神经系统疾病共病抑郁神经系统疾病共病抑郁大连医科大学附属二院北院大连医科大学附属二院北院 神经科神经科 高高 政政2024/9/101一、概述一、概述抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而且很抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而且很快升至第二位；快升至第二位；WHOWHO估计：全世界抑郁症估计：全世界抑郁症1.2-2.01.2-2.0亿；亿；西方国家西方国家抑郁症患病率为抑郁症患病率为3-20%3-20%；美国每年有；美国每年有11001100万人患抑郁症，每年因抑郁症造成的损失超万人患抑郁症，每年因抑郁症造成的损失超过过200200亿美元；亿美元；门诊病人：门诊病人：9-20%9-20%；住院病人：；住院病人：22-23%22-23%；各年龄人群均可能罹患抑郁症，女性居多；各年龄人群均可能罹患抑郁症，女性居多；躯体疾病的患者中符合抑郁发作者高达躯体疾病的患者中符合抑郁发作者高达25-64%25-64%。2024/9/1021 1、躯体疾病伴发抑郁的患病率、躯体疾病伴发抑郁的患病率一般人群一般人群一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风脑中风脑中风心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞帕金森病帕金森病帕金森病帕金森病WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.2024/9/1032 2、躯体疾病伴发抑郁的患病率、躯体疾病伴发抑郁的患病率脑血管意外脑血管意外 20-40% 20-40% 肾病透析肾病透析 18-53%18-53%帕金森病帕金森病 40% 40% 糖尿病糖尿病 33% 33% 冠心病冠心病 40% 40% 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 12-45%12-45%心肌梗塞心肌梗塞 45% 45% 柯兴氏综合症柯兴氏综合症 19-36%19-36%高血压高血压 20% 20% 功能性胃肠道障碍功能性胃肠道障碍50%50%恶性肿瘤住院病人恶性肿瘤住院病人42% 42% 外科手术后外科手术后 22-32%22-32%恶性肿瘤门诊病人恶性肿瘤门诊病人33% 33% 老年住院病人老年住院病人 36%36%类风湿性关节炎类风湿性关节炎 42% 42% 老年门诊病人老年门诊病人 24%24%2024/9/1043 3、神经系统疾病中伴发抑郁的、神经系统疾病中伴发抑郁的患病率患病率神经系统疾病神经系统疾病抑郁发生比例抑郁发生比例 说明说明脑血管意外脑血管意外15 15 60% 60%（左半球额叶（左半球额叶) )癫痫癫痫15 15 40% 40%（额叶）自杀危险率是普通人群的（额叶）自杀危险率是普通人群的4-54-5倍倍脑肿瘤脑肿瘤 52 78% 52 78% 尤以额叶部位多见尤以额叶部位多见脑外伤脑外伤 18 66% 18 66%帕金森病帕金森病20 20 60% 60%多发性硬化多发性硬化6 6 63% 63% 自杀危险率是普通人群的自杀危险率是普通人群的1414倍倍吴文源 季建林 综合医院精神卫生2024/9/1054 4、神经内科患者抑郁焦虑情绪的特点、神经内科患者抑郁焦虑情绪的特点抑郁焦虑情绪常与躯体疾病共病抑郁焦虑情绪常与躯体疾病共病单纯躯体疾病治疗对抑郁焦虑情绪的改善无明显作用单纯躯体疾病治疗对抑郁焦虑情绪的改善无明显作用抑郁焦虑情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价抑郁焦虑情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价2024/9/1065 5、神经系统疾病患者为何会伴发抑郁症？、神经系统疾病患者为何会伴发抑郁症？偶然发生偶然发生病理变化的直接后果病理变化的直接后果与神经系统疾病相同的致病因素导致与神经系统疾病相同的致病因素导致由疾病产生的压力所致由疾病产生的压力所致由疾病的治疗过程引起由疾病的治疗过程引起2024/9/1076 6、神经系统疾病患者合并的抑郁必须重视吗？、神经系统疾病患者合并的抑郁必须重视吗？抑郁已成为发病和导致生活质量下降的常见原因抑郁已成为发病和导致生活质量下降的常见原因在发达社会中，抑郁症的疾病负担已排名第二在发达社会中，抑郁症的疾病负担已排名第二1 1伴发抑郁症会给神经系统疾病的患者带来更多的失能、更差的伴发抑郁症会给神经系统疾病的患者带来更多的失能、更差的预后及更高的医疗费用预后及更高的医疗费用2 2、3 3、4 4。1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury in Australia. AIHW. 1999.2: Hermann N, Black SE et al: The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 1998: 618-624; 3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury. Psychosomatics. 2003: 31-37;4: Gillen R, Tennen H et al: Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-16492024/9/1087 7、神经系统疾病伴有抑郁必须治疗的原因、神经系统疾病伴有抑郁必须治疗的原因神经系统疾病常常伴有情绪障碍，但此种情绪障碍仍神经系统疾病常常伴有情绪障碍，但此种情绪障碍仍需要进行积极的医学干预，包括药物治疗。需要进行积极的医学干预，包括药物治疗。更为重要的是，此种情况采用药物治疗可以获得满意更为重要的是，此种情况采用药物治疗可以获得满意的效果。的效果。而情绪的好转对于慢性躯体疾病的治疗也是十分有利而情绪的好转对于慢性躯体疾病的治疗也是十分有利的。的。此时的对症性抗抑郁治疗绝非可有可无。此时的对症性抗抑郁治疗绝非可有可无。2024/9/1098 8、抑郁症的分类、抑郁症的分类反应性抑郁（心因性抑郁）反应性抑郁（心因性抑郁）有抑郁，但不一定有兴趣减少，有抑郁，但不一定有兴趣减少，无典型早醒，无典型晨重夕轻无典型早醒，无典型晨重夕轻继发性抑郁（症状性、体因性抑郁）继发性抑郁（症状性、体因性抑郁）继发于精神分裂症等精神疾病；继发于精神分裂症等精神疾病；躯体疾病：躯体疾病：药物：抗精神病药物、降压药、西比灵等。药物：抗精神病药物、降压药、西比灵等。原发性抑郁（内源性抑郁）原发性抑郁（内源性抑郁）典型抑郁症典型抑郁症心境恶劣（抑郁性神经症）心境恶劣（抑郁性神经症）2024/9/10109 9、下述症状的存在应考虑抑郁症、下述症状的存在应考虑抑郁症内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状: :如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功能障碍、性功能障碍、耳鸣、耳鸣、睡眠障碍、睡眠障碍、或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕患者高度警惕患者可能是抑郁症可能是抑郁症。2024/9/10111010、可能为抑郁症的信号：、可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感反复出现的疲劳感严重的躯体疾病严重的躯体疾病( (神经系统、代谢内分泌系统神经系统、代谢内分泌系统 、心血、心血管疾病、肿瘤管疾病、肿瘤) )查无实据的多种躯体症状查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症早先曾患过抑郁症服用某些药物服用某些药物( (抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等) ) ( (TyleeTylee et al 1993; et al 1993; TyleeTylee et al 1995; et al 1995; BurackBurack & Carpenter 1983) & Carpenter 1983)2024/9/10121111、如有下列高危因素，更应注意、如有下列高危因素，更应注意过去有抑郁史及焦虑发作史；过去有抑郁史及焦虑发作史； ； 目前正处于产后时期；目前正处于产后时期；家族成员中有抑郁症患者；家族成员中有抑郁症患者；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在应激生活事件存在应激生活事件 ； 存在躯体疾病；存在躯体疾病；缺乏社会支持；缺乏社会支持； 老年人；老年人；经济状况差；经济状况差；女性。