经 下方下方 左、右肺静脉和左心房左、右肺静脉和左心房左左侧 左左锁骨下骨下动脉、左迷走神脉、左迷走神经右右侧 右右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓、右迷走神弓、右迷走神经、右、右纵隔胸膜等隔胸膜等（一）前纵隔（一）前纵隔1.位置位置上：胸骨角平面上：胸骨角平面下：膈下：膈前：胸骨及两前：胸骨及两侧肋肋软骨骨后：心包前界后：心包前界2.内容内容胸腺、脂肪胸腺、脂肪结缔组织、纵隔前淋巴隔前淋巴结三、下纵隔三、下纵隔（二）中纵隔（二）中纵隔1.位置位置上：胸骨角平面上：胸骨角平面下：膈下：膈前：心包前界前：心包前界后：心包后界后：心包后界2.内容内容心心心包心包出入心的大血管根部出入心的大血管根部膈神膈神经心包膈血管心包膈血管3.心包心包纤维心包纤维心包浆膜心包浆膜心包壁层壁层脏层脏层心包腔心包腔4.心包窦心包窦心包横窦心包横窦心包斜窦心包斜窦心包前下窦心包前下窦（二）中纵隔（二）中纵隔心包斜窦左、右肺静脉根部左、右肺静脉根部 下腔静脉左下腔静脉左侧心包后壁心包后壁左心房后壁左心房后壁心包横窦心包横窦 上腔静脉、左心房前壁上腔静脉、左心房前壁升主升主动脉、肺脉、肺动脉脉心包前下窦心包前下窦心包前部心包前部心包下部心包下部心包穿刺心包穿刺心包穿刺心包穿刺（三）后纵隔（三）后纵隔1.位置位置上：胸骨角平面上：胸骨角平面下：膈下：膈前：心包后界前：心包后界后：第后：第5-12胸椎体胸椎体2.内容内容食管食管、胸胸导管管、胸主、胸主动脉脉奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉迷走神迷走神经、胸交感干、内、胸交感干、内脏大神大神经纵隔后淋巴隔后淋巴结等等（三）后纵隔（三）后纵隔3.3.食管胸部食管胸部分段分段临床上以主床上以主动脉弓的上脉弓的上缘和肺下静脉的下和肺下静脉的下缘为界界上段：自食管起始上段：自食管起始处至主至主动脉弓的上脉弓的上缘中段：自主中段：自主动脉弓的上脉弓的上缘至肺下静脉的下至肺下静脉的下缘下段：自肺下静脉的下下段：自肺下静脉的下缘至食管末端至食管末端食管食管颈部部食管胸部食管胸部食管腹部食管腹部胸上段胸上段胸下段胸下段气管杈气管杈3.食管胸部食管胸部毗邻毗邻胸上段的前方：胸上段的前方：气管、气管杈、主气管、气管杈、主动脉弓脉弓及分支、左喉返神及分支、左喉返神经等等胸下段的前方胸下段的前方：左主支气管、左心房、：左主支气管、左心房、左迷走神左迷走神经等等3.食管胸部食管胸部毗邻毗邻后方后方奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸胸导管、胸主管、胸主动脉、右肋脉、右肋间后后动脉等脉等3.食管胸部食管胸部毗邻毗邻左侧左侧胸上部：胸上部：左左锁骨下骨下动脉、胸脉、胸导管上份、主管上份、主动脉弓脉弓左左纵隔胸膜等隔胸膜等胸下部：胸下部：胸主胸主动脉、左脉、左纵隔胸膜等隔胸膜等右侧右侧奇静脉弓、右纵隔胸膜等奇静脉弓、右纵隔胸膜等3.食管胸部食管胸部毗邻毗邻三个生理性狭窄三个生理性狭窄血供血供胸胸导管管1.1.行程行程T52. 毗毗邻上段：上段：下段：下段：左左 左左纵隔胸膜隔胸膜右右 右右纵隔胸膜隔胸膜纵隔间隙纵隔间隙纵隔组织器官之间，存在着某些恒定的间隙，这些间隙含有脂肪组织、小血管、淋巴组织。