剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠Caesarean Scar Pregnancy , CSP河南科技大学第一附属医院妇产科河南科技大学第一附属医院妇产科概念概念病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗l剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Cesarean Scar Pregnancy ,CSPPregnancy ,CSP）是一种特殊部位的异是一种特殊部位的异位妊娠位妊娠, ,是指既往有剖宫产史的孕妇是指既往有剖宫产史的孕妇, ,此此次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。瘢痕处。l近年来剖宫产率持续居高近年来剖宫产率持续居高, ,导致本病的发导致本病的发病率也呈上升趋势。这是一种非常危险病率也呈上升趋势。这是一种非常危险的异位妊娠类型。的异位妊娠类型。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy , CSP）中期：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态晚期：胎盘植入及前置胎盘，即凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）早孕期（12周）中晚孕期（12周）lCSPCSP危害：危害：清宫手术中及术后难以控制的大出清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。病理机制：病理机制：1.1.胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床；胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床；2.2.剖宫产瘢痕缺陷也称为剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室憩室”或或“龛影龛影”；3.3.胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入肌层或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入肌层4.4.剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。至穿透子宫壁。临床表现：临床表现：CSPCSP早孕期无特异性的临床表现，早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等阴道少量流血、轻微下腹痛等.诊断方法：诊断方法：超声检查MRI血清-hCGl超声检查超声检查（首选）：（首选）：经阴道和经腹超声联合使用，经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。l典型的超声表现：典型的超声表现：（1 1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2 2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3 3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；层明显变薄、甚至消失；（4 4）彩色多普勒血流显像（）彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimagingcolorDopplerflowimaging，CDFICDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。l M R I M R I：优点：优点：连续扫描能清晰地显示子宫前壁下段内连续扫描能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。缺点：缺点：费用较昂贵费用较昂贵（不首选不首选）。l 血清血清-hCG-hCG：特点：特点：无特异性，无特异性，高值、随访重要指标高值、随访重要指标。对于异常升高的对于异常升高的-hCG-hCG也要警惕是否合并也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤。分型分型：型型妊娠囊部分着床于子宫妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔达宫底部宫腔妊娠囊明显变形、妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐拉长、下端成锐角角妊娠囊与膀胱间子妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度宫肌层变薄，厚度3mm3mm；CDFICDFI：瘢痕处瘢痕处见滋养见滋养层血流层血流信号信号（低阻（低阻血流）血流）型妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3mm型妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸宫腔及子宫颈管内空虚妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度3mm型中还有型中还有1 1种特殊的超声表现种特殊的超声表现CSPCSP，即包块型，其，即包块型，其声像图的特点：声像图的特点：（1 1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（囊实性）包）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；（2 2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；（3 3）CDFICDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于信号。包块型多见于CSPCSP流产后（如药物流产后或流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。致。1 1、子宫颈妊娠子宫颈妊娠2 2、宫内妊娠难免流产、宫内妊娠难免流产3 3、妊娠滋养细胞肿瘤、妊娠滋养细胞肿瘤鉴别诊断鉴别诊断子宫颈妊娠：子宫颈妊娠：1.1.妊娠囊着床于子宫颈管内妊娠囊着床于子宫颈管内；2 2、子宫前壁下段的肌层连续性无中断子宫前壁下段的肌层连续性无中断；3 3、盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合闭合；4 4、鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断囊着床的位置能进一步明确诊断；5 5、当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSPCSP。宫内妊娠难免流产：宫内妊娠难免流产： 当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。 鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。 此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。是否有连续性中断。妊娠滋养细胞肿瘤：妊娠滋养细胞肿瘤：1.CSP1.CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块壁下段形成包块；2.2.超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现：与肌层无明显与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等；3.CSP3.CSP有明确的剖宫产史，常有人工流产或药物流产史，包块有明确的剖宫产史，常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血-hCG-hCG水平水平通常不会很高，很少超过通常不会很高，很少超过100000U/L100000U/L。4.4.