儿童儿童CRRT的临床应用的临床应用佛山市儿童医院陈源浩1案例患儿男，9月，因“发热2天，全身瘀点瘀斑1天”入院。入院诊断：严重脓毒症、脓毒症休克、DIC、急性肾功能衰竭入院后予以积极抗休克、抗感染、机械通气后，休克改善出现全身进行性浮肿、无尿、胸片提示肺水肿征象、心音扩大、消化道出血。2无尿 死亡心衰、肺水肿、肾衰MODS345把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。6血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附腹膜透析7连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗（CRRTCRRT） 是是指指所所有有缓缓慢慢，24H24H连连续续性性清清除除体体内内水水和溶质的一种治疗方法。和溶质的一种治疗方法。8发展9在国内发展在国内发展10ICUICU的法宝的法宝11血液透析的基本原理DIFFUSION 弥散CONVECTION 对流CONCENTRATION GRADIENT浓度梯度DRIVING FORCE 动力跨膜压12500 D5000 D50000 D弥散弥散吸附吸附对流对流血液透析的基本原理血液透析的基本原理13稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢高效率的清除循环的毒素、中分子物质、炎症介质为营养补充及药物治疗创造条件14高容量性心衰、急性肺水肿高容量性心衰、急性肺水肿严重酸碱和电解质紊乱严重酸碱和电解质紊乱毒物中毒毒物中毒急、慢性肾衰竭急、慢性肾衰竭肝性脑病、肝肾综合征肝性脑病、肝肾综合征CRRTCRRT的适应证的适应证严重脓毒症、脓毒性休克严重脓毒症、脓毒性休克MODS遗传代谢病遗传代谢病15CRRTCRRT的相对禁忌证的相对禁忌证无绝对禁忌证颅内出血或颅内压升高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变伴有难治性心力衰竭活动性出血及严重凝血功能障碍无法建立合适的血管通路16血管通路不畅血管通路不畅水电解质平衡障碍水电解质平衡障碍出血出血、血栓血栓、气栓气栓感染和败血症感染和败血症生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应低温低温营养营养物质、抗炎物质物质、抗炎物质丢失丢失CRRTCRRT的并发症的并发症17需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高18CRRT动态展示动态展示19置换液置换液透析液透析液滤器滤器抗凝抗凝置管置管治疗模式治疗模式20置换液置换液透析液透析液滤器滤器抗凝抗凝置管置管治疗模式治疗模式21根据病情需要和根据病情需要和CRRTCRRT方式不同方式不同, ,建立临时性建立临时性血管通路血管通路建立血管通路建立血管通路22体重型号导管类型导管长度新生儿及3-6kg7F单针双腔静脉导管（新生儿可选单腔）8cm6-15kg8F单针双腔静脉导管8-10cm15-30kg9-10F单针双腔静脉导管10-15cm30kg11.5-12.5F单针双腔静脉导管15-20cmScott M. Sutherland , Steven R. Alexander. Continuous renal replacement therapy in children. Pediatr Nephrol. 2012，27（11）：2007-16.23242425股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉技术难度易中等难血流量低高较高置管术并发症少气胸、血胸、血肿、心律失常气胸、血胸、血管狭窄、心律失常并发感染率高低低日常活动影响受限不受限不受限2626置换液置换液透析液透析液滤器滤器抗凝抗凝置管置管治疗模式治疗模式27使用血流阻力小使用血流阻力小对溶质和水通透性大对溶质和水通透性大凝血概率小凝血概率小生物相容性佳的滤器生物相容性佳的滤器常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜滤器滤器2829货品编号货品编号货品编号货品编号货品名称货品名称货品名称货品名称有效面积有效面积有效面积有效面积（mm2 2）推荐血流推荐血流推荐血流推荐血流 （mlml）血室预充量血室预充量血室预充量血室预充量（mlml）5008981AV 10001.8200-5001355007361AV 6001.4100-3501005007341AV 4000.7550-20052AVpaed0.230-10018推荐后稀释滤推荐后稀释滤过液速率过液速率最大值为有效血流量的最大值为有效血流量的20%消毒方式消毒方式流动蒸汽流动蒸汽滤器（费森尤斯）滤器（费森尤斯）30货品编号货品编号货品编号货品编号货品名称货品名称货品名称货品名称预充量预充量预充量预充量501 6751Multifiltrate 透析液系统透析液系统158 毫升毫升501 6761Multifiltrate 置换液系统置换液系统159 毫升毫升501 6771Multifiltrate HV-CVVH 置换液系统置换液系统275 毫升毫升501 6801Multifiltrate 盒式动静脉管路系统盒式动静脉管路系统143 毫升毫升501 6811Multifiltrate 儿童动静脉管路系统儿童动静脉管路系统54 毫升毫升管路系统（费森尤斯）管路系统（费森尤斯）31置换液置换液透析液透析液滤器滤器抗凝抗凝置管置管治疗模式治疗模式32置换液置换液 置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似成份相似在成品化的置换液或透析液中以在成品化的置换液或透析液中以乳酸盐或醋酸乳酸盐或醋酸盐盐作为碱基，但对作为碱基，但对脓毒症伴脓毒症伴MODSMODS乳酸性酸中毒或肝乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳酸盐功能障碍者，不宜使用乳酸盐现在多主张用现在多主张用碳酸盐碳酸盐作为缓冲碱。