Evidence-based Medicine第三章 临床证据的资源及其检索方法Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据资源证据检索和收集的基本步骤证据检索实例学 习 内 容Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源一、循证医学证据资源发展1）、证据资源检索手段的发展手工检索题录全文 费时费力，内容陈旧2）、证据资源内容的发展计算机网络检索直接检索全文 检索迅速，内容更新及时 病例讨论综述性研究临床试验原始研究系统评价证据系统Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源二、循证医学证据资源分类原始研究原始研究原始研究原始研究 Studies Studies Studies Studies综述综述综述综述 Syntheses Syntheses Syntheses Syntheses摘要摘要摘要摘要 Synopses Synopses Synopses Synopses计算机决策支持系统（极少）计算机决策支持系统（极少）循证教科书循证教科书循证期刊摘要循证期刊摘要系统评价系统评价期刊原始研究期刊原始研究系统系统系统系统 Systems Systems Systems Systems总结总结总结总结 Summaries Summaries Summaries Summaries实例由加拿大由加拿大McMaster McMaster 大学临床流行病学与生物统计学教授大学临床流行病学与生物统计学教授R. Brian HaynesR. Brian Haynes提出提出“5S”模模型型Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源1 1、证据系统（、证据系统（systemsystem） 即计算机决策支持系统（CDSS),是针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，将个体患者信息与相关研究的最佳证据相结合的决策支持系统。 如电子病历系统，可以根据患者个体的特征自动链接到当前与该患者具体情况相关的最佳证据，并提醒或告知医护人员决策的关键所在。最理想化系统最理想化系统Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源4 4、综述、综述 （SynthesesSyntheses） 即系统评价（即系统评价（即系统评价（即系统评价（Systematic reviewsSystematic reviews）针对某个具体的临床问题，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的具有相同研究目的，且相互独立的各项临床研究，用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文献，再运用适当的统计方法进行系统、定性和定量的合并分析，得出可靠的综合结论。SynthesesSyntheses资源资源Cochrane LibraryCochrane LibraryOvid EBMROvid EBMREvidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室5 5、研究（、研究（StudiesStudies） 发表在杂志和综合文献数据库，未经专家评估的文献资料，即原始的临床研究资料（临床试验）。Studies资源PubMedMEDLINEEMBASE循证医学证据的资源Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源三、选择证据资源的标准三、选择证据资源的标准进行临床决策时：u先从最高层开始u无法解决则转向下一层例：系统系统无无总结（如总结（如Clinical Evidence等）等）摘要（如摘要（如ACP Journal Club等）等）系统评价（如系统评价（如Cochrane Library等）等）研究（如研究（如PubMed等）等）无无无无无无Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源选择证据资源的标准选择证据资源的标准1、循证方法的严谨性 循证医学信息资源在提出推荐意见时要充分应用已有的系统评价或自己制作系统评价，针对患者重要的结局指标，为不同干预措施的疗效和安全性提供最佳估计，并在充分考虑患者的价值观和选择基础上，采用恰当的分级系统对推荐意见进行分级。2、内容的全面性和特异性3、资源检索的易用性4、可及性Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源四、常用循证医学证据资源Clinical Evidencehttp:/http:/cewebceweb/ /conditionsconditions/ /index.jspindex.jsp 由BMJ出版，世界上最具权威性的医学数据库之一，以治疗为主，涉及200多种疾病的2500多种治疗方法，每年更新一次，并不断拓展新的题目和领域。 该数据库针对每种疾病，采用严格的过程评估每种治疗方法的疗效和安全性，告诉读者哪些治疗方法有益，哪些可能有益、那些利弊相当、哪些不可能有益、哪些可能无益或甚至有害和哪些疗效不确定。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源PIERPIER 美国内科医师学会杂志俱乐部出版。主要包括疾病诊治、筛查与预防、补充/替代医学、伦理和法律问题、流程、质量测量方法和药物信息。主要涵盖内科和初级保健方面的治疗问题。优点：采用多层次结构指导临床医生应用研究证据，所有问题均采用同样结构，所有推荐意见均与研究证据紧密相联。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源Cochrane图书馆图书馆（ Cochrane Library ,CL） 临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。 国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价(systematic review，SR)的国际性、非盈利的民间学术团体。 