包括：胸骨后间隙气管前间隙食管后间隙纵隔原发性肿瘤与肿瘤样病变诊断要点1、定位2、形态、边缘、密度（信号）3、活动性一、定位一、定位（一）纵隔与非纵隔病变定位1、病变中心线的位置2、病变边缘是否清楚3、病变与纵隔的夹角4、纵隔组织受压移位的情况纵隔病变与纵隔旁肺内病变的鉴别 纵隔良性肿瘤与纵隔旁肺癌的鉴别纵隔良性肿瘤与纵隔旁肺癌的鉴别 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 纵隔旁肺癌纵隔旁肺癌 临床症状临床症状早期无明显症状，当其生长明显早期无明显症状，当其生长明显增大时出现压迫邻近组织器官方增大时出现压迫邻近组织器官方可出现症状可出现症状早期出现不同程度刺激性咳嗽、胸闷、早期出现不同程度刺激性咳嗽、胸闷、胸痛，晚期可出现声音嘶哑及上腔静脉胸痛，晚期可出现声音嘶哑及上腔静脉压迫综合征的症状压迫综合征的症状 中心点中心点 纵隔内纵隔内 肺内肺内 与纵隔的交角与纵隔的交角 钝角钝角 锐角锐角 边缘边缘 光滑、锐利光滑、锐利 模糊、常有毛刺模糊、常有毛刺与肺叶、肺裂的关系与肺叶、肺裂的关系 与肺叶、肺段的分布不符与肺叶、肺段的分布不符 与之相关，跨叶肿物少见与之相关，跨叶肿物少见 肺血管纹理肺血管纹理不伴有肺内血管纹理改变不伴有肺内血管纹理改变大部分受侵变细分散减少及肿块边缘的大部分受侵变细分散减少及肿块边缘的纹理增粗和包绕变形纹理增粗和包绕变形 纵隔组织器官纵隔组织器官 受压向病变对侧移位受压向病变对侧移位 向病变侧移位向病变侧移位 患侧膈肌患侧膈肌 无改变无改变常麻痹升高，带状粘连常麻痹升高，带状粘连上腔静脉综合征:是肿瘤常见的并发症，通常被认为是临床上的一种常是肿瘤常见的并发症，通常被认为是临床上的一种常见肿瘤急症见肿瘤急症 上腔静脉综合征是上腔静脉梗阻性疾病，主要表现为上半身血液回流上腔静脉综合征是上腔静脉梗阻性疾病，主要表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，并产生一系受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，并产生一系列临床症状列临床症状 上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。力下降、头痛等症状。 若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张胸壁浅静脉怒张。 （二）纵隔内肿瘤的定位起源于纵隔内某组织的肿瘤有其好发部位，所以根据肿瘤部位，常可推出肿瘤类别。(四）九分法常见肿瘤的好发位置二、形态、边缘及密度二、形态、边缘及密度(信号信号)良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰，与邻近结构界限清楚，脂肪间隙存在恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则，边界不清，较大时，邻近的脂肪间隙常消失，附近的骨骼呈侵蚀性破坏形态与边缘囊性病变囊性病变（ 含液性肿块）含液性肿块）病变呈水样密度，病变呈水样密度，CT值常为值常为0HU20HU，MRI上呈长上呈长T1、T2信号，见于甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊信号，见于甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊肿、支气管囊肿和心包囊肿肿、支气管囊肿和心包囊肿 实性病变实性病变 （ 软组织密度肿块）软组织密度肿块）病变呈软组织密度，病变呈软组织密度，CT值常为值常为30HU50HU或以上，或以上， MRI上呈稍长上呈稍长/等等T1、T2信号，见于甲状腺肿、胸腺瘤、信号，见于甲状腺肿、胸腺瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤淋巴瘤、神经源性肿瘤 脂肪类病变脂肪类病变 （含脂肪性肿块）（含脂肪性肿块）病变病变CT值一般为负值，其范围常为值一般为负值，其范围常为-80HU -50HU， MRI上呈短上呈短T1、长、长T2信号，信号，常见于皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤常见于皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤 密度、信号三、活动性三、活动性: 甲状腺的肿瘤甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动；可随吞咽动作而上下移动； 支气管囊肿支气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一则随呼吸运动而与气管活动一致。致。发病率居前六位、神经源性肿瘤(neurogenicneoplasms)、恶性淋巴瘤(lymphoma)、胸腺瘤(thymoma)、畸胎瘤(teratoma)、胸内甲状腺肿(intrathoracicgoiter)、支气管囊肿(bronchogeniccyst)（一）胸内甲状腺肿正常甲状腺位于颈前正中，起自甲状软骨，下至第6气管环（一）胸内甲状腺肿胸内甲状腺瘤的来源：（1）胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织，以后发展成为胸内甲状腺瘤；（2）原为颈甲状腺瘤，以后下坠入胸骨后间隙，一般多见于前上纵隔，亦可见于中、后纵隔。临床该病常见于50岁左右的人群，以女性为主迷走甲状腺多无临床表现，也可有甲亢表现者。胸骨后甲状腺常有颈部甲状腺肿大，气管压迫症状或伴有甲亢等表现胸内甲状腺肿分型根据其影像学表现及临床症状分为三型,型:颈部甲状腺肿多于一半位于胸骨后,下极达主动脉弓上缘;型:肿大的甲状腺几乎全部进入胸骨后方,下极可达主动脉弓后方,或进入后纵膈;型:巨大的甲状腺肿突入胸腔,或伴有上腔静脉受压综合征胸骨后甲状腺肿物一般为良性病变，但也有5%15%为甲状腺恶性肿瘤诊断要点大小形状大小形状: :胸内甲状腺肿大多表现为单侧不规则肿胸内甲状腺肿大多表现为单侧不规则肿块，双侧发病者呈对称或不对称马鞍形哑铃状肿块，双侧发病者呈对称或不对称马鞍形哑铃状肿块块连续层面上观察，肿块向上与颈部甲状腺相延续，连续层面上观察，肿块向上与颈部甲状腺相延续，可随吞咽动作上下移动可随吞咽动作上下移动影像学表现X X线：上纵隔增宽，与颈部相延续；密度增高；线：上纵隔增宽，与颈部相延续；密度增高；气管受压、变形移位气管受压、变形移位CTCT：多位于气管前方或侧方，密度高、低不等，：多位于气管前方或侧方，密度高、低不等，囊变、出血、钙化；囊变、出血、钙化；其中其中钙化灶是胸内甲状腺钙化灶是胸内甲状腺肿的主要特征。肿的主要特征。因具有摄碘功能而明显强化并因具有摄碘功能而明显强化并持续较长时间持续较长时间MRIMRI：长：长T1T1长长T2T2信号，不均匀，可见囊变区和信号，不均匀，可见囊变区和坏死；坏死；增强后肿块实质部分呈持续性明显强化，增强后肿块实质部分呈持续性明显强化，囊变与坏死区无强化。囊变与坏死区无强化。病例病例1：女，：女，35岁，甲状腺肿大待查岁，甲状腺肿大待查病例病例2：患者，女，患者，女，75岁，一月前发现颈部肿块，查体甲岁，一月前发现颈部肿块，查体甲状腺状腺度肿大，表面结节感度肿大，表面结节感,质韧质韧,活动可。活动可。