市医疗保障局2024年第三季度工作报告一、第三季度主要工作开展情况（一）扎实开展业务经办工作，提升医保服务效能。一是扎实开展医保扶贫工作。按照“四个不摘”的要求，保持脱贫攻坚期内“四不摘”政策总体稳定，持续巩固拓展医保扶贫成果，防止出现规模性返贫现象。加强脱贫人口、监测对象、低保对象、特困人员等特殊重点人员信息管理，确保其100参保。二是严格实行门诊共济保障。参保职工基本医疗保险费由个人缴费部分和政府补助部分组成，执行统一的支付政策。在职职工个人缴费标准为360元人年，退休人员个人缴费标准为180元人年；统筹基金起付标准以上至特定病种最高支付限额以下费用由个人自负，累计支付限额以内的医疗费用按一定比例分担，分别不低于70、80，最高支付限额为当地职工上年度全市城镇单位就业人员年平均工资的9倍，目前为456万元。三是全力推进DIP支付方式改革。落实国家、省、市关于DIP支付方式改革的决策部署，已于2024年8月完成2024年度DIP付费结算工作。四是常态化开展打击欺诈骗保行动。采取日常检查、专项检查、飞行检查以及举报奖励等方式，加大对定点医药机构骗取套保行为的监管力度。截至9月底，全市共计查处定点医疗机构违规行为5例，追回资金148万元。（二）认真落实各项惠民政策，不断提升医保待遇水平。一是持续实施医保民生工程。截至9月底，全市参加城乡居民基本医疗保险总人数达46363万人，其中：城乡居民基本医疗保险1659岁人员3888万人，占比超80；60岁及以上人员7483万人，占比158。二是完善异地就医直接结算办法。将全市69家定点医药机构接入国家跨省异地就医结算平台，覆盖全省所有市州；扩大跨省异地就医联网定点医疗机构范围，目前我市定点医院跨省联网定点医疗机构达19家。三是积极推动长期护理保险试点工作。按照四川省长期护理保险试点实施方案要求，明确部门职责分工，完善配套政策措施，加强督促检查，确保相关工作有序开展。（三）不断提升服务质量，着力打造一流医保服务。一是优化服务流程，提高办事效率。落实“首问负责制”，严格执行“一次性告知”“限时办结”“最多跑一次”等制度，整合经办流程、压缩办理时限。今年1月至9月，全市医保经办事项网上可办率达100，网办件占比945；全市医保服务事项平均办理时间较去年同期缩短约15。二是统一事项办理流程，简化手续。落实参保人员单病种费用包干结算政策的同时，对其他住院报销所需资料进行了规范和简化。三是扎实做好经办服务下沉。依托乡镇（街道）政务服务中心平台、村（社区）便民服务中心平台、“银行医保”服务点等场所，大力推进经办服务下沉，配合六县（市）区政府驻地政务服务中心设置医保经办窗口，实现更多事项就近办、马上办、网上办。（四）加强基金监督管理，切实维护基金安全平稳。一是健全基金监管机制，确保基金运行安全。制定市医疗保障局党组领导班子成员定点医疗机构监督检查工作方案市医疗保障局委托第三方社会中介机构参与医保基金监管工作实施方案，建立“行政第三方”联合执法机制和“双随机、一公开”抽查机制；出台市医疗保障局贯彻落实医疗保障基金监管制度指导意见，织密扎牢基金监管制度笼子。二是强化监督检查力度，积极查处违规行为。坚持以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，畅通投诉举报渠道，完善医疗保障信用管理体系。19月，全市共查处定点医疗机构违规行为54例，追回医保基金134万元；共查处参保人员违规行为176例，处违约金179万元；暂停参保人员医疗费用报销资格7人次，暂停参保单位医保协议期6家次；移交公安部门立案侦查11例。三是提升宣传力度，多渠道发布基金监管信息。通过制作市欺诈骗保七种常见手法曝光视频和漫画宣传片在市电视台、市政府门户网站和公众号播放，时公布投诉举报电话和邮箱地址接受群众监督。（五）稳步推进机关建设，努力打造廉洁高效队伍。一是全面落实党风廉政建设和反腐败工作规定及意识形态工作责任制。制定2024年市医疗保障局党风廉政建设和反腐败工作要点、市医疗保障局意识形态工作管理制度市医疗保障局网络意识形态工作责任制实施方案，开展党风廉政警示教育学习活动12场次。二是开展党纪学习教育活动、“以案促改”警示教育活动、作风整治专项行动等工作。集中学习习近平总书记系列讲话精神以及省、市委重要会议精神等18次。三是认真做好干部人事档案管理工作。持续规范开展干部人事档案查借阅审批工作并建立台账备查；严格按照档案法省档案管理条例相关要求规范开展各类档案的整理归档工作。二、工作中存在的主要问题（一）医保参保扩面征缴任务艰巨且增速缓慢。受经济下行压力持续增大、企业生产经营困难增多等因素影响，个别县（市、区）医保参保扩面征缴任务仍未完成预定目标；少数参保企业对落实按比例缴纳工伤保险费的重要性认识不足、参保积极性不高，导致工伤保险参保扩面任务进展缓慢，与既定目标存在一定差距。（二）医保个人账户使用范围不够广。我市职工医保个人账户的使用范围仅限于支付个人自负的门诊费用和购买国家规定的各类处方外药品发生的费用；居民医保个人账户只能用于支付本人的基本公共卫生服务经费和购买国家明确的普通门诊药品发生的费用。（三）医保信息化建设应用成效不足。全市“两定”机构上线率仅达到85，离全覆盖目标还存在较大差距；国家跨省异地就医结算系统上线以来，我市上线医院仅8家；各定点医药机构上线率不高，影响我市异地就医结算工作的正常开展。三、下一步工作打算（一）加大医保政策宣传力度。充分利用各种媒介广告宣传时机深入开展政策宣传解读工作，进一步提高群众对医保政策的知晓度和满意度。要拓宽宣传渠道，创新宣传方法，以人民群众喜闻乐见的形式深入浅出地讲解医保政策口径、定义、依据和功能作用等具体内容，增强宣传实效性。要注重发挥宣传对引导群众观念转变作用的同时放大效应，促进群众从观念上支持医保政策制度的建立和完善。（二）推动医疗保障事业高质量发展。坚定不移贯彻新发展理念、构建新发展格局、推动高质量发展的要求融入医保业务各项工作当中去，激发内生动力和发展活力。要充分发挥医保在三医联动改革中的基础性作用和战略性支撑作用，引领供需双方互动改革，推动医药卫生体制改革中的关键性作用，助力卫生健康事业发展改革高质量发展。（三）努力满足人民群众多元化医疗保障需求。针对民众就医的“急难愁盼”问题，需完善异地医保即时结算，增加谈判药品种类，强化医疗机构管理，解决“挂床”等问题，提升医疗服务质量。同时，利用绩效评价机制，激励医疗机构规范诊疗，提高管理水平，推动行业自律，共创医疗行业的繁荣稳定与可持续发展。 5