姓名姓名:张绍銮出生地：出生地：江苏省 性别：性别：男职职 业：业：一般人员 年龄：年龄：40岁入院日期：入院日期：2014年12月09日18:51 民族：民族：汉记录日期：记录日期：2014年12月09日19:30主诉：主诉：右手右前臂绞伤疼痛、流血、畸形2小时现病史：现病史：患者约于2小时前工作中右手及右前臂被机器（搅拌机）搅压，致伤口疼痛、流血、伴畸形、活动受限，伤后简单包扎处理，为求专科治疗，至我院求治，急诊检查伤情后，X线片示：右手第2掌骨骨折伴缺损、软组织大量泥沙异物伪影，以右手右前臂外伤收入科。患者手上以来无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷气促，大小便正常，已药物和其他方法治疗。过去史：过去史：既往体健，否认结核、肝炎、伤寒等急、慢性传染病史。否认手术史，否认输血史，否认中毒，无药物食物过敏史。预防接种按社会常规。专科检查：专科检查：右手前臂中段可见横行伤口，长约15cm,创面污染，伤口内可见血管神经肌腱撕脱离断，伤口边缘不整，挫伤污染严重，可见大量泥沙样异物存留，出血活跃，患手无血运，感觉麻木，活动受限。初步诊断：初步诊断：右手右前臂绞压伤：1.多发血管神经肌腱离断伤2.右手第二掌骨骨折3.手背腕背皮肤撕脱伤皮瓣的定义n传统定义传统定义：在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连，用于覆盖另一部位创面的方法。n被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣。n保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂。n接受移植物的创面称为受区。n提供皮肤或皮下组织来源的部位称为供区。n新定义新定义：为了覆盖创面并取代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。皮瓣和皮片的区别n皮瓣本身自带血液循环n皮瓣完全不能受压 皮瓣移植的适应症皮瓣移植的适应症n1、有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面，且无法利用周围皮肤直接缝合覆盖时，应选用皮瓣修复。n2、拇指、手指再造均需以皮瓣为基础，再配合支撑组织的移植。n3、手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建。n4、手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除矫正畸形后有骨骼、肌腱外露者，或瘢痕切除后进行肌腱、神经、骨骼修复后的创面。n5、手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶清除后的创面。皮瓣的分类n随意型皮瓣n轴型皮瓣一般轴型皮瓣、岛状皮瓣、肌皮瓣、游离皮瓣、含血管蒂的皮肤复合组织游离移植局部皮瓣：旋转皮瓣、推进皮瓣、交错皮瓣邻位皮瓣：剔骨皮瓣、邻指皮瓣远位皮瓣：腹部皮瓣、胸壁皮瓣、管状皮瓣、臂交叉皮瓣n旋转皮瓣n邻指皮瓣n推进皮瓣n管状皮瓣n岛状皮瓣皮瓣的血液供应n皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干，也可以由深部动脉干的分支发出，按起源的不同，可将皮瓣动脉为3种。n1.直接皮动脉起源于深部的动脉干，动脉发出后，没有肌支至肌肉，而直接供应皮瓣。n2.肌皮动脉起源于肌皮动脉，进入肌肉后，除发出一些肌支到肌肉外，另有分支穿到肌肉而至皮瓣。这种供应皮瓣的分支称为肌皮动脉皮支。n3.混合动脉是指由深部动脉干发出的动脉分为两种分支，分别供应肌肉和皮瓣，互不交错。其中到皮瓣的分支，称为混合动脉分支。供瓣区的选择供瓣区的选择：1、皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕2、至少有一对适当长度（23cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分布于其内，以便能在手术显微镜下吻合3、血管的解剖位置应较明确，变异较小4、可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要5、皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经6、皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大选择的皮瓣有：侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。受区要求受区要求n受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近n血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致,口径不宜太小，应能在显微镜下吻合n受区的血管被切断与皮瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。