血液净化及其相关并发症及其相关并发症 重症医学科重症医学科 近年来，随着血液透析技术的不断发展，其临床应用越来越广泛，虽然血液透析技术的应用挽救了无数患者的生命，但也可能带来一些负面的影响，对此，我们应予高度重视，临床工作者应正确认识血液透析过程中与血透器械有关的不良反应，最大限度的控制血液透析技术在临床应用中的潜在风险，规范，安全，有效的使用血液透析设备，保障患者的健康，下面就血液透析的临床应用及与此相关的并发症或不良反应作一浅谈。 血液透析的概念血液透析的原理血液透析系统的组成血液透析的适应证与透析并发症相关的因素分析血液透析中常见的一些并发症或不良反应血液透析的概念 血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡； 同时清除体内过多的水分， 并将经过净化的血液回输 的整个过程称为血液透析血液透析的原理 溶质清除的原理溶质清除的原理扩散扩散对流对流吸附吸附水的清除原理水的清除原理渗透渗透 超滤超滤溶质清除的原理扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。 扩扩 散散血液血液 膜透析液膜透析液血液血液 膜透析液膜透析液溶质清除的原理对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。 膜膜 膜膜压压力力高高压压力力低低压压力力高高压压力力低低对对 流流溶质清除的原理吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。 吸吸 附附 膜膜膜膜水的清除原理超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。 超超 滤滤膜膜水水压压力力低低 膜膜压压力力高高水的清除原理渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。膜膜水水砂糖水砂糖水水水砂糖水砂糖水 膜膜渗渗 透透血液透析原理模式图血液透析原理模式图透透析析膜膜动动脉脉端端静静脉脉端端透透析析膜膜透透 析析 液液透透 析析 液液血液血液三、血液透析系统的组成血液透析机 ：主要由体外循环系统、透析液配置供给系统及监控这两大系统的相关设备组成。 三、血液透析系统的组成透析器 ：又称“人工肾”，透析过程中血液与透析液在透析器呈反向流动，溶质（毒素）和水的跨膜运转均在透析器中进行，透析膜是透析器的主要组成部分。 三、血液透析系统的组成水处理系统：将自来水中的微粒、细菌、离子和微生物去掉，提供高纯度水供透析使用。血液透析机体外循环系统：是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析时的血流量为每分钟150300毫升）、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。透析液配置供给系统：包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液流量表、加温装置、超滤系统和漏血监测器等。血液透析机血液透析机血液透析机透析液的稀释：当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混合（一般透析机设计浓缩液与水之比为1：34），加温后送往透析器。流速大约为500毫升/分钟。 透析器透析器的种类（按形状结构分）： 空心纤维透析器：是目前最常用的透析器，由800015000根中空纤维组成，纤维内径为200um，壁厚10um左右。其材料是半透膜，如铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管中流动，这些中空纤维称为血室。外壳与血室之间间隙是透析液流动的地方称为水室。透析器长20-25cm，直径为5-10cm，透析面积为0.8-1.7m2，预冲血量为75-90ml。空心纤维透析器空心纤维透析器血血 室室水水 室室透析器透析器的种类（按形状结构分）：平板透析器平板透析器 管型透析器管型透析器透析器理想透析膜应具备下述条件：1、对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率；2、有良好的生物相容性；3、不允许35000d的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等；4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源；5、无特异吸附；6、耐压强度达66.7kPa（500mmHg）；7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡；8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷。 水处理系统水处理装置及步骤如下：过滤器：当水经过砂过滤器时，水中的悬浮物被过滤掉，砂过滤器是除掉中、大分子悬浮物的重要手段。软化装置：软化器是水处理装置中不可缺少的第二部分。是通过交换树脂去除水中的钙、镁离子，将硬水软化的装置。活性炭吸附：活性炭可将水中的消毒剂如漂白粉和氯胺有机物、细菌、病毒和致热源吸附掉。水处理系统水处理装置及步骤如下：去离子装置：利用氢离子和氢氧离子转换水中的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴、阳离子。反渗透装置：反渗透净水法就是利用高压将初步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于200d的物质均不能通过反渗膜。四、血液透析的适应证 急性肾功能衰竭下述透析指征可供参考：1、急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）；3、 高 分 解 代 谢 型 ， 既 每 日 尿 素 氮 上 升14.3mmol/L（ 40mg/dl） 、 肌 酐 上 升177umol/L（2mg/dl）、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L；四、血液透析的适应证急性肾功能衰竭4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；6、误型输血者，游离血红蛋白800mg/L。 