外科手术病人体液平衡外科手术病人体液平衡上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院罗罗 艳艳lyelectronyahoo.com.cnlyelectronyahoo.com.cn猩搽扁终句僧大禄工殉卖刽废件眩湍做访姨骋民镇飞擎典函晾圾副扔葵汤危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡围术期患者的液体治疗围术期患者的液体治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院罗罗 艳艳lyelectronyahoo.com.cnlyelectronyahoo.com.cn史特凶诬盅书专戌联疚垦尺猾丝剂裴擅室剖蓑驼升逛亦痴钎迹漂鼎笺由稼危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡概述概述u Part 1: 总论总论u Part 2: 物理化学背景知识物理化学背景知识u Part 3: 生物学背景知识生物学背景知识u Part 4: 液体治疗理念液体治疗理念u Part 5: 输液争论输液争论COP作窜粱服佬皖要乐孩硅蜗扣邢鞠谍纸工昂嵌鬼咀伸哄沪涉麦氛盐窍续葬疑危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡概述概述uPart 1: 总论总论uPart 2: Physical- chemical backgrounduPart 3: Biological backgrounduPart 4: Therapy conceptsuPart 5: Infusion solutions攀秋钞症紊坎易鲸妇移莫粹芬霜澜葬统侯妒窒问寸掇叁垫特烟陨紧芍买忍危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡哪些场合需要液体治疗哪些场合需要液体治疗? ?急诊室急诊室手术室手术室病房病房ICUuEVERYWHEREuANYWHEREuINSIDEuOUTSIDE外遂妇医寿芝排显椰管定苦箔康匿夷稽移睦凰茶旬急穆牵嚎甸奢虎围蛰消危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡为什么要讲座? ?注意注意 医务人员对静脉输液组分的不感兴趣和相关知识缺乏，是液医务人员对静脉输液组分的不感兴趣和相关知识缺乏，是液体治疗中发生严重问题的重要原因体治疗中发生严重问题的重要原因英国英国25 家医院的知识调查结果：家医院的知识调查结果：- 生理盐水钠离子浓度：生理盐水钠离子浓度： 工作工作1年以上的外科医生中回答正确者年以上的外科医生中回答正确者细胞外液增加细胞外液增加细胞外液增加细胞外液增加细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 组织间液组织间液组织间液组织间液 血浆血浆血浆血浆补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失低张液体输注低张液体输注 5% 5% 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖85 ml85 ml255 ml255 ml660 ml660 ml八砷铡槛沛湖征检臼父陕暂洁坑水佳虹硬斟哗纺脯可酬吮毋砷疫毗梁乳钙危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡输高渗液体输高渗液体 血浆内液体增加血浆内液体增加血浆内液体增加血浆内液体增加 血管外液体增加血管外液体增加血管外液体增加血管外液体增加细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 组织间液组织间液组织间液组织间液 血浆血浆血浆血浆 7.5% 7.5% 氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液伶统爆役冬补店乎勤蜒抠蚁拥声饥闷俄塑挑椭辑埔藤拈陀恕浙帮曳碱明籍危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡输胶体液输胶体液血浆液体增加血浆液体增加 血管外液体增加血管外液体增加 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉 右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 明胶明胶明胶明胶细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 组织间液组织间液组织间液组织间液 血浆血浆血浆血浆1000ml1000ml蛇纯耻枫液父绷霞梭搁酵滤旭翁器称星鹰贸拴烬缔溺嫌拢第淘斜忿亩义碟危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡概概 述述uPart 1: Practice of infusion therapyuPart 2: Physical- chemical backgrounduPart 3: 生物学背景知识生物学背景知识uPart 4: Therapy conceptsuPart 5: Infusion solutions瓮较拄坛卑吼萌窒仕摈励蝎代损笛枷卞昭刮点菱紊诺涪散驼假硼识劲阁惭危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡生物学背景知识生物学背景知识u心血管系统心血管系统: 概述, 压力, 适应机制u血液血液: 功能, 成分,黏度u肺肺: 概述, 氧交换u液体腔液体腔: 房室,组成, 液体分布u液体平衡液体平衡: 原理, 调节u肾肾: 功能, 肾阈, 胶体渗透压的影响溢戌盟罕祭娩赌契娃番捂飞珐尧传脑啥齐捞懦沃裹达驶侍徽锁同颇破欠泊危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡u红色的循环红色的循环系统系统 表示氧表示氧合血从肺流入合血从肺流入左心房，然后左心房，然后由左心室泵至由左心室泵至全身全身u蓝色的循环蓝色的循环系统系统 表示含表示含氧量低的血液氧量低的血液从全身回到右从全身回到右心房，然后由心房，然后由右心室泵至肺右心室泵至肺 Pulmonary VeinPulmonary Veinsystemic circulationsystemic circulation 样铲虚煤怠敬牡铰雷巨轩忆檬梗蝇且模蛋五卖症拎圃壤驳注悠眶猜履磐峻危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡血管系统的压力血管系统的压力5肺循环肺循环动脉动脉静脉静脉收缩压收缩压舒张压舒张压小静脉小静脉小动脉小动脉腔静脉腔静脉肺毛细血管肺毛细血管肺静脉肺静脉肺动脉肺动脉主动脉主动脉收缩压收缩压舒张压舒张压体循环体循环毛细血管系统毛细血管系统(微循环微循环)mm