病例病例3 女，女，45岁，甲亢岁，甲亢（二）胸腺瘤1、正常胸腺位置、正常胸腺位置胸腺随着年龄变化婴儿10-15g幼儿27g青春期30-40g中老年期15g，脂肪增多胸腺瘤前上纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺前上纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织，多发生于成年人组织，多发生于成年人【临床与病理临床与病理】19991999年年WHOWHO组织学分型组织学分型:A:A型、型、ABAB型、型、B1B1型、型、B2B2型、型、B3B3型、型、C C型型生物学行为：生物学行为：非侵袭性胸腺瘤及侵袭性胸腺瘤临床：临床：患者可无症状，约患者可无症状，约30%30%左右的病人伴重症肌左右的病人伴重症肌无力无力，约约20%20%左右重症肌无力患者发现有胸腺瘤左右重症肌无力患者发现有胸腺瘤，部分病人伴有血液部分病人伴有血液r r球球蛋白蛋白降低降低胸腺瘤的组织分型胸腺瘤的组织分型胸腺瘤的组织分型胸腺瘤的组织分型影像学上一般将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两类，分别表达肿瘤的良恶性生物学行为。影像学表现 X X线：纵隔增宽，胸骨后肿块线：纵隔增宽，胸骨后肿块 CTCT：多位于主动脉弓至肺门的前上纵隔，呈类圆形，：多位于主动脉弓至肺门的前上纵隔，呈类圆形，边界清楚，可有囊变、钙化，增强均匀强化；侵袭性边界清楚，可有囊变、钙化，增强均匀强化；侵袭性肿瘤肿块大，边缘不规则，脂肪间隙模糊，伴有胸膜肿瘤肿块大，边缘不规则，脂肪间隙模糊，伴有胸膜结节、胸腔积液、心包积液结节、胸腔积液、心包积液 MRIMRI：肿瘤呈长：肿瘤呈长T1T1长长T2T2信号，增强肿瘤实质部分强化，信号，增强肿瘤实质部分强化，囊变区无强化，侵袭性胸腺瘤放疗后行囊变区无强化，侵袭性胸腺瘤放疗后行MRIMRI检查检查TWI2TWI2上残余肿瘤呈高信号，纤维化组织呈低信号。上残余肿瘤呈高信号，纤维化组织呈低信号。病例1 患者，女，47岁，发现纵隔包块6天。TWI2TWI1增强不均匀强化增强不均匀强化病例病例2，患者，男，患者，男，62岁，睁眼困难岁，睁眼困难2月月TWI2TWI1患者，男，患者，男，65岁，疑胸腺瘤岁，疑胸腺瘤不同类型胸腺瘤的不同类型胸腺瘤的MRI表现表现A型B型C型B型C型影像学上胸腺瘤良、恶性判断要点1、肿块大小与胸腺瘤的分型呈显著的相关性, 肿块越大, 胸腺瘤的恶性程度可能越高。肿块直径 10 cm 的胸腺瘤为B型及C型，直径 10 cm, 轮廓不规则或呈分叶状, 伴囊变、出血或钙化时, 应首先考虑 B 型或 C 型胸腺瘤尽管 B 型、 C 型胸腺瘤 MRI难以明确, 但C型比B型更具侵袭性, 常发生纵隔淋巴结及远处器官转移, 常血行转移到肝、肺、肾上腺等远隔器官, 所以发生远处转移时高度提示 C 型胸腺瘤。（三）畸胎瘤为前中纵隔较常见的肿瘤，发病率仅次于胸腺瘤和神经源性肿瘤由胚胎时期第3、4对腮弓发育异常所致，主要为部分潜能细胞迷走脱落，并随心血管的发育进入纵隔所致【临床与病理】分类：囊性畸胎瘤及实性畸胎瘤囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，含中、外胚层组织实性畸胎瘤含三个胚层组织。瘤内含液体、脂肪、汗腺、毛发、毛囊、肌肉、钙化、牙齿及骨骼恶性者呈浸润生长并可发生远处转移临床特点：发病年龄多数不超过40岁；可继发感染，少数甚至发生支气管瘘影像学表现 X X线：前纵隔类圆形肿物，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块线：前纵隔类圆形肿物，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块影有确诊意义影有确诊意义 CTCT：囊性畸胎瘤呈：囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿厚壁囊肿，多为良性，边缘光整，多为良性，边缘光整，囊壁常有蛋壳样钙化，囊壁常有蛋壳样钙化，CTCT示其内为均一的液性密度；示其内为均一的液性密度；实性肿瘤内含脂肪成分（实性肿瘤内含脂肪成分（-25-50HU-25-50HU）、钙化或骨骼）、钙化或骨骼 （100HU100HU）和软组织成分。