糖尿病的药物治糖尿病的药物治疗及护理疗及护理1 主要内容胰岛素治疗胰岛素治疗常用的常用的口服口服降糖药降糖药糖尿病的糖尿病的护理护理2 一、一、胰岛素治疗胰岛素治疗31、什么是胰岛素？人体胰腺B细胞分泌的体内唯一能降低血糖的物质。帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围42、为什么要补充胰岛素？胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素51型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素2型糖尿病，口服药无效或过敏者急性并发症如酮症酸中毒、高渗急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等性昏迷等合并严重感染：外伤、手术、心合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外等肌梗死、脑血管意外等3、哪些糖尿病病人需要使用胰岛素？6合并慢性严重并发症：如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变肝、肾功能不全明显消瘦伴营养不良妊娠及哺乳期74、胰岛素是如何分类的？按作用时间长短可分为：超短效、短效、中效、长效以及预混胰岛素8短效：普通胰岛素普通胰岛素(regular insulin，RI):作作用用快快,但但持持续续时时间间,主主要要控控制制1餐餐饭饭后后高高血血糖糖,是是惟惟一一的的可经静脉注射的胰岛素。可经静脉注射的胰岛素。中效：低精蛋白胰岛素低精蛋白胰岛素(NPH):主要控制主要控制2餐饭后高血糖以第餐饭后高血糖以第2餐为主。餐为主。 9长效：精蛋白锌胰岛素（精蛋白锌胰岛素（PZI):无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。预混胰岛素：预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。 105、胰岛素研发进步的趋势按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物11胰岛素注射系统的进展趋势12误区-胰岛素一定要等到口服药无效才使用糖尿病治疗主要是控制血糖达标，最大程度地减少并发症。胰岛素为直接降糖物质，早期使用， 可早期控制血糖达标。任何口服降糖药物均为间接地控制血糖， 如果不能控制血糖达标应尽快换用胰岛素，否则并发症将严重损害您的健康。胰岛素其他有益作用：扩张血管、改善循环、抗炎症反应13误区-胰岛素可以口服因为胰岛素是一种蛋白质分子，在消化道中就像我们所吃的食物一样很快被降解破坏14误区-胰岛素会上瘾，一旦使用不能停胰岛素就不是“药”，而是身体自然物质。15误区-胰岛素注射麻烦，还很疼打胰岛素和普通打针不一样，药量小得多，而且是皮下注射。现在有专用注射器，正常情况下注射痛感很小166、胰岛素的注射部位是哪里？177、注射部位的轮换间距2.5cm, (约两个手指的宽度)不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素188、正确的注射方法捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大199、胰岛素的储存注意事项有哪些？ 未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度28的冷藏室储存。2010、胰岛素使用出现低血糖时怎么处理？ 低血糖会出现虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食含糖食物无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖食品。21总之初学需要在医生的指导下进行。尽快学习、获得经验后可对胰岛素用量自行微调保持规律的饮食、运动习惯。密切监测血糖22二、常用的口服降糖药二、常用的口服降糖药23口服降糖药作用部位非磺脲类磺脲类胰腺胰岛素分泌受损糖苷酶抑制剂肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类24机制机制：磺磺脲脲类类为为胰胰岛岛素素促促分分泌泌剂剂，作作用用于于B 细细胞胞膜膜的的磺磺脲脲类类受受体体，关关闭闭ATP敏敏感感性性的的钾钾离离子子通通道道，细细胞胞内内钾钾离离子子外外流流减减少少，细细胞胞去去极极化化，开开放放钙钙离离子子通通道道，细细胞胞内内钙钙离离子子增增加加，促促进进胰岛素释放。胰岛素释放。（一）磺脲类（一）磺脲类25甲苯磺丁脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲格列美脲(万苏平万苏平)常用药物有常用药物有：26一般在饭前服用。一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药。初治病人尽量不用或减少用此类药。服药注意事项服药注意事项27通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。双胍类还可减低食欲，降低体重双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者。 ( (二二) ) 双胍类双胍类28 1. 苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。 