女性。2024/9/10131212、抑郁焦虑情绪的躯体症状、抑郁焦虑情绪的躯体症状常表现为心悸、胸闷、胃肠道不适、食欲下降、性功能常表现为心悸、胸闷、胃肠道不适、食欲下降、性功能减退，植物神经功能紊乱等。减退，植物神经功能紊乱等。2024/9/10141313、抑郁焦虑中常见的躯体症状、抑郁焦虑中常见的躯体症状躯体症状 出现频率喉头及胸部缩窄感 75% 胃纳失常 71% 便秘 67% 头痛 42% 颈背部疼痛 42% 胃肠症状 36% 心血管症状 25%2024/9/10151414、非精神科医生在观念上有几个误区、非精神科医生在观念上有几个误区临床上可以解释的心理症状不是病态的临床上可以解释的心理症状不是病态的慢性躯体病伴有情绪化症状是正常的，不需要处理慢性躯体病伴有情绪化症状是正常的，不需要处理当躯体疾病诊断成立之后，不应再给抑郁症的诊断当躯体疾病诊断成立之后，不应再给抑郁症的诊断抑郁症是少见病抑郁症是少见病抑郁症的药物治疗无效抑郁症的药物治疗无效抑郁药物作用复杂，只有专科医生才能使用抑郁药物作用复杂，只有专科医生才能使用2024/9/10161515、综合医院对抑郁症误诊的原因、综合医院对抑郁症误诊的原因临床医生工作忙，没有过多的时间和患者交流临床医生工作忙，没有过多的时间和患者交流抑郁症患者常常以躯体主诉为主，这些症状的存在妨碍抑郁症患者常常以躯体主诉为主，这些症状的存在妨碍了医生的注意力，这会影响抑郁症的识别了医生的注意力，这会影响抑郁症的识别抑郁或者是焦虑的病人往往伴有疲乏感，疲乏症状的存抑郁或者是焦虑的病人往往伴有疲乏感，疲乏症状的存在常常使医生联想到神经衰弱的诊断在常常使医生联想到神经衰弱的诊断患者或者是家属不愿接受心理疾病这一事实患者或者是家属不愿接受心理疾病这一事实对抑郁障碍的认识不足对抑郁障碍的认识不足2024/9/10171616、躯体疾病容易伴发抑郁的阶段、躯体疾病容易伴发抑郁的阶段刚刚获知得病刚刚获知得病获知病情恶化获知病情恶化出现治疗中的并发症出现治疗中的并发症治疗疗效不佳治疗疗效不佳丧失社会支持或者社会经济状况恶化丧失社会支持或者社会经济状况恶化2024/9/10181717、抑郁症是一种什么样的疾病？、抑郁症是一种什么样的疾病？抑郁症是一种心理疾病抑郁症是一种心理疾病; ;一种情绪障碍：以情绪低落，悲伤、失望、兴趣下降、一种情绪障碍：以情绪低落，悲伤、失望、兴趣下降、无乐趣为主要特征，常伴随紧张不安，失眠早醒，体重无乐趣为主要特征，常伴随紧张不安，失眠早醒，体重下降，周身不适等躯体症状。下降，周身不适等躯体症状。2024/9/10191818、抑郁症的典型表现、抑郁症的典型表现核心症状群核心症状群心境低落兴趣减退乐趣丧失无趣、无欲、无望、无助、无能2024/9/1020抑郁症的典型表现抑郁症的典型表现心理症状群心理症状群焦虑自责自罪精神病性症状认知症状：注意记忆力下降，认知扭曲自杀观念和行为精神运动性抑制2024/9/1021抑郁症的典型表现抑郁症的典型表现生物症状群生物症状群以早醒为特征的睡眠紊乱性欲下降食欲下降、体重下降精力丧失晨重晚轻的节律变化非特异性的躯体症状：肠胃道功能紊乱症状、尿频、胸闷、气短等2024/9/10221919、诊断的权限问题、诊断的权限问题综合医院对抑郁症的综合医院对抑郁症的诊断权限诊断权限法律的空白与潜在危险法律的空白与潜在危险推荐的处理方法推荐的处理方法症状学现状诊断，不开诊断证明书症状学现状诊断，不开诊断证明书2024/9/10232020、评估系统、评估系统量表是诊断参考而不是诊断标准量表是诊断参考而不是诊断标准筛选诊断性评估筛选诊断性评估钟氏抑郁自评量表（SDS) 疗效评估疗效评估: : 相对客观的疗效指标相对客观的疗效指标HAMD2024/9/1024self-rating depression scale, SDSself-rating depression scale, SDS（ ZungZung抑郁自评量表）抑郁自评量表）评价患者评价患者一周内一周内的情况的情况。2020项自评项自评( (他评他评) )病情指数病情指数= =总总粗分粗分/80*100%/80*100%50-59%50-59%轻，轻，60-69%60-69%中，中，70%70%以上重以上重综合医院综合医院筛查筛查抑郁障碍抑郁障碍对轻症或对轻症或 隐匿性抑郁较适用隐匿性抑郁较适用2024/9/1025汉米尔顿抑郁评定量表汉米尔顿抑郁评定量表 Hamilton rating scale for depression (HRSD)评价评价已临床确诊已临床确诊的抑郁症患者的病情轻重的抑郁症患者的病情轻重评价治疗效果评价治疗效果（减分率（减分率50%50%）抑郁障碍科研疗效评价的抑郁障碍科研疗效评价的金标准金标准临床应用时需经过临床应用时需经过一致性培训一致性培训2424项版本中，前项版本中，前1717项总分项总分2020以上达到抑郁，以上达到抑郁，3535分以上可能为重度抑郁分以上可能为重度抑郁2024/9/10262121、焦虑是一种什么样的疾病？、焦虑是一种什么样的疾病？ 当面临危险或威胁时，人们经常表现恐惧和紧张，这是可以理解的。 焦虑是一种情绪; 是一种病理情绪; 是在没有明确对象的情况下产生的，而且无法预料，难以理解的情绪. 2024/9/10272222、对焦虑的临床误区、对焦虑的临床误区你有躯体疾病，当然会焦虑”现实焦虑“振作一点，感觉就会好多的”“别用这种愚蠢的问题去麻烦医生”2024/9/10282323、病理性焦虑的典型表现、病理性焦虑的典型表现精神焦虑症状内心的不安全感（惶惶不可终日）或易激惹躯体焦虑症状运动不安（肢体的小动作、坐立不安自主神经功能紊乱症状：口干、出汗、潮红冷热感、心悸、气促憋气、频繁尿意、腹胀、便秘等伴随症状：睡眠障碍（缺乏睡眠感为特征）2024/9/10292424、惊恐发作、惊恐发作突发的短暂的急性焦虑发作无法控制、莫名其妙的极度恐惧感、濒死感、快发疯感伴明显的呼吸和心脏症状自行缓解，很少超过半小时频繁复发，心内科急诊室的常客2024/9/10302525、如何获取焦虑抑郁的症状、如何获取焦虑抑郁的症状从一般特征：面部表情、语气语调、躯体动作定式化的检查量表测查判断焦虑抑郁的严重程度2024/9/1031二、卒中后抑郁二、卒中后抑郁（PoststrokePoststroke depression, depression, PSDPSD）2024/9/10321 1、卒中后抑郁（、卒中后抑郁（PSDPSD） 患病率患病率PSDPSD 患病率在患病率在20%20%72%72%不等，一般在不等，一般在303040% 40% ；门诊患者重型门诊患者重型PSDPSD患病率为患病率为23.3%23.3%，轻型，轻型PSDPSD的患病率为的患病率为15%15%；住院患者重型住院患者重型PSDPSD患病率为患病率为19.3%19.3%，轻型，轻型PSDPSD抑郁的患病率为抑郁的患病率为18.5% 18.5% ；PSDPSD患病的高峰期在患病的高峰期在3 36 6个月，个月，1 1年后患病率约降低一半年后患病率约降低一半； From: From: Robinson. Robinson. BiolBiol Psychiatry.2003; 54:376-387. Psychiatry.2003; 54:376-387. WhyteWhyte. . BiolBiol Psychiatry.2002; 52:253-264. Psychiatry.2002; 52:253-264. 2024/9/10332 2、卒中后抑郁（、卒中后抑郁（PSDPSD） 患病率患病率在卒中发生两周之内：在卒中发生两周之内：PSDPSD的总发生率为的总发生率为4184%4184%。