钩 端 螺 旋 体 病福州市传染病医院福州市传染病医院 陈达陈达 螺旋体感染螺旋体感染 回归热回归热 鼠咬热鼠咬热 梅毒梅毒 雅司病雅司病 莱姆病莱姆病 钩端螺旋体病钩端螺旋体病概述概述 钩钩端端螺螺旋旋体体病病简简称称钩钩体体病病，是是致致病病性性钩钩体体引引起起的的急急性性传传染染病病。鼠鼠类类和和猪猪是是其其主主要要传传染染源源，属属自自然然疫疫源源性性疾疾病病。钩钩体体通通过过皮皮肤肤侵侵入入体体内内成成钩钩体体败败血血症症，表表现现以以急急性性发发热热与与全全身身酸酸痛痛为为主主要要症症状状，重重者者可可并并发发肺肺出出血血、黄黄疸疸出出血血、肾肾功功能能衰衰竭竭或或脑脑膜膜脑脑炎，甚至死亡。炎，甚至死亡。简史简史 钩体病已有百余年历史。钩体病已有百余年历史。18861886年外年外耳（耳（WeilWeil）首次报告一种流行性出血热首次报告一种流行性出血热黄疸病，称外耳病，后被证实为黄疸型黄疸病，称外耳病，后被证实为黄疸型钩体病。钩体病。18881888年俄国临床医学家瓦西里年俄国临床医学家瓦西里耶夫详尽地描写了本病的临床特点。耶夫详尽地描写了本病的临床特点。19151915年日本人稻田证实了本病的病原体年日本人稻田证实了本病的病原体是一种螺旋体，是一种螺旋体，19171917年野口作了系统研年野口作了系统研究，获得了纯培养，并将外耳病病原体究，获得了纯培养，并将外耳病病原体改称为钩体。改称为钩体。 钩体病在我国存在已久，农民称之钩体病在我国存在已久，农民称之打谷黄、稻瘟病。祖国医学将其列入温打谷黄、稻瘟病。祖国医学将其列入温热病范畴。热病范畴。19391939年汤泽光在广州报道了年汤泽光在广州报道了3 3例外耳病，例外耳病，19401940年钟惠澜等又报道了年钟惠澜等又报道了2 2例有脑膜炎症状的钩体病人。解放后钟例有脑膜炎症状的钩体病人。解放后钟惠澜等在全国各地全面开展了大量工作，惠澜等在全国各地全面开展了大量工作，基本查清了钩体病的流行特点和规律，基本查清了钩体病的流行特点和规律，提出有效防治措施。尽管如此，钩体病提出有效防治措施。尽管如此，钩体病在我国仍有发病、甚至爆发流行。在我国仍有发病、甚至爆发流行。病原学病原学 钩钩端端螺螺旋旋体体的的菌菌体体细细长长，有有1218个个螺螺旋旋，长长620um，两两端端弯弯曲曲成成钩钩状状。钩钩体体运运动动活活跃跃，沿沿长长轴轴作作快快速速旋旋转转运运动动。其其基基本本结结构构是是由由圆圆柱柱形形菌菌体体、细细长长轴轴丝丝与与微微纤纤毛毛及及透透明明外外膜膜所所组组成成。圆圆柱柱形形菌菌体体为为一一外外具具细细胞胞壁壁、内内充充满满原原生生质质的的螺螺旋旋结结构构，轴轴丝丝是是一一种种运运动动器器官官，也也是是支支持持结结构构，外外膜膜具具有有抗抗原原活活性性。革革兰兰染染色色呈呈阴阴性性，姬姬姆姆萨萨染染色色呈呈淡淡红红色色，镀镀银银染染色色呈呈黑黑色色或或褐褐灰灰色色。 按按生生物物学学特特性性分分问号状复合群问号状复合群（Interrogans Complex） 为致病性钩体为致病性钩体双曲复合群双曲复合群 (Biflexa Complex)为腐生为腐生性性 钩体，不致病钩体，不致病 钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；其内部抗原具有属特异性。其内部抗原具有属特异性。 至至1999年国际上已检出年国际上已检出24个血清群及个血清群及259个血清型，个血清型，国内也已发现了国内也已发现了18个血清群个血清群75个血清型。常见的有黄个血清型。常见的有黄疸出血群、七日热群、波摩那群、犬群等。疸出血群、七日热群、波摩那群、犬群等。 我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬群；我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬群；南方菌型复杂，且致病毒力强。