2. 二甲双胍，降糖片。二甲双胍，降糖片。 该类药主要副作用是该类药主要副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好。胃肠道反应，在饭后服用为好。29通通过过抑抑制制小小肠肠粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞表表面面的的葡葡萄萄糖糖苷苷酶酶而而延延缓缓碳碳水水化化合合物物的的吸吸收收，降降低餐后高血糖。低餐后高血糖。 该类药有：拜糖平和倍欣。该类药有：拜糖平和倍欣。 （三）三）葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂301. 新诊断的新诊断的2型糖尿病。型糖尿病。 2. 2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。 3. 应用其它降糖药效果不满意，尤其应用其它降糖药效果不满意，尤其 是餐后血糖控制不佳者。是餐后血糖控制不佳者。 副作用：副作用： 主要副作用是腹部不适、胀气。主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。 适应症：适应症：31TZDTZD为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种。1. 罗格列酮罗格列酮: 如文迪雅。如文迪雅。2. 吡格列酮吡格列酮 :如瑞彤等。如瑞彤等。适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。 （四）噻唑烷二酮类（四）噻唑烷二酮类（TZDTZD）32也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。1. 瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。2. 那格列奈，如唐立那格列奈，如唐立,唐瑞唐瑞。 （五）餐时血糖调节剂（五）餐时血糖调节剂 331 初诊断的糖尿病不要用强效降糖药初诊断的糖尿病不要用强效降糖药.2 单药能控制的不用多种药物单药能控制的不用多种药物.3 不要把不要把“消渴丸消渴丸”当作普通中药当作普通中药 4 太廋的人不宜用二甲双胍、拜唐平太廋的人不宜用二甲双胍、拜唐平糖尿病治疗一些不合理用药及注意事项糖尿病治疗一些不合理用药及注意事项: :345 . 太胖的人不宜用胰岛素太胖的人不宜用胰岛素6.与与降降压压药药合合用用注注意意降降压压药药对对血血糖糖的的影影响响,如利尿药如利尿药.心得安类有升高血糖的作用心得安类有升高血糖的作用. 7.不要轻易相信广告宣传的保健品不要轻易相信广告宣传的保健品.药品药品.8.没有最好的降糖药没有最好的降糖药,只有最适合你的药只有最适合你的药. 35降糖药的应用原则早用药早用药早口服药联合应用早口服药联合应用早和胰岛素联合应用早和胰岛素联合应用HbA1c6.5%血糖达标36 控控 制制 指指 标标 良良 好好 一一 般般 不不 良良 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 空腹空腹 (mmol/L) 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹非空腹 (mmol/L) 4.4 - 8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 (%) 8.0 血血 压压 (mmHg) 130/80 160/90 160/90 体重指数体重指数 男男 (kg/m2) 25 27 27 女女 (kg/m2) 24 26 26 总胆固醇总胆固醇 (mmol/L) 4.5 4.5 6.0 甘油三酯甘油三酯 (mmol/L) 1.5 1.1 1.1 - 0.9 0.9 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 2.5 2.5 - 4.4 4.53738三、糖尿病的护理三、糖尿病的护理(1)收集病史时应详细询问病人患病的有关病因。护理评估护理评估 1病史病史39(2)评估病人的心理状态评估病人的心理状态 焦虑、抑郁不安等情绪，对治疗缺乏信心，不能有效地应对。应询问病人患病对其日常生活的影响，如睡眠、饮食、大小便、活动量及活动耐力有无改变。家庭成员对本病的认识程度和态度，病人所在社区的医疗保健服务情况。40 (1)一般状态 观察病人生命体征、精神和神志。 (2)营养状况 有无消瘦或肥胖，儿童则出现发育障碍和延迟；2型糖尿病病人多为肥胖。 (3)皮肤和粘膜 有无皮下出血和瘀斑、局部皮肤发绀或缺血性溃疡、坏疽，有无疖、痈或其他感染灶，有无伤口不易愈合等。 2身体评估身体评估41 (4)眼部 有无眼底视网膜出血，有无白内障、青光眼、视力减退、失明等。 (5)心血管系统 有无体位性低血压，心率及节律有无异常。有无心力衰竭，或心源性休克相应体征的出现。 (6)泌尿系统 有无浮肿和高血压。有无尿路感染的征象。 (7)神经和肌肉系统 肌张力及肌力有无减弱，腱反射有无异常。42 (1)血糖、尿糖是否正常。 - (2)葡萄糖耐量试验是否正常。 (3)糖化血红蛋白Al和糖化血浆清蛋白有无异常。 (4)甘油三酯、胆固醇有无升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)是否降低。 (5)是否出现血肌酐、尿素氮升高和蛋白尿。3实验室及其他检查实验室及其他检查431营养失调：低于或高于机体需要量 。 2有感染的危险 与血糖增高等因素有关。 3潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷。常用护理诊断常用护理诊断 44 1营养失调： 既可表现为低于机体需要量，又可表现为高于机体需要量。在临床护理中，作出恰当的护理诊断。 (1)饮食护理 合适的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。因此护士应向病人介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施并督促落实，以取得最佳效果。具体方法如下：护理措施及依据护理措施及依据45 计算总热量：计算总热量：总热量=每公斤体重热量标准体重每日每公斤体重热量如下： 休 息 2530卡 轻体力 3035卡 中体力 3540卡 重体力 40卡以上算出标准体重：算出标准体重：标准体重（kg）=身高（cm）10546注意： 儿童、孕妇、哺乳期、营养不良等酌加、肥胖酌减。 使胖者的体重下降到标准体重的5%。47 碳水化合物约占饮食总热量的50-60，提倡用粗制米、面和一定量的杂粮。 蛋白质含量一般不超过总热量的15，成人每日每公斤理想体重08-12g；血尿素氮升高者，应限制在06g，其中至少有13来自动物蛋白质。 脂肪约占总热量30。 2)碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配： 483)每餐热量合理分配 按食品成分将上述热量分配换算为食物重量，并制订成食谱。根据病人生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。49 严格定时进食。对于使用胰岛素或口服降糖药物的病人尤应注意。控制饮食的关键在于控制总热量。当病人因饮食控制而出现易饥的感觉时，可增加蔬菜、豆制品等副食。限制饮酒，每天食盐2kg，应报告医师。 52 适当的运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅。尤其对2型肥胖病人应鼓励运动和适当体力劳动。但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛A细胞等，导致血糖升高。(2)休息与运动休息与运动 53 1)运动锻炼的方式运动锻炼的方式 最最好好做做有有氧氧运运动动，如如步步行行、慢慢跑跑、骑骑自自行行车车等等，其其中中步步行行活活动动安安全全，容容易易坚坚持持，可可作作为为首首选选的的锻锻炼炼方方式式。有有氧氧运运动动可可达达到到重重复复大大肌肌肉肉运运动动，加加强强心心肺肺功功能能及及降降低低血血糖糖的的目目的的。合合适适的的活活动动强强度度可可根根据据病病人人具具体体情情况况决决定定，每每日日一一次次，用用胰胰岛岛素素或或口口服服降降糖糖药药物物者者最最好好每每日日定定时时活活动动。肥肥胖胖病病人人可可适适当当增增加加活活动次数。动次数。 542)运动的注意事项 运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。运动应尽量避免恶劣天气。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。55由于运动可加重心脏负担，使血浆容量减少，血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗死和心律失常的危险，还可使肾血流减少使糖尿病肾病加重；运动时血压上升，增加玻璃体和视网膜出血的可能性。因此，在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。 561)护士除了解各类降糖药物的作用、剂量、用法外，还应掌握药物的副作用和注意事项。磺脲类药物主要副作用是低血糖反应。双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。(3)口服降糖药物护理口服降糖药物护理57 2)观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效。 3)指导病人按时进餐，切勿提前或推后。 58 1)准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。 2)注射时间、部位和方法 掌握胰岛素的注射时间，普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。(4)胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理593)胰岛素不良反应的观察及处理 低血糖反应，是最主要的不良反应，与剂量过大或(和)饮食失调有关。表现有头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷；60胰岛素过敏；注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖反应者，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注50葡萄糖液20-30ml；对过敏反应者，立即更换胰岛素制剂种类，糖皮质激素及脱敏疗法等，严重过敏者需停止或暂时中断胰岛素治疗。 