弱视、斜视1 1弱视一、定义： o1，从弱视成因上：，从弱视成因上：o弱视是指在视觉系统发育的关键期（出生后弱视是指在视觉系统发育的关键期（出生后3个月个月5岁，特别是岁，特别是2岁以前）进入眼内的视觉刺激不岁以前）进入眼内的视觉刺激不够充分，剥夺了形成清晰物象的机会（形觉剥夺）够充分，剥夺了形成清晰物象的机会（形觉剥夺）和（或）两眼视觉输入不同引起清晰物象与模糊物和（或）两眼视觉输入不同引起清晰物象与模糊物象之间发生竞争（两眼相互作用异常）所造成的单象之间发生竞争（两眼相互作用异常）所造成的单眼或双眼视力发育障碍，一般矫正视力眼或双眼视力发育障碍，一般矫正视力0.8。o2，一般定义：，一般定义：o 凡双眼无明显器质性病变，矫正视力凡双眼无明显器质性病变，矫正视力0.8者称者称为弱视。为弱视。2弱视二、分类o斜视性弱视：斜视性弱视：患者由于斜视，物像在双眼不落到正常视网膜对应点上，引起的复视和视混淆感到不适，大脑视皮质主动抑制斜视眼传入的视冲动，该眼黄斑功能长期被抑制造成弱视。o屈光参差性弱视：屈光参差性弱视：由于屈光参差（2.5D以上）造成两眼视网膜成像大小不等，融像困难，大脑视皮质中枢只能选择抑制屈光不正程度较重的眼，该眼形成弱视。3弱视o形觉剥夺性弱视：形觉剥夺性弱视：在婴儿期，由于角膜浑浊、先天性白内障或外伤性白内障、上睑下垂或一眼遮盖过久，因缺少视觉刺激而视功能发育受抑制。o屈光不正性弱视屈光不正性弱视：多为双眼，发生在屈光不正未矫正者（高度远视、近视及散光），多见于远视性屈光不正者。由于没有双眼融像障碍，不会引起黄斑抑制，积极戴镜后预后较好。o先天性弱视：先天性弱视：如眼球震颤、急难产引发的新生儿视网膜、黄斑、视路出血。4弱视三、分度o轻度弱视：矫正视力轻度弱视：矫正视力0.60.8o中度弱视中度弱视 矫正视力矫正视力0.20.5o重度弱视重度弱视 矫正视力矫正视力0.1 5弱视四、临床表现四、临床表现o视力不良：视力不良：最佳矫正视力达不到该年龄段的正常视力。 附表：各年龄儿童的视力年龄视力年龄视力912个月0.13岁0.71岁0.24岁0.82岁0.55岁1.06弱视o光觉异常：通过暗玻璃看视力表，视力减退光觉异常：通过暗玻璃看视力表，视力减退几行。几行。o拥挤现象：对排列成行的视标的分辨力比单拥挤现象：对排列成行的视标的分辨力比单个视标差。个视标差。o对比敏感度下降对比敏感度下降o注视性质多为旁中心注视注视性质多为旁中心注视o视觉电生理异常视觉电生理异常7弱视五、弱视的诊断五、弱视的诊断o准确检查视力和屈光度，排除病理性的势力准确检查视力和屈光度，排除病理性的势力损害，戴镜后视力达不到损害，戴镜后视力达不到0.9者，可诊断为者，可诊断为弱弱 六、弱视的治疗六、弱视的治疗o1，原则：早发现、早治疗，原则：早发现、早治疗8弱视2，治疗方法：，治疗方法：o（1）配戴矫正屈光不正的眼镜配戴矫正屈光不正的眼镜o配镜原则：按最好矫正视力的验光结果处方。配镜原则：按最好矫正视力的验光结果处方。n单纯屈光不正的弱视的配镜原则：完全矫正屈光不正。初次戴镜一个月后复查，此后每半年复查。o远视性弱视：最常见，需阿托品散瞳验光，按检影验光结果足矫，立即处方立即戴镜。由于远视儿童调节力过强，戴镜初期由于调节紧张，患儿可能会反映戴镜视力不良，需坚持戴镜，也可用阿托品配合适应。o近视性弱视：发生于高度近视，需足矫。如患者不能一次接受足矫，可考虑在半年内分次逐步矫正。9弱视o2）散光的配镜原则散光的配镜原则：无论近视散光还是远视散光都要足矫。如散光度过高，患者不能一次接受足矫，可考虑在半年内分次逐步矫正。