心力衰竭病例分析心力衰竭病例分析深圳孙逸仙心血管医院深圳孙逸仙心血管医院CCU CCU 王丽丽王丽丽 现病史第一次住院：病史第一次住院： 患患者者贺某某，男男，7878岁，反反复复胸胸闷、气气促促1010年年余余，加加重重半半年年。患患者者于于1010余余年年前前无无明明显诱因因下下出出现反反复复胸胸闷、气气促促，未未正正规诊治治。20192019年年4 4月月突突发胸胸痛痛，在在外外院院诊断断为“急急性性心心肌肌梗梗死死，并并行行PCIPCI术，于于左左前前降降支支植植入入支支架架3 3枚枚，盘旋旋支支中段植入支架中段植入支架1 1枚，好枚，好转出院。出院。现病史第一次住院： 2019年10月再次胸闷、气促，伴有端坐呼吸、不能平卧，第1次入住我院。诊断： 1.冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉介入术后 心律失常完全性左束支传导阻滞 二尖瓣封锁不全 心功能级； 2.高血压病既往史既往史高血压病高血压病1010余年，最高余年，最高220/110mmHg220/110mmHg，有慢性，有慢性关节炎史。关节炎史。无过敏史。无过敏史。患者未控制饮食。患者未控制饮食。 第一次住院心电图：窦性心动过缓，第一次住院心电图：窦性心动过缓，5353次次/ /分，分，完全性左束支传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，QRS 160sQRS 160s，ST-TST-T改动。改动。第一次住院心脏超声第一次住院心脏超声(2019.10.11):(2019.10.11):前壁、间壁心尖段前壁、间壁心尖段及中段室壁变薄，运动消逝，未见附壁血栓，及中段室壁变薄，运动消逝，未见附壁血栓，LVEF45%LVEF45%第一次住院胸片第一次住院胸片(2019.10.11):(2019.10.11):心影及左室增大，心胸心影及左室增大，心胸比率比率0.600.60 冠脉造影 2019-10-25 左主干粥样硬化改动，前降支近端支架内未见明显狭窄及阻塞性病变，中段支架内可见帖壁不良，远端血流稍减慢，钝缘支支架内未见明显狭窄及阻塞性病变，盘旋支开口狭窄90%，右冠细小，未见明显狭窄及阻塞性病变。心外科会诊意见： 冠脉病变严重，呈弥漫性狭窄，且血管管腔细小，冠脉搭桥条件差，另外患者为78岁高龄患者、左肺肺大泡，手术风险及并发症发生率较高，建议内科治疗。冠脉造影冠脉造影术术IVUSIVUS检查左前降支原支架内及左主干检查左前降支原支架内及左主干左前降支原支架内左前降支原支架内PTCAPTCA术术第一次住院治疗：于左前降支中段支架内以球囊扩张药物:阿司匹林肠溶片 0.1 qd 氯吡格雷片 75mg qd 抗凝、抗血小板 磺达肝葵钠 2.5mg IH qd 阿托伐他汀钙片 20mg qn 呋塞米、托拉塞米 头孢哌酮舒巴坦钠抗感染病情稳定后出院第2次住院现病史 患者出院后不断服用“抗血小板、他汀类、利尿剂、地高辛等药物，仍反复有气促，细微活动或进食时即可出现，半年前2019年3月18日气促逐渐加重第2次入住我院。体格检查体格检查P52P52次次/ /分分，R20R20次次/ /分分,BP117/69 ,BP117/69 mmHgmmHg。颈颈静静脉脉无怒张。无怒张。胸部检查可闻及湿啰音。胸部检查可闻及湿啰音。心心脏脏检检查查心心尖尖搏搏动动位位于于第第5 5肋肋间间左左锁锁骨骨中中线线外外1cm1cm，心心率率5252次次/ /分分，二二尖尖瓣瓣区区可可闻闻及及收收缩缩期期3/63/6级吹风样杂音。级吹风样杂音。 双下肢无水肿双下肢无水肿 。入院入院诊诊断断1、冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉支架术后 心律失常-完全性左束支传导阻滞 二尖瓣封锁不全 心功能 级 2、高血压病实验室检查实验室检查血常规、电解质、肾功能、地高辛浓度根本正常。 BNP 14247ng/L,TNT.TNI阴性诊疗经过： 入院当天患者小便时突发呼吸困难，面色惨白，端坐呼吸，心电监测为窦律， 140次/分，血压141/89mmHg，双肺可闻及大量干湿性啰音，SPO2 62%，立刻给予加大氧流量，呋塞米、西地兰、吗啡、二羟丙茶碱静推，硝普钠静脉泵入，患者气促无明显缓解，急查血气分析PH：7.3,PCO2：50mmHg,PO2：57mmHg,立刻给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，患者心率、血压一度平稳，13：30患者心律转为室速，继续24s，给予心外按压后转为窦律，之后未再见有室速。 胸片胸片2019.3.19：心影增大，两肺透亮度减低，两中下：心影增大，两肺透亮度减低，两中下肺密度增高，似可肺密度增高，似可见片状模糊影。两片状模糊影。两侧肋膈角未肋膈角未显示。示。心脏超声心脏超声(2019.3.18):(2019.3.18):左心扩展左心扩展, ,左室前壁、室间隔心尖段及左室前壁、室间隔心尖段及部分中段变薄部分中段变薄, ,节段运动近消逝节段运动近消逝, ,余室壁收缩不同步余室壁收缩不同步,LVEF20%,LVEF20%。 治疗经过治疗经过抗血小板、他汀类、改善微循环利尿、祛痰、抗感染、纠正水电解质紊乱左西孟旦5ml 静脉泵入24小时2019-3-20拔除气管插管 2019年04月06日病情较前稳定，行CRT-D治疗 术后加用美托洛尔片胸片胸片(2019.4.15):自自动脉型心脉型心,左室左室圆隆隆.轻大大,心胸比心胸比0.52,自自动脉脉增增宽,肺肺动脉段凹陷脉段凹陷;两肺两肺纹理明晰理明晰,未未见明确明确实变,两两侧肋膈角明肋膈角明晰可晰可见,起搏器起搏器电极先端位于右心房、右心室及左房范极先端位于右心房、右心室及左房范围。 。心心脏超声超声(2019.10.15):左心左心扩展展,左室前壁、室左室前壁、室间隔心尖段及部分中段隔心尖段及部分中段变薄薄,心尖稍心尖稍扩张,未未见心包心包积液液,二、三尖瓣及自二、三尖瓣及自动脉瓣脉瓣轻度返流度返流,左室左室整体收整体收缩功能功能轻度下降度下降,心室内及心室心室内及心室间收收缩同步同步,EF50%。 。对对此患者治此患者治疗疗的的领领会会在急性心衰治疗过程中尽早的运用机械通气来改善病人缺氧运用新一代的正性肌力药物细胞内钙増敏剂左西孟旦对行CRT植入病人在超声下进展优化使得病人到达最正确心输出量，最正确LVEF，减轻二尖瓣返流改善患者的心功能。 此病人设置最正确房室间期及室间间期。VV间期为0 ，PAV间期 150ms SAV 间期120MS 心室起搏到达100%。谢 谢！