其中轻型。其中轻型PSDPSD的发生的发生率为（率为（19/9819/98）19.39%,19.39%,中重型中重型PSDPSD的发生率为的发生率为（22/9822/98）22.44%22.44%。 From:From:高政。高政。脑卒中后急性期抑郁障碍相关因素分析。中国临床康复医学杂脑卒中后急性期抑郁障碍相关因素分析。中国临床康复医学杂志。志。20022002：1313，1890189318901893。2024/9/10343 3、PSD PSD 危险因素（危险因素（1 1）高龄高龄女性女性社会支持社会支持 良好的社会支持可降低良好的社会支持可降低PSDPSD发生率发生率病变部位病变部位 左侧大脑半球损伤与抑郁有关，其中左侧额叶和左侧基底节损伤左侧大脑半球损伤与抑郁有关，其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人的病人的PSDPSD发生率更高，但也有学者认为不存在这种关系发生率更高，但也有学者认为不存在这种关系 From:KotilaFrom:Kotila. Stroke, 1998,29:368-372 . Stroke, 1998,29:368-372 2024/9/10353 3、PSD PSD 危险因素（危险因素（2 2） 神经功能缺损神经功能缺损 神经功能缺损神经功能缺损( (如偏瘫、失语、认知功能损害等如偏瘫、失语、认知功能损害等) )的严的严 重程度与重程度与PSDPSD密切相关密切相关 既往精神疾病史既往精神疾病史 既往精神疾病史特别是抑郁症是既往精神疾病史特别是抑郁症是PSDPSD的危险因素的危险因素 其他其他 病前的神经症性人格特质、日常生活能力的独立性、病前的神经症性人格特质、日常生活能力的独立性、 负性生活事件等都与负性生活事件等都与PSDPSD相关相关 From:WhyteFrom:Whyte. . BiolBiol Psychiatry.2002; 52:253-264. Psychiatry.2002; 52:253-264. 2024/9/10364 4、与、与PSDPSD严重程度相关的危险因素（严重程度相关的危险因素（1 1）单因素分析单因素分析PSDPSD严重程度主要与：严重程度主要与：性别、病灶体积、病灶最前点到额极的距离、病灶最前点到额极的性别、病灶体积、病灶最前点到额极的距离、病灶最前点到额极的距离比值、神经功能缺损分值、距离比值、神经功能缺损分值、NSENSE值、值、HAMAHAMA分值、躯体焦虑分值、分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值相关。精神焦虑分值相关。女性在卒中急性期女性在卒中急性期PSDPSD程度较男性重。程度较男性重。病灶最前点与额极的距离越近、病灶最前点到额极的距离比值越小，病灶最前点与额极的距离越近、病灶最前点到额极的距离比值越小，抑郁程度越重；抑郁程度越重；From:From:高政。高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床康复医学杂志。2002：17，25262527。2024/9/10374 4、与、与PSDPSD严重程度相关的危险因素（严重程度相关的危险因素（2 2）单因素分析单因素分析PSDPSD严重程度还与心理、社会因素有关：严重程度还与心理、社会因素有关：主要表现在主要表现在HAMAHAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值的不同，分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值的不同，HAMAHAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值越高，分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值越高， PSDPSD严重程度就越重。严重程度就越重。与与PSSSPSSS分值、分值、P P分值、分值、E E分值、分值、N N分值、分值、L L分值、总分支持分值、客观分值、总分支持分值、客观支持分值、主观支持分值、支持利用分值无关。支持分值、主观支持分值、支持利用分值无关。From:From:高政。高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床康复医学杂志。2002：17，25262527。 2024/9/10384 4、与、与PSDPSD严重程度相关的危险因素（严重程度相关的危险因素（3 3）多因素分析：多因素分析：发现发现PSDPSD严重程度主要与严重程度主要与HAMAHAMA分值，病灶最前点与额极的距离相关；分值，病灶最前点与额极的距离相关；HAMAHAMA分值越高，抑郁程度就越重。分值越高，抑郁程度就越重。病灶最前点到额极的距离越小，抑郁程度就越重。病灶最前点到额极的距离越小，抑郁程度就越重。其中其中HAMAHAMA分值所起的作用更大。分值所起的作用更大。From:From:高政。高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床康复医学杂志。2002：17，25262527。2024/9/10395 5、PSDPSD的发病机制的发病机制原发性内源机制学说原发性内源机制学说 病损部位累及去甲肾上腺素能和5羟色胺能神经元及其传导通路，致使NE和5HT含量下降而致抑郁。PET研究支持该学说反应性机制学说反应性机制学说 即家庭、社会、心理等多种影响因素导致反应性抑郁。流行病学研究表明，发生率最高时并非在卒中 的急性期，支持此学说 2024/9/10406 6、卒中后焦虑：短期、卒中后焦虑：短期PerthPerth社区卒中研究：社区卒中研究： 4 4个月内，个月内，294294例患者卒中后焦虑例患者卒中后焦虑的患病率在男性和女性分别为的患病率在男性和女性分别为9%9%和和20%20%合并有抑郁的患者死亡率更高（合并有抑郁的患者死亡率更高（38%:12%38%:12%单纯焦虑）单纯焦虑）卒中后焦虑将损害心理社会功能，延缓康复卒中后焦虑将损害心理社会功能，延缓康复卒中后生活质量评估需考虑到焦虑卒中后生活质量评估需考虑到焦虑BurvillBurvill et al. et al. Br J Psychiatry. Br J Psychiatry. 1995;166:328.1995;166:328.FruhwaldFruhwald et al. et al. Psychiatry. Psychiatry. 2001;34:50.2001;34:50.LeppavuoriLeppavuori et al. et al. CerebrovascCerebrovasc Dis. Dis. 2003;16:257.2003;16:257.2024/9/10417 7、卒中后焦虑：长期、卒中后焦虑：长期对对8080例卒中后患者进行例卒中后患者进行3 3年的随访研究：年的随访研究：28%28%表现为严重的卒中后焦虑表现为严重的卒中后焦虑23%23%患者在患者在1 1年内康复年内康复其余则很可能发展为慢性焦虑其余则很可能发展为慢性焦虑脑萎缩患者焦虑障碍的持续时间更长脑萎缩患者焦虑障碍的持续时间更长焦虑伴随焦虑伴随ADLADL中依赖性增强及社会网络的缩小中依赖性增强及社会网络的缩小焦虑持续时间越长，其社会生活及功能恢复水平受损越严重焦虑持续时间越长，其社会生活及功能恢复水平受损越严重AstromAstrom. . Stroke. Stroke. 1996;27:270.1996;27:270.ShimodaShimoda and Robinson. and Robinson. J Neuropsychiatry J Neuropsychiatry ClinClin NeurosciNeurosci. . 1998;10:34.1998;10:34.2024/9/1042 卒中后抑郁方面的研究有很多，而卒中后抑郁方面的研究有很多，而 焦虑方面的则很少焦虑方面的则很少RampelloRampello et al. et al. Psychopharmacology. Psychopharmacology. 