垂体腺瘤垂体腺瘤 主讲人：吕姗姗 时间：2015.12 地点：15B垂体在颅内的位置垂体在颅内的位置 位于颅底蝶鞍窝内，上方为鞍位于颅底蝶鞍窝内，上方为鞍隔、视交叉和第三脑室底部，下方隔、视交叉和第三脑室底部，下方为蝶窦。垂体柄穿过鞍隔，连接下为蝶窦。垂体柄穿过鞍隔，连接下丘脑和垂体，垂体柄由血管和神经丘脑和垂体，垂体柄由血管和神经组成，垂体两侧为海绵窦，其内有组成，垂体两侧为海绵窦，其内有静脉、颈内动脉、动眼神经、滑车静脉、颈内动脉、动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经。神经、展神经和三叉神经。垂体在颅内的位置垂体在颅内的位置 垂体的分类以及功能 腺垂体腺垂体功能：分泌激素（生功能：分泌激素（生长激素、催乳素、促长激素、催乳素、促甲状腺激素、促性腺甲状腺激素、促性腺激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、黑色素细胞刺激素、黑色素细胞刺激素）激素） 神经垂体神经垂体功能：本身不分泌激功能：本身不分泌激素，储存和释放下丘素，储存和释放下丘脑分泌的抗利尿激素脑分泌的抗利尿激素和缩宫素（催产素）和缩宫素（催产素）。 垂体瘤的分类 按内分泌学分类按内分泌学分类泌乳素分泌型泌乳素分泌型生长激素分泌型生长激素分泌型促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型）分泌型促甲状腺激素促甲状腺激素（TSH）分泌型）分泌型促性腺激素分泌型促性腺激素分泌型多分泌功能型多分泌功能型无内分泌功能、恶性无内分泌功能、恶性垂体腺瘤垂体腺瘤 按大小分类按大小分类微腺瘤（肿瘤的直径微腺瘤（肿瘤的直径小于小于1cm）大腺瘤（肿瘤直大腺瘤（肿瘤直1-3cm）巨腺瘤（肿瘤的直径巨腺瘤（肿瘤的直径大于大于3cm）垂体腺瘤的特殊临床表现垂体腺瘤的特殊临床表现 泌乳素分泌型垂体瘤泌乳素分泌型垂体瘤占垂体腺瘤的占垂体腺瘤的40%-60%。多数为女性患者，。多数为女性患者，主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男性性功能低减，如性欲下降、主要表现为男性性功能低减，如性欲下降、阳痿和不育。阳痿和不育。 垂体腺瘤的特殊临床表现垂体腺瘤的特殊临床表现 生长激素分泌型垂体瘤生长激素分泌型垂体瘤占内分泌腺瘤的占内分泌腺瘤的20%-30%。表现为。表现为1、 巨人症：见于青春期前骨骺未闭合者。巨人症：见于青春期前骨骺未闭合者。2、肢端肥大症：见于成年人骨骺闭合者，骨、肢端肥大症：见于成年人骨骺闭合者，骨、软组织和内脏过度生长，患者的手足、头软组织和内脏过度生长，患者的手足、头颅、胸廓及肢体进行性增大。伴有心脏肥颅、胸廓及肢体进行性增大。伴有心脏肥大、胸腰部疼痛，舌、咽和声带等肥厚导大、胸腰部疼痛，舌、咽和声带等肥厚导致睡眠呼吸暂停综合症。致睡眠呼吸暂停综合症。垂体腺瘤的特殊临床表现垂体腺瘤的特殊临床表现 促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型垂体瘤）分泌型垂体瘤占垂体腺瘤的占垂体腺瘤的5%-15%。为皮质醇增多症表。为皮质醇增多症表现。现。1、脂肪代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水、脂肪代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背；牛背；2、蛋白质代谢紊乱：紫纹（身上紫红色的皮、蛋白质代谢紊乱：紫纹（身上紫红色的皮纹）及面部多血症，病理性压缩性骨折。纹）及面部多血症，病理性压缩性骨折。3、糖代谢紊乱：可逆性高血糖。、糖代谢紊乱：可逆性高血糖。 垂体腺瘤的特殊临床表现垂体腺瘤的特殊临床表现 促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）分泌型垂体瘤）分泌型垂体瘤 主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等。重下降、心慌房颤等。