四、血液透析的适应证慢性肾功能衰竭：目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1、血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）；2、血肌酐707.2 umol/L（约8mg/dl）；3、有高钾血症；4、有代谢性酸中毒；四、血液透析的适应证慢性肾功能衰竭：5、有尿毒症症状；6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；7、并发贫血（血球容积15%）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。四、血液透析的适应证 其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。五、与透析并发症相关的因素分析 透析的过程包括：体外循环的过程（引出血液进入透析器返回体内）；血液在透析器中与透析液进行交换；透析过程的监测和透析参数的调节。 下面就上述过程中可能与透析并发症相关的因素作一分析。 五、与透析并发症相关的因素分析透析膜的生物相容性 ：在上述体外循环过程中，血液主要与透析膜接触，因此透析膜的生物相容性非常重要，所谓生物相容性是指人体各组织器官以及人体内的某些成分与外来的异体物质之间发生的特异性和非特异性反应。当反应轻微，病人可耐受时，称为生物相容性好；反之则相容性差。透析过程中血液与透析膜接触相互作用，可使机体出现一系列的变化并引起各种临床症状和体征，这些变化与透析膜的生物相容性有关，包括：补体激活、一过性粒细胞减少、激活单核细胞、使细胞因子释放增加、对血管活性物质的影响对、2-MG清除的影响 。五、与透析并发症相关的因素分析补体激活：血液透析过程中，血液与透析膜接触后激活了补体系统，产生了补体的片断，如C3a、C5a等，这些补体的片断可视为过敏反应毒素，致使机体出现一系列的变化。五、与透析并发症相关的因素分析补体激活1、肺部病变，肺通气功能降低，低氧血症 ： C5a与血透患者末梢血中性粒细胞表面的受体结合后，使粒细胞聚集，粘附于肺胞毛细血管壁的内皮细胞上，使之释放炎症介质，引起肺部病变，出现低氧血症，患者有胸痛及呼吸困难的症状。五、与透析并发症相关的因素分析补体激活2、血栓形成，心绞痛发作：C3a可促进血栓形成，使冠脉收缩从而引起心绞痛发作，甚至发生心肌梗塞，心率加快，心力衰竭。五、与透析并发症相关的因素分析一过性粒细胞减少 ：补体激活后可引起一过性粒细胞减少，且补体激活的程度越严重，一过性粒细胞减少的程度也越严重。 五、与透析并发症相关的因素分析激活单核细胞，使细胞因子释放增加 ：激活单核细胞，使细胞因子释放增加，其中IL1释放增加可引起（1）发热及蛋白质降解；（2）免疫反应改变，使抗体生成增加，杀伤细胞增加；（3）出现炎性反应，包括2-MG产生增加,导致淀粉样变性病和PGE2、PGI2释放增加引起的血管扩张，甚至低血压。 五、与透析并发症相关的因素分析对血管活性物质的影响 :透析膜的生物相容性可对血液中的血管活性物质产生影响，并与透析中的低血压有关。五、与透析并发症相关的因素分析对2-MG清除的影响:慢性肾衰患者2-MG排泄减少，透析膜的生物不相容性可激活补体，使2-MG释放增加，长期透析病人血中2-MG的升高，可引起淀粉样变性，包括腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。 此外，透析膜可允许小分子蛋白通过导致小分子蛋白的丢失，可引起低蛋白血症和营养不良。五、与透析并发症相关的因素分析透析用水的质量: 优质的透析用水是保证血液透析安全的重要环节，而不符合标准的透析用水则可能引起多种透析不良反应，水质的影响见下表。 五、与透析并发症相关的因素分析水质与不良反应的关系污染或残留物质污染或残留物质 毒性作用或症状毒性作用或症状 铝铝 透析脑病透析脑病钙钙/镁镁 血钙，血镁过高，常伴恶心呕吐，肌无力血钙，血镁过高，常伴恶心呕吐，肌无力 硫酸盐硫酸盐 恶心，呕吐，代谢性酸中毒恶心，呕吐，代谢性酸中毒 氟化物氟化物 骨软化，骨疏松或其他骨病骨软化，骨疏松或其他骨病 硝酸盐硝酸盐 变性血红蛋白血症变性血红蛋白血症 钠钠 血钠过高，高血压，脑水肿，呕吐，头痛，心悸，呼血钠过高，高血压，脑水肿，呕吐，头痛，心悸，呼吸困难吸困难 铜铜 恶心，发冷，头痛，肝损害，致病性贫血恶心，发冷，头痛，肝损害，致病性贫血 锌锌 贫血，恶心，发热，呕吐贫血，恶心，发热，呕吐 致热源致热源 畏寒，发热畏寒，发热 氯胺氯胺 溶血，贫血溶血，贫血 五、与透析并发症相关的因素分析血液透析中技术性因素 :血液透析中技术性因素主要与透析过程的监测、透析参数的调节及操作有关，上述技术性环节中任何一个环节的缺陷都可能引起透析不良反应，例如：1、透析液浓度、温度变化：前者可引起电解质紊乱，而透析液温度过高可引起急性溶血和高钾血症；2、透析器破膜，血液进入透析液中：与消毒剂对膜的腐蚀作用、跨膜压高等有关；3、透析器内凝血：与血流缓慢、肝素用量不足等有关；4、空气栓塞：与血透机不能有效除气，以及操作不当等有关。六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应低血压失衡综合征肌肉痉挛致热原反应首次使用综合征2-MG淀粉样变性骨关节病其他六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应 低血压：原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。 