P波的识别与相关病例讨论波的识别与相关病例讨论 病例讨论部分病例讨论部分-2 广西医科大学三附院广西医科大学三附院南宁市第二人民医院南宁市第二人民医院 陈有昌陈有昌 14-1 紫苑花紫苑花图图 图图14-2 本图主要问题在两个长间歇之间一段。首先确定明确的本图主要问题在两个长间歇之间一段。首先确定明确的P波波(A)，再找其他部位有无，再找其他部位有无P波波(B)。A图显示明确的图显示明确的P波电压、宽波电压、宽度不一样（度不一样（蓝色竖线标志的是蓝色竖线标志的是P波波），此外，），此外，R6-R9后的后的T波与其他波与其他不一致，不一致，T波升支变陡，这是波升支变陡，这是T波埋有波埋有P波的依据，看到的波的依据，看到的T波升支波升支实际是实际是P波的升支。诊断：窦性心律。短阵房速。波的升支。诊断：窦性心律。短阵房速。Brugada波。波。 图图15-1 爱爱医斑竹的图爱爱医斑竹的图 图图15-2 分析步骤：先确定明确的窦性分析步骤：先确定明确的窦性P波，然后确定提前的波，然后确定提前的QRS前前面有无面有无P波与阵速其它波与阵速其它QRS前后有无前后有无P波。阵速部分前波。阵速部分前4个及最后个及最后2个心房波（考虑个心房波（考虑F波）清晰可见波）清晰可见 ，其它心房波与其它心房波与QRS或或T波重叠。波重叠。图图15-3 诊断思路：阵速部分经过心房波确定，频率诊断思路：阵速部分经过心房波确定，频率264次次/分，考虑分，考虑房早诱发短阵心房扑动房早诱发短阵心房扑动2:1下传。如果都像下传。如果都像A图中间一段与图中间一段与B图标注图标注以外部分，区分心房波比较困难，需要认真观察以外部分，区分心房波比较困难，需要认真观察QRS形态（形态（B图红图红色箭头所指处）与色箭头所指处）与T波形态来确定其中有无心房波与其重叠。波形态来确定其中有无心房波与其重叠。 图图16-1 短阵室速短阵室速 图图16-2 找出埋在找出埋在QRS或或T波中的波中的P波。图中红色竖线所对处波。图中红色竖线所对处T波波或或ST段处畸形，是重叠有段处畸形，是重叠有P波的标志，蓝色箭头对着处是根据正波的标志，蓝色箭头对着处是根据正常常P-P规律推测规律推测P波的位置。波的位置。 图图17-1 这是突发心悸患者这是突发心悸患者3通道动态心电图的一段。通道动态心电图的一段。 图图17-2 这幅图第一个正向波高尖，考虑房早这幅图第一个正向波高尖，考虑房早P波落在波落在T波波上。后面阵速中上。后面阵速中 T波前的隆起考虑是心房波。由于频率达波前的隆起考虑是心房波。由于频率达到到256次次/分，考虑心房扑动。故本图考虑频发房性早搏诱分，考虑心房扑动。故本图考虑频发房性早搏诱发心房扑动发心房扑动1:1下传。下传。 图图18-1 宽、窄宽、窄QRS心动过速互相转换。心动过速互相转换。 网友冰冰的图网友冰冰的图 图图18-2 分析：第一步：首先找出明确的窦性分析：第一步：首先找出明确的窦性P波与房性波与房性P波（红色竖线处）波（红色竖线处）。第二步：观察。第二步：观察T波上是否埋有波上是否埋有P波。本图第波。本图第1、2列倒置列倒置P波下传后的波下传后的T波形态畸波形态畸形，考虑形，考虑T波升支处埋有一个倒置的波升支处埋有一个倒置的P波。第三步：观察诱发阵速波。第三步：观察诱发阵速P波，波，P-R间期间期特征，并测量宽窄特征，并测量宽窄R-R间期频率是否基本一致。间期频率是否基本一致。 诊断：房早诱发房室结内折返性心动过速诊断：房早诱发房室结内折返性心动过速 图图19-1 老年（女老年（女75岁）冠心病患者心电图岁）冠心病患者心电图 图图19-2 P波分析：第一步：首先找出正常下传的窦性波分析：第一步：首先找出正常下传的窦性P波。第二波。第二步：提前的步：提前的QRS前前T波异常考虑埋有一个波异常考虑埋有一个P1波。第三步：观察下传波。第三步：观察下传的的QRS形态及其它部位有无异常。本图形态及其它部位有无异常。本图aVF导联第导联第3个个QRS前前T波升波升支变陡，顶部隆起，是支变陡，顶部隆起，是P1波。其下传的波。其下传的QRS起始处像起始处像delta波处，波处，考虑也是房性考虑也是房性P2波（半边波（半边P）。第）。第4个个QRS后后3个个QRS下传后的下传后的T波波均畸形，有一个房性均畸形，有一个房性P1波，紧接着出现一个较宽的正向波，紧接着出现一个较宽的正向P波波（P2），该正向），该正向P波至前一个波至前一个P波的波的P-P间距与第间距与第3个个QRS前的前的P-P间距一致，其后有一个较长的代偿间歇，间距一致，其后有一个较长的代偿间歇， 图图19-3 梯形图解释梯形图解释图图20-1 来自来自QQ群讨论的图片群讨论的图片图图20-2 分析：第一步：标注出明确的分析：第一步：标注出明确的P波（红色竖线）与较明确波（红色竖线）与较明确的的P波（绿色竖线）。第二步：根据波（绿色竖线）。第二步：根据P-P规律，确定埋在规律，确定埋在QRS或或T波中的波中的P波波(紫红色竖线）。第三步：可疑处标注（红色或绿色箭紫红色竖线）。第三步：可疑处标注（红色或绿色箭头处）与解释。第四步：画出梯形图解释。头处）与解释。第四步：画出梯形图解释。 图图21-1 来自来自QQ群讨论的图片群讨论的图片 图图21-2 这幅图关键是要认真观察这幅图关键是要认真观察QRS起始处的形态改变起始处的形态改变 。其。其中在胸导联容易看出其差别，中在胸导联容易看出其差别，P波露出部分逐渐减少。肢导联不波露出部分逐渐减少。肢导联不好分辨是因重叠程度一致。好分辨是因重叠程度一致。 今晚的课就讲到这里今晚的课就讲到这里 谢谢大家谢谢大家