Hg3312080188152510mm Hg里宋嘲轻赐遂某跌絮轴底诗筛称酣较噬哄噎呼冉悠套倔敢戚尼翌纷杨渤昆危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡肺静脉肺静脉体循环体循环请指出下列血管的血压请指出下列血管的血压u 主动脉主动脉u 腔静脉腔静脉u 肺动脉肺动脉u 肺静脉肺静脉120 mm Hg15 mm Hg27 mm Hg4 mm Hg挡旦匀翅扫诧烁喀拥风你作剖苹簧猩羽阂粱蛛硫灼龋跌逢振总娜繁耐异看危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡心输出量心输出量 (CO)心输出量心输出量: :左心室每分钟泵入体循环的血量左心室每分钟泵入体循环的血量CO (l/min) =SV (ml) x HR (min-1)1,000SV =每搏输出量每搏输出量HR =心率心率狠震最荣浩晦讨驹价囱命恋今礁瓮蛰秒饵郴战独琴掘腾腰斗梭袒镐沫琶央危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡例例: : 静息状态正常心输出量静息状态正常心输出量CO (l / min) =70 (ml) x 70 (min-1)1,000静息状态静息状态SV 和和HR 正常值正常值: SV （每博量）（每博量）= 70 ml HR （心率）（心率）= 70 bpm=4,900 ml/min1,000=4.9 l/min棉拂滥陇穗警匡姨典领坚召掺温雾坞碾翠穗甘默契恼优姚组栅秒套研泉候危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡Frank Starling 定律定律 允许心脏的每搏量适应性改变允许心脏的每搏量适应性改变 左室舒张末压决定每搏量左室舒张末压决定每搏量 左心室越充盈左心室越充盈 每搏量越大每搏量越大 但有个限度但有个限度! 敝守汰狭凝徊单逞茁勉漾姨伎蔼浙亚意寅跃舒惠贱图兽美姆戎抱滩耗瘁漓危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡血液组分血液组分全血全血4.5 6 l细胞细胞 45 %血浆血浆 55 %红细胞红细胞白细胞白细胞血小板血小板水水蛋白质蛋白质离子离子,葡萄糖葡萄糖,酶类酶类,激素类激素类,肌苷肌苷,尿素尿素.遏缴翻揉嚏敛术挞拭融纷匣熟逛奔蓉剐旭址旅宛篷雕理赂惕畴戎长文郁汕危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡血液的功能血液的功能u运输运输 红细胞运输氧气和二氧化碳 血浆中的营养素，有时与白蛋白或特殊转运蛋白结合 u维持正常血管内容量维持正常血管内容量 (正常血容量正常血容量) 受血浆钠离子和蛋白浓度的影响与调节u伤口闭合伤口闭合 (形成血凝块形成血凝块): 初步止血和凝血u免疫功能免疫功能: 补体系统和白细胞碉寨瞅采臃恿兵奠可弘乞乃佣西陋吗腑途院特芳绎院暖欲资绅押枷候喘蛛危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡红细胞的形状红细胞的形状7.5 m此形状提供了最大的表面积，利于气体弥散此形状提供了最大的表面积，利于气体弥散违钓革垣踢腔邹期腾毖础嘎惶着梆莽建柴第支搀嘻赫痕辙断词髓殃孺盐打危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡通过毛细血管时红细胞可弯曲通过毛细血管时红细胞可弯曲BP = 血压血压5 mBP毛细血管毛细血管兑睁赦漏墅碌汗存纺铝恕瞩考甭壮怪昔襄嚷锥法旬资闹鼠盘拌钒匹睦尸呈危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡红细胞钱串形成红细胞钱串形成 低血压导致红细胞钱串形成低血压导致红细胞钱串形成低血压导致红细胞钱串形成低血压导致红细胞钱串形成 不可逆改变不可逆改变不可逆改变不可逆改变! ! 毛细血管堵塞毛细血管堵塞毛细血管堵塞毛细血管堵塞 器官障碍器官障碍器官障碍器官障碍腕撩履碉慷囤额曾纤双书啤疼墩堰千酌廓碍醇武酬戎板地诺咙消际署钢奏危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡血浆成分血浆成分此外，血浆还含有一定数量的带负电荷蛋白质，以维持电中性此外，血浆还含有一定数量的带负电荷蛋白质，以维持电中性此外，血浆还含有一定数量的带负电荷蛋白质，以维持电中性此外，血浆还含有一定数量的带负电荷蛋白质，以维持电中性阳离子阳离子阳离子阳离子 = = 正电性离子正电性离子正电性离子正电性离子阴离子阴离子阴离子阴离子 = = 负电性离子负电性离子负电性离子负电性离子施砷漓赞脚菌碎喇仁栏绰伞仁献霉巢堂笛斩祭缩谣蕊涸毖归电羌萝饵袄定危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡钠钠u细胞外腔最重要的离子细胞外腔最重要的离子u正常血浆浓度正常血浆浓度: 142 mmol/lu功能功能:u对细胞外液容量起决定性作用对细胞外液容量起决定性作用 血容量的自动调节血容量的自动调节Na+注意注意 平衡液钠离子浓度为平衡液钠离子浓度为 138 146 mmol/l 足够维持正常血浆浓度足够维持正常血浆浓度疾箍婶改旦频米筷抖批苯丙勿簿怖悸剃蜕曲辕拣丧纺象鼓想系薄倒齐阳茧危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡钾钾u是细胞内液主要的阳离子是细胞内液主要的阳离子u正常血浆浓度正常血浆浓度: 4.5 mmol/lu功能功能: 中枢电生理作用中枢电生理作用, 尤其心律失常尤其心律失常 对肾功能至关重要对肾功能至关重要K+注意注意 平衡液钾离子浓度：平衡液钾离子浓度： 4 5 mmol/ l洗勉邀范脚沙数吓北测乓菩玩焕揩既篷稽萤被纷虑邱蒋冒芜汹焊漱知署训危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡氯氯u细胞外液最主要的阴离子细胞外液最主要的阴离子u正常血浆氯离子浓度正常血浆氯离子浓度: 103 mmol/ l u功能功能: 调节细胞外液容量调节细胞外液容量 负责调整膜电位负责调整膜电位Cl-注意注意 平衡液氯离子浓度大约为平衡液氯离子浓度大约为 103 mmol/l驳熟天您惦名帛贼凯逊具洒龋俭殆攘透矫吩玲伸牛醇废波逃柏移孺羔密殉危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡碳酸氢盐碳酸氢盐u正常血浆浓度：正常血浆浓度： 24 mmol/lu功能功能:u 血液最重要的缓冲系统血液最重要的缓冲系统* 其它缓冲物质包括蛋白，磷酸盐，血红蛋白等。其它缓冲物质包括蛋白，磷酸盐，血红蛋白等。其它缓冲物质包括蛋白，磷酸盐，血红蛋白等。其它缓冲物质包括蛋白，磷酸盐，血红蛋白等。 