垂体腺瘤的特殊临床表现垂体腺瘤的特殊临床表现 其他型垂体瘤其他型垂体瘤女性月经紊乱、不育，男性主要表现为男女性月经紊乱、不育，男性主要表现为男性性功能低减。无分泌型表现为头痛、视性性功能低减。无分泌型表现为头痛、视力减退、视野缺损、垂体功能低下。力减退、视野缺损、垂体功能低下。 垂体腺瘤的临床表现垂体腺瘤的临床表现 1、激素分泌增多引起的临床、激素分泌增多引起的临床表现。表现。2、垂体瘤压迫周围细胞组织、垂体瘤压迫周围细胞组织引起的相应激素分泌减少的引起的相应激素分泌减少的临床表现：如临床表现：如肾上腺皮质功肾上腺皮质功能低减能低减可以表现为食欲下降、可以表现为食欲下降、乏力、消瘦、低血压、低血乏力、消瘦、低血压、低血糖、容易感冒等；糖、容易感冒等；甲状腺功甲状腺功能低减能低减可以表现为怕冷、食可以表现为怕冷、食欲下降、皮肤粗糙、脱发、欲下降、皮肤粗糙、脱发、便秘等，在儿童可以表现为便秘等，在儿童可以表现为痴呆、生长迟缓等；痴呆、生长迟缓等；性腺功性腺功能低减能低减可以表现为男性女性可以表现为男性女性不育、性欲下降、女性月经不育、性欲下降、女性月经紊乱甚至闭经、男性阳痿等紊乱甚至闭经、男性阳痿等临床表现；临床表现；生长激素分泌减生长激素分泌减少少临床表现，在儿童可以表临床表现，在儿童可以表现为身材矮小，在成人可以现为身材矮小，在成人可以表现为身体脂肪集中在腹部、表现为身体脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎缩、衰老、自我肌肉松弛萎缩、衰老、自我认知程度下降、骨质疏松、认知程度下降、骨质疏松、抵抗力下降、性功能低减等。抵抗力下降、性功能低减等。 垂体腺瘤的临床表现垂体腺瘤的临床表现 3、周围结构受压症状：、周围结构受压症状：肿瘤向鞍上生长压迫肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，会表现为视视交叉，会表现为视力下降、视野缺损等，力下降、视野缺损等，临床上患者通常会主临床上患者通常会主诉经常被撞伤等；若诉经常被撞伤等；若是肿瘤侵犯了垂体周是肿瘤侵犯了垂体周围的神经血管丛海绵围的神经血管丛海绵窦，会出现神经受压窦，会出现神经受压症状如上眼睑下垂、症状如上眼睑下垂、瞳孔变大等临床表现。瞳孔变大等临床表现。 垂体腺瘤的临床表现垂体腺瘤的临床表现 4、垂体卒中：肿瘤在生长、垂体卒中：肿瘤在生长过程中由于血管供应差或肿过程中由于血管供应差或肿瘤血管的异常生长，在一定瘤血管的异常生长，在一定的诱因下，会出现肿瘤出血，的诱因下，会出现肿瘤出血，瘤体组织的坏死。若是肿瘤瘤体组织的坏死。若是肿瘤完全出血坏死，肿瘤包膜破完全出血坏死，肿瘤包膜破裂，会有剧烈的头痛、恶心裂，会有剧烈的头痛、恶心呕吐甚至失明、昏迷，需要呕吐甚至失明、昏迷，需要外科急诊手术处理或激素替外科急诊手术处理或激素替代疗法。多数垂体瘤的卒中代疗法。多数垂体瘤的卒中表现为不完全或部分垂体卒表现为不完全或部分垂体卒中，可以是轻度的头痛、恶中，可以是轻度的头痛、恶心呕吐伴全身不适，不需要心呕吐伴全身不适，不需要特殊处理，患者的症状会在特殊处理，患者的症状会在几周内自行缓解，某些激素几周内自行缓解，某些激素分泌型肿瘤的临床症状减轻。分泌型肿瘤的临床症状减轻。 垂体腺瘤患者头痛原因垂体腺瘤患者头痛原因 肿瘤直接刺激隔鞍或鞍内肿瘤直接刺激隔鞍或鞍内压增高。压增高。肿瘤突破隔鞍，鞍内压降肿瘤突破隔鞍，鞍内压降低，疼痛减轻或消失，当低，疼痛减轻或消失，当肿瘤向鞍旁侵入颅底硬膜、肿瘤向鞍旁侵入颅底硬膜、血管、压迫三叉神经，或血管、压迫三叉神经，或肿瘤向鞍上发展突入第三肿瘤向鞍上发展突入第三脑室，造成室间孔或导水脑室，造成室间孔或导水管梗阻，出现颅内压增高管梗阻，出现颅内压增高而导致头痛加剧而导致头痛加剧。 垂体腺瘤诊断垂体腺瘤诊断 内分泌检查：生长激素、内分泌检查：生长激素、皮质醇、雌二醇、黄体生皮质醇、雌二醇、黄体生成素、黄体酮、卵泡刺激成素、黄体酮、卵泡刺激素、肾上腺皮质激素、睾素、肾上腺皮质激素、睾酮、泌乳素、甲状腺激素。酮、泌乳素、甲状腺激素。放射学检查：常用放射学检查：常用MRI。 