结合病史和辅助检查，应首先考虑结合病史和辅助检查，应首先考虑CSPCSP的可能，不要盲目按的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。诊治原则是：诊治原则是： 早诊断，早终止早诊断，早终止，早清除。早清除。 早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除早行超声检查排除CSPCSP。 一旦诊断为一旦诊断为CSPCSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。同意书。 终止妊娠时应减小损伤，尽可能保留患者的生育终止妊娠时应减小损伤，尽可能保留患者的生育能力。能力。治疗方案：治疗方案：1.1.药物治疗药物治疗2.2.手术治疗手术治疗3.3.两者联合两者联合子宫动脉栓塞术（子宫动脉栓塞术（Uterine Uterine Artery Embolization Artery Embolization ，UAE)UAE)是用于辅助治疗是用于辅助治疗CSPCSP的的重要手段，与药物治疗或重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地手术治疗联合可更有效地处理处理CSPCSP。（一）药物治疗：甲氨蝶呤（一）药物治疗：甲氨蝶呤（MTXMTX）指征指征：1.1.生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。2.2.不愿意或不适合手术治疗的早孕期不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSPCSP患者。孕周越患者。孕周越小，小，-hCG-hCG水平越低，成功率越高。水平越低，成功率越高。3.3.型和型和型型CSPCSP患者在行清宫手术或患者在行清宫手术或CSPCSP妊娠物清除妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。降低术中出血的风险。4.4.手术治疗后血手术治疗后血-hCG-hCG水平下降缓慢或再次升高，不水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用适合再次手术的患者，可采用MTXMTX保守治疗。保守治疗。1 1、MTXMTX联合联合UAEUAE（MTX25mgMTX25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量塞，总量50mg50mg）2 2、超声引导下妊娠囊内局部注射（、超声引导下妊娠囊内局部注射（252550mg50mg）3 3、全身单剂量注射、全身单剂量注射MTXMTX（50mg/m250mg/m2）等方案治疗）等方案治疗CSPCSP 治疗有效：每周检测治疗有效：每周检测1 1次，每次次，每次-hCG-hCG下降幅度下降幅度15%15%，则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。，则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。 应用应用MTXMTX保守治疗的保守治疗的CSPCSP患者，在血患者，在血-hCG-hCG下降下降至至50U/L50U/L或正常后可在或正常后可在B B超监护下行清宫手术以缩短治超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险。疗时间，减少大出血的风险。 单纯药物治疗不作为治疗单纯药物治疗不作为治疗CSPCSP的首选方案。的首选方案。（二）（二）UAEUAE适应证适应证: :1.1.用于用于CSPCSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；血需要紧急止血；2.2.型和型和型型CSPCSP，包块型血液供应丰富者，术前行，包块型血液供应丰富者，术前行UAEUAE，可降低清宫手术或，可降低清宫手术或CSPCSP妊娠物清除手术中的出血妊娠物清除手术中的出血风险。风险。图自：武汉协和医院于莉莉教授l注意事项：注意事项：l（1 1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAEUAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。中止血的保障功效下降。l（2 2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1 13mm3mm），），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。可栓塞髂内动脉前干。l（3 3）建议在）建议在UAEUAE后后72h72h内完成清除内完成清除CSPCSP妊娠物的手术妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。（三）手术治疗（三）手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。1.1.超声监视下清宫手术：超声监视下清宫手术：（1 1）适应证：生命体征平稳，孕周）适应证：生命体征平稳，孕周88周的周的型型CSPCSP。型、型、型型CSPCSP以及孕周以及孕周8 8周的周的型型CSPCSP如行清宫手如行清宫手术前需进行术前预处理，如术前需进行术前预处理，如UAEUAE或或MTXMTX治疗，以减少治疗，以减少术中出血。术中出血。（2 2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。（3 3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。（4 4）注意事项：）注意事项： 清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力清理前次剖再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮。免搔刮。l对于孕周对于孕周86cm6cm者则不宜选择经阴道手术。者则不宜选择经阴道手术。l术后随诊：术后随诊：l术后每周监测术后每周监测1 1次血次血-hCG-hCG下降情况，其恢复正常的时下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（间应同早孕期人工流产后（3 34 4周）。周）。l如术后每次如术后每次-hCG-hCG下降幅度不满意（即下降幅度不满意（即15%15%），或下），或下降至某个水平波动，或术后降至某个水平波动，或术后4 4周仍未恢复正常，则需结周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等决定是否需进一步干预。合临床、超声检查结果等决定是否需进一步干预。l部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随访建议止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随访建议每月每月1 1次，直至血次，直至血-hCG-hCG恢复正常。恢复正常。CSPCSP，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSPCSP。 对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且有效的避对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且有效的避孕方法，以避免孕方法，以避免CSPCSP的发生。所有的避孕方法均适用，的发生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、根据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等。术等。l治疗后的生育管理治疗后的生育管理 瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。 对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSPCSP、胎盘植入、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。晚孕期子宫破裂的风险。