2004;173:73.2004;173:73.2024/9/1043三、帕金森病抑郁三、帕金森病抑郁（Parkinson disease depression, PDD）2024/9/1044 1 1、帕金森病伴抑郁帕金森病伴抑郁( (PDD)PDD)患病率患病率从从4%4%到到70%70%不等不等 40% 40%50%50%伴有抑郁症状伴有抑郁症状 抑郁症抑郁症( (major depression)major depression)的发生率在的发生率在16%16%左右左右From:McDonaldFrom:McDonald. . BiolBiol Psychiatry 2003;54: 363 Psychiatry 2003;54: 363 2024/9/1045 2 2、PDDPDD的发病机理的发病机理器质性的器质性的脑脑内内儿儿茶茶酚酚胺胺相相对对不不足足的的结结果果，多多巴巴胺胺、5-5-HTHT、NENE的的含含量量均均有有不不同同程度的降低程度的降低 腹腹侧侧背背盖盖区区（VTAVTA）到到额额叶叶和和额额前前皮皮质质的的多多巴巴胺胺能能传传导导通通路路的的选选择择性破坏导致抑郁发生性破坏导致抑郁发生反应性的反应性的 只能解释部分现象只能解释部分现象2024/9/1046 3 3、PDDPDD危险因素危险因素女性；女性；病情进展快；病情进展快；疾病或功能障碍严重；疾病或功能障碍严重；发病年龄较低发病年龄较低(55(55岁以前岁以前) )；既往抑郁病史及抑郁家族史；既往抑郁病史及抑郁家族史；From:SlaughterFrom:Slaughter. J Neuropsychiatry . J Neuropsychiatry ClinClin NeurosciNeurosci, 2001,13(2): 187, 2001,13(2): 1872024/9/1047 4 4、PDDPDD危险因素危险因素对疾病的感知程度；对疾病的感知程度；强直强直- -少动型的患者更容易伴发抑郁；少动型的患者更容易伴发抑郁；伴有痴呆或认知功能障碍的患者其发生率也较对伴有痴呆或认知功能障碍的患者其发生率也较对照为高照为高 ；From:SlaughterFrom:Slaughter. J Neuropsychiatry . J Neuropsychiatry ClinClin NeurosciNeurosci, 2001,13(2): 187, 2001,13(2): 1872024/9/10485 5、PDDPDD临床表现临床表现PDDPDD患者的抑郁症状与原发性抑郁有所不同，有自杀念头患者的抑郁症状与原发性抑郁有所不同，有自杀念头而无自杀行动而无自杀行动, ,其心境恶劣、悲观、自责、失败感等症状其心境恶劣、悲观、自责、失败感等症状均较原发性抑郁程度严重均较原发性抑郁程度严重PDPD症状与抑郁症状之间存在着共同之处，如动作减慢、症状与抑郁症状之间存在着共同之处，如动作减慢、早醒、注意力不集中等均为二者所共有早醒、注意力不集中等均为二者所共有 ，应注意二者的，应注意二者的鉴别鉴别From:HuberFrom:Huber. J . J NeuroNeuro NeurosurgNeurosurg Psychiatry, 1990,53(4): 275 Psychiatry, 1990,53(4): 275 2024/9/1049四、癫痫合并抑郁四、癫痫合并抑郁(Epilepsy and depression)(Epilepsy and depression)2024/9/10501 1、癫痫合并抑郁的流行病学、癫痫合并抑郁的流行病学癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的1010倍；倍；反复发作癫痫患者中，抑郁症的患病率为反复发作癫痫患者中，抑郁症的患病率为20205555；BlumBlum等发现，等发现，22812281例癫痫患者中的例癫痫患者中的2929至少有一次抑郁发作；至少有一次抑郁发作；From:BlumFrom:Blum. Neurology 2002;(Suppl 3): 175. Neurology 2002;(Suppl 3): 175 2024/9/1051高达高达20%20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度的抑郁障碍的颞叶癫痫病人患有中度或重度的抑郁障碍62%62%的难治性、复杂的部分抽搐病人有抑郁障碍史的难治性、复杂的部分抽搐病人有抑郁障碍史38%38%的难治性、复杂的部分抽搐病人有重性抑郁障碍的难治性、复杂的部分抽搐病人有重性抑郁障碍2 2、癫痫和抑郁障碍、癫痫和抑郁障碍2024/9/10523 3、癫痫合并抑郁的临床特征（、癫痫合并抑郁的临床特征（1 1）一部分癫痫患者并发抑郁表现与原发抑郁相同一部分癫痫患者并发抑郁表现与原发抑郁相同还有一部分癫痫并发抑郁的临床表现不典型，不符还有一部分癫痫并发抑郁的临床表现不典型，不符合合DSMDSMIVIV的任何诊断标准的任何诊断标准按照抑郁症状与癫痫的关系，将其分为按照抑郁症状与癫痫的关系，将其分为: :发作前抑郁发作前抑郁( (preictalpreictal depression) depression)发作时抑郁发作时抑郁( (ictalictal depression) depression)发作后抑郁发作后抑郁( (postictalpostictal depression) depression) From:KannerFrom:Kanner . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13. . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13. 2024/9/10534 4、癫痫合并抑郁的临床特征（、癫痫合并抑郁的临床特征（2 2）发作前抑郁发作前抑郁( (preictalpreictal depression) depression)BlanchetBlanchet等调查了等调查了2727例癫痫患者，其中例癫痫患者，其中2222例报告他们在例报告他们在癫痫发作前癫痫发作前3 3天有心境恶劣，发作前天有心境恶劣，发作前2424小时最明显小时最明显儿童发作前抑郁常表现为易激惹、不能承受挫折和攻击儿童发作前抑郁常表现为易激惹、不能承受挫折和攻击性行为性行为 From: From: BlanchetBlanchet .J .J NervNerv MentMent DisDis 1986;174:471-6. 1986;174:471-6.2024/9/10545 5、癫痫合并抑郁的临床特征（、癫痫合并抑郁的临床特征（3 3）发作时抑郁发作时抑郁( (ictalictal depression) depression)可以是简单部分发作的唯一或主要临床表现可以是简单部分发作的唯一或主要临床表现常是复杂部分发作的先兆常是复杂部分发作的先兆发作的特点是持续时间短、发作形式相对固定发作的特点是持续时间短、发作形式相对固定主要表现为快感缺失、内疚感和自杀观念主要表现为快感缺失、内疚感和自杀观念2024/9/10556 6、癫痫合并抑郁的临床特征（、癫痫合并抑郁的临床特征（4 4）发作后抑郁发作后抑郁( (postictalpostictal depression) depression) KannerKanner的的100100位难治性癫痫患者中有位难治性癫痫患者中有4343经历过发作后抑经历过发作后抑郁郁约约2/32/3的抑郁症状在癫痫发作后的抑郁症状在癫痫发作后2424小时消失，但部分抑郁小时消失，但部分抑郁症状延续至癫痫发作后症状延续至癫痫发作后120120小时小时 From:KannerFrom:Kanner . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13. 3-13. 2024/9/10567 7、癫痫合并抑郁与生活质量、癫痫合并抑郁与生活质量抑郁与癫痫患者生活质量问卷（抑郁与癫痫患者生活质量问卷（QOLIE-89QOLIE-89）的得分高度的得分高度相关相关抑郁是癫痫患者生活质量下降的最强的危险因素，其作抑郁是癫痫患者生活质量下降的最强的危险因素，其作用甚至超过了癫痫发作本身用甚至超过了癫痫发作本身 2024/9/10578 8、癫痫合并抑郁低治疗率原因、癫痫合并抑郁低治疗率原因不能识别抑郁不能识别抑郁虽能识别，但认为是正常心理反应，不必药物治疗虽能识别，但认为是正常心理反应，不必药物治疗临床医生担心抗抑郁药物会降低癫痫发作的阈值，增加癫痫发临床医生担心抗抑郁药物会降低癫痫发作的阈值，增加癫痫发作次数作次数 。