南方菌型复杂，且致病毒力强。 钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热及化学消毒剂敏感。及化学消毒剂敏感。流行病学流行病学(一一)传染源传染源 1储存宿主储存宿主 多多种种动动物物可可感感染染钩钩体体并并带带菌菌，成成为为储储存存宿宿主主。黄黄疸疸出出血血群群钩钩体体的的储储存存宿宿主主主主要要为为黑黑线线姬姬鼠鼠；波波摩摩那那群群钩钩体体的的主主要要储储存存宿宿主主为为猪猪，其其次次为为犬犬和和鼠鼠；犬犬型型钩钩体体的的主主要要储储存存宿宿主主为为犬犬，其其次次为为猪猪、牛牛、狼和鼠类。狼和鼠类。2传染源传染源 主要为野鼠和猪。主要为野鼠和猪。 (1)黑黑线线姬姬鼠鼠：为为稻稻田田型型钩钩体体病病的的主主要要传传染染源源。带带菌菌率率高高，带带菌菌期期久久。排排带带钩钩体体的的尿尿于于稻稻田田中中，农农民民收收割割水水稻稻时时易易受受其其感感染染。该该鼠鼠带带的的钩钩体体主主要要为为黄黄疸疸出出血血群群，致致病病力力高高，毒毒力力强强，其其次次为为波摩那群与犬群。波摩那群与犬群。 (2)猪猪：猪猪分分布布广广，数数量量多多，带带菌菌率率高高，排排菌菌期期长长，污污染染面面宽宽，农农民民接接触触机机会会多多。猪猪带带的的钩钩体体主主要要是是波波摩摩那那群群，它它的的毒毒力力较较弱弱，其其临临床床表表现多较轻。其次为犬群与黄疸出血群。现多较轻。其次为犬群与黄疸出血群。 (3)犬犬：带带菌菌率率高高，排排菌菌期期长长，活活动动面面广广，污污染染面面宽宽，也也是是雨雨水水型型和和洪洪水水型型的的重要传染源。重要传染源。 (4)病病人人：排排菌菌率率低低，带带菌菌者者少少，人人尿尿为为酸酸性性，不不适适钩钩体体生生存存，作作为为传传染染源源的的可能性小。可能性小。 (二二)传播途径传播途径 钩钩体体病病传传播播方方式式为为直直接接接接触触传传播播。人人与与污污水水接接触触是是本本病病主主要要传传播播方方式式。带带钩钩体体的的动动物物尿尿排排菌菌，污污染染周周围围环环境境，人人接接触触这这些些污污染染物物而而受受感感染染。侵侵入入途途径径是是通通过过皮皮肤肤，特特别别是是破破损损的的皮皮肤肤，其其次次为为粘膜。粘膜。 1鼠尿污染鼠尿污染 黑线姬鼠排出带钩体尿污黑线姬鼠排出带钩体尿污染田水、土壤与水稻，农民在收割稻谷染田水、土壤与水稻，农民在收割稻谷时而受感染。鼠尿也可污染池塘、荒地时而受感染。鼠尿也可污染池塘、荒地而使人受到感染。而使人受到感染。2暴暴雨雨积积水水 猪猪圈圈中中带带钩钩体体猪猪尿尿被被暴暴雨雨冲溢而积于低洼地区，扩大了传播机会。冲溢而积于低洼地区，扩大了传播机会。3洪洪水水淹淹没没 猪猪圈圈和和鼠鼠类类栖栖息息处处被被洪洪水水淹淹没没，钩钩体体污污染染范范围围广广泛泛，抗抗洪洪人人员员与与当当地居民均易感染而发生流行。地居民均易感染而发生流行。 4其其他他接接触触 如如涉涉水水、游游泳泳、养养猪猪、屠屠宰宰，或或在在阴阴沟沟、矿矿井井、战战壕壕、防防疫疫现现场场与与检检验室工作都可增加接触感染的机会。验室工作都可增加接触感染的机会。(三三)人群易感性人群易感性 人人群群对对本本病病普普通通易易感感，病病后后可可获获得得较较强强的的同同型型免免疫疫力力，但但对对不不同同型型钩钩体体仍仍然然易易感感。新新入入疫疫区区的的人人员员的的易易感感性性高高而而发发病多。病多。(四四)流行特征流行特征1地地区区分分布布 以以热热带带、亚亚热热带带为为最最多多。我我国国以以长长江江流流域域及及其其以以南南，东东南南沿沿海海和和西西南南各各省省、市市、自自治治区区较较严严重重。仅仅西西北北未未发现本病流行。发现本病流行。2季季节节分分布布 主主要要流流行行于于夏夏秋秋季季(610月月)，尤以，尤以8、9月为高峰。月为高峰。3年年龄龄分分布布 青青壮壮年年为为主主，农农村村儿儿童童也也不不少。少。4职职业业分分布布 主主要要为为农农民民与与参参加加农农业业劳劳动动的人群、渔民与屠宰工人等。