其制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源7个子库：Cochrane系统评价库（the Cochrane database of systematic reviews, CDSR)疗效评价文摘库（database of abstracts of reviews of effectiveness, DARE)Cochrane临床对照试验注册库（the Cochrane central register of controlled trials, CENTRAL)Cochrane方法学文献注册数据库（ Cochrane methodology register，CMR)卫生技术评估数据库（health technology assessment database,HTA)英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库（NHS economic evaluation database， NHS EED)关于Cochrane协作网（About Cochrane collabration，CC） Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Cochrane系统评价库（the Cochrane database of systematic reviews, CDSR) 该库收集了协作网各cochrane系统评价组在统一工作手册指导下对各种健康干预措施所制作的系统评价，包括全文（completed review)和研究方案（protocols)，还包括评论和批评系统，以确保用户有助于改进cochrane系统评价的质量。目前主要是根据随机对照实验完成的系统评价，并将随着新的临床试验的出现不断补充和更新。 协作网所制作的系统评价几乎涵盖了整个临床医学研究领域。 截至目前为止，共收录了5171条信息，其中3385条全文系统评价，1786条研究方案。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室疗效评价文摘库（database of abstracts of reviews of effectiveness, DARE) 该库包括了非cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对cochrane协作网系统评价的补充，由英国YORK大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。 DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。 只收录评论性摘要、题目及出处，没有全文，并且，不一定符合cochrane系统评价的要求。 截至目前为止，共收录了7048条记录。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Cochrane对照试验注册库（ Cochrane central register of controlled trials, CENTRAL) 该库资料来源于协作网各系统评价小组和其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上检索出的随机对照实验（Randomized Controlled Trials, RCT)和临床对照实验(Clinical Controlled Trials, CCT） ，还包括全世界cochrane协作网成员从有关医学杂志、会议论文集和其他来源中收集到的临床对照实验报告。 目前已收集了1948年以来的来自全世界的所有RCT和CCT共527885条。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Cochrane方法学文献注册数据库（ Cochrane methodology register，CMR) 该库提供对在对照试验中所用方法进行研究的出版物目录。 包括期刊论文、图书、以及会议纪录，主要来自MEDLINE和手工检索工具。 包括了系统评价中所用方法的研究以及一般的方法学研究。 记录形式包括：文章题目、出版信息，部分记录有摘要，不提供全文。 目前共有10191条记录。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室卫生技术评估数据库（health technology assessment database,HTA) 包括来自卫生技术评价的已完成的和正在进行中的项目。 记录包含项目的名称、负责机构的名称以及可以进一步获得细节描述的提示信息。 部分记录包含有出版物的详细信息和文摘。 不提供全文。 共7177条信息。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室NHS卫生经济评价数据库（NHS economic evaluation database， NHS EED) 提供有关卫生保健干预过程中的经济评价文章。 结构式文献。（摘要形式：目的，方法，结果，结论） 文章通过检索医学核心期刊、数目数据库等方式获得，并且只有符合标准的文章才会被收录。 不提供全文。 共22978条信息。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室关于Cochrane协作网（About Cochrane collabration，CC） 涉及到关于Cochrane协作网方方面面的信息，包括协作网的实体组织，如系统评价小组，各Cochrane中心的简介和联系方式等。 共有记录92条。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Cochrane图书馆图书馆Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Cochrane图书馆图书馆Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Cochrane图书馆图书馆Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Cochrane图书馆图书馆Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Cochrane图书馆图书馆Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Cochrane图书馆图书馆Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室循证医学证据的资源Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室原始研究证据资源：医学索引在线http:/ 查询入口：http:/EMBASE数据库http:/中国生物医学文献数据库http:/sinomed.imicams.ac.cn/zh/b/index.jsp 中国期刊全文数据库http:/循证医学证据的资源Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索和收集的基本步骤Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索和收集的基本步骤一、构建临床问题二、选择合适的数据库选择计算机或网络数据库尽可能选择专业数据库尽可能选择最佳文献数据库Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室分解词汇 确定检索策略的第一步是对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的词汇。词汇转化 参考将要检索的数据库词典，选择与己分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。