而实际上，只有。而实际上，只有1 1的癫痫患者在服用舍曲林后出现的癫痫患者在服用舍曲林后出现癫痫发作次数增加，在调整舍曲林的用量后癫痫发作不再恶化癫痫发作次数增加，在调整舍曲林的用量后癫痫发作不再恶化 From:KannerFrom:Kanner AM. Epilepsy AM. Epilepsy BehavBehav 2000; 1:100-5. 2000; 1:100-5. 2024/9/1058五、多发性硬化和抑郁五、多发性硬化和抑郁（Multiple Sclerosis and Multiple Sclerosis and DepresionDepresion）2024/9/10591 1、多发性硬化流行病学、多发性硬化流行病学ChwastiakChwastiak调调查查了了739739位位MSMS患患者者，发发现现抑抑郁郁障障碍碍患患病率为病率为41.841.8，其中，其中29.129.1为中重度抑郁为中重度抑郁JoffeJoffe的的研研究究发发现现1313的的MSMS患患者者符符合合双双向向情情感感障障碍的诊断标准碍的诊断标准 From:ChwastiakFrom:Chwastiak. Am J Psychiatry 2002; 159:1862-8. Am J Psychiatry 2002; 159:1862-8. JoffeJoffe. Arch . Arch NeurolNeurol 1987; 44:376-8. 1987; 44:376-8. 2024/9/10602 2、多发性硬化抑郁患者临床表现、多发性硬化抑郁患者临床表现与原发性抑郁相比，与原发性抑郁相比，MSMS合并抑郁患者的内疚感、无价合并抑郁患者的内疚感、无价值感、退缩和情感淡漠较少见值感、退缩和情感淡漠较少见疲乏可能是自身免疫病疲乏可能是自身免疫病MSMS本身的表现，而不一定与抑本身的表现，而不一定与抑郁有关郁有关抑郁症状的出现可以早于甚至掩盖抑郁症状的出现可以早于甚至掩盖MSMS的神经系统表现，的神经系统表现，1717的的MSMS患者在看神经科之前看过精神科患者在看神经科之前看过精神科 From:KannerFrom:Kanner . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13. . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13. 2024/9/10612 2、多发性硬化抑郁患者临床表现、多发性硬化抑郁患者临床表现2222的的MSMS患者曾出现过自杀观念，患者曾出现过自杀观念，MSMS患者的自杀死亡率患者的自杀死亡率为普通人群的为普通人群的7.57.5倍，诊断后倍，诊断后5 5年和年龄在年和年龄在40404949岁是自岁是自杀的危险因素杀的危险因素抑郁是生活质量下降的独立的危险因素，伴有抑郁的抑郁是生活质量下降的独立的危险因素，伴有抑郁的MSMS患者的肢体功能、认知功能、性功能、生活质量均低于患者的肢体功能、认知功能、性功能、生活质量均低于不伴有抑郁不伴有抑郁MSMS患者患者伴发抑郁可能会进一步影响伴发抑郁可能会进一步影响MSMS患者已经存在的免疫功能患者已经存在的免疫功能紊乱，对病程产生不利影响紊乱，对病程产生不利影响From:WangFrom:Wang JL,. JL,. IntInt J Psychiatry Med 2000; 30:309-17. J Psychiatry Med 2000; 30:309-17. 2024/9/1062 六、失眠和抑郁六、失眠和抑郁2024/9/10631 1、抑郁和失眠的关系、抑郁和失眠的关系慢性失眠可以诱发抑郁；反之，抑郁也是失眠的一个常慢性失眠可以诱发抑郁；反之，抑郁也是失眠的一个常见和突出的原因见和突出的原因1-41-4有有2/32/3的抑郁病人在抑郁发作前主诉失眠的抑郁病人在抑郁发作前主诉失眠3 3入睡困难入睡困难5 5凌晨早醒凌晨早醒5 5失眠可以是抑郁发作或心境恶劣障碍的主要临床症状失眠可以是抑郁发作或心境恶劣障碍的主要临床症状2 2失眠可以在系统有效抗抑郁治疗后持续存在失眠可以在系统有效抗抑郁治疗后持续存在6 61. Riemann D et al. Biol Psychol. 2001;57:67-103.2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR). 2000:597-661. 3. Fava GA et al. J Affect Disord. 1990;19:149-152. 4. Czeisler CA, Richardson GS. Clin Ther. 1991;13:663-679.5. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 1999:1409-1413.6. Nierenberg AA et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:221-225. 2024/9/10642 2、老年患者中的睡眠障碍和抑郁、老年患者中的睡眠障碍和抑郁Livingston 705 65 years et al1Roberts 2,370 50 yearset al21. Livingston G et al. Br J Gen Pract. 1993;43:445-448. 2. Roberts RE et al. Am J Psychiatry. 2000;157:81-88. StudyNo. of PatientsAgeResults睡眠障碍与目前和未来的抑郁相关最强睡眠障碍可预测1年之后的抑郁发作2024/9/10653 3、青春期患者中的睡眠障碍和抑郁、青春期患者中的睡眠障碍和抑郁1. Goetz RR et al. Biol Psychiatry. 2001;49:930-942. 2. Roberts RE et al. J Psychosom Res. 2002;53:561-569. StudyNo. ofPatientsAgeResultsRobertset al2(questionnaire)4,17511-17 years失眠可预测1年之后的抑郁和自尊自信下降Goetz et al170Not specified(EEG analysis in adolescence and follow-up 10-15 years later) 在正常青春期受试者、隐匿抑郁和经典抑郁者中可见EEG睡眠潜伏期和睡眠周期的显著差异EEG = electroencephalogram.2024/9/10664 4、成年早期失眠与抑郁症发病率增加相关、成年早期失眠与抑郁症发病率增加相关Chang PP, et al. Am J Epidemiol. 1997;146:105-114.Study YearCumulative Incidence of Depression (%)05101540203525300510154020352530InsomniaNo insomniaP=0.0005Insomnia Yes No Total Cases 137 23887 762024/9/10675 5、睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素、睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素MartinMartin：系统回顾和：系统回顾和荟萃分析，荟萃分析，2323，058058名社区名社区5050岁以上岁以上的受试者的受试者，随访随访了了2020，678678名名，其中有，其中有1 1，694694名出现抑郁名出现抑郁。分析分析显示显示睡眠障碍睡眠障碍在在五个显著危险因素中五个显著危险因素中位位第二位，存第二位，存在危险因素和抑郁在危险因素和抑郁障碍障碍出现平均间隔出现平均间隔2424个月。