的人群、渔民与屠宰工人等。5流流行行类类型型及及其其特特点点 主主要要为为三三个个类类型型，其特征见表。其特征见表。 稻田型稻田型 雨水型雨水型 洪水型洪水型 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 毒血毒血症症 发热发热 小血管损伤小血管损伤 出出血血 肺血管损伤肺血管损伤 肺出血肺出血 横纹肌损伤横纹肌损伤 腓肠肌疼痛腓肠肌疼痛 鈎体鈎体 皮肤粘膜皮肤粘膜 血流血流 鈎体血症鈎体血症 肾小管损伤肾小管损伤 蛋白尿蛋白尿 肝细胞损伤肝细胞损伤 黄疸黄疸 眼小血管损伤眼小血管损伤 眼并发症眼并发症 后发症后发症 反应性脑膜炎反应性脑膜炎 迟发免疫反应迟发免疫反应 闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎 （一）发病机理（一）发病机理 1 .侵入途径及体内繁殖侵入途径及体内繁殖 钩钩体体经经破破损损或或正正常常皮皮肤肤与与粘粘膜膜侵侵入入人人体体，经经淋淋巴巴管管或或微微血血管管而而入入血血流流，在在血血流流中中繁繁殖殖，播播散散成成为为钩钩体体败败血血症症。继继之之可可侵侵入入各各器器官官、组组织织、细细胞胞、蛛蛛网网膜膜下腔、眼前房。下腔、眼前房。 肺弥漫性出血的机制：肺弥漫性出血的机制： 感感染染后后见见肺肺微微血血管管内内皮皮细细胞胞呈呈枝枝状状突突起起者者增增多多，最最初初呈呈少少量量点点状状出出血血，以以后后点点状状逐逐渐渐加加多多和和扩扩大大融融合合成成片片，其其流流出出的的血血液液经经久久不不凝凝，当当聚聚积积到到一一定定量量时时，出出现现口口鼻鼻涌涌血血的的大大出出血血。出出血血中中心心可可见见少少量量钩钩体体。其其肺肺出出血血病病变变可可遍遍及及全全肺肺，严重者可发生双肺弥漫性大出血。严重者可发生双肺弥漫性大出血。 2.肝肝 肝肝肿肿大大，肝肝细细胞胞退退行行性性变变，以以至至肝肝细细胞胞坏坏死死。肝肝窦窦间间质质水水肿肿，肝肝索索离离解解。钩钩体体可可见见于于肝肝窦窦、肝肝间间质质、毛毛细细胆胆管管，重重者者肝肝内内汇汇管管区区可可有有胆胆汁汁淤淤积积。黄黄疸疸产产生生的的原原因因肝肝细细胞胞损损害害毛毛细细胆胆管管阻阻塞塞溶血。溶血。 3.肾肾 肾肾肿肿大大，肾肾小小管管呈呈退退行行性性变变与与坏坏死死或或缺缺血血性性肾肾小小管管病病变变。间间质质水水肿肿，可可见见钩钩体体与与单单核核细细胞胞、淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润和和小出血点灶。可认为是间质性肾炎。小出血点灶。可认为是间质性肾炎。 4.脑脑膜膜与与脑脑 均均可可出出现现血血管管损损伤伤和和炎炎症浸润，表现为脑膜炎与脑炎。症浸润，表现为脑膜炎与脑炎。 5.肌肉肌肉 骨骼肌特别是腓肠肌肿胀，骨骼肌特别是腓肠肌肿胀，横纹消失与出血。心肌纤维浊肿，可有横纹消失与出血。心肌纤维浊肿，可有灶性坏死，间质水肿、出血与炎症细胞灶性坏死，间质水肿、出血与炎症细胞浸润，以大单核细胞为主。浸润，以大单核细胞为主。 总结：总结： 内脏损害期的发病机理有三种特征：内脏损害期的发病机理有三种特征：u 1毛细血管病损是基础：主要组织损伤毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。和病理变化主要表现为毛细血管损害。u 2临床类型的病理基础：由全身毛细血管临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。同，就形成了各种不同的临床类型。u 3本病的病理特征：器官功能障碍的严重本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。较轻微。