第九讲第九讲 控制可传染疾病控制可传染疾病第九讲第九讲 控制可传染疾病控制可传染疾病Gilbert M. Burnham医生（博士）约翰霍普金斯大学难民卫生护理 第九讲1学习目标学习目标n了解在危急情况下可传染疾病的危机因素n明白疾病爆发q对社区的影响q对卫生制度的影响q对东道主社区的影响n认识难民人口中的常见可传染疾病q和哪些会变为地区性疫症n明白预防和控制疾病的方法n认识评估和控制的工具n学会设计控制计划难民卫生护理 第九讲2主要原则主要原则n1. 可传染疾病的循环n2. 改变均衡n3. 危机因素n4. 爆发的后果n5. 预防和控制疾病n6. 疾病爆发时的快速评估n7. 处理儿童疾病的方法n8. 常见的可传染疾病 难民卫生护理 第九讲3A部份：部份：可传染疾病的循环可传染疾病的循环第九講第九講 控制可傳染疾病控制可傳染疾病难民卫生护理 第九讲4可传染疾病的循环可传染疾病的循环 没有疾病的情况 危害和接触疾病的因素 易感染疾病 感染的生物证据 床疾病 疾病进展 痊愈 死亡 难民卫生护理 第九讲5B部份：部份：改变均衡改变均衡第九讲第九讲 控制可传染疾病控制可传染疾病难民卫生护理 第九讲6改变均衡改变均衡n改变人口和环境的均衡n改变需求与服务的均衡 难民卫生护理 第九讲7改变人口和环境的均衡改变人口和环境的均衡人口人口不是免疫新的病原体过于拥挤体力透支需求增加 环境环境气候恶劣环境恶劣欠缺服务欠缺支援 难民卫生护理 第九讲8疾病传播疾病传播n大自然灾难后有爆发是不寻常n生物一般已在社区存在n如食用水和公共卫生系统恶劣或被毁，传播更容易n流离人口中更常见n和倚赖程度有关n以往证实有效的方法，在难民人口中可能效力减弱难民卫生护理 第九讲9改变需求与服务的均衡改变需求与服务的均衡n严重失衡可能是因为q需求大幅度增加q服务可能没有能力应付需求，或减少，或不再运作 问题 减 现有资源 = 未能满足的需求n失衡见之于q人口更容易受影响q个人易受感染的程度增加=人口有危难民卫生护理 第九讲10控制可传染疾病控制可传染疾病n控制可传染疾病包括q回复均衡q减少受影响程度和易受传染性q降低人口的危险度q强化可以应付可传染疾病爆发的服务难民卫生护理 第九讲11C部部份：份：危机因素危机因素第九讲第九讲 控制可传染疾病控制可传染疾病难民卫生护理 第九讲12危机因素危机因素n流离人口的危机因素n东道主人口的危机因素难民卫生护理 第九讲13流离人口的流离人口的危机因素危机因素n过于拥挤n体力透支n高度营养不良n个人卫生程度低，缺少肥皂n水源不足和水质不好n公共卫生恶劣n儿童比例高n缺乏免疫力n家庭破碎n病媒增加n不容易得到预防或治疗服务难民卫生护理 第九讲14东道主人口的东道主人口的危机因素危机因素n引入新的病原体n大量儿童人口是温床n破坏环境n病媒传播疾病增加n破坏森林对营养的影响n为资源而竞争n卫生服务恶劣或受阻（供不应求）难民卫生护理 第九讲15性传播感染性传播感染可能的疾病可能的疾病溃疡性疾病排泄物其他性传播感染：艾滋病病毒可能爆发的疾病可能爆发的疾病溃疡性疾病排泄物其他性传播感染：艾滋病病毒难民卫生护理 第九讲16病媒传播疾病病媒传播疾病可能的疾病可能的疾病疟疾回归热黄热病昏睡病血吸虫病斑疹伤寒 可能爆发的疾病可能爆发的疾病疟疾+回归热 +斑疹伤寒 +/-难民卫生护理 