个月。 Martin G. Cole, Martin G. Cole, NandiniNandini DendukuriDendukuri Risk factor for depression among elderly Risk factor for depression among elderly community subjects: a systematic review and Meta-analysis Am J Psychiatrycommunity subjects: a systematic review and Meta-analysis Am J Psychiatry 2003;160: 1147-1156 2003;160: 1147-11562024/9/10686 6、失眠是抑郁的标志之一、失眠是抑郁的标志之一RochadRochad等等，分析分析200200名名抑郁症抑郁症患者患者的的失眠，得出抑郁症和失眠，得出抑郁症和失眠呈显著相关失眠呈显著相关的结论，认为在综合医院的结论，认为在综合医院失眠可以作为失眠可以作为抑郁症的一个抑郁症的一个标志标志性主诉性主诉 RochadRochad FL, Hara FL, Hara C,RodriguesC,Rodrigues CV etc. Is insomnia a marker for psychiatric disorders in general CV etc. Is insomnia a marker for psychiatric disorders in general hospitals? hospitals? Sleep Med.Sleep Med. 2005 Nov;6(6):549-53. 2005 Nov;6(6):549-53. EpubEpub 2005 Jul 5 2005 Jul 52024/9/1069 7 7、“抑郁性抑郁性”失眠的多导睡眠图失眠的多导睡眠图 一一睡眠连续性睡眠连续性异常异常 9090存在睡眠中断存在睡眠中断2024/9/1070 “ “抑郁性抑郁性”失眠的多导睡眠图失眠的多导睡眠图 二二睡眠结构睡眠结构异常异常 NREMNREM睡眠睡眠的第的第3 3和第和第4 4期减少，首次出现的期减少，首次出现的NREMNREM睡眠周期睡眠周期中的中的波睡眠减少并移位到以后的波睡眠减少并移位到以后的NREMNREM睡眠期睡眠期 REM REM睡眠睡眠增加增加、潜伏期缩短，快速眼球运动的密度增加，潜伏期缩短，快速眼球运动的密度增加，特别在第特别在第1 1个个REMREM睡眠期睡眠期，第一个第一个REMREM睡眠过早出现。睡眠过早出现。2024/9/1071特点一、特点一、REMREM活动增强活动增强REMREM睡眠潜伏期缩短：入睡至出现第一个睡眠潜伏期缩短：入睡至出现第一个REMREM睡眠周期的时睡眠周期的时间，典型抑郁症病人平均间，典型抑郁症病人平均40405050分钟分钟夜间首个睡眠周期中夜间首个睡眠周期中REMREM睡眠时程延长睡眠时程延长REMREM密度增加密度增加8 8 8 8、抑郁症失眠的特点、抑郁症失眠的特点、抑郁症失眠的特点、抑郁症失眠的特点2024/9/1072特点一、特点一、 REMREM活动增强活动增强早在早在1972 1972 年，年，KupferKupfer等提出，等提出，RLRL缩短是内源性抑郁症缩短是内源性抑郁症的特征性改变的特征性改变临床研究显示，临床研究显示，RLRL与汉密尔顿抑郁量表评分呈负相关，与汉密尔顿抑郁量表评分呈负相关，提示提示RLRL反映抑郁症的严重程度反映抑郁症的严重程度抑郁症失眠的特点抑郁症失眠的特点抑郁症失眠的特点抑郁症失眠的特点2024/9/1073特点一、特点一、 REMREM活动增强活动增强伴伴RLRL缩短的抑郁症患者缩短的抑郁症患者、一级亲属、一级亲属RLRL缩短者达缩短者达70%70%（对照（对照23%23%）、一级亲属单相抑郁患病危险率是无、一级亲属单相抑郁患病危险率是无RLRL缩短缩短亲属的倍亲属的倍、对抗抑郁药的反应较无、对抗抑郁药的反应较无RLRL缩短的患者差缩短的患者差、复发率较无、复发率较无RLRL缩短者更高缩短者更高 抑郁症失眠的特点抑郁症失眠的特点抑郁症失眠的特点抑郁症失眠的特点提示：提示：RL缩短可能是素质而非状态标记缩短可能是素质而非状态标记2024/9/1074特点二、首晚效应（特点二、首晚效应（FNEFNE）缺乏）缺乏FNE FNE （first first night night effecteffect）于于6060年年代代提提出出，表表示示受受试试对对新新环环境的适应性，通常表现为境的适应性，通常表现为RLRL延长延长抑抑郁郁症症患患者者FNEFNE相相对对缺缺乏乏，某某些些患患者者首首晚晚RLRL比比第第二二晚晚更更短短- -颠颠倒倒现象现象 抑郁症失眠的特点抑郁症失眠的特点抑郁症失眠的特点抑郁症失眠的特点2024/9/10759 9、病理生理机制探讨、病理生理机制探讨失眠和抑郁症患者均可见皮质醇功能亢进失眠和抑郁症患者均可见皮质醇功能亢进1-31-3慢性失眠患者在未来慢性失眠患者在未来1-31-3年中发生抑郁的机会较无失眠者高年中发生抑郁的机会较无失眠者高4-404-40倍倍4-64-6Since insomnia can precede depression and is also associated with Since insomnia can precede depression and is also associated with an increased risk for depression, both conditions may share a an increased risk for depression, both conditions may share a common underlying pathologycommon underlying pathology？1. Rodenbeck A, et al. Neurosci Lett. 2002;324:159-163. 2. Vgontzas AN, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3787-3794. 3. Nemeroff CB. Pharmacopsychiatry. 1988; 21:76-82. 4. Ford DE, et al. JAMA. 1989;262:1479-1484. 5. Breslau N, et al. Biol Psychiatry. 1996; 39:411-418. 6. Roberts RE, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:81-88.*The broad range is due to differences in study population, duration of follow-up, and study design. For example, the highest risk was observed in patients who reported insomnia during 2 screenings within a 12-month period; the lowest risk was found in young adults who reported insomnia during only the initial screening and were followed for 3.5 years.2024/9/1076 1010、抑郁、睡眠的病理生理基础、抑郁、睡眠的病理生理基础内源性抑郁：内源性抑郁：胆碱能增加、胆碱能增加、5HT5HT能降低能降低REMREM睡眠是在脑睡眠是在脑干干水平水平发发生的，依靠胆碱能和生的，依靠胆碱能和5HT5HT能递质能递质平衡调节平衡调节 REM REM增加是抑郁患者重要的病理生理过程，并且是抑郁的增加是抑郁患者重要的病理生理过程，并且是抑郁的危险因素危险因素 Giles DE, Giles DE, KupferKupfer DJ, Rush AJ, DJ, Rush AJ, RoffwargRoffwarg HP. Controlled comparison of HP. Controlled comparison of electrophysiological sleep in families of electrophysiological sleep in families of probandsprobands with with unipolarunipolar depression. Am J depression. Am J Psychiatry 1998;155: 192Psychiatry 1998;155: 192199. 