发病机理及病理的特点发病机理及病理的特点 （1）具备三大发病要素：）具备三大发病要素：钩体数量多，钩体数量多， 致病力强，致病力强， 毒力大；毒力大； （2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能改变或结构变化；毛细血管功能改变或结构变化； （3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的启，形成细胞间的“孔道孔道”或称窗口，红细胞或称窗口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡；这种出血并则以伪足形式由孔道中溢入肺泡；这种出血并非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致口鼻涌血；故广泛、迅速，可致口鼻涌血； （4）肺组织无明显结构破坏。）肺组织无明显结构破坏。毛细血管内皮细胞连接处示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密紧密松动松动开启开启窗口窗口临床表现临床表现 潜伏期：潜伏期：714天，平均天，平均10天。天。 临床表现常多种多样，轻重不一。同型钩体可临床表现常多种多样，轻重不一。同型钩体可以引起完全不同的临床表现，而不同型的钩体又可以引起完全不同的临床表现，而不同型的钩体又可引起极为相似的综合征。引起极为相似的综合征。 病程分三期。病程分三期。临临 床床 表表 现现（一）早期（感染中毒型，流感伤寒型）（一）早期（感染中毒型，流感伤寒型） 此型即钩体病早期的败血症此型即钩体病早期的败血症1发发 热热2头痛、全身酸痛头痛、全身酸痛3全身乏力全身乏力 ： 有时行动困难、不能站立或下床活动有时行动困难、不能站立或下床活动4眼结膜充血眼结膜充血 ：有时有结膜下出血；但无分泌物、：有时有结膜下出血；但无分泌物、 疼痛或畏光，充血在热退后仍持续存在。疼痛或畏光，充血在热退后仍持续存在。5腓肠肌痛、压痛：重者犹如刀割，不能行走，拒腓肠肌痛、压痛：重者犹如刀割，不能行走，拒按按6淋巴结肿大：质软，有压痛，但无红肿，亦不化淋巴结肿大：质软，有压痛，但无红肿，亦不化脓脓 上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，为最常见的病型（占为最常见的病型（占90%），轻者似感冒，内），轻者似感冒，内脏损害少，脏损害少，35天自愈。有些病例由于抵抗力天自愈。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型。内脏损害而表现为相关类型。（二）中期（内脏损害期）（二）中期（内脏损害期）1肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。不一的咯血为特征。2黄疸出血型黄疸出血型3脑膜脑炎型脑膜脑炎型 4肾衰竭型肾衰竭型 在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福出血型较多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。建等省。肺出血先兆肺出血先兆肺出血先兆肺出血先兆胸闷气促心不安，胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。湿性罗音满肺间。 (二二)肺肺出出血血型型 于于早早期期败败血血症症后后34日日，病情加重出现不同程度的肺出血。病情加重出现不同程度的肺出血。 1轻轻度度肺肺出出血血型型 咳咳嗽嗽与与痰痰中中带带血血，肺肺部部可可闻闻少少量量湿湿罗罗音音，x线线胸胸片片可可见见双双肺肺散散在在点点状状或或小小片片状状阴阴影影，经经及及时时而而适适当当的的抗抗菌菌治治疗疗较较易易痊痊愈愈。但但如如治治疗疗不不当当，特特别别在在发发生生赫赫氏氏反反应应后后，可可迅迅速速转转变变为为肺弥漫性出血型。肺弥漫性出血型。 