男性男性,68,68岁岁, ,因突发因突发气短气短1 1天入院天入院. .查体查体: :急性病容急性病容, ,呼吸急促呼吸急促, ,端坐位端坐位, ,张口呼吸张口呼吸, ,口唇紫绀，双肺闻口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音及广泛的哮鸣音, ,心心率率152152次次/ /分分, ,未闻及未闻及杂音杂音病 案该患者的主要症状该患者的主要症状? ?请 思 考该患者的主要症状是该患者的主要症状是 呼吸困难呼吸困难掌握掌握 呼吸困难的评估要呼吸困难的评估要点。点。熟悉熟悉 呼吸困难的临床表呼吸困难的临床表现。现。了解了解 呼吸困难的定义、呼吸困难的定义、病因与发生机制。病因与发生机制。概念概念( (conceptconcept) ) 呼吸困难：呼吸困难：主观患者有感到主观患者有感到“空气不足空气不足” ” 节律节律客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率频率 深度深度 的异常。的异常。 严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、呼吸严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、呼吸肌参与活动。肌参与活动。呼吸困难的病因呼吸困难的病因1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病2. .循环系统疾病循环系统疾病3.3.中毒中毒：理化因素或严重代谢障碍：理化因素或严重代谢障碍 。4. .血液病血液病 5.5.神经精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功能障碍。神经功能障碍。； 。 病因分类1、呼吸系统疾病呼吸系统疾病影响肺的通气、弥散与交换功能影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧缺氧一、一、 病病 因因1. 1. 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)等。等。等。等。 呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。肺间质纤维化肺间质纤维化一、一、 病病 因因1. 1. 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。 膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。痹、大量腹水、过度肥胖等。痹、大量腹水、过度肥胖等。痹、大量腹水、过度肥胖等。 胸腔积液胸腔积液一、一、 病病 因因 2. 2. 循环系统疾病循环系统疾病 如心脏瓣膜病、如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、心包积液等。心脏病、心肌病、心包积液等。正常二尖瓣狭窄一、一、 病病 因因 3.3.3.3.中毒性疾病中毒性疾病中毒性疾病中毒性疾病 感染性毒血症、酸中毒、尿毒感染性毒血症、酸中毒、尿毒感染性毒血症、酸中毒、尿毒感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等。 4 4 4 4 血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病 重度贫血、白血病、输血重度贫血、白血病、输血重度贫血、白血病、输血重度贫血、白血病、输血反应等。反应等。反应等。反应等。一、一、 病病 因因5. 5. 5. 5. 神神神神经经经经系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病 脊脊脊脊髓髓髓髓灰灰灰灰质质质质炎炎炎炎、重重重重症症症症肌肌肌肌无无无无力力力力、格格格格林林林林巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。6. 6. 6. 6. 其他其他其他其他 中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病。 临临床床上上以以呼呼吸吸系系统统疾疾病病及及心心源源性性呼呼吸吸困困难难多见。多见。陈陈-施呼吸（施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）又称潮式呼吸又称潮式呼吸Biot呼吸呼吸 :特点是一次或多次强呼吸后，继特点是一次或多次强呼吸后，继以长时间呼吸停止，之后又出现第二次这样以长时间呼吸停止，之后又出现第二次这样的呼吸的呼吸 发病机制及临床表现发病机制及临床表现 1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 临床上分三类：临床上分三类：（1 1）吸气性呼吸困难：吸气期延长。）吸气性呼吸困难：吸气期延长。 提示提示： 喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。 吸气性呼吸困难明显时出现吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征三凹征”（three depression signthree depression sign），），且有吸且有吸气性哮鸣音。气性哮鸣音。 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙胸骨上窝胸骨上窝锁锁 骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙三 凹 征发病机制及临床表现发病机制及临床表现 1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 (2)(2)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难: :呼气期延长呼气期延长 提示提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。鸣音。 临床见于：哮喘临床见于：哮喘(Asthma)(Asthma)、喘息型支气喘息型支气管炎等管炎等发病机制及临床表现发病机制及临床表现 1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难 提示提示: :呼吸面积减少呼吸面积减少, ,肺换气功能受损肺换气功能受损特点特点: :为吸气、呼气均感费力，呼吸频率为吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。