肺结核疾病病人的护理第八节案例：案例： 病人，男，病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰年半、痰中带血中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。体查：周，时有胸闷，晚间盗汗。体查：T37.4，P80次次/分，分，R20次次/分，血压分，血压105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。不够。 初步诊断：浸润性肺结核。初步诊断：浸润性肺结核。问题问题l什么是肺结核？什么是肺结核？l凡属肺结核都具有传染性吗？凡属肺结核都具有传染性吗？l假设痰菌阳性，患者的痰最简便最有效的消毒方法假设痰菌阳性，患者的痰最简便最有效的消毒方法是什么？是什么？l病人家属如何预防感染？病人家属如何预防感染？学习目的l熟练掌握治疗要点、护理措施熟练掌握治疗要点、护理措施l掌握临床表现、辅助检查掌握临床表现、辅助检查l熟习临床类型和安康教育熟习临床类型和安康教育l了解病因及发病机制了解病因及发病机制概述l最古老的传染病之一。最古老的传染病之一。 lHIV、预防系统的不完善、耐药菌的出现及扩展、导致全球、预防系统的不完善、耐药菌的出现及扩展、导致全球结核病疫情明显上升。结核病疫情明显上升。 l -目前是传染病的头号杀手。目前是传染病的头号杀手。 l -3月月24日日WHO定为定为“全球防治结核病日全球防治结核病日 l病因明确，可以预防、控制。病因明确，可以预防、控制。 l化疗目前仍是结核最有效的治疗方法。化疗目前仍是结核最有效的治疗方法。 l 定义l肺结核是结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。以肺结核是结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。以肺部最多见。肺部最多见。l结核菌：属分枝杆菌结核菌：属分枝杆菌l 分人型、牛型、鼠型分人型、牛型、鼠型l 对枯燥、冷、酸、碱抵抗力较强对枯燥、冷、酸、碱抵抗力较强l 对紫外线、湿热敏感；煮沸对紫外线、湿热敏感；煮沸1min、70%乙醇乙醇2min即杀即杀l 将痰吐在纸上直接熄灭是最简单的灭菌方法将痰吐在纸上直接熄灭是最简单的灭菌方法 感染途径感染途径l主要：呼吸道飞沫感染最常见、尘埃感染主要：呼吸道飞沫感染最常见、尘埃感染 l传染源：传染源： -主要是排菌的肺结核病人主要是排菌的肺结核病人 l尤其是痰涂片阳性、未经治疗者。尤其是痰涂片阳性、未经治疗者。 人体的反响性l原发感染：初次吸入，感染与否取决于入侵结核原发感染：初次吸入，感染与否取决于入侵结核分枝杆菌的数量和毒力及人体肺泡内巨噬细胞固分枝杆菌的数量和毒力及人体肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌才干。有的吞噬杀菌才干。l免疫力：先天性、后天性免疫力免疫力：先天性、后天性免疫力l变态反响：入侵后变态反响：入侵后48W，机体的敏感反响，机体的敏感反响lKoch景象：初感染和再感染不同反响景象景象：初感染和再感染不同反响景象l继发性肺结核：原发感染遗留的重新活动继发性肺结核：原发感染遗留的重新活动l结核病的根本病变：渗出、增生、蜕变结核病的根本病变：渗出、增生、蜕变l愈合方式：痊愈；吸收、钙化、空洞愈合等愈合方式：痊愈；吸收、钙化、空洞愈合等 临床表现 病症主要表现：低热、乏力和咳嗽、咯血主要表现：低热、乏力和咳嗽、咯血全身毒血病症：发热最常见午后低热、乏力、食欲减退、全身毒血病症：发热最常见午后低热、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻盗汗、体重减轻呼吸系统病症：呼吸系统病症：咳嗽、咳痰：最常见病症咳嗽、咳痰：最常见病症 咯血咯血 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难1.干咳或少量白色粘液痰干咳或少量白色粘液痰2.空洞时痰量增多空洞时痰量增多3.