2肺肺弥弥漫漫性性出出血血型型 系系肺肺弥弥漫漫性性大大出出血血，其其发发生生的的可可能能因因素素有有：病病原原菌菌的的数数量量多多、致致病病力力大大、毒毒力力强强等等多多因因素素同同时时存存在在（主主要要为为黄黄疸疸出出血血群群的的钩钩体体）。出出现现赫赫氏氏反反应应者者。机机体体对对病病原原菌菌作作出的强烈反应。本型的主要临床表现为：出的强烈反应。本型的主要临床表现为： 肺出血缺氧、窒息是本型的特点。肺出血缺氧、窒息是本型的特点。患者进行性呼吸、心循环衰竭等缺氧、窒患者进行性呼吸、心循环衰竭等缺氧、窒息的表现：烦躁不安、神志恍惚或昏迷，显著息的表现：烦躁不安、神志恍惚或昏迷，显著发绀，呼吸不规则，心音弱，心率快呈奔马律，发绀，呼吸不规则，心音弱，心率快呈奔马律，双肺满布湿罗音。咯血较多，继以大量咯血，双肺满布湿罗音。咯血较多，继以大量咯血，以至口鼻涌血，迅即窒息死亡。以至口鼻涌血，迅即窒息死亡。 X线检查：早期肺部是散在点片影；出血线检查：早期肺部是散在点片影；出血极期时是融合成片，内有少量含气空腔残存。极期时是融合成片，内有少量含气空腔残存。 肺弥漫性出血是近年无黄疸型钩体病死亡肺弥漫性出血是近年无黄疸型钩体病死亡的常见原因。的常见原因。 (三三)黄疸出血型黄疸出血型 初初期期发发热热等等表表现现与与单单纯纯型型相相同同，但但多多数数于于病病程程的的48日日以以后后出出现现黄黄疸疸，一一般般来来说说深深度度黄黄疸疸多多数数伴伴有有出出血血倾倾向向与与肾肾损害，愈后较差。损害，愈后较差。 该型主要死亡原因是肾功能衰竭。该型主要死亡原因是肾功能衰竭。 按其病情程度可分为：按其病情程度可分为： 1轻轻度度 轻轻度度黄黄疸疸（85mol/L以以下下），ALT增增高高。食食欲欲减减退退，厌厌油油，上上腹腹部部不不适适，无无出出血血。黄黄疸疸出出现现后后23日日，症症状状改改善善，黄黄疸疸渐渐消消，12周周后后肝肝功功能能恢恢复复。预后良好。预后良好。 2中度中度 中度黄疸（中度黄疸（85170mol/L），），ALT增高。消化道症状明显，有恶心、增高。消化道症状明显，有恶心、呕吐，伴轻至中度出血倾向，如皮肤粘呕吐，伴轻至中度出血倾向，如皮肤粘膜淤点，鼻衄，凝血功能检查异常。尿膜淤点，鼻衄，凝血功能检查异常。尿蛋白阳性，镜检可见红、白细胞与管型。蛋白阳性，镜检可见红、白细胞与管型。大多可逐渐恢复。大多可逐渐恢复。 3重重度度 重重度度黄黄疸疸（170mol/L以以上上），多多项项肝肝功功异异常常。消消化化道道症症状状重重，可可有有呃呃逆逆。出出血血倾倾向向较较重重，可可有有咯咯血血、呕呕血血与与便便血血，凝凝血血功功能能检检查查明明显显异异常常。尿尿少少，尿尿蛋蛋白白(十十十十)以以上上，较较多多红红、白白细细胞胞与与管管型型。可可发发生生氮氮质质血血症症与与尿尿毒毒症症或或肝肝性性脑脑病病，甚甚至至死死亡亡。死死因因中中有有急急性性肾肾衰衰者者约约60一一70，有有肝肝衰衰者者约约10一一20，严重出血者约严重出血者约10 。 (四四)肾肾衰衰竭竭型型 蛋蛋白白尿尿、血血尿尿与与管管型型极极明明显显，且且有有氮氮质质血血症症，而而无无黄黄疸疸者者是是为为本本型型。可可出出现现少少尿尿、无无尿尿、尿尿毒毒症症、昏昏迷迷等等。可可因因肺肺水水肿肿、高高钾钾、尿尿毒毒症症、昏昏迷迷等等死死亡亡。多多发发生生在在病病程程第第一一周周内内，持持续时间续时间12天到天到10天。天。 (五五)脑脑膜膜脑脑炎炎型型 发发热热34日日后后，出出现现头头痛痛加加重重、烦烦躁躁，甚甚至至恶恶心心呕呕吐吐，以以及及嗜嗜睡睡、神神志志不不清清、谵谵妄妄、瘫瘫痪痪、抽抽搐搐与与昏昏迷迷、颈颈强强直直等等脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎表表现现。重重者者可可发发生生脑脑水水肿肿，脑脑疝疝与与呼呼吸吸衰衰竭竭等等。脑脑脊脊液液压压力力增增高高，蛋蛋白白含含量量增增高高，白白细细胞胞计计数数增增多多，一一般般在在500106/L以以下下，淋淋巴巴细细胞胞为为主主，糖糖正正常常或或稍稍低低，氯氯化化物物正正常常。