第九讲17粪便或粪粪便或粪口传染疾病口传染疾病可能的疾病可能的疾病腹泻霍乱痢疾斑疹伤寒变形虫鞭毛虫肝炎肠内寄生虫 可能爆发的疾病可能爆发的疾病腹泻霍乱痢疾难民卫生护理 第九讲18空气传播的疾病空气传播的疾病可能的疾病可能的疾病急性呼吸道感染麻疹百日咳肺痨脑膜炎可能爆发的疾病可能爆发的疾病急性呼吸道感染麻疹百日咳肺痨脑膜炎难民卫生护理 第九讲19D部份：部份：爆发的影响爆发的影响第九讲第九讲 控制可传染疾病控制可传染疾病难民卫生护理 第九讲20爆发对流离人口的影响爆发对流离人口的影响n造成恐惧和恐慌q特别是霍乱和脑膜炎n对健康的影响q丧失生命n对经济的影响n对社会的影响人口迁移q疾病延长难民卫生护理 第九讲21爆发对卫生系统的影响爆发对卫生系统的影响n耗尽卫生资源q病例令卫生系统不胜负荷q如系统已转坏，情况更甚n造成恐慌、谣言和不切实际的需求难民卫生护理 第九讲22E部份：部份：预防和控制疾病预防和控制疾病第九讲第九讲 控制可传染疾病控制可传染疾病难民卫生护理 第九讲23预防和控制疾病预防和控制疾病n有多种概念模式n疾病的自然循环n预防方法难民卫生护理 第九讲24疾病的自然循环疾病的自然循环n在不同层次干预难民卫生护理 第九讲25疾病的自然循环：疾病的自然循环：没有疾病的情况 危害和接触疾病的因素 易感染疾病 感染的生物证据 床疾病 疾病进展 痊愈 死亡 在源头干预在源头干预难民卫生护理 第九讲26疾病的自然循环：疾病的自然循环：没有疾病的情况 危害和接触疾病的因素 易感染疾病 感染的生物证据 床疾病 疾病进展 痊愈 死亡 干预以改变免疫系统干预以改变免疫系统难民卫生护理 第九讲27疾病的自然循环：疾病的自然循环：没有疾病的情况 危害和接触疾病的因素 易感染疾病 感染的生物证据 床疾病 疾病进展 痊愈 死亡 干预以改变生物状态干预以改变生物状态难民卫生护理 第九讲28疾病的自然循环：疾病的自然循环：没有疾病的情况 危害和接触疾病的因素 易感染疾病 感染的生物证据 床疾病 疾病进展 痊愈 死亡 临床干预临床干预难民卫生护理 第九讲29疾病的自然循环：疾病的自然循环：没有疾病的情况 危害和接触疾病的因素 易感染疾病 感染的生物证据 床疾病 疾病进展 痊愈 死亡 治疗后遗症治疗后遗症难民卫生护理 第九讲30预防的途径预防的途径初级预防防止感染二级预防防止感染带来的严重后果三级预防患病后的康复 治疗性预防停止疾病传播停止疾病传播难民卫生护理 第九讲31F部份：部份：疾病爆发时的快速评估疾病爆发时的快速评估 第九讲第九讲 控制可传染疾病控制可传染疾病难民卫生护理 第九讲32调查疫症的步骤调查疫症的步骤n1. 证实疫症存在n2. 证实诊断结论n3. 查证病例数字n4. 确定时间、地点、人物n5. 确定谁身处险境n6. 对传播或危机因素作出假设，小心求证n7. 记录所得资料n8. 建立疾病控制计划难民卫生护理 第九讲33死亡资料的来源死亡资料的来源n与死者家人深入谈话（口头解剖）q利用常见疾病病征表q利用当地的病名或病征形容词n卫生设施收集简单数据n社区卫生工作人员n从埋葬地得来的资料q年龄和性别q有时可以得知死前的病征难民卫生护理 第九讲34G部份：部份：处理儿童疾病的方法处理儿童疾病的方法第九讲第九讲 控制可传染疾病控制可传染疾病难民卫生护理 第九讲35常用的症状性方法常用的症状性方法n清晰的病例定义，作记录和治疗之用可能需要建立n利用医疗辅助人员但有时培训和技巧不足n在一些危急情况下，曾使用儿童疾病综合管理策略q较为详尽但费时难民卫生护理 第九讲36儿童疾病综合管理策略的方法儿童疾病综合管理策略的方法n1. 