o3）屈光参差的配镜原则屈光参差的配镜原则：屈光参差程度低（3D），可用框架眼镜足矫；屈光参差程度高，可考虑隐形眼镜；年龄越小，可矫正的屈光参差就越大。10弱视4）斜视性弱视的配镜原则：斜视性弱视的配镜原则： o伴内斜视的弱视伴内斜视的弱视：调节性内斜视（远视）首次配镜需足矫，每半年重新散瞳验光。在维持眼位正、视力好的情况下，通常一年减1D。o伴外斜视的弱视伴外斜视的弱视：若为学龄前的儿童远视眼，可以最好矫正视力的最低光度处方；如为近视，按散瞳验光结果足矫。11弱视o（2）遮盖疗法）遮盖疗法 分为完全遮盖、不完全遮盖、交替遮盖。o(3)后像疗法后像疗法 也称增视疗法，使用后像镜治疗。o(4)红光疗法红光疗法 黄斑中心凹处的锥细胞对波长640nm的红光敏感。适用旁中心注 12弱视13弱视o(5)压抑疗法压抑疗法 利用镜片（光学的）和（或）药物（阿托品）暂时抑制健眼的视功能，以提高弱视眼的视功能。o(6)精细工作精细工作 描图、绣花、穿珠子等精细训练工作，每天一小时。o(7)药物治疗药物治疗 多巴胺左旋多巴，思利安片o(8)其他疗法其他疗法 视觉电生理刺激疗法（CAM）、海丁格尔光刷、氦氖激光、同视机14斜视l一、斜视分类：l 隐斜视 水平隐斜(内隐斜、外隐斜)l 垂直隐斜（上隐斜、下隐斜）l 旋转隐斜（负旋转、正旋转）l共同性斜视 共同性内斜视 调节性内斜视l 非调节性内斜视l 继发性内斜视l 共同性外斜视 先天性外斜视l 后天获得性外斜视l斜视l 非共同性斜视l AV综合症l 特殊类型斜视l 旋转性斜视1516斜视二、眼外肌包括：l上直肌（司眼球上转、内转、内旋）；l下直肌（司眼球下转、内转、外旋）；l内直肌（司眼球内转）l外直肌（司眼球外转）l上斜肌（第一眼位司眼球下转、外转、内旋；眼球内转51只司下转；眼球外转39，只司内旋和外传）l下斜肌（第一眼位司眼球上转、外转、外旋；眼球内转51只司上转；眼球外转39，只司外旋和外转）17斜视l三、斜视的检查方法：三、斜视的检查方法：l（一），遮盖法（一），遮盖法l交替遮盖法：适用于隐斜视及间歇性斜视患者。交替遮盖法：适用于隐斜视及间歇性斜视患者。l（1 1）定性：遮盖一只眼，未遮盖眼没有发生运动，则换）定性：遮盖一只眼，未遮盖眼没有发生运动，则换只眼遮盖，观察原来被遮眼的运动方向，从外只眼遮盖，观察原来被遮眼的运动方向，从外内运动为内运动为外斜或外隐斜；从内外斜或外隐斜；从内外为内斜或内隐斜；如有垂直向运外为内斜或内隐斜；如有垂直向运动为垂直斜视或垂直隐斜。对于间歇性斜视，需要反复交动为垂直斜视或垂直隐斜。对于间歇性斜视，需要反复交替遮盖多次，才能充分显示最大斜视角。检测距离为替遮盖多次，才能充分显示最大斜视角。检测距离为33cm33cm和和5m5m两种。两种。l（2 2）定量：如为外斜视，在眼前加底向内的三棱镜；如）定量：如为外斜视，在眼前加底向内的三棱镜；如为内斜视，加底向外的三棱镜；上斜视时，加底向下的三为内斜视，加底向外的三棱镜；上斜视时，加底向下的三棱镜；下斜视时，加底向上的三棱镜。继续交替遮盖双眼，棱镜；下斜视时，加底向上的三棱镜。继续交替遮盖双眼，不断调整三棱镜的度数，直至交替遮盖时不再出现眼球运不断调整三棱镜的度数，直至交替遮盖时不再出现眼球运动为止，此时的三棱镜度数就是眼球的斜视度数。动为止，此时的三棱镜度数就是眼球的斜视度数。18斜视19斜视l遮盖去遮盖法；鉴别隐斜视和显性斜视的方法。遮盖去遮盖法；鉴别隐斜视和显性斜视的方法。