西南医科大学附属医院内分泌科西南医科大学附属医院内分泌科王小洁王小洁内分泌代谢性疾病内分泌代谢性疾病Diseaseoftheendocrinesystemandmetabolism内分泌学总论内分泌学总论 General consideration of endocrinology概概述述(Outline) 机体要维持正常的代谢、生长、发育、生殖、活动以及出现病态等生命现象，必须要能够适应机体内外环境的不断变化，这个适应过程由神经系统、内分泌系统和免疫系统进行调节。内分泌系统(Endocrinesystem):源于中胚层和内胚层发育成的细胞群组成(Components):内分泌腺体、内分泌组织与内分泌细胞。它们能够分泌激素，通过激素与受体结合，影响靶细胞功能，进而影响新陈代谢过程。内分泌学基础内分泌学基础(BasicScience)内分泌腺内分泌腺（Endocrinegland）l以合成和分泌激素为主要功能的器官，如l甲状腺(thyroidgland)l肾上腺(adrenalgland) 指具备内分泌功能（能够分泌激素）的细胞（群）。除内分泌腺外，许多器官都存在内分泌组织（或细胞），如脑、肝脏、肾脏、心脏等。内分泌组织（细胞内分泌组织（细胞)Endocrinetissue(cell) 内分泌腺：下丘脑组织、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾 上腺、性腺、胰岛 内分泌组织细胞：心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑 作用方式:内分泌(endocrine） 胞内分泌(intracrine) 旁分泌（paracrine） 自分泌(autocrine)l内分泌:通过血液传递，运送到全身发挥效应l旁分泌:也可通过细胞外液局部或邻近传递l自分泌:所分泌的物质直接作用于自身细胞l胞内分泌:细胞内的化学物直接作用在自身细胞腺体内分泌学组织内分泌学分子（细胞）内分泌学发展阶段发展阶段Developmentstage腺体内分泌学腺体内分泌学GlandularEndocrinologyl观察切除内分泌腺前、后生理生化变化l将内分泌腺中提取的有效成分补充给切除了内分泌腺的动物，观察其恢复情况l从内分泌腺提取激素，了解其化学结构，制备同类物(anologue),拮抗物(antagonist)2020世纪医药学史上最有革命意义的世纪医药学史上最有革命意义的世纪医药学史上最有革命意义的世纪医药学史上最有革命意义的, ,是治疗糖尿病的胰岛素的发现是治疗糖尿病的胰岛素的发现是治疗糖尿病的胰岛素的发现是治疗糖尿病的胰岛素的发现. .胰岛素于胰岛素于胰岛素于胰岛素于19211921年年年年8 8月由加拿大的月由加拿大的月由加拿大的月由加拿大的弗雷德里克弗雷德里克弗雷德里克弗雷德里克 格兰特格兰特格兰特格兰特 班廷班廷班廷班廷（Frederick Grant BantingFrederick Grant Banting）和查尔斯和查尔斯和查尔斯和查尔斯 赫伯特赫伯特赫伯特赫伯特 贝斯特贝斯特贝斯特贝斯特（Charles Herbert BestCharles Herbert Best）两人首先发现）两人首先发现）两人首先发现）两人首先发现, ,19221922年开始用于临床治疗儿童糖尿病年开始用于临床治疗儿童糖尿病年开始用于临床治疗儿童糖尿病年开始用于临床治疗儿童糖尿病, ,效果显著效果显著效果显著效果显著. . 