可有病理性呼吸音。 见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸及广泛显著胸膜增厚等。及广泛显著胸膜增厚等。发病机制及临床表现发病机制及临床表现 2. 2. 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 (1)(1)左心衰竭左心衰竭 提提示示:由由于于肺肺淤淤血血和和肺肺泡泡弹弹性性减减低低妨妨碍碍了了肺肺组组织织的的扩扩张张与与收收缩缩，多多由由反反射射性性兴兴奋奋呼呼吸吸中中枢枢引引起。起。特特点点：活活动动时时出出现现或或加加重重，休休息息后后减减轻轻或或缓缓解解，仰仰卧卧加加重重，坐坐位位减减轻轻，重重者者被被迫迫取取半半卧卧位位或或端端坐位呼吸。坐位呼吸。急急性性左左心心衰衰竭竭时时，常常出出现现夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难及及心源性哮喘心源性哮喘（cardiac asthma)。发病机制及临床表现 2. 2. 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 （2）右心衰竭 提示：提示：由于体循环淤血、肝肿大、腹水由于体循环淤血、肝肿大、腹水使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢而致。枢而致。特点：特点：也常取半坐位，以缓解呼吸困难。也常取半坐位，以缓解呼吸困难。主要见于慢性肺源性心脏病主要见于慢性肺源性心脏病。 左心衰竭右心衰竭发病机制及临床表现发病机制及临床表现 3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒，代代谢谢性性酸酸中中毒毒（如如尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病酮酮症症等等），血血中中酸酸性性代代谢谢 物物 刺刺 激激 呼呼 吸吸 中中 枢枢 深深 而而 快快 的的 呼呼 吸吸（KussmaulKussmaul respiration respiration）；）；发病机制及临床表现发病机制及临床表现 3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难急急性性感感染染性性时时，机机体体代代谢谢，血血液液温温度度及及血血中中毒毒性性代代谢谢产产物物等等 刺刺激激呼呼吸吸中中枢枢呼呼吸吸加快；加快；吗吗啡啡、巴巴比比妥妥类类药药急急性性中中毒毒 抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）发病机制及临床表现发病机制及临床表现 4.4.血源性呼吸困难血源性呼吸困难 ： 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、红蛋白血症、COCO中毒等，致使红细胞携中毒等，致使红细胞携带氧能力带氧能力血含氧量血含氧量 呼吸慢而深，呼吸慢而深，心率心率。 大量失血（或休克）大量失血（或休克）刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢呼吸困难呼吸困难发病机制及临床表现发病机制及临床表现 5.5.神经精神疾病神经精神疾病 后 果呼吸困难时因能量消耗增加以及缺氧，呼吸困难时因能量消耗增加以及缺氧，患者可因活动耐力下降使日常生活活动患者可因活动耐力下降使日常生活活动（activity daily living，ADL）能力受能力受到不同程度的影响。到不同程度的影响。严重时不仅影响患者的正常生活，甚至严重时不仅影响患者的正常生活，甚至危及生命，并由此使其产生不良情绪反危及生命，并由此使其产生不良情绪反应，如悲观、紧张等。应，如悲观、紧张等。 呼吸困难呼吸困难临床表现临床表现伴随症状伴随症状 呼吸困难伴有发热应考虑呼吸道、呼吸困难伴有发热应考虑呼吸道、 肺部感染、胸膜炎和心包炎肺部感染、胸膜炎和心包炎 呼吸困难伴有一侧胸痛，呼吸困难伴有一侧胸痛， 见于肺炎球菌肺炎、急性渗出性胸膜炎见于肺炎球菌肺炎、急性渗出性胸膜炎 呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰见于急性左心衰 伴有意识障碍见于脑出血、休克性伴有意识障碍见于脑出血、休克性 肺炎糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。肺炎糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。 呼吸困难呼吸困难临床表现临床表现身心反应身心反应 呼吸困难不仅影响病人的自理能力呼吸困难不仅影响病人的自理能力 而且影响休息和睡眠。严重呼吸困而且影响休息和睡眠。严重呼吸困 难时难时,病人常有紧张病人常有紧张,恐惧和濒死感，恐惧和濒死感， 可出现不同程度的意识障碍，甚至可出现不同程度的意识障碍，甚至 出现昏迷出现昏迷 。 护理评估要点护理评估要点 1呼吸困难的严重程度及其对呼吸困难的严重程度及其对ADL的影响的影响2呼吸困难发生的速度和持续的时间呼吸困难发生的速度和持续的时间 。3呼吸困难对人体功能性健康形态的影响呼吸困难对人体功能性健康形态的影响4诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过 相关护理诊断相关护理诊断 1.活动无耐力活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。和缺氧有关。 2 .气体交换受损气体交换受损 ：与心肺功能不全、肺部感与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。 3.低低效效性性呼呼吸吸形形态态 ：与与上上呼呼吸吸道道梗梗阻阻有有关关；与与心肺功能不全有关。心肺功能不全有关。4.语言沟通障碍语言沟通障碍 ：与严重喘息有关。与严重喘息有关。 夜间阵发性呼吸困难见于：夜间阵发性呼吸困难见于：A.急性左心衰竭急性左心衰竭B.右心衰竭右心衰竭C.支气管哮喘支气管哮喘D.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒呼气性呼吸困难见于：呼气性呼吸困难见于：A.喉痉挛喉痉挛B.胸腔积液胸腔积液C.支气管哮喘支气管哮喘D.气管异物气管异物左心功能不全时出现呼吸困难主左心功能不全时出现呼吸困难主要是由于要是由于A.体循环淤血体循环淤血 B.腹水腹水 C.肺淤血肺淤血 D.肺小动脉压力降低肺小动脉压力降低 E.横膈活动障碍横膈活动障碍突然发生的呼吸困难,伴有剧烈胸痛,且一侧呼吸音消失，可能发生了: A.胸膜炎 B.肺梗塞 C.自发性气胸 D.肺炎E.支气管炎