检查危险讯号n2. 查问是否有咳嗽或呼吸困难n3. 查问是否有腹泻n4. 查问是否有发热n5. 耳朵是否有问题？ n6. 检查是否有贫血和营养不良n7. 检查防疫注射的情况n8. 如需要，发放维他命A n9. 检查是否有其他问题n10. 安排覆诊 难民卫生护理 第九讲37H部份：部份：常见的常见的可传染疾病可传染疾病第九讲第九讲 控制可传染疾病控制可传染疾病难民卫生护理 第九讲38麻疹麻疹n严重疾病，死亡率高q西非洲的个案死亡率是12%q流离人口高达30%q英国（1960年）的个案死亡率是0.02%n发展中国家的感染年龄低q小儿56个月开始有危险n一岁小儿有超过30%受感染难民卫生护理 第九讲39麻疹的显示方式麻疹的显示方式n眼睛眼睛q流行性急性结膜炎（红眼病），疱疹性病毒感染，角膜溃疡带缺维他命Aq失明的常见病因n口部口部q儿童因为口腔溃疡和白色念珠菌而拒绝进食q可能导致口颊坏疽n喉部喉部q声音嘶哑，喉部气管支气管炎（危险讯号）n肺部肺部q肺炎n胃肠道胃肠道q上皮的改变导致腹泻和脱水n皮肤皮肤q脱屑现象导致渗液湿润和受感染而损伤难民卫生护理 第九讲40流离人口中的麻疹危机因素流离人口中的麻疹危机因素n麻疹防疫注射覆盖面低n人口拥挤加速传播n营养情况恶劣，增加麻疹病情复杂化程度n麻疹令营养恶劣情况变坏q体重减轻的主要成因q痊愈可能需要34个月q明显的营养不良往往由麻疹开始n麻疹往往有其他疾病伴随q例如腹泻n缺乏维他命A与个案死亡率高和角膜改变有关难民卫生护理 第九讲41预防的重要性预防的重要性n麻疹成为疫症的影响q服务供不应求q把资源从重要的预防工作中抽走q常会导致大量病者死亡n卫生主管知晓麻疹的影响q爆发不如70年代和80年代早期那样普遍q在苏丹和索马利亚是死亡主因q在卢安达和波斯尼亚不常见难民卫生护理 第九讲42麻疹防疫注射麻疹防疫注射n决定是否需要麻疹防疫注射q进行防疫注射调查 （译注：快速调查的理想样本数是30 组群，每组群有30个家庭，（约4000-5000人, 其中最好有900人是6-59个月大的孩童）q在有系统的抽样中，使用历史记录或记录卡n如麻疹防疫注射覆盖面高q可以建立经常性的扩大免疫注射计划n如麻疹防疫注射覆盖面低或不能确定q群众免疫注射计划n决定只是麻疹防疫注射还是全面防疫注射更适合q视乎资源q机会成本n在所有情况下，建立经常性的免疫注射计划q留待日后难民卫生护理 第九讲43急性呼吸道感染急性呼吸道感染n往往是死亡主因q特别是在寒冷地区n儿童可能常有咳嗽q75%的儿童到诊时可能有咳嗽n卫生护理大多由护士和辅助人员负责难民卫生护理 第九讲44诊断急性呼吸道感染诊断急性呼吸道感染n分辨肺炎和非肺炎q一般没有实验室和X光q一般没有听诊的技巧n常见以抗生素过度治疗n需要替代方法视乎呼吸频率q2至12个月大的婴儿，呼吸频率如50，就是肺炎q1至5岁的儿童，呼吸频率如40，就是肺炎难民卫生护理 第九讲45治理急性呼吸道感染治理急性呼吸道感染n计划要成功q支援要持续特别是药物q（增效磺胺甲基异恶唑co-trimoxazole一般是标准药物）n计划要成功q先要建立卫生设施的能力q提高社区卫生工作人员的敏感度q让母亲们醒觉难民卫生护理 