199. GillinGillin JC, Sutton L, Ruiz C, JC, Sutton L, Ruiz C, KelsoeKelsoe J, J, DupontDupont RM, RM, DarkoDarko D et al. The cholinergic rapid eye movement induction test D et al. The cholinergic rapid eye movement induction test with are with are colinecoline in depression. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:264 in depression. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:264270.270.2024/9/10771111、“抑郁性抑郁性”失眠病理生理机制失眠病理生理机制 睡眠减少或许是试图弥补睡眠减少或许是试图弥补5HT5HT浓度的自身浓度的自身治疗治疗 首先，首先，5HT5HT中等量的缺失，失眠作为适应机制抵御潜中等量的缺失，失眠作为适应机制抵御潜在的抑郁情绪在的抑郁情绪 进一步，进一步，当当5HT5HT进一步全面减少，睡眠减少无法再弥补进一步全面减少，睡眠减少无法再弥补5HT5HT的下降，临床出现明显的抑郁。的下降，临床出现明显的抑郁。 这个阶段失眠持续存在，这个阶段失眠持续存在，5HT5HT浓度进一步减少而浓度进一步减少而REMREM睡睡眠相应的增加。眠相应的增加。 2024/9/10781212、睡眠障碍：病理基础、睡眠障碍：病理基础REMREM睡眠：睡眠：由中脑网状结构由中脑网状结构AchAch神经元诱发并维持，但受中缝核神经元诱发并维持，但受中缝核及蓝斑单胺能及蓝斑单胺能尤其尤其5-HT5-HT神经元抑制神经元抑制抑郁症病因：抑郁症病因：5-HT5-HT能活动下降、能活动下降、AchAch能活动增加能活动增加实验研究发现：实验研究发现：睡前给予拟胆碱药可使抑郁症患者睡前给予拟胆碱药可使抑郁症患者RLRL明显缩短明显缩短抑郁症睡眠改变：抑郁症睡眠改变： REMREM活力增强现象如活力增强现象如REMREM睡眠潜伏期缩短、睡眠潜伏期缩短、REMREM睡眠时间延长和睡眠时间延长和REMREM密度增加等，反映密度增加等，反映5-HT5-HT抑制不足，抑制不足，AchAch活动活动亢进亢进抑郁症睡眠障碍与抑郁症状病理生理同源抑郁症睡眠障碍与抑郁症状病理生理同源2024/9/1079抗抑郁治疗能抑制抗抑郁治疗能抑制REMREM阿米替林、氟西汀等抑制单胺递质再摄取，能在投药阿米替林、氟西汀等抑制单胺递质再摄取，能在投药48-72h48-72h内使患者内使患者RLRL延长，延长，REMREM减少减少选择性剥夺选择性剥夺REMREM睡眠具有抗抑郁作用睡眠具有抗抑郁作用病人康复后，病人康复后， 如如REMREM潜伏期缩短持续存在，潜伏期缩短持续存在， 则预示该则预示该病人复发可能性较大病人复发可能性较大睡眠障碍：病理基础睡眠障碍：病理基础睡眠障碍：病理基础睡眠障碍：病理基础抑制抑制REM是抗抑郁治疗能否起效的关键吗？是抗抑郁治疗能否起效的关键吗？2024/9/1080抗抑郁治疗能抑制抗抑郁治疗能抑制REMREM但吗氯贝胺、氯米帕明等虽然作用于但吗氯贝胺、氯米帕明等虽然作用于5-HT 5-HT 系统，系统，但不抑制但不抑制REMSREMS，也同样有抗抑郁效应，也同样有抗抑郁效应睡眠障碍：病理基础睡眠障碍：病理基础睡眠障碍：病理基础睡眠障碍：病理基础提示：抑郁症发生与抗抑郁作用机制的复杂性提示：抑郁症发生与抗抑郁作用机制的复杂性2024/9/1081 单药物治疗单药物治疗 一一TCATCA有明显减低有明显减低REMREM睡眠作用睡眠作用早期对早期对REMREM睡眠的抑制程度对睡眠的抑制程度对后期的抗抑郁作用是有预测作用的后期的抗抑郁作用是有预测作用的这种作用在很大的程度上是依赖于镇静效果，可能是脑这种作用在很大的程度上是依赖于镇静效果，可能是脑干干5 5羟色胺和羟色胺和/ /或去甲肾上腺素能核团单胺再摄取抑制的或去甲肾上腺素能核团单胺再摄取抑制的直接后果。直接后果。由于由于TCATCA众多的副作用和过量服用后的有致死的可能，目众多的副作用和过量服用后的有致死的可能，目前前TCATCA被大量的被大量的SSRISSRI类药物替代。类药物替代。 KupferKupfer DJ, Foster FG, Reich L, Thompson KS, Weiss B. EEG sleep changes as predictors in depression. DJ, Foster FG, Reich L, Thompson KS, Weiss B. EEG sleep changes as predictors in depression. Am J Psychiatry 1976; 133: 622626.Am J Psychiatry 1976; 133: 622626. GillinGillin JC, Wyatt RJ, JC, Wyatt RJ, FramFram D, Snyder F. The relationship between changes in D, Snyder F. The relationship between changes in REM sleep and clinical improvement in depressed patients treated with REM sleep and clinical improvement in depressed patients treated with amitriptylineamitriptyline. Psychopharmacology 1978; 59: 267272. Psychopharmacology 1978; 59: 267272.2024/9/1082 单药物治疗单药物治疗 二二SSRISSRI类类药物比多数的药物比多数的TCATCA类药物的镇静副作用轻类药物的镇静副作用轻有些药物有激活作用有些药物有激活作用使用使用PSGPSG记录客观记录上反映服药后睡眠连续性减少，睡记录客观记录上反映服药后睡眠连续性减少，睡眠质量下降眠质量下降主观反应在治疗期间睡眠改善，原因可能是部分病人对主观反应在治疗期间睡眠改善，原因可能是部分病人对轻度的觉醒忽视了，或者是和抑郁相关的负性认知减轻轻度的觉醒忽视了，或者是和抑郁相关的负性认知减轻了。了。 ArmitageArmitage R, R, TrivediTrivedi M, Hoffmann R, Rush AJ. Relationship between objective and subjective sleep M, Hoffmann R, Rush AJ. Relationship between objective and subjective sleep measures in depressed patients and healthy controls. Depression Anxiety 1997; 5: 97102.measures in depressed patients and healthy controls. Depression Anxiety 1997; 5: 97102.2024/9/1083 单药物治疗单药物治疗 三三曲唑酮曲唑酮从临床和从临床和PSGPSG记录上看能改善抑郁和睡眠。记录上看能改善抑郁和睡眠。