下咽癌（Hypopharyngeal Carcinoma)概 述约占头颈部恶性肿瘤的0.81.5%，男性多见，男女发病之比为2-3:180%以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关下咽癌患者发生上消化/呼吸道第二原发肿瘤的比率较高梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见首诊时约40%的病变局限于原发灶部位，约40%病变出现区域淋巴结转移，10-20%出现远地转移下咽的解剖下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后区下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力下咽的解剖梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲肌)构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续相连咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域环后区位于喉的后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘喉及下咽的解剖喉的解剖下咽的解剖舌根会厌梨状窝咽会厌皱襞 杓会厌皱襞杓状软骨下咽的解剖喉镜下解剖梨状窝新生物杓状软骨梨状窝声带室带杓会厌皱襞咽后壁CT影像MR影像淋巴引流下咽的淋巴可穿过甲状舌骨膜引流至上颈深淋巴结,再到颈静脉二腹肌淋巴结和上中颈的颈静脉淋巴链下咽的淋巴还可以引流至脊副神经链淋巴结和咽后淋巴结，颅底的Rouviere淋巴结位于这组淋巴结的最高点。下咽最底部（环后区，梨状窝顶和下咽下部）的淋巴，可通过沿喉返神经分布的淋巴结链引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结淋巴引流颈部淋巴结分区区上界 颏舌骨肌、颌下腺的上缘下界 舌骨前界 下颌骨联合后界 颌下腺后缘侧界 下颌骨内侧缘内界 二腹肌前腹的外缘颈部淋巴结分区区上界 颈1横突下缘或颅底下界 舌骨下缘前界 颌下腺后缘后界 胸锁乳突肌后缘侧界 胸锁乳突肌内缘内界 血管束内侧、椎旁肌颈部淋巴结分区区上界 舌骨下缘下界 环状软骨下缘前界 胸骨舌骨肌的后外缘后界 胸锁乳突肌后缘侧界 胸锁乳突肌内缘内界 血管束内侧、椎旁肌*颈部淋巴结分区区上界 环状软骨下缘下界 胸锁关节上2厘米或胸锁关节前界 胸骨舌骨肌后外缘后界 胸锁乳突肌后缘侧界 胸锁乳突肌内缘内界 血管束内缘 甲状腺外缘颈部淋巴结分区区上界 颅底下界 颈横血管或锁骨上缘前界 胸锁乳突肌后缘后界 斜方肌前缘侧界 颈阔肌、皮肤内界 椎旁肌颈部淋巴结分区区上界 舌骨下缘下界 胸骨切迹外缘 颈动脉鞘内缘颈部淋巴结分区咽后淋巴结上界 颅底下界 舌骨上缘前界 腭帆提肌后界 椎前肌侧界 血管束内缘内界 中线颈部淋巴结分区舌骨下缘舌骨下缘环状软骨下缘环状软骨下缘颌下腺后缘颌下腺后缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘颈部淋巴结临床靶区勾画指引说明以口咽癌为基础颈部LN(-)没有颈部手术史淋巴结包膜外受侵外放1cm颈部肌肉受累边缘外放2-3cm分 期原发灶（T）TX 不能确定原发肿瘤大小T0 无原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径2厘米T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径2厘米但4厘米，无半吼固定T3 肿瘤最大径4厘米，有半吼固定T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）区域淋巴结（N）NX 不能确定有无区域淋巴结转移N0 无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米，6厘米N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径6厘米N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径6厘米N3 转移淋巴结最大径6厘米远处转移（M）MX 不能确定有无远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移治疗原则下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能绝大部分T1N0及部分T2N0的患者，根治性放疗和保守性手术的疗效类似如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式治疗原则放射治疗适应征T1-2N0的病变可首选根治性放疗可手术的T3-4N0-1的患者，计划性术前放射治疗或术前同步放化疗术后高危患者的放射治疗 手术安全边界不足5mm，切缘阳性，肿瘤明显残存，N2-3，ECE放射治疗禁忌征局部肿瘤严重水肿、坏死或感染临近气管、软组织或软骨广泛受侵有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状术前放疗放射治疗范围应包括喉、咽和颈部照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结照射剂量45-50Gy/4.5-5W术后放疗面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照脊髓受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线照射技术单纯放疗下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管布野方法与术后辅助放疗相似放疗60Gy后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量10-15Gy，治疗总剂量70-75Gy单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤常规放射治疗常规放疗经典照射野示意图常规放疗经典照射野示意图常规放射治疗术前放疗的照射剂量DT 50Gy/25F术后辅助放疗的预防照射剂量DT 50Gy/25F，高危区DT 60Gy/30F，对有残存病变者，局部加量至DT 