l（1 1）定性：遮盖一眼，观察未遮盖眼的运动方）定性：遮盖一眼，观察未遮盖眼的运动方向，如出现运动，说明有显斜视；如果未遮盖向，如出现运动，说明有显斜视；如果未遮盖眼不动，再以同样方法遮盖另一只眼，观察对眼不动，再以同样方法遮盖另一只眼，观察对侧未遮盖眼的运动方向。第一次遮盖的若为患侧未遮盖眼的运动方向。第一次遮盖的若为患者的偏斜眼，对侧未遮盖眼不会发生运动，因者的偏斜眼，对侧未遮盖眼不会发生运动，因为遮盖前后都是非斜视眼注视；如果遮盖的是为遮盖前后都是非斜视眼注视；如果遮盖的是患者的非斜视眼，偏斜眼则回出现运动。所以患者的非斜视眼，偏斜眼则回出现运动。所以该检查法必须先后遮盖两只眼睛才能得到正确该检查法必须先后遮盖两只眼睛才能得到正确结果。结果。l（2 2）定量：同交替遮盖法）定量：同交替遮盖法 20斜视l（二）、角膜映光法（二）、角膜映光法l 1 1、定性：把手电筒灯光置于患者两眼正前方，、定性：把手电筒灯光置于患者两眼正前方，观察患者角膜上的映光点：映光点位于瞳孔中央，观察患者角膜上的映光点：映光点位于瞳孔中央，无斜视；映光点位于鼻侧，为外斜视；映光点位无斜视；映光点位于鼻侧，为外斜视；映光点位于颞侧，为内斜视。于颞侧，为内斜视。l 2 2、定量：角膜映光点位于瞳孔中央与瞳孔缘之、定量：角膜映光点位于瞳孔中央与瞳孔缘之间，偏斜瞳孔中央间，偏斜瞳孔中央1mm1mm，相当于斜视，相当于斜视77（约（约1515）；如映光点位于瞳孔缘，相当于斜视）；如映光点位于瞳孔缘，相当于斜视1515（约（约3030）；如映光点位于瞳孔缘和角膜缘）；如映光点位于瞳孔缘和角膜缘中间，相当于斜视中间，相当于斜视3030（约（约6060）；如映光点位）；如映光点位于角膜缘，相当于斜视于角膜缘，相当于斜视4545（约（约9090）。）。21斜视22斜视l（三）、视标检查法（三）、视标检查法l单视标检查法：红色滤光片法、单马氏杆检查法、双马氏单视标检查法：红色滤光片法、单马氏杆检查法、双马氏杆检查法杆检查法l注：注：“内同外交内同外交” ” 内斜视为同侧性复视；外斜视为交叉内斜视为同侧性复视；外斜视为交叉性复视。性复视。l（1 1）红色滤光片法：）红色滤光片法：5M5M处放置一点光源，把红色滤光片处放置一点光源，把红色滤光片放在患者右眼前，患者右眼看到红色点，左眼看到白色点，放在患者右眼前，患者右眼看到红色点，左眼看到白色点，如果两点重合，说明没有斜视；如果红点在右，白点在左，如果两点重合，说明没有斜视；如果红点在右，白点在左，为同侧性复视，说明是内斜视，需加底向外的三棱镜矫正，为同侧性复视，说明是内斜视，需加底向外的三棱镜矫正，直至两点重合，所加三棱镜度数即为斜视度数；如果红点直至两点重合，所加三棱镜度数即为斜视度数；如果红点在左，白点在右，为交叉性复视，说明是外斜视，需加底在左，白点在右，为交叉性复视，说明是外斜视，需加底向内的三棱镜矫正，直至两点重合；如果红点在上，白点向内的三棱镜矫正，直至两点重合；如果红点在上，白点在下，为右上斜视（或左下斜视），需在右眼加底向下三在下，为右上斜视（或左下斜视），需在右眼加底向下三棱镜（或在左眼加底向上的三棱镜），直至两点重合。棱镜（或在左眼加底向上的三棱镜），直至两点重合。23斜视24斜视l（2 2）单马氏杆检查法：由一组平行排列的柱镜组）单马氏杆检查法：由一组平行排列的柱镜组成，通过马氏杆能把点光源变成一条线，且该光成，通过马氏杆能把点光源变成一条线，且该光线的方向于马氏杆柱镜排列方向互相垂直。线的方向于马氏杆柱镜排列方向互相垂直。