脑脑脊脊液液的的钩钩体体培培养养阳阳性性率率较较高高。单单纯纯脑脑膜膜炎炎者者，预预后后较较好好。脑脑炎炎或或脑脑膜膜脑脑炎炎者者病病情情较较重重，脑脑炎炎较较重伴有脑水肿者预后差重伴有脑水肿者预后差。 后后期期 少少数数病病人人在在发发热热消消退退，恢恢复复后后出出现后期并发症：现后期并发症： (一一)后发热后发热 钩钩体体病病经经治治疗疗体体温温正正常常后后15日日，再再出出现现发发热热，38左左右右，经经13日日而而自自退退，后后发发热热与与抗抗生生素素的的剂剂量量、疗疗程程无无关关，甚甚至至可可出出现现在在青青霉霉素素治治疗疗过过程程中中。血血内内嗜酸粒细胞可增高。嗜酸粒细胞可增高。 (二二)反应性脑膜炎反应性脑膜炎 少少数数患患者者在在后后发发热热时时或或稍稍后后出出现现脑脑膜膜脑脑炎炎症症状状与与体体征征，但但脑脑脊脊液液钩钩体体培培养养阴性，预后良好。阴性，预后良好。 (三三)眼的后发症眼的后发症 主主要要发发生生于于波波摩摩那那型型钩钩体体，退退热热后后1周周至至1月月左左右右出出现现，主主要要为为虹虹膜膜睫睫状状体体炎炎，脉脉络络膜膜炎炎或或葡葡萄萄膜膜炎炎。以以葡葡萄萄膜膜炎炎为常见。为常见。 (四四)闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎 见见于于波波摩摩那那型型所所致致之之钩钩体体病病后后15个个月月。可可见见脑脑动动脉脉炎炎、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、脊脊髓髓炎炎等等以以闭闭塞塞性性脑脑动动脉脉炎炎最最突突出出。临临床床表表现现多多为为偏偏瘫瘫、失失语语，可可为为短短暂暂的的反反复复发发作作。脑脑脊脊液液蛋蛋白白质质轻轻度度增增高高，白白细细胞胞轻轻至至中中度度增增高高，脑脑脊脊液液显显凝凝试试验验阳阳性性。脑脑血血管管造造影影表表现现为为脑脑基基底底部部多多发发性性动动脉脉炎炎，血血清清钩钩体体补补体体结结合合试试验验及及显显凝凝试试验验阳性。多数病人阳性。多数病人12个月后可恢复。个月后可恢复。实验室检查实验室检查(一一)常规常规 白白细细胞胞总总数数和和中中性性粒粒细细胞胞轻轻度度增增高高或或正正常常，黄黄疸疸出出血血型型常常增增高高。尿尿可可见见少少量量蛋蛋白白，镜镜检检可可见见红红细细胞胞、白白细细胞胞或或管管型型。血沉增快。血沉增快。(二二)特异性检查特异性检查 1血培养血培养 发发病病一一周周内内血血培培养养阳阳性性率率高高。用用柯柯氏氏液液体体培培养养基基孵孵育育约约2周周左左右右才才能能生生长长，阳阳性性率率20一一70。 2血清学试验血清学试验 常常用用显显凝凝试试验验(显显微微镜镜凝凝集集溶溶解解试试验验)用用暗暗视视野野显显微微镜镜观观察察，以以钩钩体体活活菌菌进进行行试试验验，镜镜下下如如有有特特异异性性抗抗体体外外可可见见到到凝凝集集现现象象，特特异异性性和和敏敏感感性性均均较较高高，一一般般在在病病后后78日日出出现现阳阳性性，逐逐渐渐升升高高，其其效效价价达达1：400(十十十十)以以上上，或或双双份份血血清清，效效价价增增高高4倍倍以以上上有有诊诊断断意意义义。还还可可采采用用免疫荧光抗体、免疫荧光抗体、ELISA法，以及法，以及PCR法检测。法检测。五、诊五、诊 断断（一）（一）临床诊断临床诊断1早期临床特点早期临床特点：（1）四个基本症状四个基本症状 ：发热、头痛腿痛、腓肠肌痛、：发热、头痛腿痛、腓肠肌痛、眼红表现；眼红表现；（2）四个基本体征四个基本体征 ：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向。压痛、出血倾向。2流行病学资料流行病学资料3常规化验常规化验（1）血）血 象象（2）尿常规）尿常规临床诊断临床诊断寒热寒热“三痛三痛”爬不起，爬不起，拒绝检查腓肠肌，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。