第九讲46性传播感染性传播感染n发展中国家常见n人口的40%带梅毒抗体（梅毒螺旋体运动抑制试验）n流离人口中常见，因为q家庭分隔q女性为户主的家庭增加q缺少创收活动q侵犯弱势女性难民卫生护理 第九讲47性传播感染增加的危机因素性传播感染增加的危机因素n卫生护理的障碍q不能得到卫生设施的服务q惯见卫生工作人员漠视难民卫生护理 第九讲48诊断性传播感染诊断性传播感染n女性的病征不是那么明显n诊断往往要倚靠实验室q没有病征方法的培训n用本土药物治疗，成效不足难民卫生护理 第九讲49控制性传播感染的难题控制性传播感染的难题n艾滋病病毒是日趋严重的危机q要改变流离人口的行为很困难n只有少数计划是针对性传播感染的问题q不是救援性质的问题n人口迁移是主要因素难民卫生护理 第九讲50治疗性传播感染计划的途径治疗性传播感染计划的途径n以病征方法来处理性传播感染q需要社区醒觉n艾滋病病毒的控制q正确诊断性传播感染q容易得到避孕套，和鼓励使用n控制艾滋病病毒q改变行为q保护和支援弱势者q加入学校课程难民卫生护理 第九讲51脑膜炎脑膜炎n脑膜炎疫症因脑膜炎双球菌而起n常见于非洲的脑膜炎地带q特别是干旱，多沙尘时节n飞沫传染n人口拥挤时，传播增加难民卫生护理 第九讲52脑膜炎本地疫症脑膜炎本地疫症n本地疫症的定义为q每星期每10万人100病例n爆发是阶段性的q很难预测 难民卫生护理 第九讲53治理脑膜炎治理脑膜炎（治疗）（治疗）n首宗病例发生时，处理的决定至为重要n治疗很简单q油剂氯霉素（Tifomycin），单剂量q病例中有25%需要第二剂难民卫生护理 第九讲54脑膜炎本地疫症脑膜炎本地疫症n爆发一旦发生，不容易停止，要等待疫症完成整个过程q情况一如惯见的本地疫症曲线q接触机会最大的人们少有临床病症n可以使卫生系统不胜负荷q可能引致情绪激动（歇斯底里）难民卫生护理 第九讲55治理脑膜炎治理脑膜炎（群众防疫注射）（群众防疫注射）n有以下情况，就要决定为群众防疫注射q每星期的发病增加24倍q两星期内，发病率增至每星期每10万人15病例n在受感染地区先进行防疫注射n群体预防性药物不见效难民卫生护理 第九讲56肺痨肺痨n成人中可预防死因的头号杀手n肺痨感染的危机因素q越来越差的卫生服务q国家控制肺痨计划不胜负荷n肺痨的危机因素q营养情况恶劣q艾滋病病毒共发越来越普遍q过份拥挤难民卫生护理 第九讲57肺结核流行肺结核流行n控制措施集中在控制肺结核n如肺结核发病率超过1%，情况危急n流离人口中，发病率超过4%难民卫生护理 第九讲58肺痨的抗药性肺痨的抗药性n世界多处地方出现抗药性的肺痨n治疗不足的病例q病情稍有转好，病人停止治疗q药物供给时有时无q病人离开治疗区域q药物在公开市场出售q没有控制肺痨的计划难民卫生护理 第九讲59在难民人口中治疗肺痨的指导原则在难民人口中治疗肺痨的指导原则n如没有正常运作的系统，就不要开始治疗n一定要有基本能力难民卫生护理 第九讲60治疗难民人口肺痨的必需治疗难民人口肺痨的必需基本能力基本能力n有能力诊断肺痨n治疗肺痨的供给必须是不受阻碍持续n实验室的能力n定期跟进肺痨病药物使用者n跟踪治疗缺席者n评价肺痨计划n计算完成治疗的比率n最后个别患者能否确定为痊愈？难民卫生护理 第九讲61什么时候启动肺痨计划？