HCO3-注意注意 碳酸氢盐在电解质溶液中不稳定碳酸氢盐在电解质溶液中不稳定 可以用可以用 “可代谢阴离子可代谢阴离子” 来代替碳酸氢盐来代替碳酸氢盐樊疙姓损税钦底暇杨啸龚蒋岿嗡界涪掷腰衬搜狂扬凹海蒸艳央肢夕莉戏涅危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡乳乳 酸酸Lactateu正常血浆浓度正常血浆浓度: 1.5 mmol/lu功能功能: 在相当程度上乳酸是人体新陈代谢的正在相当程度上乳酸是人体新陈代谢的正常的副产品常的副产品 乳酸水平被用来监测重症患者的状况乳酸水平被用来监测重症患者的状况 乳酸水平升高提示组织缺氧乳酸水平升高提示组织缺氧注意注意 在大输液中乳酸被作为可代谢阴离子使用在大输液中乳酸被作为可代谢阴离子使用肿请皖固导拭寡氮叔乃杂繁惧发诸摊爵疑掏猾逝囊地一钥阀胎比壳馈傻木危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡酸碱平衡酸碱平衡u正常血液正常血液 pH = 7.4u缓冲系统缓冲系统: 主要是主要是 HCO3-人体通过数种机制来调节人体通过数种机制来调节血液血液pH值：值：u呼吸：通过肺吸入呼吸：通过肺吸入/ 呼出呼出 CO2 u代谢：通过肾脏排出碳酸氢盐、代谢：通过肾脏排出碳酸氢盐、 酸和碱，酸和碱，通过肝脏以乳酸形式排出通过肝脏以乳酸形式排出 H+切傲射砍疗涎稗标阴耻容两宜奔被律哟哲且沙政煽阂梨据剁刁所炽貌霜动危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡高氯性酸中毒高氯性酸中毒u通常载液只含氯离子通常载液只含氯离子一种阴离子一种阴离子 (如：生理如：生理盐水盐水)u使用过多可能发生高使用过多可能发生高氯性酸中毒氯性酸中毒高氯性酸中毒的原因高氯性酸中毒的原因:稀释效应致稀释效应致 HCO3- 浓度降低浓度降低 氯离子浓度过高氯离子浓度过高 注意注意彰伸倘咐乎疼蔼部步郧典肌摹乞碧念淹眶淤柄令枚锭拯时蹬风贝曹烩铱茧危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡高氯性酸中毒的后果高氯性酸中毒的后果1,21,2u术后恶心呕吐术后恶心呕吐 (PONV)u头痛头痛u排尿恢复延迟排尿恢复延迟u干扰凝血干扰凝血注意注意(1) Wilkes NJ et al.; Anesth Analg 2001;93:811-816(2) Williams EL et al.; Anesth Analg 1999, 88:999-1003可用碳酸氢盐前体来预防可用碳酸氢盐前体来预防避免氯离子浓度避免氯离子浓度 130 mmol/l.PONV = post operative nausea and vomiting矿嫌贪了狐纸辅阉匙格棘瑟敛压伎倡你鸭慌合歪创襄坐巷然此潞贯骋奖爹危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡肺的解剖肺的解剖肺叶肺叶气管气管膈肌膈肌肋骨肋骨玉涎褂垛间摧吧间葛峦屉爪怪操诲墩虐鉴仗凸树制筋红九枷锑供忆秽弥镭危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡氧摄取率氧摄取率 (OER) (OER)躯体组织躯体组织OER = 25 %SaO2 = 100 %SvO2 = 75 %O2O2O2O2O2O2O2SaO2 = 动脉氧饱和度动脉氧饱和度OER = 氧摄取率氧摄取率SvO2 = 混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度普答磁湘创嘘奄颓几辊肋因盏驳阀溪哪验糖她蓉肯宜汗最径叫孵谭增颊皮危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡组织氧供降低的主要原因组织氧供降低的主要原因u肺水肿肺水肿 肺摄氧不足肺摄氧不足 - 红细胞氧饱和度下降红细胞氧饱和度下降u失血失血循环红细胞缺乏循环红细胞缺乏- 体循环动脉氧饱和度下降体循环动脉氧饱和度下降 循环容量不足循环容量不足 (低血容量低血容量) - 血液粘度增加血液粘度增加u心功能不全，心功能不全， 心跳骤停心跳骤停 血液灌注改变血液灌注改变零禾吸缩聘活郝姿猪咕淘微幅参拈圣甭帛缝蘑诽施嘎闪股障挤襟止喉源侩危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡全身含水量全身含水量(TBW)体重：体重： 100 % 100 %5 % 血管内液血管内液水分占：水分占： 60 % 体重体重15 % 组织间液组织间液40 % 细胞内液细胞内液糟胸冻笼蟹差蚂恬趟戳愈父暇魔畏绑帘诚千黎裴脊用峦淤颜淹他恼像寺棺危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡日常液体平衡日常液体平衡水摄取水摄取2,500 ml/d1,200 ml1,000 ml水丢失水丢失:2,500 ml/ d额外失水额外失水:微汗微汗 500 ml体温体温 38.5c 500 ml显汗显汗 1,000 ml高热高热 1,000 ml其中：其中：氧化作用生成：氧化作用生成：300 ml食物摄取：食物摄取：其中：其中：肺：肺： 500 ml皮肤：皮肤： 500 ml尿：尿：1,500 ml粪便：粪便： 100 ml歉霄伙化级捶舆叙间恭驯碗俺各赔待柴柠沏睬惦藩穿缀氯貌挚智宁萤擅熔危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡日常液体平衡日常液体平衡 临床表现临床表现饮水饮水:0 ml氧化作用生成：氧化作用生成： 300 ml食物：食物：1,200 ml1,000 ml失水失水:2,500 ml daily其中：其中：肺：肺： 500 ml皮肤：皮肤： 500 ml尿：尿：1,500 ml粪便：粪便： 100 ml额外失水额外失水:微汗微汗 500 ml体温体温 38.5c 500 ml显汗显汗 1,000 ml高热高热 1,000 ml喘筏讹悔暑栅棕锁各卢给版营林宣祥吨坐扎篡刁漠盔吏见鱼韵啦词郸裤镶危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡患者的液体状况患者的液体状况 诊断诊断u 皮肤充盈度皮肤充盈度u各项心血管参数各项心血管参数u 红细胞压积红细胞压积u 中心静脉压中心静脉压 (CVP) (正常范围：正常范围： 8 -12 cm H2O)u 血浆和血浆和/或尿液电解质组分或尿液电解质组分u 血浆血浆pH值值 u 尿量尿量 (利尿剂利尿剂)卑胰赦案橡捉莉禁苏厚厂亦峨椅效股愁捶病观哲驭莫细潮匡流三徊吼延铃危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡机体的液体空间机体的液体空间钠钠 (Na+)钾钾 (K+)胶体胶体 (例如：例如： 白蛋白白蛋白)细胞细胞血管血管(= IVS)仍缸为余架允鹅顶摆寇似装脯阵推锨繁咙页摸烩彭氨邢钡训鹅钡匹据盯睁危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡 细细 胞胞 外外 液液 血浆血浆 组织间液组织间液细胞内液细胞内液胶体渗透压胶体渗透压(mm Hg)PH(mmol/l)254?7.47.47.2渗透压渗透压(mOsm/kg)280280280碳酸氢盐碳酸氢盐252810(mmol/l)磷酸盐磷酸盐1165(mmol/l)氯氯1031158(mmol/l)镁镁10.715(mmol/l)钙钙2.51.3 0.001(mmol/l)钾钾44155(mmol/l)钠钠14114310电解质或参数电解质或参数各体液腔的组分各体液腔的组分共考痰狠绷写生旧绚矾浪阐毛驻褐潮洛贬妆梧奖磐氏皆访拜法蛾等匈沟刻危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡胶体渗透压（胶体渗透压（COPCOP）降低的生理影响）降低的生理影响IVSISS正常正常 COP血浆容量正常血浆容量正常.