词汇组合（布尔运算原则） 根据需要采用And，Or或Not对词汇进行最佳组合，进行检索。检索的限定 数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型、语言、年龄组、性别等。证据检索和收集的基本步骤三、制定检索词和检索策略Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室检索的敏感性与特异性 得到初次检索结果后，即可明确得知本次检索的范围是否合适或过宽、过窄，并对检索策略的敏感性与特异性做出评价和调整，进行必要的再检索。特异性高的检索得到的参考文献较少，省时、省力、准确性高，但可能丢失部分有价值的信息。敏感性高的检索可在所检数据库内得到全部或近全部的相关参考文献，但对证据的使用者来说较费力，且要用大量的时间去剔除部分不适用的文章。应首先保证敏感度证据检索和收集的基本步骤Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室一般需要排除研究 ：1.一切无对照的试验(全部病人只接受一种处理)。2.非随机临床对照试验(由医生或病人来决定进行何种处理)。3.历史性对照(两个不同时期进行的研究结果相比较)。4.病例对照(疾病组与非疾病组之间的比较)。5.按病人特点进行分配的试验(性别、年龄、疾病严重程度、不同病因、地区分布情况等)。6.病例复习和回顾性研究。7.动物试验及细胞和组织研究。但注意有时人的RCT和CCT也加在其中进行报告，应避免遗漏。证据检索和收集的基本步骤Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室四、判断和评估检索到的证据能否回答临床问题 如果是为使用证据而检索，主要是从证据的级别和临床适用性来判断检索结果的质量。 如果是为制作证据（如撰写系统评价）而检索，还应通过浏览检出文献所描述的相关内容，鉴别或评估研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适用性。证据检索和收集的基本步骤Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室五、必要时再次检索，并在检索过程中不断修改和完善检索策略 如发现检索结果不能满足需要，有必要再次检索已检索过的数据库或另行检索新数据库。 如果是为了使用证据，应更多地检索二次研究的数据库。证据检索和收集的基本步骤Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例临床病案：临床病案：一一5555岁男性患者，有岁男性患者，有2 2型糖尿病史型糖尿病史1818年，高血压病年，高血压病史史1212年，其血糖和血压水平一直控制良好。没有心肌梗死、心年，其血糖和血压水平一直控制良好。没有心肌梗死、心绞痛、脑血管意外和外周血管病史。绞痛、脑血管意外和外周血管病史。 最近复诊，血脂检查结果：总胆固醇最近复诊，血脂检查结果：总胆固醇5.2mmol/L,LDL-5.2mmol/L,LDL-胆固胆固醇醇3.0mmol/L.HDL-3.0mmol/L.HDL-胆固醇胆固醇1.6mmol/L1.6mmol/L，甘油三酯，甘油三酯1.8mmol/L1.8mmol/L。 你似曾记得，某次讲座中讲授者说：对你似曾记得，某次讲座中讲授者说：对2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，即使血脂水平不高，降脂治疗也可预防心血管病的发生。考虑即使血脂水平不高，降脂治疗也可预防心血管病的发生。考虑到降脂治疗的长期性及他汀类降脂药可能的不良反应。因此，到降脂治疗的长期性及他汀类降脂药可能的不良反应。因此，你认为，在向患者推荐此治疗前，需要明确有无研究证据支持你认为，在向患者推荐此治疗前，需要明确有无研究证据支持这种说法。这种说法。Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例1 1、提出临床问题、提出临床问题、提出临床问题、提出临床问题P P：血脂正常，无心脑血管病史的：血脂正常，无心脑血管病史的：血脂正常，无心脑血管病史的：血脂正常，无心脑血管病史的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者I I：他汀类降脂药：他汀类降脂药：他汀类降脂药：他汀类降脂药C C：不用他汀类降脂药或安慰剂：不用他汀类降脂药或安慰剂：不用他汀类降脂药或安慰剂：不用他汀类降脂药或安慰剂OO：预防心脑血管疾病的发生：预防心脑血管疾病的发生：预防心脑血管疾病的发生：预防心脑血管疾病的发生2 2、选择证据资源，制定检索策略、选择证据资源，制定检索策略、选择证据资源，制定检索策略、选择证据资源，制定检索策略1 1）资源的选择：资源级别由高到低；证据质量由高到低。）资源的选择：资源级别由高到低；证据质量由高到低。）资源的选择：资源级别由高到低；证据质量由高到低。）资源的选择：资源级别由高到低；证据质量由高到低。2 2）检索策略：）检索策略：）检索策略：）检索策略： 检索词：检索词：检索词：检索词：type 2 diabetestype 2 diabetes statin statin cardiovascular disease cardiovascular diseaseEvidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Type 2 diabetes and statin and cardiovascular diseaseType 2 diabetes and statin and cardiovascular diseaseEvidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室证据检索实例Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室临床案例1 患者男性，58岁，吸烟35年，血痰20天。CT检查发现右上肺5cm直径肿块，分叶短毛刺，影像学未显示纵隔淋巴结肿大，支纤镜检查发现右上叶支气管后段开口处新生物，活检病理为高分化鳞癌。全身其他部位包括脑、肾上腺、肝、骨均未见转移。临床分期为CT2N0M0 IB期。术前准备完毕后行右上肺叶切除，术中肉眼未见肺门和纵隔淋巴结肿大，只取肺门和隆突下淋巴结各一枚送检。切除标本病理检查为右上肺高分化鳞癌，中央型。肺门和纵隔淋巴结各1枚均阴性。术后病理分期为PT2N0M0 IB期。早期肺癌病例，采用手术治疗的必要性，如果是必要的，手术的标准如何？证据检索和收集的基本步骤Evidence-based Medicine长长治治医医学学院院预预防防医医学学教教研研室室传统检索 选择PubMed、Embase两个数据库分别进行检索 确定检索用词、检索策略选择检索用词非小细胞肺癌Non-Small-Cell Lung Carcinoma NSCLC non-small cell lung cancer手术治疗surgery therapy早期(没有主题词，只能用文本词)early stageearly period证据检索和收集的基本步骤