流行多在夏秋季。（二）实验诊断（二）实验诊断1钩体检查钩体检查2血清学检查血清学检查 由于目前血清学检查的方法多种多样。有操作由于目前血清学检查的方法多种多样。有操作简便、快速、价廉的方法，较适合农村、基层地区简便、快速、价廉的方法，较适合农村、基层地区应用的如纤维素膜渍片法（应用的如纤维素膜渍片法（DSA），），玻片凝集试验玻片凝集试验（SAT），），间接血凝试验（间接血凝试验（IHA）；）；如要进行流行如要进行流行病学调查，对病原体进行分群、分型或作基因结构病学调查，对病原体进行分群、分型或作基因结构研究研究 ，则宜采用，则宜采用ELISA 、显微镜凝集试验显微镜凝集试验（MAT）或聚合酶链反应（或聚合酶链反应（PCR）方法等等。方法等等。六、鉴六、鉴 别别 诊诊 断断1、流感伤寒型须与上感、流感、伤寒、败、流感伤寒型须与上感、流感、伤寒、败血症鉴别。血症鉴别。2、肺出血型与肺结核咯血和大叶性肺炎鉴、肺出血型与肺结核咯血和大叶性肺炎鉴别。别。3、黄疸出血型与急性黄疸型肝炎、肾综合、黄疸出血型与急性黄疸型肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血鉴别。征出血热、急性溶血性贫血鉴别。4、脑膜脑炎型与病毒性脑膜脑炎、化脓性、脑膜脑炎型与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别。脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别。治疗治疗治疗原则治疗原则 ：三早一就三早一就，即早发现，早休息，即早发现，早休息，早治疗，就地抢救。早治疗，就地抢救。(一一)病原治疗病原治疗 1青霉素对钩体病疗效很好。青霉素对钩体病疗效很好。 首首剂剂常常用用40万万U肌肌注注，每每68小小时时1次次，至至退退热热后后3日日即即可可，疗疗程程一一般般57日日。儿儿童童酌酌减减（每每日日5万万/kg）中中毒毒症症状状重重者者可可予予每每日日160240单单位位，分分46次次注射。注射。 赫氏反应赫氏反应 青青霉霉素素治治疗疗后后加加重重反反应应。一一般般在在首首剂剂青青霉霉素素后后0.54小小时时发发生生，突突起起发发冷冷、寒寒战战、高高热热，比比原原有有症症状状更更重重，继继后后大大汗汗，发发热热骤骤退退，重重者者可可发发生生低低血血压压或或休休克克，可可促促发发肺肺弥弥漫漫性性出出血，一般持续血，一般持续0.52小时。小时。 赫氏反应的发生机理：赫氏反应的发生机理： 青青霉霉素素使使用用后后使使螺螺旋旋体体大大量量裂裂解解，释释放放毒毒素素有有关关。钩钩体体对对青青霉霉素素很很敏敏感感，如如剂剂量量较较大大，则可能加速钩体的裂解而加重反应。则可能加速钩体的裂解而加重反应。 赫氏反应发生后的处理：赫氏反应发生后的处理：及及早早使使用用镇镇静静剂剂如如复复方方冬冬眠眠宁宁、苯苯巴巴比比妥妥等等；氢氢化化考考的的松松200300mg；必必要要时时物物理理降降温温、适适量量补补液液、强强心心、升升压压、呼吸兴奋剂等。呼吸兴奋剂等。 赫氏反应的预防：赫氏反应的预防：减减少少青青霉霉素素治治疗疗剂剂量量，采采取取开开始始小小剂剂量量与与分分次次给给药药方方案案。应应用用首首剂剂青青霉霉素素时时予氢化可的松予氢化可的松200500mg。 2庆庆大大霉霉素素 青青霉霉素素过过敏敏者者使使用用，8万万U肌注，每肌注，每8小时小时1次。疗程共次。疗程共57天。天。 3四四环环素素口口服服，0.5g q6h，病病情情缓缓解解后后，为为0.5g q8h，疗程共，疗程共57日。日。(二二)对症治疗对症治疗 1支支持持治治疗疗 卧卧床床休休息息；输输液液；观观察与护理。察与护理。 2肺出血型肺出血型 (1)肺肺咯咯血血较较明明显显者者：镇镇静静剂剂；伴伴有有高高热热者者，及及早早用用氢氢化化可可的的松松l00200mg静滴。