19231923年年年年1010月月月月, ,班廷和麦克莱德班廷和麦克莱德班廷和麦克莱德班廷和麦克莱德共同获得诺贝尔生理学奖共同获得诺贝尔生理学奖共同获得诺贝尔生理学奖共同获得诺贝尔生理学奖 组织内分泌学组织内分泌学HistologicalEndocrinologyl放免的创建，可测量微量激素（1960年Yalow首次用放免法测量血浆胰岛素）l免疫荧光显微技术，了解激素分布、分泌分子内分泌学分子内分泌学MolecularEndocrinology l激素及其受体的基因l基因的表达、转录、翻译及其调控l基因突变、缺失与敲除、插入l基因重组技术人工合成激素l激素作用机制激素激素(Hormone) 是指由内分泌细胞分泌、结构明确、能够与特定的是指由内分泌细胞分泌、结构明确、能够与特定的受体结合、并传递相应调控信号的一类物质，结构受体结合、并传递相应调控信号的一类物质，结构上可以是蛋白质类、氨基酸类、脂类、胺类等。上可以是蛋白质类、氨基酸类、脂类、胺类等。 因子因子(gene)经研究存在于体内的传递信号的物质，但结构未明经研究存在于体内的传递信号的物质，但结构未明确。确。HormonalClasses(激素分类激素分类)1、肽类激素(Proteins&peptides)：由许多氨基酸构成。包括分子量较小的肽类激素如TSH、LH、FSH等和分子量较大的蛋白类激素如GH。催乳素催乳素ProteinsPeptides结构是一种氨基酸，如甲状腺激素(thyronines)，由酪氨酸碘化和偶联而来。为甾体类化合物，具有共同的四环结构和疏水性。如皮质醇、醛固酮、性激素等。2、氨基酸激素、氨基酸激素(Amino acid) ：3、类固醇激素、类固醇激素 (steroids) ：4、胺类激素、胺类激素(aminehormone) ：由氨基酸转化而成，如由氨基酸转化而成，如肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素epinephrineepinephrine去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素norepinephrinenorepinephrine多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺dopaminedopamine褪黑素褪黑素褪黑素褪黑素5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸tryptophan酪胺酸酪胺酸tyrosine血中激素的存在形式血中激素的存在形式游离型游离型(Free)：直接作用于靶细胞直接作用于靶细胞结合型结合型(Bound)：与结合蛋白（如与结合蛋白（如TBG）结合，是激素存在的主要形式，但无活性。结合，是激素存在的主要形式，但无活性。l激素的降解激素的降解l主要在肝、肾及细胞内通过水解、脱羧等方式代谢，也可与葡萄糖醛酸结合随胆汁排出 激素作用机制：激素作用机制： Mechanism of hormone action 激素受体受体变构第二信使蛋白质磷酸化酶活性改变生物学效应 上述过程都可发生障碍，引起发病。目前内分泌学的研究还主要着重于激素相关疾病研究。 受体受体(Receptor) ： 是指能够与特定激素结合、并产生新的物质信号的蛋白质。受体识别微量激素，与之特异性受体结合 将信息在细胞内转变为生物活性作用激素受体分类激素受体分类l细胞膜受体细胞膜受体7次穿膜受体（与次穿膜受体（与G蛋白偶联）蛋白偶联）1次穿膜受体（含内在激酶）次穿膜受体（含内在激酶）1次穿膜受体（不含内在激酶）次穿膜受体（不含内在激酶）4次穿膜受体次穿膜受体l细胞核受体和细胞质受体细胞核受体和细胞质受体内分泌系统的调节 内分泌系统自身调节：反馈调节。神经系统神经系统 免疫系统免疫系统内分泌系统内分泌系统神经系统与内分泌系统的相互调节 .神经-内分泌调节轴: 下丘脑垂体靶腺 .