4)使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化。61(1)皮肤护理 糖尿病病人因皮肤抵抗力低，易发生感染，鼓励病人勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁，以防皮肤感染；指导病人选择质地柔软、宽松的内衣，避免穿有松紧带的衣服和使用各种约束带；如有皮肤感染时，应做伤口细菌培养以选用敏感的抗生素；伤口局部不可任意用药，尤其是刺激性药物；护理操作时应严格无菌技术。2有感染的危险有感染的危险 62预防上呼吸道感染，避免与肺炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接触。指导病人保持口腔清洁卫生，做到睡前、早起要刷牙，重症病人应每日给予特殊口腔护理。 (2)呼吸道、口鼻腔的护理呼吸道、口鼻腔的护理 63(3)泌尿道的护理 尤其是女病人。每次小便后，要用温水清洗外阴部，洗后擦干。因自主神经功能紊乱造成的尿潴留，可采用膀胱区热敷、按摩和人工诱导排尿等方法排尿，尽量避免导尿以减少感染机会。若需导尿时，应严格执行无菌技术。64 1)足部观察与检查 每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛、足背动脉搏动减弱及皮肤干燥及皮温低等。 (4)足部护理足部护理652)促进肢体的血液循环促进肢体的血液循环 冬天注意足部的保暖，经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久。积极戒烟。66 3)选择合适的鞋袜。新鞋不可一次穿得太久，第一次只穿半小时，以后逐渐增加穿着时间。袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地为佳。 4)预防外伤 指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤。67 5)保持足部清洁，避免感染 勤换鞋袜，每天用中性肥皂和温水清洁足部，水温与体温相近即可，趾间要洗干净，洗净后应以清洁、柔软的毛巾轻轻擦干，若足部皮肤干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮肤过度浸软。修剪指甲避免太短，应与脚 趾平齐。局部如有红、肿、热、痛，应立即治疗。 68(1)病情监测 在原有糖尿病基础上出现显著疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味及意识改变者提示酮症酸中毒；若发病前无糖尿病病史或仅为轻症，因急性胃肠炎、胰腺炎、不合理限制水分、静脉输入葡萄糖液或因口渴大量饮用含糖饮料等诱因，病人出现多尿、多饮、食欲减退症状，进而表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷状态，应考虑为高渗性昏迷。3潜在并发症潜在并发症-酮症酸中毒、高渗性昏迷酮症酸中毒、高渗性昏迷69严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24h液体出入量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变化；注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱。 70 (2)急救护理急救护理 立即建立两条静脉通路，准确执立即建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的入。行医嘱，确保液体和胰岛素的入。病人绝对卧床休息，注意保暖，病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理。规护理。 71 1。有体液不足的危险 与血糖升高致渗透性利尿有关。 2活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。 3自理缺陷 与视力障碍有关。 4焦虑 与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关。 5知识缺乏 其他护理诊断其他护理诊断72 心脑血管并发症是目前糖尿病的主要死因，肾、视网膜、神经系统等慢性病变严重影响劳动力。对糖尿病病人及高危人群进行健康教育是降低糖尿病发病率，减少糖尿病急、慢性并发症和致死率的重要措施。教育内容包括： 1指导病人提高自我监测和自我护理的能力。内容包括：指导病人掌握定期监测血糖、尿糖的重要性及测定技术，了解糖尿病控制良好的标准，如空腹血糖应70 mmolL，餐后2h血糖10 mmolL。 保健指导保健指导 73掌握口服降糖药的应用方法和不良反应，注射胰岛素的方法及低血糖反应的封断和应对。了解饮食治疗在控制病情、防治并发症中的重要作用，掌握饮食治疗的具体要求和措施，学会自己烹调，长期坚持。掌握体育锻炼的具体方法及注意事项。生活规律，戒烟酒，注意个人卫生，做好足部护理。了解情绪、精神压力对疾病的影响，指导病人正确处理疾病所致的生活压力。742帮助糖尿病病人家属了解有关糖尿病的知识，关心和帮助病人，对病人给予精神支持和生活照顾。 3指导病人定期复诊，一般每2-3个月复检ChbA1，或每3周复检FA，以了解病情控制情况，及时调整用药剂量；每年定期全身检查，以便尽早防治慢性并发症。 4教导病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。 75 Thanks!76