妊娠期胆汁淤积综合征谢彦军谢彦军v妊娠妊娠期肝内胆汁淤积症（期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒皮肤瘙痒和和胆胆汁酸汁酸升高为特征，主要危害升高为特征，主要危害胎儿胎儿，使围生儿，使围生儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。本病具有复发性，本次分与病情程度相关。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避避孕药孕药时常会复发。时常会复发。ICP发病率发病率0.8%12.0%，有明显地域和种族差异，国内上海和四川，有明显地域和种族差异，国内上海和四川省发病率较高。省发病率较高。v1病因病因v目前尚不清楚，可能与女性激素、遗目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。传及环境等因素有关。病因v1.妊娠期胎盘合成雌激素妊娠期胎盘合成雌激素v孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，酶活性下降，能量提供减少，导致导致胆酸胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞胞蛋白质合成蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致素综合作用可能导致ICP的发生。的发生。病因v临床研究认为，雌激素不是临床研究认为，雌激素不是ICP致病的致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。性引起的。病因v2.遗传与环境因素遗传与环境因素v流行病学研究发现，流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明发生率明显增高，表明遗传与环境因素在遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。发生中起一定作用。v3.药物药物v一些减少一些减少胆小管胆小管转运胆汁的药物，如肾移植转运胆汁的药物，如肾移植后服用的后服用的硫唑嘌呤硫唑嘌呤可引起可引起ICP。临床表现临床表现v1.瘙痒瘙痒v几乎所有患者首发症状为几乎所有患者首发症状为孕晚期孕晚期发生无皮肤发生无皮肤损伤的瘙痒，约损伤的瘙痒，约80%患者在患者在30周后出现，有周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后数周，亦有达数月者，于分娩后数小时或数日内迅速缓解、消失。小时或数日内迅速缓解、消失。临床表现v2.其他症状其他症状v严重瘙痒时引起失眠、疲劳、恶心、呕严重瘙痒时引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等。吐、食欲减退等。临床表现v3.体征体征v四肢皮肤可见抓痕；四肢皮肤可见抓痕；10%15%患者在瘙痒患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高同时伴尿色加深等高胆红素胆红素血症表现。血症表现。ICP孕妇无急慢性肝病体征，孕妇无急慢性肝病体征，肝大肝大但质地软，有但质地软，有轻压痛。轻压痛。辅助辅助检查检查v1.血清胆酸（胆汁酸）测定血清胆酸（胆汁酸）测定v是诊断是诊断ICP最有价值的方法，也是最有价值的方法，也是ICP最最主要的特异性证据。胆汁中的胆酸主要主要的特异性证据。胆汁中的胆酸主要是是甘胆酸甘胆酸（CG）及）及牛磺酸牛磺酸，其比值为，其比值为3:1，测定孕妇血清甘胆酸是早期诊断，测定孕妇血清甘胆酸是早期诊断ICP最敏感方法，对判断病情严重程度和最敏感方法，对判断病情严重程度和及时监护、处理，均有参考价值。及时监护、处理，均有参考价值。辅助辅助检查检查v2.肝功能测定肝功能测定v大多数大多数ICP患者的患者的门冬氨酸门冬氨酸转氨酶转氨酶（AST）、）、丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶（ALT）轻至）轻至中度升高，为正常水平的中度升高，为正常水平的210倍，倍，ALT较较AST更敏感；部分患者更敏感；部分患者血清胆红素血清胆红素轻轻中度升高。中度升高。3.病理检查病理检查v产后胎盘病理检查可见胎盘及产后胎盘病理检查可见胎盘及羊膜羊膜均呈均呈不同程度黄色和灰色斑块，不同程度黄色和灰色斑块，绒毛膜绒毛膜板和板和羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质增多，绒毛基质水肿水肿、间隙狭窄；、间隙狭窄；ICP患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅变性表现，仅肝小叶肝小叶中央区中央区胆红素轻度胆红素轻度淤积，毛细胆管淤积，毛细胆管胆汁淤积胆汁淤积及胆栓形成。及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。水肿或消失。诊断诊断v有典型临床症状的患者，根据实验室检有典型临床症状的患者，根据实验室检查，查，ICP诊断并不困难。诊断并不困难。鉴别诊断鉴别诊断v诊断诊断ICP需排除其他能引起瘙痒、黄疸需排除其他能引起瘙痒、黄疸和和肝功能异常肝功能异常的疾病。若患者出现剧烈的疾病。若患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠妊娠期急性脂肪肝期急性脂肪肝和和子痫前期子痫前期；转氨酶水平；转氨酶水平轻、中度升高应考虑轻、中度升高应考虑妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎，尤，尤其是妊娠合并慢性肝炎。其是妊娠合并慢性肝炎。治疗治疗v治疗目的是缓解瘙痒症状，恢治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血复肝功能，降低血胆酸胆酸水平，重水平，重点是点是胎儿胎儿宫内状况的监护，及时宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。发现胎儿缺氧并采取相应措施。治疗v1.