作为缓冲碱。3334肝素抗凝肝素抗凝枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝35置换液置换液有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀释法释法36优点优点血流阻力小血流阻力小不易凝血不易凝血不易在滤过膜形成蛋白质覆盖层不易在滤过膜形成蛋白质覆盖层可可减少抗凝剂用量减少抗凝剂用量缺点缺点清除率清除率相对低相对低消耗更多的置换液消耗更多的置换液价格较贵。价格较贵。优点优点清除率高清除率高减少了置换液的用量减少了置换液的用量节省治疗费用节省治疗费用缺点缺点血流阻力大血流阻力大易发生凝血易发生凝血肝素用量相应加大肝素用量相应加大前稀释前稀释后稀释后稀释37CVVH前稀释前稀释38CVVH后稀释后稀释39透析液透析液 通过透析液通过透析液 的弥散作用，可增加小分的弥散作用，可增加小分子溶质的清除率。子溶质的清除率。可使用厂家配置的置换液或自行配置。可使用厂家配置的置换液或自行配置。40置换液置换液透析液透析液滤器滤器抗凝抗凝置管置管治疗模式治疗模式41对无活动性出血及凝血功能障碍者，常用对无活动性出血及凝血功能障碍者，常用肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝 先用肝素（先用肝素（5000-10000Iu/L5000-10000Iu/L）预充血滤器）预充血滤器及管道及管道抗凝抗凝- -肝素肝素42肝素配置方法肝素配置方法维持量：维持量：10单位单位/kg.ml，如，如10kg，10ml10kg50ml=5000单位单位首剂：首剂：静推或管路内推注静推或管路内推注30-50单位单位/kg，相当于，相当于3-5ml/次次维持量：维持量：予以予以1-2.5ml/h维持维持4344检测项目正常值体外循环活化部分凝血酶时间APTT25-37s延长50-100%活化凝血时间 ACT120-150s 250-300s 试管凝血时间 LWCT5-12min 20-30min 肝素肝素抗凝监测指标抗凝监测指标45出血: 1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。血小板减少：肝素相关性抗体（HIT）高血钾、瘙痒、血脂异常。 肝素抗凝副作用46用量同肝素监测：抗Xa因子活性测定。过量：1mg盐酸鱼精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。 剂量低分子肝素（WHO 1U AXa）0.3ml3,0750.4ml4,1000.6ml6,150低分子肝素抗凝47无肝素透析-生理盐水冲洗管路48安全性高日趋成熟值得推广49枸橼酸钠注射液与血液中的钙离子形成可溶性的螯合物，使血液中Ca2+减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。50离子钙与凝血离子钙与凝血钙在血浆的分布钙在血浆的分布: :总钙2.2-2.6mmol/L离子钙 (50%)1.1 - 1.3 mmol/L蛋白结合钙 (40%)0.95 - 1.2 mmol/L结合钙 (10%)0.05 mmol/L51Ca+ mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制凝血抑制ACT延长延长1倍倍凝血不受影响凝血不受影响0.250.45RCA最佳最佳Ca浓度浓度浓度依赖浓度依赖James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-58652CVVHCVVH枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝53活动性出血患者活动性出血患者围手术期、创伤型手术后患者围手术期、创伤型手术后患者因用肝素引起血小板减少症、过敏等不良因用肝素引起血小板减少症、过敏等不良反应患者反应患者适应证适应证54严重肝功能障碍（TB60umol/l）不可逆低氧血症（动脉氧分压60mmhg）和（或）组织灌注不足不可逆的低血压症代谢性碱中毒、高钠血症禁忌症禁忌症55CVVHCVVH枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝56血泵：枸橼酸钠注射液泵：5%氯化钙泵1（ml/min）：1.2-1.4（ml/h）：0.1（ml/h）57滤后标本：根据滤器后血液离子钙浓度调整枸橼酸钠注射液抗凝剂速度维持游离钙浓度：0.25-0.45mmol/L。58滤前标本根据体内血液离子钙浓度调整氯化钙输注速度维持游离钙浓度：1.00-1.20mmol/L。59枸橼酸可引起代谢性碱中毒及高钠血症，临床上动态检查血气分析，动态调整置换液配方。枸橼酸抗凝方案费用高，检测频率及项目较多。60参数设置（CVVH模式10kg）血流速度：3-5ml/kg.min置换液：推荐35ml/kg.h6162治疗模式1. SCUF - S缓慢缓慢 C连续性连续性 U超滤超滤2. CVVH - C连续性连续性 V静脉静脉-V静脉静脉 H血液滤过血液滤过3. CVVHD - C连续性连续性 V静脉静脉-V静脉静脉 H血液血液D透析透析4. CVVHDF - C连续性连续性 V静脉静脉-V静脉静脉 H血液血液D透析透析F滤过滤过5. HV-CVVH H高高 V容量容量 C连续性连续性 V静脉静脉 V静脉静脉 H血液血液F滤过滤过6. HP- H血液血液P灌流灌流7. MPS - M膜式膜式 P血浆血浆 S分离分离63CVVHCVVH64CVVHDCVVHD65CVVHDFCVVHDF66CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症ARF的主要方法。其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS，严重脓毒症、脓毒性休克、ARDS，MODS，急性坏死性胰腺炎，慢性充血性心力衰竭，挤压综合症等。6768