l检查水平斜视：检查水平斜视：5M5M处放置一点光源，把马氏杆水处放置一点光源，把马氏杆水平放在患者右眼前，患者右眼看到一竖线，左眼平放在患者右眼前，患者右眼看到一竖线，左眼看到白色点，如果点线重合，说明没有斜视；如看到白色点，如果点线重合，说明没有斜视；如果竖线在右，白点在左，为同侧性复视，说明是果竖线在右，白点在左，为同侧性复视，说明是内斜视，需加底向外的三棱镜矫正，直至两点重内斜视，需加底向外的三棱镜矫正，直至两点重合，所加三棱镜度数即为斜视度数；如果竖线在合，所加三棱镜度数即为斜视度数；如果竖线在左，白点在右，为交叉性复视，说明是外斜视，左，白点在右，为交叉性复视，说明是外斜视，需加底向内的三棱镜矫正，直至两点重合需加底向内的三棱镜矫正，直至两点重合25斜视26斜视l检查垂直斜视：检查垂直斜视：5M5M处放置一点光源，把马氏杆垂处放置一点光源，把马氏杆垂直放在患者右眼前，患者右眼看到一横线，左眼直放在患者右眼前，患者右眼看到一横线，左眼看到白色点，如果横线在上，白点在下，为右上看到白色点，如果横线在上，白点在下，为右上斜视（或左下斜视），需在右眼加底向下三棱镜斜视（或左下斜视），需在右眼加底向下三棱镜（或在左眼加底向上的三棱镜），直至两点重合。（或在左眼加底向上的三棱镜），直至两点重合。如果横线在下，白点在上，为左上斜视（或右下如果横线在下，白点在上，为左上斜视（或右下斜视），需在左眼加底向下三棱镜（或在右眼加斜视），需在左眼加底向下三棱镜（或在右眼加底向上的三棱镜），直至两点重合。底向上的三棱镜），直至两点重合。l（3 3）双马氏杆检查法：用于检查旋转斜视）双马氏杆检查法：用于检查旋转斜视l2、双视标检查法：红绿滤光片检查法，偏正视标、双视标检查法：红绿滤光片检查法，偏正视标检查法，同视机检查法，同视机27斜视28斜视l一、隐斜视的病因：一、隐斜视的病因： 解剖因素解剖因素l正常双眼的眼眶眶轴均向外侧分开约25，双眼必须轻度集合，抵消解剖上的外展才能实现对目标的双眼单视。l双眼外肌弹性的差异：眼肌附着（顺时针3点钟开始，36912）眼肌距角膜5、6、7、8毫米l黄斑中心凹位置的差异 调节因素调节因素l调节过度发生内隐斜，调节不足发生外隐斜。29斜视l眼镜因素l神经支配因素 核上神经障碍导致共同性隐斜，如年老、体弱、工作紧张、睡眠不足或酗酒嗜烟多发生外隐斜；核下神经障碍导致非共同性隐斜，双眼隐斜量不等。30斜视l二、临床症状二、临床症状l不同程度的视力衰弱不同程度的视力衰弱l双眼注视维持能力差，改变注视点困难；双眼注视维持能力差，改变注视点困难；空间定位及深径觉差；空间定位及深径觉差；l视疲劳症状，为肌性视疲劳，内隐斜在看视疲劳症状，为肌性视疲劳，内隐斜在看远时出现视疲劳、外隐斜在看近时出现视远时出现视疲劳、外隐斜在看近时出现视疲劳，可能有恶心呕吐等神经反射症状，疲劳，可能有恶心呕吐等神经反射症状，休息可以缓解休息可以缓解l慢性结膜炎表现慢性结膜炎表现31斜视l三、隐斜视的矫治原则三、隐斜视的矫治原则l1 1，内隐斜，内隐斜l双眼视轴有内偏倾向，但能为融合所控制维持双眼单双眼视轴有内偏倾向，但能为融合所控制维持双眼单视视l由于调节因素所导致由于调节因素所导致l多见于远视患者，以学龄儿童和青年女性较多多见于远视患者，以学龄儿童和青年女性较多l视远物久时出现头痛、眼部不适、喜欢视近等症状，在向视远物久时出现头痛、眼部不适、喜欢视近等症状，在向上看或下颌内收可减轻症状上看或下颌内收可减轻症状l治疗：矫正屈光不正，远视足矫近视低矫；注意劳逸结合，治疗：矫正屈光不正，远视足矫近视低矫；注意劳逸结合，消除精神紧张；看近斜度大于看远斜度，及消除精神紧张；看近斜度大于看远斜度，及AC/AAC/A值高者，值高者，可用双光或多焦点镜片；完全屈光矫正后，仍有隐斜度且可用双光或多焦点镜片；完全屈光矫正后，仍有隐斜度且伴有复视和视疲劳症状者，可用三棱镜矫正（低向外），伴有复视和视疲劳症状者，可用三棱镜矫正（低向外），以实测斜度的以实测斜度的1/31/32/32/3处方；保守治疗无效可考虑手术。