合并细菌感染，痰呈脓性、量多合并细菌感染，痰呈脓性、量多4.合并支气管结核表现为刺激性咳嗽合并支气管结核表现为刺激性咳嗽 临床表现 体征l早期无明显体征，与病变性质和范围有关早期无明显体征，与病变性质和范围有关l病变范围大或干酪样坏死时有肺实变征象病变范围大或干酪样坏死时有肺实变征象l肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧有代偿肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧有代偿性肺气肿体征性肺气肿体征l结核性胸膜炎有胸腔积液体征结核性胸膜炎有胸腔积液体征l支气管结核有局限性哮鸣音支气管结核有局限性哮鸣音临床类型l原发型肺结核原发型肺结核l血行播散型肺结核血行播散型肺结核l继发型肺结核继发型肺结核:浸润型、空洞型、结核球、干酪样、浸润型、空洞型、结核球、干酪样、纤维空洞型纤维空洞型l结核性胸膜炎结核性胸膜炎l其他肺外结核其他肺外结核原发型肺结核l初次感染病变初次感染病变l多见于儿童、初进城的成人多见于儿童、初进城的成人l病症细微而短暂病症细微而短暂l原发综合征：肺部的原发病灶、淋巴管炎及部分原发综合征：肺部的原发病灶、淋巴管炎及部分淋巴结炎，统称原发综合征。淋巴结炎，统称原发综合征。血行播散型肺结核l较严重较严重l儿童多由原发型肺结核开展来儿童多由原发型肺结核开展来l成人多由肺或肺外结核开展来成人多由肺或肺外结核开展来l全身毒性病症严重全身毒性病症严重lX线可见粟粒状阴影线可见粟粒状阴影l亚急性和慢性亚急性和慢性 继发型肺结核 -浸润型肺结核l最常见，多见于成人最常见，多见于成人l免疫力下降、重新繁衍、以免疫力下降、重新繁衍、以l 渗出为主伴干酪样病变渗出为主伴干酪样病变lX线可见边缘模糊、片状阴影线可见边缘模糊、片状阴影l痰中带菌痰中带菌l病灶呈干酪样坏死、液化，逐渐构成空洞病灶呈干酪样坏死、液化，逐渐构成空洞l临床表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血临床表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血l有效治疗空洞可愈合有效治疗空洞可愈合 继发型肺结核继发型肺结核 -空洞型肺结核空洞型肺结核 继发型肺结核 -结核球l空洞内干酪样物质不能排出，凝成球性病灶空洞内干酪样物质不能排出，凝成球性病灶 继发型肺结核 -干酪样肺炎l发生于免疫力低下、体质衰弱，大量结核分枝杆菌发生于免疫力低下、体质衰弱，大量结核分枝杆菌感染病人感染病人l大片干酪样坏死大片干酪样坏死l急性进展，高热、呼吸困难等严重毒血病症急性进展，高热、呼吸困难等严重毒血病症lX线：磨玻璃状阴影线：磨玻璃状阴影 继发型肺结核 -纤维空洞型肺结核l多见于未及时发现或治疗不当多见于未及时发现或治疗不当l长期咳嗽、咳痰、反复咯血等长期咳嗽、咳痰、反复咯血等l病人痰中常有结核菌，是结核病的重要传染源病人痰中常有结核菌，是结核病的重要传染源 结核性胸膜炎l胸痛为主，可闻及胸膜摩擦音胸痛为主，可闻及胸膜摩擦音lX线无异常线无异常并发症l自发性气胸、脓气胸、肺心病自发性气胸、脓气胸、肺心病l血型播散可并发淋巴结、骨、泌尿生殖器等肺血型播散可并发淋巴结、骨、泌尿生殖器等肺外结核外结核辅助检查 l痰结核菌检查：可确诊，应延续多次送检痰结核菌检查：可确诊，应延续多次送检l血液检查：贫血、血沉快血液检查：贫血、血沉快 l胸水胸水l胸部胸部X线检查：浸润、干酪、空洞、钙化、粟粒线检查：浸润、干酪、空洞、钙化、粟粒状、积液状、积液l结核菌素实验结核菌素实验PPD实验实验l方法：左前臂内侧皮内注射实验方法：左前臂内侧皮内注射实验0.1ml，4872h后后丈量皮肤硬结直径。丈量皮肤硬结直径。