下丘脑具神经内分泌功能:GnRH（促性腺激素释放激素）、CRH（促皮质激素释放激素）、TRH（促甲状腺激素释放激素）等 .内分泌系统由神经系统通过下丘脑而调节，神经系统也受内分泌系统的调节。已明确的内分泌调节轴主要是：已明确的内分泌调节轴主要是：下丘脑下丘脑(Hypothalamus)垂体垂体(Pituitary)靶腺靶腺(Target gland) 甲状腺甲状腺 (Thyroid gland) 肾上腺肾上腺(Adrenal gland) 性腺性腺(Ovary Testis)下丘脑垂体靶腺内分泌系统轴向各级水平的激素调节 下丘脑：GHRH、 CRH、 TRH、 GnRH 垂体： GH、 ACTH、 TSH、 FSH/LH 靶腺： IGF-1、Cortisol、 T4/T3、 E2/T/P 表表7 7 14 14 下丘脑、垂体激素及其靶器官下丘脑、垂体激素及其靶器官( (组织组织) ) 下丘脑激素下丘脑激素 腺垂体细胞腺垂体细胞 垂体激素垂体激素 靶腺靶腺( (组织组织) ) 靶腺靶腺( (组织组织) )激素激素生长激素释放激生长激素释放激 生长激素分泌细生长激素分泌细 生长激素生长激素(GH) (GH) 肝肝 胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1 1素（素（GHRH) GHRH) 胞胞 (IGF-1) (IGF-1) 促肾上腺皮质激促肾上腺皮质激 促肾上腺皮质激促肾上腺皮质激 促肾上腺皮质激促肾上腺皮质激 肾上腺皮质肾上腺皮质 皮质醇皮质醇素释放激素（素释放激素（CRH) CRH) 素分泌细胞素分泌细胞 素素(ACTH) (ACTH) 促甲状腺激素释促甲状腺激素释 促甲状腺激素分促甲状腺激素分 促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH) (TSH) 甲状腺甲状腺 甲状腺激素甲状腺激素(Ts(Ts、T4)T4)放激素放激素(TRH ) (TRH ) 泌细胞泌细胞促性腺激素释放促性腺激素释放 促性腺激素分泌促性腺激素分泌 黄体生成素黄体生成素(LH) (LH) 性腺性腺( (睾丸睾丸 睾酮、雌二醇睾酮、雌二醇 激素激素(GNRH) (GNRH) 细胞细胞 促卵泡素促卵泡素(FSH) (FSH) 丸、卵巢丸、卵巢) ) 孕酮、抑制素孕酮、抑制素生长抑素生长抑素(SS, (SS, 生长激素分泌细生长激素分泌细 生长激素生长激素 多种细胞多种细胞 SRIF) SRIF) 胞胞多巴胺多巴胺(DA) (DA) 催乳素分泌细胞催乳素分泌细胞 催乳素催乳素(PRL(PRL）内分泌系统的反馈调节下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -靶腺轴靶腺轴 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺甲状腺 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺肾上腺 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -性腺性腺内分泌腺和体液代谢物质内分泌腺和体液代谢物质 胰岛素与血糖胰岛素与血糖 甲状旁腺素与血钙甲状旁腺素与血钙 抗利尿激素与血浆渗透压抗利尿激素与血浆渗透压下丘脑-垂体-靶腺轴调节长反馈短反馈超短反馈负反馈：一种代谢反应被其反应产物所抑制的现象负反馈：一种代谢反应被其反应产物所抑制的现象负反馈：一种代谢反应被其反应产物所抑制的现象负反馈：一种代谢反应被其反应产物所抑制的现象下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑-垂体-肾上腺轴内分泌系统的反馈调节胰岛激素与血糖胰岛激素与血糖（）（）（）（）低血糖A细胞细胞下丘脑下丘脑垂体垂体+胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素 