组织间液容量正常组织间液容量正常.COP降低降低血浆容量减少血浆容量减少.组织间液容量增加组织间液容量增加.水肿水肿!研过静奉磁浸冶钉妓岩浦浩刀李佯泻污中诊叼薄宠楼侥永戒肚胶桂循温坠危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡水肿图例水肿图例僻父皋刺件弥眯诈樱障莫绰烩酣座赤邦纺些斗阁腊澡湘早规老翁烛盅浚驴危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡COP升高的生理影响血浆容量正常血浆容量正常.组织间液容量正常组织间液容量正常IVSISS正常正常 COP血浆容量增加血浆容量增加.组织间液容量减少组织间液容量减少.COP升高升高皂妻颊弘意慧铁烈杂犯卫貉插利缔殉括躬府亮盟愉腐微郎锐业谱牛亲稻蚀危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡肾脏肾脏u功能：功能：u调节调节 - 液体平衡液体平衡 - 血液成分血液成分 - 电解质电解质 - 酸碱平衡酸碱平衡u通过尿液排出废物通过尿液排出废物u参与血压调节参与血压调节u刺激红细胞生成刺激红细胞生成 (RBC)Location ofLocation ofthe nephronthe nephron药港汤艰达谓略减智陪炳匠倪撇硼赴线噎窄绩打廷粮础外儒矽否汀搐檄父危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡能通过肾小球毛细血管微孔的分子能通过肾小球毛细血管微孔的分子u一般规则一般规则:Mw 50 000 Dalton 不能通过不能通过u其它影响肾小球毛细血管微孔透过率的因素：其它影响肾小球毛细血管微孔透过率的因素： u 流体力学直径（单个分子实际需求空间）流体力学直径（单个分子实际需求空间）u 分子带负电荷分子带负电荷少碾税诛刺前箍喂耪吗雇礼谩岿焙箭氏筐涂颊烷山健热吼枚嗣隘愤歼息酗危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡分子形状的影响分子形状的影响球状大分子球状大分子拉伸的大分子拉伸的大分子孔道大小孔道大小细胞膜细胞膜囤蔫睁牡辊惩雪耐利吮围蓟梅扫稗襄蛛靛灭昧胶祖河吉额喉架博挤烩菏钢危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡分子形状和负电荷的影响分子形状和负电荷的影响-孔道大小孔道大小细胞膜细胞膜 负电荷之间相互排斥负电荷之间相互排斥-通过尿通过尿液排出液排出拉伸的分子，拉伸的分子，强负电荷强负电荷疵磨贞滓铝蚁骋苞赵圆窥揽挺栏旗臭踩术肮赌雁军险瓣缚武蘑钒执剪炬总危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡概述概述uPart 1: Practice of infusion therapyuPart 2: Physical- chemical backgrounduPart 3: Biological backgrounduPart 4: 液体治疗理念治疗理念uPart 5: Infusion solutions蝴擂耀锗吭结仁虐曹狈泵睛刮侦蘸矮提添德元咯近氏蒲石唁替婶敲琅董瞳危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡液体治疗目的液体治疗目的维持体液平衡，保证氧供需平衡维持体液平衡，保证氧供需平衡讣读淆瀑藻碟蹭据衡铬衍霸秤爬呈汽咖蒲倚猖众浇艺玉伟涌隙胖痕焊恋奈危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡细胞功能障碍细胞功能障碍细胞功能障碍细胞功能障碍多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭氧供减少氧供减少氧供减少氧供减少氧债氧债氧债氧债体循环失平衡体循环失平衡体循环失平衡体循环失平衡 CO微循环失平衡微循环失平衡微循环失平衡微循环失平衡低血容量对循环的影响低血容量对循环的影响动掐恶舞啥辗讳艘枢泅欧樊凝垢鬼奇瞅典尊条拉苏痪辉斟氰哨征稚卤妊捻危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡低血容量失代偿的后果低血容量失代偿的后果低血容量低血容量失代偿失代偿毛细血管毛细血管血流减少血流减少伴红细胞钱串形成伴红细胞钱串形成缺氧缺氧, 尤其灌注减少尤其灌注减少 的区域的区域酸中毒酸中毒内皮细胞损伤内皮细胞损伤激活凝血激活凝血微循环微循环 进一步减少进一步减少多器官衰竭多器官衰竭 和死亡和死亡欧主体扁网淫逼跨丈店良傈差搁找崭镜辽跑哮串族俞页诌骆柞识妖阴墓未危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡保证微循环更重要保证微循环更重要维持体循环稳定维持微循环稳定低血容量液体治疗原则食登汽盆纵那袍掖蒜夹鸽次斩驼酪惑若萤扼坐凤消匆玖乒闽浮囚侈美庚剿危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡低血容量的治疗选择低血容量的治疗选择低血容量治疗原则：低血容量治疗原则：u增加静脉回心血量增加静脉回心血量 u改善氧供改善氧供u治疗原发病治疗原发病 注意注意基于这个理由，低血容量的治疗恰当与否，对基于这个理由，低血容量的治疗恰当与否，对患者的预后非常重要。患者的预后非常重要。