米氮平米氮平作用在作用在5HT25HT2、5HT35HT3和组胺受体上，在治疗初期产和组胺受体上，在治疗初期产生明显的镇静作用，服药的前两个星期有生明显的镇静作用，服药的前两个星期有5050的病人会的病人会产生白天镇静的作用。产生白天镇静的作用。PSGPSG记录使用米氮平后中等程度抑记录使用米氮平后中等程度抑制制REMREM睡眠，明显的减少夜间觉醒和觉醒时间睡眠，明显的减少夜间觉醒和觉醒时间 MouretMouret J, J, LemoineLemoine P, Minuit MP, P, Minuit MP, BenkelfatBenkelfat C, C, RenardetRenardet M. Effects of M. Effects of trazodonetrazodone on the on the sleep of depressed subjectsa sleep of depressed subjectsa polygraphicpolygraphic study. Psychopharmacology 1988; 95: 37 study. Psychopharmacology 1988; 95: 3743.43. WinokurWinokur A, Gary KA, A, Gary KA, RodnerRodner S, Rae-Red C, Fernando AT, S, Rae-Red C, Fernando AT, SzubaSzuba MP. Depression, sleep MP. Depression, sleep physiology, and antidepressant drugs. Depression and anxiety physiology, and antidepressant drugs. Depression and anxiety 2001; 14: 1928. 2001; 14: 1928.2024/9/1084药药 物物 治治 疗疗神经系统疾病伴发抑郁神经系统疾病伴发抑郁神经系统疾病伴发抑郁神经系统疾病伴发抑郁2024/9/1085抗抑郁剂的发展抗抑郁剂的发展1950s1960s1970s1980s1990s苯乙肼苯乙肼异卡波肼异卡波肼三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂丙米嗪丙米嗪氯丙米嗪氯丙米嗪去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 地西帕明地西帕明帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰文拉法辛文拉法辛尼法唑酮尼法唑酮米氮平米氮平马普替林马普替林 阿莫沙平阿莫沙平2024/9/1086治疗知识体系治疗知识体系常用药物的药理学与药效学常用药物的药理学与药效学药物的副作用药物的副作用药物的选择药物的选择药物治疗规范流程药物治疗规范流程疗效评估与处理疗效不佳疗效评估与处理疗效不佳2024/9/1087常用抗抑郁药常用抗抑郁药SSRIsSSRIs氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰 SNRIsSNRIs 文拉法辛文拉法辛 NaSSANaSSA 米氮平米氮平 TCAsTCAs 马普替林马普替林2024/9/1088同时治疗抑郁与焦虑的重要性同时治疗抑郁与焦虑的重要性伴有焦虑症状的抑郁患者的预后比单独表现抑郁的患者伴有焦虑症状的抑郁患者的预后比单独表现抑郁的患者预后差得多。预后差得多。通常对抑郁和焦虑的共病患者采用一种对抑郁和焦虑都通常对抑郁和焦虑的共病患者采用一种对抑郁和焦虑都有效的抗抑郁药进行单一治疗。有效的抗抑郁药进行单一治疗。2024/9/1089同时治疗抑郁与焦虑的重要性同时治疗抑郁与焦虑的重要性由于焦虑和抑郁症状常会相伴出现，所以单用抗抑郁药由于焦虑和抑郁症状常会相伴出现，所以单用抗抑郁药治疗可以使病人坚持按要求用药，避免药物间产生相互治疗可以使病人坚持按要求用药，避免药物间产生相互作用的危险。作用的危险。2024/9/1090同时治疗抑郁与焦虑的重要性同时治疗抑郁与焦虑的重要性如果医生在初次诊断时无法确定有综合症状的病人是患如果医生在初次诊断时无法确定有综合症状的病人是患抑郁还是焦虑，那么使用同时治疗抑郁和焦虑的抗抑郁抑郁还是焦虑，那么使用同时治疗抑郁和焦虑的抗抑郁药可以进行有效的治疗。因此应尽可能采用既能治疗抑药可以进行有效的治疗。因此应尽可能采用既能治疗抑郁症也能治疗焦虑障碍的药物进行单一治疗。郁症也能治疗焦虑障碍的药物进行单一治疗。2024/9/1091选择药物的选择药物的STEPSSTEPS原则原则SafetySafetyTolerabilityTolerabilityEfficacyEfficacyPaymentPaymentSimplicitySimplicity2024/9/1092抑郁症药物治疗规范流程抑郁症药物治疗规范流程 单一药物治疗（一线药） SSRI或SNRI ，TCA 组内换药组间换药增效剂（Li, T3）二线用药联合用药ECT继续治疗继续治疗加量继续治疗4-6个月维持治疗时间不定减量或换药严重或自杀强烈者严重或自杀强烈者严重或自杀强烈者严重或自杀强烈者可首选可首选可首选可首选完全完全完全完全缓解缓解缓解缓解有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效重新审查诊断，躯体病，物质重新审查诊断，躯体病，物质重新审查诊断，躯体病，物质重新审查诊断，躯体病，物质依赖心理应激和服药依从性依赖心理应激和服药依从性依赖心理应激和服药依从性依赖心理应激和服药依从性TCA：约约 20-30%有效有效SSRI：约约 30-50%有效有效无或部分反应无或部分反应无或部分反应无或部分反应不良反应不良反应不良反应不良反应组内或组间换药2024/9/1093流程中的关键词流程中的关键词单一、足量、足时、个体化原则单一、足量、足时、个体化原则第一疗程第一疗程6-86-8周，巩固期周，巩固期4-64-6个月个月维持期维持期6-86-8个月，并尽可能延长个月，并尽可能延长不轻易换药的原则不轻易换药的原则换用或合用不同类型的药物换用或合用不同类型的药物 及时转诊的原则及时转诊的原则2024/9/1094疗效评估与处理疗效不佳疗效评估与处理疗效不佳第一步审视：第一步审视：治疗依从性，单药应用疗程和剂量治疗依从性，单药应用疗程和剂量第二步加量：第二步加量：加到极限加到极限第三步换药或合用药第三步换药或合用药：合用不同类药物：合用不同类药物第四步重新诊断：第四步重新诊断：可能是诊断错误可能是诊断错误第五步：第五步：继续治疗，或转诊继续治疗，或转诊2024/9/1095应当及时转诊的情况应当及时转诊的情况严重自杀严重自杀现状判断、既往自杀史、家族自杀史现状判断、既往自杀史、家族自杀史严重症状严重症状幻觉、妄想、严重精神运动性迟滞（木僵）幻觉、妄想、严重精神运动性迟滞（木僵）抗抑郁药规范治疗无效抗抑郁药规范治疗无效合并其他精神障碍合并其他精神障碍2024/9/1096特别需要强调的事情特别需要强调的事情防范自杀防范自杀一定要询问的内容一定要询问的内容第一条医嘱：第一条医嘱：同时给患者和患者家属同时给患者和患者家属病情在治疗中恶化病情在治疗中恶化请会诊和及时转诊请会诊和及时转诊2024/9/1097健康教育健康教育抑郁是一种疾病，而不是人的一种缺点或性格的缺陷抑郁是一种疾病，而不是人的一种缺点或性格的缺陷抑郁大多能康复抑郁大多能康复每位患者都有适合自己的治疗方法每位患者都有适合自己的治疗方法治疗的目的是治疗的目的是100%100%的恢复并维持健康的恢复并维持健康抑郁复发率很高，要重视首次抑郁发作的治疗疗程抑郁复发率很高，要重视首次抑郁发作的治疗疗程患者及家属需学会识别抑郁复发的先兆，从而及早进行患者及家属需学会识别抑郁复发的先兆，从而及早进行治疗治疗2024/9/1098结 论神经系统疾病常见心境障碍，增加了疾病负担神经系统疾病常见心境障碍，增加了疾病负担遗传学因素和既往病史增加了心境障碍的风险遗传学因素和既往病史增加了心境障碍的风险治疗是有效的，可供选择的药物很多，可根据患者的个体因素，治疗是有效的，可供选择的药物很多，可根据患者的个体因素，来选择不同的抗抑郁剂来选择不同的抗抑郁剂2024/9/10992024/9/10100