ACTH ACTH交感神经神经递交感神经神经递质产生增多质产生增多+ + 葡萄糖异生葡萄糖异生糖原分解糖原分解肾上腺素肾上腺素+交感神经活性交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量心输出量( 1)肌肉血管舒张肌肉血管舒张( 2)皮肤及内脏血管皮肤及内脏血管收缩收缩( 1)升高血糖水平升高血糖水平血液分流到大血液分流到大脑、肌肉及肝脏脑、肌肉及肝脏内分泌系统的反馈调节PTH与血钙与血钙（）（）（）（）内分泌系统的反馈调节肾素血管紧张素醛固酮系统调整1.内分泌对免疫的影响:糖皮质激素、性激素、前列腺素E抑制免疫应答生长激素、甲状腺激素、胰岛素促进免疫应答2.免疫对内分泌影响：IL1使CRH合成增多IL2促使释放增多.l免疫相关性内分泌病：桥本氏甲状腺炎、Graves、type1DM、Addison.l内分泌相关免疫病：自身免疫病多见于女性，提示与性激素有关；用糖皮质激素治疗有效，也提示与激素有关。免疫系统和内分泌功能相互调节免疫系统和内分泌功能相互调节 内分泌病包括内分泌腺体疾病（如内分泌病包括内分泌腺体疾病（如甲亢）和激素反应异常（如糖尿病）两甲亢）和激素反应异常（如糖尿病）两大类，临床上十分常见。大类，临床上十分常见。 随着随着糖尿病、甲亢、骨质疏松症糖尿病、甲亢、骨质疏松症等等内分泌代谢性疾病的日渐增多，内分泌内分泌代谢性疾病的日渐增多，内分泌学的发展和内分泌疾病的控制已具有十学的发展和内分泌疾病的控制已具有十分突出的社会、经济和医学意义。分突出的社会、经济和医学意义。1）根据发病部位分类）根据发病部位分类原发性疾病原发性疾病(Primary) ：靶腺疾病：靶腺疾病继发性疾病继发性疾病(Secondary )：中枢：中枢 2）根据功能状态分类）根据功能状态分类功能亢进功能亢进功能正常功能正常功能减退功能减退内分泌疾病的分类内分泌疾病的分类l3）根据发病环节分类）根据发病环节分类激素产生与代谢病、受体病激素产生与代谢病、受体病4）根据病因学分类）根据病因学分类增生、肿瘤、自身免疫、增生、肿瘤、自身免疫、感染、外伤、医源性疾病感染、外伤、医源性疾病内分泌疾病的分类内分泌疾病的分类 内分泌功能改变内分泌功能改变 功能亢进功能亢进 功能减退功能减退 局部症状局部症状 病因的表现病因的表现临床表现临床表现(Clinical signs )9岁16岁33岁52岁图图11-29 11-29 肾上腺皮质功能亢进患者体貌肾上腺皮质功能亢进患者体貌 诊断诊断(Diagnosis)完整的诊断包括三个方面：完整的诊断包括三个方面：功能诊断；功能诊断；病理诊断病理诊断(定位及定性定位及定性)；病因诊断。病因诊断。如：甲状腺功能亢进症、如：甲状腺功能亢进症、Graves 病病原发性肾上腺皮质功能减退症、原发性肾上腺皮质功能减退症、 双侧肾上腺结核双侧肾上腺结核 物质代谢紊乱的临床证据；物质代谢紊乱的临床证据；激素分泌情况激素分泌情况:激素浓度测定及波动情况激素浓度测定及波动情况（应区分游离型激素与结合型激素）；（应区分游离型激素与结合型激素）；动态试验动态试验:激素调节功能检查激素调节功能检查（包括兴奋试验和抑制试验）。（包括兴奋试验和抑制试验）。