66-70Gy/33-35F单纯常规放射治疗应采用缩野技术照射，GTV剂量70-76Gy，高危区剂量60Gy，预防区域剂量50Gy调强放射治疗IMRT靶区范围IMRT正常组织的勾画IMRT靶区和正常组织的推荐剂量IMRT的治疗结果IMRT靶区范围对于接受新辅助化疗的患者，靶区应按照化疗前CT影像进行勾画IMRT的靶区命名 GTVnx GTVnd CTV1 CTV2 CTV3单纯IMRT靶区范围N(-)CTV1 根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区CTV2 CTV1周围选择性外放CTV3 同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（区，咽后淋巴结区）单纯IMRT靶区范围N(+)CTV1 原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域CTV2 CTV1周围软组织和同侧淋巴结区CTV3 对侧淋巴结区+咽后淋巴结单纯IMRT靶区范围临床期床期别GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N0原发肿瘤GTV外放1cm+同侧，RNP同侧、对侧-，RNPT3-4N0原发肿瘤GTV外放1cm+同侧-，RNP对侧，RNP对侧，剂量范围70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy单纯IMRT靶区范围临床期床期别GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N1原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-，RNP对侧，RNP对侧，T1-2N2a-b原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP对侧，对侧，T1-2N2c原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP+对侧阳性LN区对侧阴性LN区T3-4N1原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP+对侧对侧，T3-4N2a-b原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP+对侧，对侧，T3-4N2c原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP+对侧阳性LN区对侧阴性LN区剂量范围70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy术后IMRT靶区范围高危术后高危术后IMRT的靶区范围的靶区范围CTV1 残存肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（ECE）的淋巴结区CTV2 选择性淋巴结引流区 N(-) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（区，咽后淋巴结区） N(+) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区+咽后淋巴结术后IMRT靶区范围中危术后中危术后IMRT的靶区范围的靶区范围CTV1 手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受侵的淋巴结区域CTV2 同高危术后患者IMRT靶区和正常组织的推荐剂量根治性放疗联合同步化疗根治性放疗联合同步化疗CTV1 70Gy/35F或70Gy/33FCTV2 63Gy/35F或59.4Gy/33FCTV3 56Gy/35F或54Gy/33F单纯根治性放疗单纯根治性放疗CTV1 66Gy/30FCTV2 60Gy/30FCTV3 54Gy/30FIMRT靶区和正常组织的推荐剂量高危术后高危术后IMRTCTV1 63Gy/30FCTV2 54Gy/30F显微镜下切缘阳性(R1切除)中危术后中危术后IMRTCTV1 60Gy/30FCTV2 54Gy/30F手术切缘阴性，但有淋巴结包膜外受侵，多枚淋巴结转移IMRT正常组织的勾画IMRT靶区和正常组织的推荐剂量 OAROAR名称名称OAROAR剂量限定剂量限定（GYGY）PRVPRV扩边扩边PRVPRV剂量限定剂量限定脑脑 干干BrainstemBrainstem最最高高剂剂量量5454 1mm1mm超过超过60Gy1%60Gy1% 脊脊 髓髓Spinal CordSpinal Cord4545 5mm5mm超过超过50Gy1%50Gy1% 视神经视神经Optic NervesOptic Nerves5050 1mm1mm最高剂量最高剂量55Gy55Gy 视交叉视交叉Optic ChiasmOptic Chiasm5050 1mm1mm最高剂量最高剂量55Gy55Gy IMRT靶区和正常组织的推荐剂量OAR名称名称剂量限定（剂量限定（GYGY）颞颞 叶叶Temporal lobe最最高高剂剂量量6060或超过或超过6565的体积的体积1%1% 眼眼 球球Eyeballs5050晶晶 体体Lens 2525下下 颌颌 骨骨Mandible70,70,若不能实现，若不能实现，则超过则超过75Gy75Gy的体积的体积1cc1cc 颞颌关节颞颌关节Temporomandi-buler Joint（TMJ）臂丛神经臂丛神经Brachial Plexus6666 IMRT靶区和正常组织的推荐剂量OAROAR名称名称剂量限定（剂量限定（GYGY）垂垂 体体Pituitary平平均均剂剂量量5050腮腮 腺腺Parotids 20Gy(20Gy(至少单侧）或双侧至少单侧）或双侧腮腺腮腺25Gy, 25Gy, 靶区复杂时，靶区复杂时，如靶区占据部分腮腺，腮如靶区占据部分腮腺，腮腺的剂量尽可能低腺的剂量尽可能低 口口 腔腔Oral Cavity4040 声声 门门 喉喉* *Glottic Larynx4545 环后区咽环后区咽* *Postcricoid Pharynx食食 管管EsophagusIMRT的治疗结果Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:1174-11844例为术后放疗例为术后放疗 4例为单纯放疗例为单纯放疗 中位随访中位随访12个月（个月（11-38个月）个月）2例局控失败（颈部）例局控失败（颈部） 给予补救手术给予补救手术无远处转移无远处转移 均无瘤生存均无瘤生存 均未出现均未出现3-4级并发症级并发症放射治疗并发症急性并发症急性粘膜反应口干 味觉异常喉水肿放射性皮肤反应晚期并发症喉软骨坏死 软组织坏死颈部皮肤纤维化吞咽困难严重喉水肿需气管切开谢谢谢谢