不均匀强化；边界不清、）和软组织成分。不均匀强化；边界不清、周围脂肪间隙密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性周围脂肪间隙密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性 MRIMRI：肿瘤内脂肪呈短：肿瘤内脂肪呈短T1T1长长T2T2信号，增强呈不均匀强信号，增强呈不均匀强化，肿瘤一过性显著强化常提示恶性。化，肿瘤一过性显著强化常提示恶性。病例病例1 患者患者 女，女，7岁，左前上纵隔占位四天，性质待查岁，左前上纵隔占位四天，性质待查TWI2TWI2TWI1增强扫描增强扫描病例2 患者，女8岁，发现颈前肿物17天畸胎瘤的影像学诊断1、畸胎瘤在影像学上常表现为囊性、实性或囊实性混合性肿块。病变最突出的特点是瘤灶内多种不同的组织成分互相混杂分布，通常包括水样成分、脂肪组织或液态脂质成分、形态不同的钙化或骨化以及形态不同的软组织成分2、部分肿瘤可见脂液平面，是畸胎瘤的特异性表现。表明在囊性病变中同时有水样成分和液态脂质成分存在。3、囊中囊包括水密度子囊和脂密度子囊在纵隔畸胎瘤中也极具特点。4、囊性纵隔畸胎瘤的囊壁通常较纵隔其他囊性病变厚，并且厚度不均匀这一特点也有助于与其他纵隔内囊性肿瘤的鉴别。（四）淋巴瘤临床与病理病理上分霍奇金（HD）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)以HD多见，以侵犯淋巴结为主，结外少见，多见于青年，其次老年；NHL主要结外器官受累，呈跳跃式，病变广泛，多见青少年，其次为老年临床表现：常有发热和气道压迫症状，浅表淋巴结肿大，肝脾亦可增大影像学表现X线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘呈扇贝样、锯齿状，侧位片纵隔密度增高CT：纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最多见，可分散或融合存在，增强后轻至中度强化；胸腔积液、胸膜结节、心包积液、肺内肿块MRI：肿大淋巴结呈等T1、长T2信号，增强扫描轻度强化，囊变区不强化患者，女，患者，女，26岁，发现左颈部肿物半月余岁，发现左颈部肿物半月余TWI1TWI2侵袭性胸腺瘤与淋巴瘤的鉴别1、年龄，临床病史2、部位,边界3、肿块密度，是否有钙化4、生长方式5、浅表淋巴结是否肿大6、胸部继发改变7、. 侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 发病年龄发病年龄 40 40岁以上岁以上 成人成人 青壮年及老年男性青壮年及老年男性 临床症状临床症状各种副瘤综合征具有特异表现如局部各种副瘤综合征具有特异表现如局部或全身重症肌无力、红细胞发育不良或全身重症肌无力、红细胞发育不良及低丙种球蛋白血症等及低丙种球蛋白血症等 低热及全身多处浅表淋低热及全身多处浅表淋结无痛性肿大，部分可出现上结无痛性肿大，部分可出现上腔静脉综合征腔静脉综合征分布及形态特分布及形态特点点局限于前纵隔或延伸至中纵局限于前纵隔或延伸至中纵肿块，肿块多偏向纵隔一侧肿块，肿块多偏向纵隔一侧肿块边缘有浅分叶，部分边缘呈结节肿块边缘有浅分叶，部分边缘呈结节状突起状突起， 多累及纵隔多组淋巴结常累及多累及纵隔多组淋巴结常累及主动脉弓以上层面肿块多为双主动脉弓以上层面肿块多为双侧性侧性 ，肿块边缘一般较光滑，肿块边缘一般较光滑 囊变坏死、钙囊变坏死、钙化化囊变坏死多见，部分见少许点状钙化囊变坏死多见，部分见少许点状钙化囊变坏死较少见，钙化亦少见囊变坏死较少见，钙化亦少见 侵袭性胸腺瘤与恶性淋巴瘤鉴别要点 侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤与胸膜、心与胸膜、心脏大血管关脏大血管关系系以直接侵袭的方式向邻近组织生以直接侵袭的方式向邻近组织生长，侵犯纵隔间隙，增强扫描显长，侵犯纵隔间隙，增强扫描显示大血管被推移包绕或导致明显示大血管被推移包绕或导致明显狭窄，心脏大血管接触面呈铸型狭窄，心脏大血管接触面呈铸型生长，可沿胸膜、心包生长，可生长，可沿胸膜、心包生长，可穿透胸膜侵犯肺组织穿透胸膜侵犯肺组织 以浸润性生长，侵犯周围结构并向以浸润性生长，侵犯周围结构并向全身转移，多数累及胸部多组淋巴全身转移，多数累及胸部多组淋巴结并且纵隔结缔组织和脂肪组织弥结并且纵隔结缔组织和脂肪组织弥漫受侵，易出现不同部位的淋巴结漫受侵，易出现不同部位的淋巴结肿大，很少侵犯胸膜。肿大，很少侵犯胸膜。 胸部继发改胸部继发改变变可出可出现纵现纵隔及肺隔及肺门门淋巴淋巴结转结转移，移，但极少出但极少出现现浅表性淋巴及浅表性淋巴及肿肿大大 ，可出现胸骨及肋骨直接受侵可出现胸骨及肋骨直接受侵多出多出现现全身多全身多发发浅表性淋巴浅表性淋巴结肿结肿大大 ，较少出现骨质受侵较少出现骨质受侵 （五）神经源性肿瘤1、约占全部纵隔肿瘤的14%-25%，其中90%位于后纵隔椎旁间隙，少数肿瘤偏前。2、主要分交感神经源性和周围神经源性两大类。交感神经源性神经节细胞瘤神经节母细胞瘤交感神经母细胞瘤周围神经源性神经鞘瘤神经纤维瘤恶性神经鞘瘤（五）神经源性肿瘤成人以神经纤维瘤和神经鞘瘤最多见；神经节细胞瘤和神经节母细胞瘤多见于儿童,可发生囊变、出血，甚至完全囊变临床特点：良性多无症状，发生于幼儿或增大迅速者多为恶性影像学表现X线：脊柱旁肿块，椎间孔扩大，邻近骨质吸收破坏CT：密度多较低，可有钙化，边缘光滑锐利，典型者呈哑铃形位于椎管内、外，椎间孔扩大并压迫性骨吸收，增强后有强化；恶性者边界不清MRI：长T1、长T2信号，囊变区呈更长T1、长T2信号，增强后明显强化病例病例1 患者，男，患者，男，21岁，双下肢乏力岁，双下肢乏力6年年病例病例2 患者，男，患者，男，16岁，体检发现右后纵隔占位岁，体检发现右后纵隔占位纵隔其它少见肿瘤及囊肿1、支气管囊肿2、食管囊肿3、心包囊肿4、囊状淋巴管瘤，胃肠源性囊肿，神经肠源性囊肿，胸导管囊肿（罕见）5、脂肪瘤，纤维瘤，黄色瘤等各类囊肿都有一定的好发部位,如支气管囊肿多位于隆突下支气管旁与气管旁,心包囊肿多位于心膈角区,胸腺囊肿多位于前上纵隔胸腺部位,食管囊肿、神经肠源性囊肿与胸导管囊肿等多位于后纵隔。支气管囊肿支气管囊肿属前肠囊肿，为胚胎时支气管胚芽移入纵隔，不能将索状结构发育成管状结构，远端支气管内分泌物潴留聚集而成90%发生于中纵隔，靠近支气管隆突或沿气管右侧壁病理：囊壁有支气管上皮，可有软骨成分，囊内含粘液临床：多无表现，囊肿较大可出现压迫症状影像表现X线：质软，贴近气管或主支气管壁一侧边界多较平直，并可见轻度压迹（有一定特异性），可钙化CT：囊壁较薄,囊内为液体，其密度与内容物性质如蛋白含量及是否出血等有关，通常为水样密度，增强后无强化MRI：信号无特征性，对出血较敏感鉴别：其他纵隔囊肿纵隔支气管囊肿心包囊肿食管囊肿影像学诊断步骤影像学诊断步骤1、定位诊断肺部和纵膈病变的鉴别纵隔分区判断，对定性诊断有很大的价值（常见部位的常见病）2、良恶性鉴别诊断肿块的形态，密度，边缘，周围结构的情况，增强后的改变及病人的临床病史资料