一般处理一般处理v适当卧床休息，取适当卧床休息，取左侧卧位左侧卧位，以增加胎，以增加胎盘盘血流量血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及维生素类及能量合剂能量合剂，既保肝又可提高，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、血胆酸、胆红素胆红素。2.药物治疗药物治疗v能使孕妇临床症状减轻，能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药的生化指标和围生儿预后改善的药物有：物有：v（1）腺苷蛋氨酸治疗）腺苷蛋氨酸治疗ICP的首选药的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善肝脏。临床中可改善ICP的症状，延的症状，延缓病情进一步的发展。缓病情进一步的发展。药物治疗v（2）熊去氧胆酸服用后抑制肠道对）熊去氧胆酸服用后抑制肠道对疏水疏水性性胆酸胆酸重吸收重吸收，降低胆酸，改善胎儿环，降低胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。标均可明显改善。药物治疗v（3）地塞米松可）地塞米松可诱导酶诱导酶活性，能通活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿早产儿发生发生呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征；可使；可使瘙痒症状缓解甚至消失。瘙痒症状缓解甚至消失。药物治疗v（4）苯巴比妥此药可诱导酶活）苯巴比妥此药可诱导酶活性和产生细胞素性和产生细胞素P450，从而增，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。加胆汁流量，改善瘙痒症状。产科处理产科处理v（1）产前监护从孕）产前监护从孕34周开始每周行无周开始每周行无刺激刺激胎心监护胎心监护（NST）试验，必要时）试验，必要时行胎儿行胎儿生物物理生物物理评分，以便及早发现评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。隐性胎儿缺氧。NST、基线、基线胎心率胎心率变变异消失可作为预测异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。胎儿缺氧的指标。每日数胎动，若每日数胎动，若12小时内胎动少于小时内胎动少于10次，应警惕次，应警惕胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫。定期。定期超声超声检查检查，注意有无，注意有无羊水过少羊水过少。产科处理v（2）适时终止妊娠孕妇出现）适时终止妊娠孕妇出现黄疸黄疸，胎，胎龄已达龄已达36周、无黄疸、周、无黄疸、妊娠妊娠已足月或胎已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎胎儿窘迫儿窘迫者应及时终止妊娠。应以者应及时终止妊娠。应以剖宫产剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。至死亡。1健康教育内容健康教育内容v疾病知识教育疾病知识教育icp常起病于常起病于2832周，主要周，主要危及胎儿，由于正常胎儿危及胎儿，由于正常胎儿母体通过滋养层母体通过滋养层的胆汁酸的转运被破坏，胆汁酸异常累积而的胆汁酸的转运被破坏，胆汁酸异常累积而导致发生自发性早产、胎儿宫内窘迫、胎死导致发生自发性早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内宫内、胎儿颅内出血、宫内发育迟缓等。、胎儿颅内出血、宫内发育迟缓等。而对孕妇的危害主要是瘙痒，个别患者有纳而对孕妇的危害主要是瘙痒，个别患者有纳差、呕吐、乏力、腹泻等症状，影响营养摄差、呕吐、乏力、腹泻等症状，影响营养摄入入;孕妇易发生产后出血及伴发妊高征。孕妇易发生产后出血及伴发妊高征。健康教育v心理疏导心理疏导因因icp住院的孕妇及其家属有住院的孕妇及其家属有两种心理状态。一种认为瘙痒是妊娠带两种心理状态。一种认为瘙痒是妊娠带来的，与胎儿有关，并不知道它的后果，来的，与胎儿有关，并不知道它的后果，孕妇及家属有种无所谓态度，不积极配孕妇及家属有种无所谓态度，不积极配合治疗，对这种心理状态须晓之利害，合治疗，对这种心理状态须晓之利害，使其认识到严重性，促使遵医行为的产使其认识到严重性，促使遵医行为的产生。生。健康教育v另一种是过分担忧另一种是过分担忧icp对胎儿及孕妇的对胎儿及孕妇的危害，心理负担重，对此种心理状态须危害，心理负担重，对此种心理状态须树立起孕妇及家属信心，介绍治疗树立起孕妇及家属信心，介绍治疗成功成功的病例，使其坚信经过积极有效治疗，的病例，使其坚信经过积极有效治疗，能改善预后，减轻孕妇及家属的心理负能改善预后，减轻孕妇及家属的心理负担，处于接受治疗的最佳状态。担，处于接受治疗的最佳状态。v药物治疗配合指导药物治疗配合指导由于由于icp药物治疗目标是药物治疗目标是缓解瘙痒症状，降低血胆酸浓度，改善肝缓解瘙痒症状，降低血胆酸浓度，改善肝功能，从而降低高胆酸血症所致的胎儿宫功能，从而降低高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫、死胎及预防产生出血的发生内窘迫、死胎及预防产生出血的发生2，患者治疗时间长，治疗过程中须定期抽，患者治疗时间长，治疗过程中须定期抽取静脉血监测肝、肾功能及胆汁酸的含量，取静脉血监测肝、肾功能及胆汁酸的含量，患者承受肉体、精神双重痛苦，患者可有患者承受肉体、精神双重痛苦，患者可有厌烦等消极情绪发生，甚至病情稍有好转厌烦等消极情绪发生，甚至病情稍有好转就想出院，须耐心诚恳地说明就想出院，须耐心诚恳地说明icp积极治疗积极治疗的意义，设法减轻患者痛苦，的意义，设法减轻患者痛苦，出院指导出院指导v由于由于icp起病时间早，且复发性高，增加起病时间早，且复发性高，增加患者再次住院机率。对孕周较小，治疗患者再次住院机率。对孕周较小，治疗好转出院孕妇须嘱咐患者定期产检，按好转出院孕妇须嘱咐患者定期产检，按期随访，监测肝、肾功能、胆汁酸、期随访，监测肝、肾功能、胆汁酸、b超超情况。在孕期中若发现皮肤瘙痒、黄疸，情况。在孕期中若发现皮肤瘙痒、黄疸，胎动、产检异常，须及时就诊治疗，切胎动、产检异常，须及时就诊治疗，切莫延误。莫延误。祝大家：身体健康；家庭幸福！祝大家：身体健康；家庭幸福！