垂体腺瘤治疗垂体腺瘤治疗 药物治疗：药物治疗：口服溴隐亭口服溴隐亭治治疗垂体分泌素腺瘤、垂体疗垂体分泌素腺瘤、垂体生长激素腺瘤、促肾上腺生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤。皮质激素腺瘤。生长抑素生长抑素治疗生长激素腺瘤。治疗生长激素腺瘤。激素激素替代疗法替代疗法治疗无功能腺瘤治疗无功能腺瘤及垂体功能低下者。及垂体功能低下者。手术治疗。手术治疗。放射外科：微腺瘤。放射外科：微腺瘤。放疗：手术不彻底或可能放疗：手术不彻底或可能复发的垂体腺瘤及原发腺复发的垂体腺瘤及原发腺癌或转移癌。癌或转移癌。 垂体腺瘤主要手术方式垂体腺瘤主要手术方式 经蝶手术：经鼻蝶入路，经蝶手术：经鼻蝶入路，用单纯内镜或内镜辅助纤用单纯内镜或内镜辅助纤维外科手术维外科手术经颅手术：经额入路、经经颅手术：经额入路、经眶入路。眶入路。 垂体腺瘤患者术后护理垂体腺瘤患者术后护理 体位体位饮食饮食观察观察并发症的观察及护并发症的观察及护理理健康指导健康指导 术后护理术后护理-体位体位 术后麻醉未清醒者取平卧术后麻醉未清醒者取平卧位，头偏向一侧。拔出鼻位，头偏向一侧。拔出鼻腔填塞纱条后，若无脑脊腔填塞纱条后，若无脑脊液鼻漏，可抬高床头液鼻漏，可抬高床头15-30度。若有脑脊液鼻漏，度。若有脑脊液鼻漏，待漏液停止后待漏液停止后23天方天方可取半卧位。可取半卧位。 术后护理术后护理-饮食饮食 麻醉清醒后麻醉清醒后6小时内禁食小时内禁食水；麻醉清醒水；麻醉清醒6小时后，小时后，如患者无呕吐，可进少量如患者无呕吐，可进少量流食；流食；2天后逐渐过度到天后逐渐过度到半流、软食、普食；观察半流、软食、普食；观察患者是否出现腹胀、呃逆、患者是否出现腹胀、呃逆、呕吐，呕吐物是否咖啡色，呕吐，呕吐物是否咖啡色，大便颜色是否正常，以防大便颜色是否正常，以防消化道出血。消化道出血。 术后护理术后护理-观察观察 1.严密观察患者神志及生命体征严密观察患者神志及生命体征变化，及时发现病情变化如术后变化，及时发现病情变化如术后血肿、脑水肿给予对症处理。血肿、脑水肿给予对症处理。术后准确记录患者术后准确记录患者单位时间内单位时间内出入量出入量,准确记准确记24小时出入量，小时出入量，特别是监测特别是监测每小时尿量每小时尿量，定时监，定时监测测血电解质血电解质，早期发现尿崩症及，早期发现尿崩症及电解质紊乱。电解质紊乱。避免术后剧烈咳嗽和用力摒鼻避免术后剧烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防脑脊液鼻漏。鼻腔内纱涕，以防脑脊液鼻漏。鼻腔内纱条条48小时后拔除小时后拔除,随时观察鼻腔随时观察鼻腔内有无清水样液体流出，鼻腔干内有无清水样液体流出，鼻腔干燥者可用消毒石蜡油滴鼻，一日燥者可用消毒石蜡油滴鼻，一日数次。数次。观察患者视力视野改变情况。观察患者视力视野改变情况。术后第术后第10天复查垂体功能。出天复查垂体功能。出入量。入量。 术后护理术后护理-并发症的观察及护理并发症的观察及护理 脑脊液漏脑脊液漏尿崩症尿崩症 并发症的观察及护理-脑脊液漏 术后应严密观察及时发现和处理脑脊液术后应严密观察及时发现和处理脑脊液漏漏,避免造成逆行感染避免造成逆行感染. 脑脊液漏常发生脑脊液漏常发生于术后于术后1-7天天,术后术后48小时后拔除鼻腔纱小时后拔除鼻腔纱条后条后,常见血性液渗出若无鼻漏常见血性液渗出若无鼻漏, 渗出可渗出可逐渐消失逐渐消失.如术后如术后24小时小时-48小时后鼻腔小时后鼻腔有清亮液体流出且在变换体位时流出液有清亮液体流出且在变换体位时流出液增多增多,应及时留取标本应及时留取标本,即可诊断为脑脊即可诊断为脑脊液鼻漏液鼻漏. 脑脊液鼻漏患者应平卧或患侧脑脊液鼻漏患者应平卧或患侧卧位，禁止向健侧卧位卧位，禁止向健侧卧位.枕下铺无菌治枕下铺无菌治疗巾，定期更换。观察并记录脑脊液外疗巾，定期更换。观察并记录脑脊液外漏量、性质、颜色，定期做脑脊液培养。漏量、性质、颜色，定期做脑脊液培养。监测体温，每监测体温，每6小时一次，并及时记录。小时一次，并及时记录。及时以盐水棉球擦洗耳道，鼻腔血迹、及时以盐水棉球擦洗耳道，鼻腔血迹、污垢。