静滴。 (2)肺肺弥弥漫漫性性出出血血型型：及及早早加加强强镇镇静静剂剂；及及早早应应用用氢氢化化可可的的松松200一一300mg静静滴滴，或或缓缓慢慢静静注注，每每日日可可用用400600mg，最最高高每每日日10002000mg；酌酌用用强强心心剂剂，如西地兰或毒如西地兰或毒K。酌情输液，控制滴速。酌情输液，控制滴速。3黄黄疸疸出出血血型型 轻轻、中中度度按按肝肝炎炎的的治治疗疗。重重度度病病人人加加强强护护理理；出出血血的的处处理理VitK1、VitC、云云南南白白药药及及输输新新鲜鲜血血；保肝；保肝；治疗肾衰。治疗肾衰。4.肾肾功功能能衰衰竭竭型型按按急急性性肾肾衰衰处处理理；脑脑膜膜脑脑炎炎型型要要防防止止脑脑水水肿肿、脑脑疝疝的的发发生生，应应用用地塞米松、甘露醇、速尿等脱水。地塞米松、甘露醇、速尿等脱水。（三）后发症的治疗（三）后发症的治疗1.后后发发热热、反反应应性性脑脑膜膜炎炎 对对症治疗，必要时加激素。症治疗，必要时加激素。2.葡葡萄萄膜膜炎炎 扩扩瞳瞳，可可的的松松滴滴眼，应用激素静滴。眼，应用激素静滴。3.脑脑内内闭闭塞塞性性动动脉脉炎炎 大大剂剂量量青青、激激素素、血血管管扩扩张张剂剂（烟烟酸、氨茶碱等）。酸、氨茶碱等）。预后预后 与病情轻重、治疗早晚与正确与否有关；与病情轻重、治疗早晚与正确与否有关；轻症预后佳，重症者预后差；肝肾功能轻症预后佳，重症者预后差；肝肾功能衰竭者病死率高；早期接受抗菌素治疗衰竭者病死率高；早期接受抗菌素治疗及对症处理，恢复快，病死率低。及对症处理，恢复快，病死率低。预防预防(一一)控制传染源控制传染源u1猪猪的的管管理理 给给猪猪用用活活菌菌菌菌苗苗免免疫疫，带带菌猪可用链霉素治疗。菌猪可用链霉素治疗。u 2犬犬的的管管理理 犬犬带带菌菌率率高高，活活动动面面广广，污污染染宽宽，雨雨水水还还可可扩扩大大其其传传播播面面。应应消消灭野犬，栓养家犬，最好不养犬。灭野犬，栓养家犬，最好不养犬。u 3灭鼠灭鼠 (二二)切断传播途径切断传播途径u1改改造造疫疫源源地地 开开沟沟排排水水，消消除除死死水水，治理烂泥田，疏浚水沟低洼。治理烂泥田，疏浚水沟低洼。u 2环环境境卫卫生生和和消消毒毒 对对屠屠宰宰场场，肉肉类类加加工工场场与与猪猪圈圈，马马厩厩等等饲饲养养场场所所，应应搞搞好好环境卫生和消毒工作。环境卫生和消毒工作。u 3注注意意防防护护 减减少少不不必必要要的的疫疫水水接接触触。在流行季节避免在河塘涉水或洗澡。在流行季节避免在河塘涉水或洗澡。(三三)提高人群免疫力提高人群免疫力u1预预防防接接种种 应应根根据据各各地地流流行行的的主主要要菌菌群制各钩体多价菌苗进行接种。群制各钩体多价菌苗进行接种。u 接接种种对对象象：在在重重点点流流行行区区除除有有禁禁忌忌证证外外都都应应注注射射；在在一一般般流流行行区区主主要要接接种种者者为为与与疫疫水水接接触触机机会会较较多多的的人人员员，特特别别是是缺缺乏乏免免疫疫力力者者，如如新新入入疫疫区区者者；老老疫疫区区的的广广大大人人群群已已获获得得一一定定的的免免疫疫力力，可重点接种青少年与新入疫区者。可重点接种青少年与新入疫区者。u接接种种方方法法：皮皮下下注注射射，每每年年注注射射2次次，间间隔隔710日。日。u 因因钩钩体体菌菌苗苗法法种种后后1个个月月左左右右才才产产生生免免疫疫力力，其其免免疫疫力力可可维维持持1年年左左右右。通通常常在在每每年年的的45月月进进行行。对对支支农农人人员员，须须全全程程注注射射菌菌苗苗，至至少少注注射射半半月月后后才才进进入入疫疫区工作。区工作。u2预预防防性性治治疗疗 对对高高度度怀怀疑疑已已受受钩钩体体感感染染者者，有有用用青青霉霉素素20万万一一40万万u肌肌注注，每每日日23次，连续次，连续23天。天。 课后思考题：课后思考题：名词解释：赫氏反应名词解释：赫氏反应钩体病临床类型分几型？钩体病临床类型分几型？如何诊断钩体病？如何诊断钩体病？谢谢！谢谢！