什么时候启动肺痨计划？n在危急阶段之后n卫生系统必须运作n人口稳定n执行机构必须有能力执行和评价计划难民卫生护理 第九讲62什么时候停止肺痨计划？什么时候停止肺痨计划？n当人口变得不稳定n当卫生系统受阻n当执行机构变得不稳定n当计划被评价为没有效率难民卫生护理 第九讲63肺痨计划的指引肺痨计划的指引n启动时计划要周详n专注于肺结核n最理想是和国家的计划合并q同一表格q同一治疗程序q同一套人手q同一套培训难民卫生护理 第九讲64治疗肺痨的程序治疗肺痨的程序n基本原则6至8个月的计划，分两期n深切期：最初两个月q 4种用药利福平片（rifampicin），吡嗪酰胺（pyrazinamide），异烟肼（Isoniazid INH），乙胺丁片（ethambutol），或链霉素（streptomycin）n维持期：随后的四至六个月q异烟肼，利福平片，其他变类药物q及氨硫脲已落后不用 难民卫生护理 第九讲65疟疾疟疾n疟疾常见于许多流离人口n疟原虫感染有四种：q温和的间日疟q间日疟、三日疟与卵圆疟q瘴疟q恶性疟（热带疟）n由按蚊携带q惊人的病媒能力难民卫生护理 第九讲66临床考虑临床考虑n在本地疫区，是发热的最常见病因n许多人自我治疗n重复感染会产生局部免疫力q一般在3至5岁得到n没有免疫力的，复杂情况严重q大量溶血，脑型疟疾q肾功能衰竭，疟疾肺病（成人呼吸窘迫症候群）难民卫生护理 第九讲67疟疾免疫疟疾免疫n局部免疫q保护不受并发症影响q常见不是并发的热性发作q需要持久的寄生虫血症才能维持q怀孕时免疫力降低（特别是初胎孕妇）难民卫生护理 第九讲68为什么会有疟疾的问题为什么会有疟疾的问题n人口从没有疟疾的地区流离到有疟疾的地区n没有幼时正常培养的免疫力n人口从有疟疾的地区流离到没有疟疾的地区n卫生系统没有准备应付疟疾和它的并发症难民卫生护理 第九讲69建立控制疟疾计划建立控制疟疾计划n这是否为优先考量？n有那些疟疾的问题？q寄生虫流行q人口中有严重或复杂的疟疾病例n你可以花多少气力？n有那些方案优先次序？q改善诊所服务，或q全面的疟疾计划难民卫生护理 第九讲70管理疟疾病例管理疟疾病例n与东道主国的计划协调n建立病例定义n改善诊断治疗技术n确保适用药物供给正常n安排在卫生系统以外也可得到药物供给n以寄生虫学方式确诊一定的疟疾样本难民卫生护理 第九讲71疟疾的预防性药物疟疾的预防性药物n对怀孕妇女来说，这是未有定论，众说纷纭；可能和小产有关n对儿童不一定适宜n适合外来人员（他们自以为不是免疫）难民卫生护理 第九讲72病媒控制病媒控制n可与以下情况结合q公共卫生措施q病媒滋生地方要去水n其他控制措施q屋内喷杀虫水q大面积以焗雾灭虫n其他控制措施q蚊帐窗帘不一定有实际作用难民卫生护理 第九讲73策划疾病控制计划策划疾病控制计划n策划基本周期n评估现在情况q问题的幅度或疾病负担q短期和中期的潜在危险q是否有现成措施针对问题q解决问题的现有能力n认定问题n定出优先次序q考虑备用方案q选出解决方案待续难民卫生护理 第九讲74策划疾病控制计划策划疾病控制计划n定出目标q选出指标n采取行动q什么策略和方法？q有什么潜在局限？q你有什么应变计划？n计划为期6个月，你需要什么资源？q物料，人手，仪器，运输n你如何持续监察你的活动？q六个月后，如何评价计划？难民卫生护理 第九讲75