胃癌的规范化诊疗及临床路径管理胃癌的规范化诊疗及临床路径管理宣城市仁杰医院 曹东旭n n我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2:1n n发病率：城市第二位，农村第一或第二，每年有40万新发患者。n n近20年来世界性胃癌发病率呈下降趋势,以欧美明显，但我国发病率下降不明显n n胃远端癌下降，胃食管结合部癌上升。n n青年人发病率上升：30岁以下青年人胃癌占全部胃癌总数的比率由上世纪70年代的1.7上升到3.3。一、病因一、病因n n1.地域环境及饮食生活因素 2.幽门螺杆菌感染 3.癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃 4.遗传和基因：胃癌病人有血缘关系的亲属，其胃癌发病率较无血缘关系的患者高出四倍二二.病理分型病理分型（一）大体分型：（一）大体分型： 1. 1.早期胃癌：即胃癌仅限于黏膜或黏膜下早期胃癌：即胃癌仅限于黏膜或黏膜下 层，层，不论病灶大小和有无淋巴结转移不论病灶大小和有无淋巴结转移 ，少数患者为，少数患者为“ “一点癌一点癌” ” 2. 2.进展期胃癌：分为中期胃癌和晚期胃癌进展期胃癌：分为中期胃癌和晚期胃癌 2.12.1中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵及胃壁中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵及胃壁肌层肌层 2.22.2晚期胃癌：癌组织达浆膜下层，或者超出晚期胃癌：癌组织达浆膜下层，或者超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者进展期胃癌的进展期胃癌的Borrmann分型分型n n1.结节型：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶n n2.溃疡限局型：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶n n3.溃疡浸润型：为溃疡模糊不清浸润性溃疡状癌灶n n4.弥漫浸润型：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清，如果全胃受累导致胃腔缩窄、胃壁僵硬呈革囊状，形成皮革胃(二二)组织学分型组织学分型n n1.普通型：分为管状腺癌、乳头状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌n n2.特殊性：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等等（三）病理分期（三）病理分期n n按照国际抗癌联盟（按照国际抗癌联盟（UICCUICC）公布的）公布的TNMTNM分期法，分期的分期法，分期的病理依据为肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移病理依据为肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移情况情况n nT T：代表原发肿瘤及浸润胃壁的深度：代表原发肿瘤及浸润胃壁的深度n nT0T0： 切除标本中未发现肿瘤切除标本中未发现肿瘤n nTisTis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层n nT1aT1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层n nT1b: T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层n nT2T2：肿瘤侵犯固有肌层：肿瘤侵犯固有肌层n nT3T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构结构n nT4aT4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）n nT4bT4b：肿瘤侵犯邻近组织结构：肿瘤侵犯邻近组织结构n nN：代表局部淋巴结的转移情况n n N1：区域淋巴结转移数目在1-6个n n N2：区域淋巴结转移数目在7-15个n n N3：区域淋巴结转移数目在15个以上M：代表远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移三：胃癌的扩散与转移三：胃癌的扩散与转移n n1.直接浸润n n2.血行转移：常见转移的器官有肝、肺、骨骼、胰腺等处，以肝转移最常见n n3.腹膜种植转移：胃癌组织浸润浆膜外后癌细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节，癌细胞腹膜广泛播散时可出现大量癌性腹水，女性患者可形成卵巢转移性肿瘤n n4.淋巴转移：胃癌的最主要的转移途径，不同部位的胃癌各站淋巴结的划分见下表，少数患者可出现跳跃式转移 胃不同部位各站淋巴结划分表胃不同部位各站淋巴结划分表 窦部窦部 体部体部 贲门贲门 全胃全胃第一站第一站 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6 第二站第二站 1.7.8.9 2. 711 511 711第三站第三站 2.1016 1216 1216 1216 11NO.1、2 （N1、2） 贲门右、左淋巴结贲门右、左淋巴结CT上的位置上的位置2233NO.3 （N1） 胃小弯淋巴结胃小弯淋巴结CT上的位置上的位置7NO.7、8、9 （N2） 胃左动脉、肝总动脉、胃左动脉、肝总动脉、 腹腔动脉周围淋巴结腹腔动脉周围淋巴结CT上的位置上的位置799884NO.4 （N1、2） 胃大弯淋巴结胃大弯淋巴结CT上的位置上的位置4NO.3NO.7 8 95NO.5 （N1、2） 幽门上淋巴结幽门上淋巴结CT上的位置上的位置5NO.9NO.8NO.6 （N1、2） 幽门下淋巴结幽门下淋巴结CT上的位置上的位置666NO.10 （N2） 脾门周围淋巴结脾门周围淋巴结CT上的位置上的位置1010NO.11 （N2） 脾动脉周围淋巴结脾动脉周围淋巴结CT上的位置上的位置1111NO.3NO.9脾脾A影影化疗后化疗后1212NO.12 （N2、3）肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带周围淋巴结周围淋巴结CT上的位置上的位置14V14NO.14 （N2、3）肠系膜上血管周围淋巴结肠系膜上血管周围淋巴结四四 临床表现临床表现（1）早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。