消化道出血(Gastrointesinalbleeding)1.上消化道出血：屈氏韧带以上上消化道出血：屈氏韧带以上,呕血及呕血及/或黑便或黑便下消化道出血：屈氏韧带以下，血便下消化道出血：屈氏韧带以下，血便 2. 呕血呕血 Hematemesis便血便血 Hematochezia3. 急性急性 Acute bleeding 慢性慢性 Chronic bleeding呕血(hematemesis)一、定义(define)：上消化道疾病或全身疾病所致的上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。呕出。纯呕血多位于幽门以上病变纯呕血多位于幽门以上病变呕血：呕血：胃内积血大多超过胃内积血大多超过250mln呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish) 鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis 咯血咯血hemoptysis 病病史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气管扩张管扩张急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 呕血三大主要原因：呕血三大主要原因：Digestive system disease(3)消化性溃疡49%胃底食管静脉曲张破裂11.2%急性胃粘膜病变20%胃癌4.5%84.7%急症胃镜检查：48小时内，诊断率90%北京友谊医院北京友谊医院714例分析例分析二、病因(pathogeny)1、消化系统疾病消化系统疾病 （1）食管疾病食管疾病食管静脉曲张破裂、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管炎、食管憩室炎、食管癌食管癌esophaguscancer、食管异物食管异物 Mallory-Weiss-Syndrom 、食道裂孔疝、外伤食道裂孔疝、外伤食管炎出血n（2）胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡 Ulcer） n次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎DieulafoySyndrome胃角小弯侧癌喷射性出血钛铗止血食管静脉破裂喷血套扎止血n（ 3） 肝肝 、 胆胆 疾疾 病病 (liver、gallbladder)n肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂n 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血n 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病）胰腺疾病(pancreasdisease)n急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌 2、血液疾病、血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性毛细血管扩张症、毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍、凝血机制障碍3、急性传染病、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎热、爆发性肝炎4、其他、其他尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量 三.临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）n1、呕血呕血(hemetemesis)恶恶心心(nausea)(vomiting)呕呕血血黑黑便便食管、胃食管、胃呕血呕血黑便黑便十二指肠十二指肠黑便（多无呕血）黑便（多无呕血）Hb（红色）（红色）+HCI酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白（hematin）咖啡色、棕黑色）咖啡色、棕黑色时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 n上消化道出血程度估计上消化道出血程度估计 分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb 症状症状 占循环血量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 1000ml 收缩压收缩压30% 80mmHg以下以下 少尿或无尿少尿或无尿120次次/分分 神志改变神志改变 出出血血早早期期（3-4小小时时内内）：组组织织液液未未渗渗出出前前，Hb浓浓缩缩，RBC浓浓缩。不能以缩。不能以Hb、RBC来判断出血程度。来判断出血程度。出血早期出血早期WBC亦可轻度升高。亦可轻度升高。BUN升高升高2、失血性急性周围循环衰竭失血性急性周围循环衰竭(shockup)出血量大、速度快出血量大、速度快有效血容量有效血容量回心血量回心血量心排量心排量失血症状失血症状(symptom)：头昏、心悸、乏力、出：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥失血性休克失血性休克(shock)：脉细速、心音减弱、血压下降、脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压收缩压80mmHg外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷紫灰花斑、静脉塌陷五、伴随症状 1、上腹痛上腹痛(bellyache)：消化溃疡：消化溃疡 胃癌胃癌 2、肝脾肿大肝脾肿大(liverspleenswell)：肝硬化、门脉高压、肝癌肝硬化、门脉高压、肝癌 3、黄疸黄疸(jaundice)：肝胆疾病、急性感：肝胆疾病、急性感染性疾病染性疾病4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制障碍、感染性疾病障碍、感染性疾病 n5、其他其他n伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、n败血症、颅脑损伤败血症、颅脑损伤应激性溃疡应激性溃疡皮肤粘膜血管扩张皮肤粘膜血管扩张血管瘤、血管瘤、遗传性遗传性出血性毛细血管扩张症出血性毛细血管扩张症左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大胃癌、胰腺癌胃癌、胰腺癌剧烈呕吐后呕血剧烈呕吐后呕血Mallory-Weiss-Syndrome六、问诊要点1、确定是否呕血确定是否呕血(YesorNo) 2、呕血的诱因呕血的诱因(inducement) 3、呕血的颜色呕血的颜色(colour)4、呕血的量呕血的量(quantity)5、 患者的一般情况患者的一般情况 6、伴随症状和既往史、伴随症状和既往史