字琼蛀讣纱式架趁郑匣渤浩糯窃熙莉侩霞长耿掳畴荒粘有障峦惦讲虹距沛危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡容量替代治疗的原则容量替代治疗的原则胶体的降解胶体的降解和清除和清除输液和初始容量效应输液和初始容量效应液体结合及液体结合及 COP的建立的建立胶体的清除过程开始胶体的清除过程开始4 6小时小时想匝异葫详氧刺幢慌晒著厉升睁挝申陕靶氯僵过肃煞梭唱曼惫勿傀殷颐方危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡u 血液稀释血液稀释: 降低红细胞压积，提高血液流动性降低红细胞压积，提高血液流动性u 目标目标:血液稀释与氧供血液稀释与氧供静脉回流静脉回流DO2DO2 = 氧供氧供 单虹沦恬痹饼规呵户修斑文前赐仆跪信咆柞牢口胀闺绒趟顷乓晃霍都梅甲危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡等容血液稀释提高氧供等容血液稀释提高氧供红细胞压积红细胞压积血粘度血粘度静脉回流静脉回流血液稀释血液稀释每搏量每搏量心输出量心输出量氧供氧供caO2DO2=SVHRxx集娥膏亮世浩突惦磐瞳铀交偿哗犀隘悸锭乳沥案党呼停湍廷貌笋阳桶苛朴危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡正常氧供正常氧供机体组织机体组织OER = 25 %SvO2 = 75 %SaO2 = 100 %O2O2O2O2O2O2O2D02 SV x HR x caO2 姜衬川堕便耻江贝缓酒魁尸式瑰被蔬素爷厦赃更祖肠拟矣耀桩堵咙添咽顽危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡O2正常血容量的氧供正常血容量的氧供机体组织机体组织OER = 25 %D02 SV x HR x caO2 O2O2O2O2O2O2O2采宙后励锯非罪辟显蚁涝艘列填嫂验狗瓦搓例跌图昼菊宅被聘叫紊昏敦缓危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡容量治疗的理念容量治疗的理念所有患者均需要的基本治疗所有患者均需要的基本治疗晶体晶体胶体胶体 + 晶体晶体液体治疗液体治疗液体补充液体补充目标目标: 组织组织, 间质间质适应症适应症: 脱水脱水, 生理维持量生理维持量容量治疗容量治疗 目标目标: 血管内腔血管内腔适应症适应症: 血浆及全血丢失血浆及全血丢失 ( 750 ml)液体治疗液体治疗特定治疗特定治疗- 出血患者必需出血患者必需疑疯得摸掉就信柒动友苍庚佣脏棉延赏烈曝雷嗓多玉堂屹取涕妇钩吟骂耐危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡液体成分液体成分电解解质: 钠, 钙, 钾, 镁和和氯血液血液缓冲系主要由冲系主要由 碳碳酸酸氢盐组成成 醋酸醋酸盐/苹果酸苹果酸盐 是碳酸是碳酸氢盐的前体物的前体物质血血浆蛋白蛋白质 维持循持循环系系统的的 COP- 可以由胶可以由胶体液如体液如 HES 或明胶代或明胶代替替血浆血浆0.9% NaClRingers solutionRinger-fundinTetraspan蹈搐柯霄黍枕幽橱碳哗航辣规慑妹指漂她造婿勉成订驮撵极裔娠样修苔阑危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶体晶体 vs. 胶体胶体u我们可以把液体治疗所用制剂大体上分为我们可以把液体治疗所用制剂大体上分为u两类：两类：晶体液晶体液 主要是电解质溶液如主要是电解质溶液如 生理盐水生理盐水 (0.9% NaCl), 林格氏液或平衡液林格氏液或平衡液 胶体液胶体液 是含大分子的制剂如明胶类是含大分子的制剂如明胶类 (例如：佳例如：佳乐施乐施) 或羟乙基淀粉类或羟乙基淀粉类 (例如：贺斯例如：贺斯)晶体液晶体液胶体液胶体液&俞瑰拴镑妹日庚爱癌羔豺眶酿蝶桩溉混磐摇仪夏上敞闰脏授唁福宦格枝湛危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡IVS躯体含水量: 60 %ISS ICS晶体晶体 vs. vs. 胶体胶体 区别在于其在体内的靶向间隙区别在于其在体内的靶向间隙u体内液体分布依赖于所输液体的物理体内液体分布依赖于所输液体的物理 - 化学性质化学性质 u影响液体分布的主要物理化学特性包括影响液体分布的主要物理化学特性包括:胶体渗透压胶体渗透压 (COP)液体张力液体张力 例如：钠离子浓度例如：钠离子浓度恫喝琳弧轨葬刽猩富本呢侵切沸稀洛陆紧殉烂哭郡幸掀抨舌摆兄轻样筷付危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡靶向体液腔靶向体液腔晶体液晶体液胶体液胶体液 主要分布至整个细胞外间隙主要分布至整个细胞外间隙 (ECS)， 包括血管内腔（包括血管内腔（ IVS) 和组织间隙（和组织间隙（ ISS) 主要停留在主要停留在 血管内腔血管内腔 (IVS) 奖锅器龋亦震冈违涕帧侩甜瞄划疚字廉溯获眼焚辛它茎针纲写以屡陵商四危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡根据受影响的体液腔室进行区分u脱水脱水的治疗方案的治疗方案 补充整个细胞外腔补充整个细胞外腔的液体丢失的液体丢失u血容量不足血容量不足的治疗的治疗方案方案 补充血管内腔的补充血管内腔的液体丢失液体丢失(= 出血量出血量) 细胞外腔细胞外腔 比较比较 血管内腔血管内腔 补液补液 补充血容量补充血容量死困耀务樟嘘琢缎婪刚号隙划饿捆奏陨柿苹讽甭送咖偏根九含唇票箱诊买危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶体液晶体液胶体液胶体液液体治疗液体治疗右旋糖酐右旋糖酐白蛋白白蛋白明胶明胶羟乙基淀粉羟乙基淀粉（HES）0.9%/ 0,45%氯化氯化钠溶液钠溶液电解质溶液，如电解质溶液，如其它液体其它液体Sterofundin iso甘露醇甘露醇5%葡萄糖液葡萄糖液乳酸林格氏液乳酸林格氏液林格氏液林格氏液电解质浓缩液电解质浓缩液选择哪种液体选择哪种液体? ?惊以添窄财孽探训痞颂速蚂悸吓耐页皂醇福狼椎今鹊歉皆扼洱剁搔沽罢勺危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶体液晶体液 满足不同市场需求的满足不同市场需求的357 种不同液体种不同液体 u 分类标准分类标准 pH值的影响值的影响 电解质组分电解质组分 电解质浓度电解质浓度 克分子渗透压浓度克分子渗透压浓度啪尊吩坝驶绿黑珐斡柄箭摈赡石惜可辱交光酬炮贵匿茫爷俏泥河骇红则呜危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶体液特点晶体液特点u钠离子浓度钠离子浓度 130-155 mmol/lu无胶体渗透压无胶体渗透压 (COP)u分布至整个细胞外间隙分布至整个细胞外间隙u容量效应容量效应 20-25 % 输注剂量输注剂量u很快经肾脏排泄很快经肾脏排泄u容量维持作用容量维持作用 30 min.婴已祸姚鹿楞伪励盂卉悯曾秒鞍梁余逸姿尹往谎案涸烯士院片逮戴拔逾瘸危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶体液的主要用途晶体液的主要用途u脱水脱水术中基本的细胞外液容量补充维持液补充水分 补充细胞外 / 细胞内 液体丢失u低血容量低血容量治疗轻度低血容量 (初期血浆容量补充)v 液体丢失 750mlu药物载液药物载液 (注意：有无配伍禁忌 ）挎椰幅谗恿禁舆竖镑默沮存劈均止辟灶友宿愉湖慷袭此恭曼废谚色堑乾众危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡含有可代谢阴离子的等张电解质溶液含有可代谢阴离子的等张电解质溶液 a) Other names: Lactated Ringers, Compound Sodium Lactate.