六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应低血压：处理：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水100200ml或50%葡萄糖20ml，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。预防：尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应失衡综合征：是指在透析中、透析后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征。原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压相对较高，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应失衡综合征：表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。处理：根据病情给予50%葡萄糖或3%氯化钠10ml，也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。预防：初始透析应缩短透析时间，增加透析频率，透析过程中可适量提高钠浓度。 六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应肌肉痉挛 原因：低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。表现：多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），一般持续约10分钟，病人焦虑，疼痛难忍。六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应肌肉痉挛处理：减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200ml或高渗糖水及高渗盐水。预防：对高危人群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，或改用序贯透析，血液滤过等。 六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应致热原反应原因：透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。表现：好发于透析开始后1小时内出现发冷、寒战，继而发热，伴有全身不适，体温达38以上，持续数小时后体温恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应致热原反应:处理：高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。预防：透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用水应严格按照美国医疗仪器促进会（AMMI）标准，透析器及管路复用严格。 六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应首次使用综合征：是指使用新透析器时病人发生的一系列临床症状。临床上分为甲型（即刻变态反应）和乙型（非特异性胸背痛）两种，具体见下表。六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应首次使用综合征甲型甲型 乙型乙型 原因原因 病因不十分清楚，部分病例与消病因不十分清楚，部分病例与消毒剂环氧乙烷引起的免疫反应有毒剂环氧乙烷引起的免疫反应有关关病因不清楚，可能与膜的生物相病因不清楚，可能与膜的生物相容性有关容性有关临床临床表现表现轻者有瘙痒、寻麻疹、咳嗽、流轻者有瘙痒、寻麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛或腹泪和流涕，也可有腹肌痉挛或腹泻泻;重者可突然心跳骤停甚至死亡重者可突然心跳骤停甚至死亡症状较轻，主要表现为胸背痛症状较轻，主要表现为胸背痛处理处理轻者应严密观察，必要时中止血轻者应严密观察，必要时中止血液透析，给予吸氧、抗过敏药或液透析，给予吸氧、抗过敏药或激素等激素等吸氧、抗过敏、止痛吸氧、抗过敏、止痛预防预防彻底冲洗透析器，避免使用同样彻底冲洗透析器，避免使用同样膜材料或消毒方法的透析器膜材料或消毒方法的透析器彻底冲洗透析器，选择生物相容彻底冲洗透析器，选择生物相容性好的透析器性好的透析器六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应2-MG淀粉样变性骨关节病:原因：肾功能减退时2-MG排出减少，膜清除能力差，以及透析液中的内毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活补体，使2-MG释放增加，导致血中2-MG升高并沉积到骨关节等组织中，引起病变。六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应2-MG淀粉样变性骨关节病:表现：临床表现为腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。 腕管综合症：是透析病人因淀粉样物质沉着引起腕管相对狭窄而压迫正中神经，导致该神经区域的感觉，运动障碍和肌肉萎缩。 弥漫性关节病：表现为关节疼痛、僵直、肿胀、功能丧失。 骨损害：表现为骨囊性变，病理性骨折。六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应2-MG淀粉样变性骨关节病:处理：对症处理，重者手术治疗。预防：使用高效透析膜，增加2-MG排出。选用生物相容性好的透析器减少2-MG产生。六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应其他：如透析时蛋白质丢失可引起或加重患者的营养不良，而透析过程中的红细胞机械性损伤则与患者的贫血有关等。