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽、污垢。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽、打喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏打喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。避免用力排便，以免颅内压升口损伤。避免用力排便，以免颅内压升高，加重漏口损伤。不经鼻腔吸痰及插高，加重漏口损伤。不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。每日按时做胃管，以免导致逆行感染。每日按时做口腔护理，防止经口腔逆行感染。如病口腔护理，防止经口腔逆行感染。如病情允许，可抬高床头情允许，可抬高床头30-60度使脑组织度使脑组织移向颅底而封闭漏口移向颅底而封闭漏口.遵医嘱按时给予遵医嘱按时给予抗菌素。保持病室空气新鲜，每日定时抗菌素。保持病室空气新鲜，每日定时通风。限制探视人员，减少外源性感染通风。限制探视人员，减少外源性感染的因素。的因素。 并发症的观察及护理-尿崩 严格记录每小时尿量，当患者连严格记录每小时尿量，当患者连续续2小时尿量小时尿量250ml/h（儿童（儿童150mlh）、尿比重）、尿比重1.005应应通知医生用药控制尿量。密切观通知医生用药控制尿量。密切观察患者意识、生命体征的变化。察患者意识、生命体征的变化。遵医嘱及时监测血钾、钠、氯的遵医嘱及时监测血钾、钠、氯的变化及尿比重变化及尿比重,异常时报告医生遵异常时报告医生遵医嘱给予纠正。及时准确记录医嘱给予纠正。及时准确记录24H出入量。保证静脉输液通畅。出入量。保证静脉输液通畅。随时观察患者的皮肤弹性，及早随时观察患者的皮肤弹性，及早发现脱水指征。鼓励患者多饮水，发现脱水指征。鼓励患者多饮水，特别是加盐开水，以补充丢失的特别是加盐开水，以补充丢失的水、钠。不能饮水的患者应给予水、钠。不能饮水的患者应给予鼻饲饮水。禁止摄入含糖食物，鼻饲饮水。禁止摄入含糖食物，以免使血糖增高，产生渗透性利以免使血糖增高，产生渗透性利尿，使尿量增加。鼓励患者喝含尿，使尿量增加。鼓励患者喝含钾高的饮料和含钠高的食物，如钾高的饮料和含钠高的食物，如橙汁、咸菜。遵医嘱按时按量补橙汁、咸菜。遵医嘱按时按量补充各种电解质。必要时遵医嘱给充各种电解质。必要时遵医嘱给予弥凝口服，并观察用药后的效予弥凝口服，并观察用药后的效果。果。 术后护理-健康指导 一般指导一般指导:心理安慰，垂体瘤属心理安慰，垂体瘤属脑内良性肿瘤，手术效果好，痊脑内良性肿瘤，手术效果好，痊愈后可参加正常工作。加强营养，愈后可参加正常工作。加强营养，多食新鲜的、高蛋白质的食物，多食新鲜的、高蛋白质的食物，增强体质，使病后机体早日康复增强体质，使病后机体早日康复.保持大便的通畅，多吃含粗纤维保持大便的通畅，多吃含粗纤维的食物，避免屏气动作，以免引的食物，避免屏气动作，以免引起脑脊液漏。起脑脊液漏。用药指导用药指导:遵医嘱服药，尤其是遵医嘱服药，尤其是激素类药物，应逐渐减量，切勿激素类药物，应逐渐减量，切勿擅自停药，以免引起垂体功能危擅自停药，以免引起垂体功能危象。象。定期复查定期复查:术后定期复查垂体区术后定期复查垂体区MRI以及视力视野。随诊的内容以及视力视野。随诊的内容主要包括临床症状的观察和垂体主要包括临床症状的观察和垂体激素水平的检测。术后激素水平的检测。术后1月、月、3个个月、月、6个月一次、以后每年复查个月一次、以后每年复查一次。一次。 定期随访，按医嘱服药，定期随访，按医嘱服药，出现尿量过多出现尿量过多,恶心呕吐等不适恶心呕吐等不适时，应立即就医。时，应立即就医。 垂体腺瘤主要护理诊断垂体腺瘤主要护理诊断 焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏头痛头痛舒适的改变舒适的改变潜在并发症：感染潜在并发症：感染潜在并发症：尿崩症潜在并发症：尿崩症潜在并发症：电解质紊乱潜在并发症：电解质紊乱睡眠形态紊乱：失眠等睡眠形态紊乱：失眠等