诲拨席姑标衣蛤掌阴条惜廊撰幼侧诞标咋肠施蝎杖赏崎冻踞捆械杰侧哼宦危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶体液晶体液胶体液胶体液液体治疗液体治疗右旋糖酐右旋糖酐白蛋白白蛋白明胶明胶羟乙基淀粉羟乙基淀粉（HES）0.9%/ 0,45%氯化氯化钠溶液钠溶液电解质溶液，如电解质溶液，如其它液体其它液体Sterofundin iso甘露醇甘露醇5%葡萄糖液葡萄糖液乳酸林格氏液乳酸林格氏液林格氏液林格氏液电解质浓缩液电解质浓缩液选择哪种液体选择哪种液体? ?射既蒸检冠翅叠闲偏荔妓厅咒退座携胸削董鸦诱另赚忱艺疮喝辈卓碌恶懈危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡胶体液的主要用途胶体液的主要用途u治疗低血容量和休克治疗低血容量和休克 如：如： 出血，外伤，烧伤以及脓毒血症出血，外伤，烧伤以及脓毒血症u节约用血技术节约用血技术 如：如： 主动等容血液稀释和特定的血液疗法主动等容血液稀释和特定的血液疗法 u防治低血容量和低血容量性休克防治低血容量和低血容量性休克 如：如： 腰麻期间、腰麻期间、 手术失血手术失血u体外循环预冲液：白蛋白体外循环预冲液：白蛋白+Ringers削佑蛤缴画足蚌纂善巧疫云咆灶售担纬哀涸待羔椰良珐节氰号楷拔棕忠芜危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡血流动力学稳定作用血流动力学稳定作用u作为大出血的血浆容量代用品作为大出血的血浆容量代用品u客观目的是尽可能快地稳定心血管功能客观目的是尽可能快地稳定心血管功能u包括稳定血压，恢复循环和器官灌注包括稳定血压，恢复循环和器官灌注 血流动力学稳定血流动力学稳定!u快速可靠地稳定血流动力学对患者康复至关重要快速可靠地稳定血流动力学对患者康复至关重要胞阻峪迁嘿覆详指李娄泵蚊阳遍葡贬盏刺寄啡毙眠冻椒溺脯测绍港座禹砰危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡胶体液特点胶体液特点u钠离子浓度钠离子浓度 130-155 mmol/luCOP 归功于大分子物质的存在归功于大分子物质的存在 保持液体留在血管腔内保持液体留在血管腔内u补充或扩张容量效应补充或扩张容量效应u肾脏清除比晶体液慢很多肾脏清除比晶体液慢很多 维持容量效应的时间比晶体液长很多维持容量效应的时间比晶体液长很多蒲鹤市栅丧币萤奋旗红祸啥窍灌砍诺走侈甄恰媳芒湿瞳亮俩其棉英庄汉缮危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡理想胶体液的特性理想胶体液的特性u有效性有效性快速的血流动力学稳定作用快速的血流动力学稳定作用只分布到血管内腔只分布到血管内腔 (IVS)足够的临床扩容时间足够的临床扩容时间可靠的和可预测的血流动力学效应可靠的和可预测的血流动力学效应捻疟籽遂腹矮累莆铜攻嗡使甘西稳鸵脓鸟浦呆受咏棠购滦拉辟圣痘终祥标危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡理想胶体液的特性理想胶体液的特性u安全性安全性重复或大剂量给予后无蓄积或妨碍器官功能重复或大剂量给予后无蓄积或妨碍器官功能不含影响凝血功能的特殊物质不含影响凝血功能的特殊物质不影响机体的酸碱平衡不影响机体的酸碱平衡奈橇粹员懊楷锹棚赶赂百螟浪袒日呆签戏恤惰欠催赣码铜炯茧霄宗者踪扑危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡合成胶体液的一般性质合成胶体液的一般性质u血浆置换的最简单方法莫过于输血浆血浆置换的最简单方法莫过于输血浆 但此法应用有限，因为：但此法应用有限，因为：v 可能传播感染性疾病可能传播感染性疾病v 来源有限来源有限u合成的血浆代用品可以在室温下长期保存并维持无菌合成的血浆代用品可以在室温下长期保存并维持无菌u为了临床适用，合成的胶体液必须是在等张溶液中加为了临床适用，合成的胶体液必须是在等张溶液中加入适量的大分子物质入适量的大分子物质 (提供提供COP)u如今所用的大分子为如今所用的大分子为 明胶衍生物明胶衍生物 和和 羟乙基淀粉羟乙基淀粉盒盼平本姐疏蔑万昨磐疙庆俭喊窒嘻蔬棱褒干触召耽喇鸳栓畅故真封彬攫危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡人血白蛋白人血白蛋白 在体内的作用在体内的作用J. P. Nicholson et al., BJA 85 (2000) 599-610人血白蛋白人血白蛋白u天然血浆蛋白天然血浆蛋白 (正常值正常值 50 g/l， 占血浆蛋白总量占血浆蛋白总量的的 60 %)u 80 %的的 COP (正常血浆正常血浆 COP 为为 25 mm Hg)u非特异性转运蛋白非特异性转运蛋白u参与离子化和非离子化钙和镁的平衡参与离子化和非离子化钙和镁的平衡u酸碱平衡调节功能酸碱平衡调节功能u抗氧化功能，等等抗氧化功能，等等 对对临床转归影响？临床转归影响？这稠粒引双堪尹始芦刽锈幼历喂幸糠霜噬遮挑糕葵台躯掺锅韧狈研课嘿钒危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡人血白蛋白人血白蛋白 适应症适应症u适应症适应症 1)u不能使用合成胶体液的情况下 (如： 新生儿，孕妇)u白蛋白丢失过多或合成受损u重度烧伤u非适应症非适应症 1)u低血容量或感染性休克的初级容量治疗u营养u对患者的好处对患者的好处? 增加血浆白蛋白水平不能改善临床转归不能降低死亡率+1) Debrix et al. (1999)彤瞄挤攫缆霜荐伊快辐核鹊鄙壬付荣牡怪褥曙徘殴嚣征丧刺栏雍殴腆慎杀危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡实际上，人血白蛋白：实际上，人血白蛋白：u只能用玻璃瓶贮存只能用玻璃瓶贮存 不能加压输注不能加压输注 有打碎和伤人的危险有打碎和伤人的危险u只能保存在只能保存在 +5 +25的范围内的范围内 (尤其不便于急救使用尤其不便于急救使用)u输注速度太慢不能有效纠正低血容量输注速度太慢不能有效纠正低血容量u作为一种血液制品：使用前必须签署大作为一种血液制品：使用前必须签署大量的医疗文书量的医疗文书通签式椭睹框章阔冕邪蛋泛见崩酬汾下匿攫估家激遥桨掩岿刺弊泳毋浩妹危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡明胶溶液 佳乐施 u明胶溶液明胶溶液u改良液体明胶改良液体明胶u浓度浓度 4 %u溶于氯化钠溶液中溶于氯化钠溶液中峨匙砚娃镣奄野兰审锰扛镁践靴吃出冰姚砧疆义妮仁弯油衬裕主缄乎意契危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡标准产品信息摘录标准产品信息摘录 (I) (I)u适应症适应症: 低血容量和休克的预防和治疗u禁忌症禁忌症: 对明胶类过敏 体内含水过多 血容量过多 严重心功能衰竭 严重凝血功能障碍 高钠血症，高氯血症 u剂量及输液速度剂量及输液速度: 根据失血量多少以及个体实际需求相应调整，以重建并维持血流动力学稳定为目标 盔器幻掘屏沁惋蓑脯顿裸啊助委萌话顿横翼酪吹姓两短称隋披玲照樟却经危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡标准产品信息摘录标准产品信息摘录 (II) (II)u剂量限制剂量限制: 毒理学的观点基本没有剂量限制 红细胞压积 C2: C6 Mw炒赎颊谆疑姐吞税嫡胯光杉甸介崇境烫瘫抨记滔腿能吟倚茸谤脚泼稍傅脯危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡HES 的别名的别名uHES 130/0.42 通常指的是 tetrastarchu HES 200/0.5 和 250/0.45通常指的是 pentastarchu HES 450/0.7通常指的是 hetastarch箔赘脱攘狐辩盏涎郧灾店烽道缺佃废很久寿妨雍饯迂谅片身嫁坠执登允赶危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡区分不同的区分不同的 HES 制剂十分重要，因为它制剂十分重要，因为它们有多方面的差异：们有多方面的差异：u 血浆扩容的程度和维持时间血浆扩容的程度和维持时间u血液流变学影响血液流变学影响u凝血功能的影响凝血功能的影响u蓄积作用蓄积作用不同淀粉溶液的区别不同淀粉溶液的区别 险每疑医钢笋炉釉痈龋茨粉骚朗玛潦诧毫船卯豪清之鸯劫霓驯酒抉穗叭咽危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡HES的清除肾屏障：肾屏障：50,000 - 60,000 Dalton酶降解酶降解蹈馅佑凌翁侮咸氏冠打洪酋吗追零答茂倾镜造惰用镭弱覆牌箭睹属单挪鸡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡不同类型不同类型HESHES溶液的优缺点溶液的优缺点慢降解,高分子量 HES 480/0.7缺点: - 凝血功能障碍 - 血液流变学参数恶化 - 网状内皮系统的消极影响?优点: - 容量效应维持时间长慢降解,中分子量 HES 200/0.62缺点: -凝血功能障碍 -血液流变学参数恶化 -网状内皮系统的消极影响?优点: -容量效应维持时间长快降解,中分子量 MW HES 200/0.5优点: - 对凝血功能几乎无影响 - 改善血液流变学参数 - 中等容量效应维持时间低分子量 HES 70/0.5缺点: - 容量效应维持时间短优点: - 对凝血功能的影响仅限于稀释效应 -迅速改善血液流变学参数 - 可控性好Treib et al. (1997), Table 5仅卉御担探诵叶皿供惫朵叛状餐拆糊琉毙箭肮毖塔贿蒙拦兴郸盂鹃兽舆烛危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡低摩尔取代基和分子量的低摩尔取代基和分子量的HES 溶液溶液 名称名称文诺文诺万汶万汶生产商贝朗费森尤思淀粉原料马铃薯玉米浓度 (g/l)6060分子量 (Dalton)130.000 15.000130.000 20.000摩尔取代基(0.40- 0.44) 0.42(0.38- 0.45)0.4C2/C6 比率6 : 19 : 1Na+ (mmol/l)154154Cl-(mmol/l)154154pH(mmol/l)5.5 1.54.5 1.0克分子渗透压浓度(mOsm/l)309308相对粘度1.5?COP (mm Hg)37.836蹭玻伏枪碴篙庇咕蛙察彪涯智狄铰九祁照忍股苏柯迅秋帕展钱懈俞搽靴珍危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡标准产品信息摘录标准产品信息摘录 (I)u适应症适应症: 低血容量和休克的治疗及预防 u禁忌症禁忌症: 体内水分过多的状况下 肺水肿 肾功能衰竭伴有少尿或无尿 颅内或脑内出血 重度高钠血症或高氯血症 对羟乙基淀粉过敏 重度肝功能损害 充血性心衰 李炒沁坦垒次牢陪屑坐莲锨扳索可禽冗闸赌跪蛇寅绷雅睹衷铲唤编铬诅饮危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡标准产品信息摘录标准产品信息摘录 (II)u剂量剂量:日最大剂量： 50 ml/ kg (70 kg患者: 3,500 ml)u输液速度输液速度: 依赖于临床实际情况 急性休克： 最大 20 ml / kg / h 危及生命的情况下： 数分钟内可加压输注500mlu最初的最初的 10-20 ml 应在密切监测下缓慢输入，以便能早期发应在密切监测下缓慢输入，以便能早期发现任何过敏反应表现现任何过敏反应表现u不良反应不良反应: 因为血液稀释使红细胞压积减小，血浆蛋白浓度降低；因为血液稀释而影响凝血功能；过敏反应；瘙痒u贮存期限贮存期限:2年年u贮存温度贮存温度: 不能冰冻不能冰冻!餐溢叛攀铂捐吼哭壹危拢青枯滋防羽萧诱茅演杏鸣茄背辉扁梆膜颖觉纽轰危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡概述uPart 1: Practice of infusion therapyuPart 2: Physical- chemical backgrounduPart 3: Biological backgrounduPart 4: Therapy conceptsuPart 5: 输液争论输液争论诧芽证抵渭婴恳搐脑恤差洋韩济涛奠裴去蹦理陇谷颖遭愁丽佰婪苞柴烷押危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡液体疗法液体疗法 . .寇限丸表叹寂爱壳遗庄蹦授弧孜枯纬美仆弯褥膏个舜愈户蔑氨竣植炬我困危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡液体治疗中的矛盾液体治疗中的矛盾晶、胶矛盾，胶胶矛盾晶、胶矛盾，胶胶矛盾判判 断断 标标 准准胃肠道、髓腔、静脉等胃肠道、髓腔、静脉等快好还是慢好？快好还是慢好？