l结果判别：结果判别： 皮肤硬结大小皮肤硬结大小l 5mm 阴性阴性 l + 59 mm弱阳性弱阳性l + 1019 mm阳性阳性 l + 20 mm强阳性强阳性 PPD实验实验 -临床意义临床意义l阳性阳性l 阳性：受过感染或接种后，不一定患病；阳性：受过感染或接种后，不一定患病； 强阳性，提示活动性结核病强阳性，提示活动性结核病l 婴幼儿诊断价值大于成人婴幼儿诊断价值大于成人l l阴性：没有结核菌素感染阴性：没有结核菌素感染l 结核菌感染结核菌感染4-8W以内，变态反响期以内，变态反响期 l 免疫力下降或免疫抑制免疫力下降或免疫抑制 PPD实验实验 -临床意义临床意义l抗结核药物治疗抗结核药物治疗l对症治疗对症治疗治疗治疗 治疗 -化疗l1、化疗原那么、化疗原那么 早期、结合、适量、规律、全程早期、结合、适量、规律、全程 l2、抗结核药物、抗结核药物 全杀菌剂：异烟肼全杀菌剂：异烟肼H、INH、利福平、利福平R、RFP 半杀菌剂：链霉素半杀菌剂：链霉素S、SM、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺Z、PZA 抑菌药：乙胺丁醇抑菌药：乙胺丁醇E、EMB、对氨水杨酸、对氨水杨酸P、PAS 治疗 -化疗l3、化疗方法、化疗方法 l1规范化疗：规范化疗：强化治疗：强化治疗：3月；月；l 稳定治疗：稳定治疗：915月月l2短程化疗：短程化疗： 69月，前月，前2月联用月联用INH+RFP+EMB，后，后7月月INH+RFP 护理评价l安康史：接触史、接种史、既往史安康史：接触史、接种史、既往史l身体情况评价身体情况评价l心思情况心思情况l辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断 l知识缺乏知识缺乏l营养失调低于机体需求量营养失调低于机体需求量l活动无耐力活动无耐力l有传染的危险有传染的危险l潜在并发症：大咯血、窒息潜在并发症：大咯血、窒息护理措施护理措施l普通护理普通护理l用药护理用药护理l病情察看病情察看l对症护理对症护理 l胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液l安康指点安康指点1.休憩与活动：活动期卧床休憩；恢复期休憩与活动：活动期卧床休憩；恢复期适量活动适量活动2.饮食：补充营养、多饮水饮食：补充营养、多饮水3.心思护理心思护理1.全程督导短程化疗全程督导短程化疗2.治疗知识引见治疗知识引见3.察看疗效和不良反响察看疗效和不良反响 用药护理 -全程督导短程化疗l初治涂阳性肺结核患者初治涂阳性肺结核患者l复治涂阳性肺结核患者复治涂阳性肺结核患者l初治涂阴性肺结核患者初治涂阴性肺结核患者l顿服及间歇化疗顿服及间歇化疗1.每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2.间歇用药方案：间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R31.每日用药方案：每日用药方案：2HRZSE/46HRE2.间歇用药方案：间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E31.每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR2.间歇用药方案：间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3宣传结核病知识，预防传染l宣教治疗的重要性，获得配合宣教治疗的重要性，获得配合l指点病人合理休憩指点病人合理休憩l坚持治疗坚持治疗l控制传染源：早发现、早治疗控制传染源：早发现、早治疗l切断传播途径切断传播途径l维护易感人群维护易感人群切断传播途径l宣教宣教l不随地吐痰不随地吐痰l病人应单居一室病人应单居一室l肺结核病人用物消毒处置肺结核病人用物消毒处置l病人外出戴口罩病人外出戴口罩维护易感人群l接种卡介苗接种卡介苗l监测亲密接触者监测亲密接触者l易发高危人群可预防性化疗易发高危人群可预防性化疗案例：案例： 病人，男，病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰年半、痰中带血中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。体查：周，时有胸闷，晚间盗汗。