处方；保守治疗无效可考虑手术。32斜视l2 2，外隐斜，外隐斜l双眼视轴有外偏倾向，但能为融合所控制维持双眼单双眼视轴有外偏倾向，但能为融合所控制维持双眼单视视l由于解剖因素所导致由于解剖因素所导致l多见于近视患者，多发生在虚弱病人与产后，随年龄增长多见于近视患者，多发生在虚弱病人与产后，随年龄增长渐增；渐增；l近距离阅读疲劳症状明显，休息后缓解；近距离阅读疲劳症状明显，休息后缓解；l慢性结膜炎、鳞屑性睑缘炎（睫毛脱落）表现慢性结膜炎、鳞屑性睑缘炎（睫毛脱落）表现l治疗：矫正屈光不正，近视全矫；体育锻炼增强体制，治治疗：矫正屈光不正，近视全矫；体育锻炼增强体制，治疗慢性病；辐奏训练：集合近点训练、三棱镜（底向外）疗慢性病；辐奏训练：集合近点训练、三棱镜（底向外）训练；一般不考虑三棱镜矫正，如有特殊需要者，可用实训练；一般不考虑三棱镜矫正，如有特殊需要者，可用实测斜度的测斜度的1/41/4处方；手术治疗处方；手术治疗 33斜视l3, 3, 垂直隐斜垂直隐斜l 双眼视轴在垂直向有分离倾向，但能为融合双眼视轴在垂直向有分离倾向，但能为融合所控制维持双眼单视所控制维持双眼单视l33以上的垂直隐斜即有普遍性头痛、恶心等症状以上的垂直隐斜即有普遍性头痛、恶心等症状l近用症状较重，主诉闭上一眼目标清晰，单眼比近用症状较重，主诉闭上一眼目标清晰，单眼比双眼省力双眼省力l有代偿头位。有代偿头位。l治疗：矫正屈光不正；在垂直向有复视，看远可治疗：矫正屈光不正；在垂直向有复视，看远可用实测斜度的用实测斜度的2/32/3处方；看近可将近用实测斜度全处方；看近可将近用实测斜度全矫，试镜后症状消失；上隐斜用矫，试镜后症状消失；上隐斜用BDBD下隐斜用下隐斜用BU BU 。34斜视l旋转隐斜旋转隐斜l双眼围绕矢状轴旋转的功能有程度差双眼围绕矢状轴旋转的功能有程度差异的倾向，但能为融合所控制维持双眼单异的倾向，但能为融合所控制维持双眼单视视l按病因分为：光学性、特发性按病因分为：光学性、特发性l矫治：光学性旋转隐斜为眼的斜向散光或矫治：光学性旋转隐斜为眼的斜向散光或眼镜的斜向轴位造成，需要适当调整斜向眼镜的斜向轴位造成，需要适当调整斜向柱镜的轴向和光度；特发性旋转隐斜无有柱镜的轴向和光度；特发性旋转隐斜无有效矫治方法。效矫治方法。35斜视l6，假性眼位偏斜假性眼位偏斜l假性内斜：内呲赘皮、鼻根宽阔、负KAPPA角、黄斑异位、瞳孔间距小于55mml假性外斜：眼间距过宽、正KAPPA角、黄斑异位、瞳孔间距大于70mml假性上斜：面部不对称，下睑退缩、眼眶肿物、黄斑异位36斜视l调节性内斜调节性内斜l由于过度使用调节，引起调节性辐奏过量所致由于过度使用调节，引起调节性辐奏过量所致l分为：屈光性调节性内斜分为：屈光性调节性内斜l非屈光性调节性内斜非屈光性调节性内斜l屈光性调节性内斜屈光性调节性内斜l远视屈光，过多使用调节所致远视屈光，过多使用调节所致l临床表现：以临床表现：以2 23 3岁为多，屈光度岁为多，屈光度2.002.00+6.00+6.00，远近斜度相等，戴足矫镜后内斜逐渐消失，远近斜度相等，戴足矫镜后内斜逐渐消失。37