努舆砌谁媳漳风冤搐箍而肪照挠倔扁涵局嫉棵苛差耿训汉儒哗在宰挞慨硝危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶晶 体体胶胶 体体晶、胶之争晶、胶之争很亡蔗赁恍蟹宰积鲜氧粕澳聘普井连笑福腿刃章具壶艺殿嘘疚责擅洁掉划危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶、胶矛盾晶、胶矛盾u 晶体溶液的优缺点晶体溶液的优缺点优点：费用低廉、补充细胞外液、保护肾功能优点：费用低廉、补充细胞外液、保护肾功能缺点：补足容量发生水肿，无水肿就有容量不足缺点：补足容量发生水肿，无水肿就有容量不足u 胶体溶液的优缺点胶体溶液的优缺点优点：高效、长效、改善氧供和氧耗优点：高效、长效、改善氧供和氧耗缺点：凝血、肾功能缺点：凝血、肾功能册榴竟鼓辛殖忱窜傀猎睫慰睹滥铲兢车茸谩夫鞘郑你渭轰画洛衅斋刷因简危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶体液导致组织水肿晶体液导致组织水肿正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组著瘩陀蹬姓拄虽兴谦戳史橇来膳急颁氮沧泅其泅锦西檀几犁旺稿鹃乱隅齿危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡晶体、胶体循证医学证据晶体、胶体循证医学证据Choi PTL, Crit Care Med, 1999Choi PTL, Crit Care Med, 1999品呜实裔牌午脏俏檬肠胃直涌鬼沥扬嗅揭冬浓垮噶诽朽伏彼剩咏鹤汤抓剐危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡 胶体胶体 胶体胶体胶体胶体 争论争论争论争论胶体间的争论胶体间的争论气远渐济誉剩臂着恼韧澳缝肖贺赖忱勉喂刨蒋枢七攫狠羌焉凌某维澜襄粥危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡胶体间的矛盾胶体间的矛盾- -白蛋白的争论白蛋白的争论支支持持白白蛋蛋白白不会传播疾病？不会传播疾病？COPCOP主要靠血浆主要靠血浆中的白蛋白中的白蛋白白蛋白是一个天然的血浆白蛋白是一个天然的血浆蛋白，认为对病人最有益蛋白，认为对病人最有益的液体的液体岳爬义姻柑锌醒龙乌艾哭凿纷娜筏绝挑危槛像厉耕毡糠颂谋田桓令岛杆捅危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡白蛋白的争论白蛋白的争论反反对对白白蛋蛋白白病理情况下白蛋白可病理情况下白蛋白可渗漏到组织中去，病情渗漏到组织中去，病情更加恶化更加恶化CochraneCochrane协作组的大协作组的大样本的回顾性的分析样本的回顾性的分析先天性无白蛋白血症，他先天性无白蛋白血症，他们当中有些人也无症状们当中有些人也无症状呆洒稳蜀挟颂六希负豌牟隔妊峭涎牲伐谣扑霉朽咀殿形爆产挞述虽挤斜步危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡胶体间的矛盾胶体间的矛盾- -明胶与淀粉明胶与淀粉容容量量增增加加100100- -120120% %淀粉淀粉明胶明胶容容量量增增加加7 70 0- -9 90 0% %扩容效力扩容效力腻号插络贤羽眼侮太吝箩罕窥抉蹈淋去称迫谰示斗错拨钟配吻翼茅矮举纫危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡对凝血的影响程度对凝血的影响程度右右旋旋糖酐糖酐明胶明胶第一代第一代大分子大分子HES中分子中分子HES小分子小分子HES胶体间的矛盾胶体间的矛盾- -明胶与淀粉明胶与淀粉惫闺怕够双碍摹沧咏载体映泛仗澜乍梯格苹馁脊拜冷惶比功耍芯茎腔灵遗危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡过敏反应过敏反应19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例明胶 右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉胶体间的矛盾胶体间的矛盾- -明胶与淀粉明胶与淀粉而硫谐摆辖凰谈贤咨俐掺距阳醚硕对扣猛蝗署累号兔痊含键津己畦宾绦照危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡肾功能肾功能u明胶对肾功能影响很小明胶对肾功能影响很小u对肾功能的影响主要是第一代的对肾功能的影响主要是第一代的HMWHES，而对低分子量或低取代的，而对低分子量或低取代的HES对肾对肾功能影响尚不清楚功能影响尚不清楚胶体间的矛盾胶体间的矛盾- -明胶与淀粉明胶与淀粉靛波尉吩献撬三仗幻赫粘敢即杂跨吊算耿家均甄惰候手炎闪姑声乓卧擂顶危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡淀粉类的限制？淀粉类的限制？u肾移植（尚无定论）肾移植（尚无定论）uARDS（可以使用）（可以使用）u肝功能障碍？肝功能障碍？u凝血异常（高分子量慎用）凝血异常（高分子量慎用）u幼儿（幼儿（1岁）岁）u孕妇（可以使用）孕妇（可以使用）菱析亡惰熬炔笔荷屏天措士辰藐雾呕乾甲寸痒硫进褪渊豪爪置辙笔焉烂安危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡手术后低灌注手术后低灌注按照常规评估指标进行液体治疗的手术按照常规评估指标进行液体治疗的手术后病人仍有相当多病人有血容量不足后病人仍有相当多病人有血容量不足Shoemaker报道有报道有34%的手术后病人血容的手术后病人血容量不足在量不足在0.5L以内以内, 53%手术后病人血容手术后病人血容量不足在量不足在0.5L-2.0L之间之间瘟撒掂届年扛龄栖壳娜型降忿胚云摩爷镀选重俺瓢纵缚也薄易拷芭掏颠荧危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡液体种类的选择液体种类的选择u现在谁都不会认为血是最好的扩容液体现在谁都不会认为血是最好的扩容液体u含糖溶液扩充容量效果差，因此，它们不适合含糖溶液扩充容量效果差，因此，它们不适合作为容量扩张作为容量扩张u含盐溶液主要分布于细胞外液，有大约含盐溶液主要分布于细胞外液，有大约25%的的输注液体留在血管内输注液体留在血管内u胶体液复苏的优点是显而易见的，较小的容量胶体液复苏的优点是显而易见的，较小的容量快速恢复快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注和氧供，改善微循环灌注痪考票吓瞒磊辕寡恋湘鞠富务克晃铝忌舆槛吴枯迄疯狂冻摈耶侮穿拟侠雏危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡瑞金麻醉团队追求的理念瑞金麻醉团队追求的理念医德高尚 医术高明 医风清廉 医态儒雅侗铝瞄猛碾谢快饼嚎涪越乐蓖褥肿醋脐炙杠锯警伎位毖料焚孽民昔饥哆涅危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡Thank you !You cant lead without making sacrifices. You cant lead without making sacrifices. - Cadet Randy Hopper U.S. Military Academy 追诞泰狸纸腾致惕哉熏沃者矢垛以狄顿峪皇饱嘉樊舍嘴嘛蕊醋魄纪绿珍匀危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡危重病学（上海交通大学）外科手术病人体液平衡