体查：T37.4，P80次次/分，分，R20次次/分，血压分，血压105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。不够。 初步诊断：浸润性肺结核。初步诊断：浸润性肺结核。【病例分析】【病例分析】l1诊断分析诊断分析 该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，X线示：线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。护理分析护理分析该病人存在的问题该病人存在的问题护理要点护理要点咳嗽、咳痰、痰中带咳嗽、咳痰、痰中带血血观察痰的颜色、量、性质，保持呼吸道通畅。观察痰的颜色、量、性质，保持呼吸道通畅。低热、盗汗低热、盗汗配合应用抗痨药，注意用药的护理，观察有无肝肾配合应用抗痨药，注意用药的护理，观察有无肝肾功能的损害功能的损害存在传染问题存在传染问题隔离、消毒护理隔离、消毒护理消耗性疾病、消瘦消耗性疾病、消瘦饮食、休息护理饮食、休息护理可能有焦虑等心理问可能有焦虑等心理问题题心理护理心理护理本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导健康指导思索思索肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。肺结核发生开展与机体免疫力、结合菌数量、毒力有关。全身表现午后低热、盗汗、消瘦等，部分表现咳嗽、咳痰、咯血等。痰找结核菌：是确诊肺结核的主要根据。影像学检查是诊断肺结核的重要方法，是判别病情开展、治疗效果及肺结核分型的主要根据。化疗原那么为早期、规律、全程、适量、结合用药治疗。护理特征为全程督导短程化疗。l1、诊断肺结核最可靠的根据是：、诊断肺结核最可靠的根据是：lA.胸部胸部X线摄片发现病灶线摄片发现病灶 lB.测红细胞沉降率加速测红细胞沉降率加速lC.痰菌检查阳性痰菌检查阳性 lD.结核菌素实验阳性结核菌素实验阳性Cl2、肺结核病人痰结核菌检查为阴性，表示：lA.病变静止 lB.已无需再隔离lC.可恢复任务 lD.可停用抗结核药物Bl3、结核病人的痰液最简便有效的处置方法是：lA.等量1%消毒灵浸泡 lB.乙醇消毒lC.煮沸 lD.熄灭Dl4、肺结核咯血病人宜取患侧卧位是为了：lA.减轻疼痛 lB.有利引流 lC.防止窒息 lD.防止病灶向对侧分散Dl对肺结核咯血处置不正确的选项是对肺结核咯血处置不正确的选项是lA咯血时应绝对卧床休憩咯血时应绝对卧床休憩, 头偏向一侧头偏向一侧lB大咯血无休克时可采取半卧位大咯血无休克时可采取半卧位lC喉头有血痰时应嘱患者悄然咳出，以防窒息和喉头有血痰时应嘱患者悄然咳出，以防窒息和吸人吸人lD不要猛烈咳嗽防止精神紧张不要猛烈咳嗽防止精神紧张lE宜用大量镇静剂宜用大量镇静剂El对肺结核病人的安康指点最重要的是对肺结核病人的安康指点最重要的是l A坚持乐观心情和治疗自信心坚持乐观心情和治疗自信心l B加强营养保证心身休憩加强营养保证心身休憩l C定期复查，根据病情调整治疗方案定期复查，根据病情调整治疗方案lD尽能够与家人分室或分床就寝尽能够与家人分室或分床就寝lE按医嘱规那么服药，坚持疗程按医嘱规那么服药，坚持疗程El关于结核菌素实验结果的描画以下正确的选项是关于结核菌素实验结果的描画以下正确的选项是lA凡是结核菌素实验阴性都可以除外结核凡是结核菌素实验阴性都可以除外结核lB卡介苗接种胜利，结核菌素反响多呈阳性卡介苗接种胜利，结核菌素反响多呈阳性lC重症肺结核的结核菌素反响均呈阳性重症肺结核的结核菌素反响均呈阳性lD结核菌素实验阳性，一定有结核病结核菌素实验阳性，一定有结核病lE初次感染结核后初次感染结核后4周内，结核菌素实验阳性周内，结核菌素实验阳性Bl某肺结核患者，忽然出现放射性大咯血，继而忽然某肺结核患者，忽然出现放射性大咯血，继而忽然中断，表情恐惧，大汗淋漓，此时首要的护理措施中断，表情恐惧，大汗淋漓，此时首要的护理措施是是l A立刻取半卧位立刻取半卧位l B加压给氧加压给氧l C立刻气管插管立刻气管插管l D坚持呼吸道通畅去除血块坚持呼吸道通畅去除血块l E人工呼吸人工呼吸D