功能状态评价方法功能状态评价方法l实验室检查：实验室检查：l激素水平：激素和激素对激素水平：激素和激素对 l 周期性和节律性周期性和节律性l 转运蛋白的影响转运蛋白的影响l 尿中激素的量尿中激素的量 l动态试验：动态试验：l兴奋试验：适应于功能不足状态兴奋试验：适应于功能不足状态l 抑制试验：适应于功能亢进状态抑制试验：适应于功能亢进状态 正常人正常人2400 0800 16002400 0800 1600库欣病患者库欣病患者2400 0800 16002400 0800 1600正常人和库欣患者的血正常人和库欣患者的血F昼夜节律昼夜节律促甲状腺激素释放激素兴奋试验促甲状腺激素释放激素兴奋试验(thyroidreleasinghormone,TRH)T3抑制实验：抑制实验：病理诊断病理诊断定位及定性方法定位及定性方法影像学检查：CT、MRI、B超放射性核素检查细胞学检查分段取血激素测定病因学检查方法病因学检查方法遗传学检查遗传学检查:染色体检查有无畸形变、缺失、增多等染色体检查有无畸形变、缺失、增多等;HLA鉴定鉴定免疫学检查免疫学检查:自身抗体检测自身抗体检测TGAb、TMAb、TRAb、ICA感染、损伤及肿瘤的常规检查感染、损伤及肿瘤的常规检查 4 4 内分泌疾病的治疗原则内分泌疾病的治疗原则去除病因去除病因病因不明者病因不明者, , 纠正功能异常纠正功能异常手术手术 放疗放疗药物药物 化疗化疗内分泌疾病的治疗内分泌疾病的治疗l功能亢进的治疗：功能亢进的治疗：l手术切除手术切除l放射治疗放射治疗l药物阻断激素的合成与释放：如药物阻断激素的合成与释放：如PTUl药药物物阻阻断断促促激激素素的的合合成成与与释释放放：如如用用甲甲状状腺腺激激素抑制素抑制TSH l神神经经递递质质激激活活剂剂或或拮拮抗抗剂剂：如如溴溴隐隐亭亭治治疗疗高高泌泌乳素血症乳素血症l激素拮抗剂：如安体舒通对抗醛固酮激素拮抗剂：如安体舒通对抗醛固酮随访年数随访年数随访年数随访年数安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂CEE + MPACEE + MPA0 00.010.010.020.020.030.03累计风险累计风险累计风险累计风险JAMA.JAMA. 2002;288:321-333. 2002;288:321-333.0 01 12 23 34 45 56 67 726% * 功能减退的治疗：功能减退的治疗：激素替代激素替代移植移植去除病因的方法去除病因的方法免疫治疗抗感染外科手术放射性同位素治疗基因治疗前景与展望前景与展望 内分泌疾病的病因学、诊疗手段等虽有很大进展，但由于现代内分泌学发展时间短、研究领域广、内分泌疾病人群患病率高，有许多基础与临床问题亟待解决，我国内分泌学的发展任重而道远。教学目的与要求：教学目的与要求：l一、掌握内分泌疾病的诊断、防治原则。一、掌握内分泌疾病的诊断、防治原则。l重点：重点：神经内分泌调节，神经调节及反馈调节、神经内分泌调节，神经调节及反馈调节、内分泌疾病诊断方法，诊断特点为本课的重点。内分泌疾病诊断方法，诊断特点为本课的重点。尤其下丘脑尤其下丘脑/垂体垂体/靶腺三轴经典反馈调节。靶腺三轴经典反馈调节。l二、熟悉内分泌系统的调节、内分泌疾病的分二、熟悉内分泌系统的调节、内分泌疾病的分类。类。l三、了解内分泌学的发展概况，激素分类、降三、了解内分泌学的发展概况，激素分类、降解与转化、作用机制。解与转化、作用机制。复习思考题、作业题复习思考题、作业题l1、讲完一侧肾上腺腺瘤的、讲完一侧肾上腺腺瘤的H反馈（举例）后提反馈（举例）后提问：血皮质醇及问：血皮质醇及ACTH变化特点如何？能回答变化特点如何？能回答前高后低即可。前高后低即可。l2.简述激素作用的一般特性。简述激素作用的一般特性。l3.分类说明激素的作用机制。分类说明激素的作用机制。l4.试述垂体前叶的细胞类型和所分泌的激素。试述垂体前叶的细胞类型和所分泌的激素。l5.简述简述ACTH分泌的调节。分泌的调节。l谢谢！谢谢！