术前护理1.一般准备一般准备 术前完善各种检查准备工作，患者应提前1周开始禁烟，并向患者解释禁烟的目的，以取得合作。2、皮肤准备、皮肤准备 皮肤准备包括供区和受区两部分，范围应跨越两个关节。3、体位准备、体位准备 皮瓣移植术对体位有严格的要求，术后需绝对卧床，局部制动。术前病人有意识地进行卧床练习，并训练穿上使用大小便器。某些带蒂皮瓣如：锁骨下皮瓣、髂腹部皮瓣手术的病人并练习将受区放入供区处，行交腿皮瓣移植的病人，应练习双腿交叉卧位。4、心理护理及健康指导、心理护理及健康指导 对担心手术效果的患者，简单介绍手术的方法、过程、目的、治愈病例等，以帮助患者产生信任感和安全感。对期望值过高的患者，要实事求是地说明手术的风险性、复杂性，避免术后手术效和患者的期望相差太远而失望，甚至发生医疗纠纷。 术后护理术后护理 一般护理一般护理n观察生命体征观察生命体征n出血情况观察出血情况观察n疼痛护理疼痛护理 术后应根据病人情况选择使用止痛剂与止痛方法，尽量避免一切引起疼痛的诱因，如伤口包扎过紧；患肢牵拉、扭曲和活动；体位不舒服等。术后治疗及护理动作应轻柔，患肢给予有效固定，必要时用石膏托外固定。n防止感染防止感染n加强皮肤护理加强皮肤护理体位护理体位护理n一般取平卧位，抬高患肢1020cm，略高于心脏水平。n原则是保证移植再植物的血供，防止受压；防止移植再植物血管蒂部发生扭曲和张力，有利于局部引流；遵守各种麻醉后体位。n若患处发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。若患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放平。局部保温局部保温n移植或再植物对寒冷的刺激非常敏感，可引起血管痉挛造成皮瓣坏死。保温的方法：室温保持在2528度，患处可用60W普通电灯照射烘烤，距离约3040cm。皮瓣的血液循环观察皮瓣的血液循环观察n皮瓣的颜色皮瓣的颜色n皮瓣的肿胀程度皮瓣的肿胀程度 术后轻微肿胀是手术创伤所致的正常组织反应，一般术后37天肿胀逐渐消退。n皮瓣的温度皮瓣的温度n毛细血管充盈情况毛细血管充盈情况n局部出血情况的观察局部出血情况的观察 发现局部性出血，应首先查明原因。出血量较多，移植物发生血液循环障碍者，应立即通知医生进行手术探查；出血不多，应严密观察，保持引流通畅，切不可压迫皮瓣止血。并发症的观察与护理并发症的观察与护理n皮瓣血管痉挛皮瓣血管痉挛 n皮瓣血管栓塞皮瓣血管栓塞 n皮瓣水肿皮瓣水肿n皮瓣撕脱皮瓣撕脱n蒂扭转蒂扭转皮瓣血管痉挛皮瓣血管痉挛血管痉挛是皮瓣移植术常见的并发症之一，如不及时处理，可造成血管栓塞，导致手术失败。为避免血管痉挛应保证病人术后体位舒适，患肢有效制动；护理操作动作轻柔，避免造成疼痛刺激；维持电解质酸碱平衡，纠正血容量不足；加强保暖，室温保持在25以上，切忌忽高忽低；有吸烟嗜好的病人，入院后即戒烟，禁止他人在室内吸烟，做好健康教育，使病人和家属了解香烟中的尼古丁等物质容易损坏血管内皮细胞，有是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞和痉挛。术后可选择12种解痉药如罂粟碱、复方丹参作为预防性用药。皮瓣血管栓塞皮瓣血管栓塞n动脉栓塞常在术后30分钟6小时内出现，皮瓣颜色变为淡红色或苍白，肿胀不明显，皮纹增多，皮温偏低，毛细血管回流不明明显n静脉栓塞表现为皮瓣肿胀或颜色改变。随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，由红变紫、紫红或紫黑，皮肤的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水泡或创缘出血增多。n疑为血管痉挛，可先应用解痉药物对抗并观察疗效；一旦确诊为血管栓塞，可立即进行手术探查，切除栓塞吻合口，重接或做血管移植，力争6小时内重建供血。皮瓣水肿皮瓣水肿n皮瓣水肿常因静脉回流障碍所致。n术后适当抬高患肢或皮瓣移植部位，促进静脉回流。n用棉签自移植物的远端向近心端滚动，对微循环淤血有明显效果。n可用50%硫酸镁局部湿敷或局部理疗，以促使水肿吸收。n必要时可拆除部分缝线，经上述处理无明显效果者，可手术探查。健康教育健康教育1、告知病人及家属保持心情稳定，防止激动以免血管痉挛。高蛋白、高纤维素饮食防止便秘。2、戒烟及避免被动吸烟，不饮用含咖啡因的液体如可乐、咖啡、茶水。3、强调术后正确体位的重要性，绝对卧床1周，保证皮瓣的血液循环，特别是夜间和凌晨，是血管危象高发时段健康教育健康教育4.皮瓣经过3周左右的存活即可进行夹管训练，夹管时间从长到短，直到夹管1小时，皮管仍不变颜色即可断蒂。5带蒂皮瓣断蒂前，以活动健指为主，按摩固定的肢体、关节及骨突部位，术后两天用健手帮助患手做被动运动，1周后做健指最大限度的主动伸屈活动；断蒂后患指做主动和被动伸屈活动；拆除缝线，可进行手指功能和协调动作训练