责门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。 （2）病程晚期可在上腹部触及肿块。出现远处转移时，可触及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。甚至恶液质表现五五 诊断诊断n n1.X1.X线钡餐检查线钡餐检查n n2. 2.电子胃镜检查电子胃镜检查n n3. 3.腹部超声及超声内镜检查腹部超声及超声内镜检查 EUS EUS 对胃癌术前对胃癌术前 T T 分期（特别是鉴别黏膜和黏膜分期（特别是鉴别黏膜和黏膜下癌）具较大临床应用价值下癌）具较大临床应用价值EUS EUS 对对 N N 总体状况的总体状况的判断亦具一定临床价值，但对判断亦具一定临床价值，但对 术前术前 N2 N2 和和 M1 M1 分分期存在一定局限性期存在一定局限性 单独运用单独运用 EUS EUS 尚难完全满足精尚难完全满足精确术前分期所需，确术前分期所需， 有必要联合螺旋有必要联合螺旋 CT CT 和腹腔镜和腹腔镜等，以进一步提高准确率等，以进一步提高准确率T1(m)T1(sm)T2T2T3T4Pancreas浸润胰腺浸润胰腺浸润腹主动脉浸润腹主动脉EUS 对胃癌对胃癌T分期的评价分期的评价4.高分辨率螺旋高分辨率螺旋CT检查检查MSCT对胃癌术前 M 分期的准确率六六 规范化治疗规范化治疗n n（一）：手术治疗（一）：手术治疗 n n1. 1.早期胃癌可行早期胃癌可行ESDESD或或EMREMRn n 1.1 EMR 1.1 EMR是指内镜下黏膜剥离切除术，适用于直是指内镜下黏膜剥离切除术，适用于直径径2cm2cm以下的无淋巴结转移的早期癌以下的无淋巴结转移的早期癌n n 1.2 ESD1.2 ESD是指内镜下黏膜整片切除术是指内镜下黏膜整片切除术, ,主要适用于主要适用于EMREMR不能整片切除的超过不能整片切除的超过2cm2cm的癌前病变，或无的癌前病变，或无淋巴结转移的早期癌，切除深度可包含黏膜全层、淋巴结转移的早期癌，切除深度可包含黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，超声内镜提示癌已黏膜肌层及大部分黏膜下层，超声内镜提示癌已浸润至黏膜下浸润至黏膜下2/32/3者禁忌者禁忌2.根治性手术： 我国及日本、韩国对胃癌的手术原则较一致：只要癌侵犯至粘膜下层以下或有淋巴结转移者，就应推行D2或D3手术，进展期胃癌我们国家的标准术式D2根治术2.1根治性近端胃切除术：现已少用2.2根治性远端胃切除术：分为毕式远端胃大部分切除和毕式远端胃大部分切除术2.3根治性全胃切除术：主要适应于贲门癌、胃底癌、胃体癌，行食管空肠Roux-en-Y吻合n n姑息性手术：晚期胃癌腹腔内广泛性转移只能行胃切除术或者原发病灶无法切除，为了减轻由于梗阻、出血、穿孔等并发症引起的症状而做的手术，包括胃空肠吻合术，肿瘤穿孔修补术，空肠造口术等等n n3.化疗n n 3.1 早期胃癌根治术后一般不主张化疗，下述情况者需行辅助化疗n n 3.1.1 病理类型恶性程度高，比如低分化腺癌，印戒细胞癌，未分化癌n n 3.1.2 癌肿面积大于5平方厘米n n 3.1.3 多发癌灶n n 3.1.4 年龄低于40岁的高危人群 n n3.2 进展期胃癌的根治术后，姑息手术后，根治术后复发者，需行辅助化疗n n3.3新辅助化疗：对于临床分期晚期患者，术前估计肿瘤不能切除者，可行新辅助化疗，然后再根据肿瘤大小，酌情行手术治疗n n4 综合治疗 n n 4.1 放疗n n 4.2 中医中药治疗n n 4.3 免疫治疗n n 4.4 生物学治疗 临床路径n n临床路径（临床路径（临床路径（临床路径（Clinical pathwayClinical pathway）是指针对某一疾病）是指针对某一疾病）是指针对某一疾病）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。协同性、注重治疗的结果、注重时间性。协同性、注重治疗的结果、注重时间性。协同性、注重治疗的结果、注重时间性。 重要意义重要意义n n临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 胃癌临床路径（2011年版）年版）一、胃癌临床路径标准住院流程一、胃癌临床路径标准住院流程n n（一）适用对象。（一）适用对象。n n第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）n n行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。n n（二）诊断依据。（二）诊断依据。（二）诊断依据。（二）诊断依据。n n根据根据胃癌胃癌NCCNNCCN临床实践指南（临床实践指南（2010.v22010.v2版）版）及全国高等学校教材及全国高等学校教材外科学外科学（人民卫生出版（人民卫生出版社，社，20082008年年7 7月，第月，第7 7版）及版）及黄家驷外科学黄家驷外科学（人民卫生出版社，（人民卫生出版社，20082008年年7 7月，第月，第7 7版）。版）。n n1. 1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。 n n2. 2.体征：早期胃癌无明显体征。上腹部肿块、直体征：早期胃癌无明显体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。均是胃癌晚期或已出现转移的体征。n n3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。n n4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。 n n（三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。n n根据胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。n n1.根据检查结果，评定术前分期；n n1.根据检查结果，评定术前分期；n n2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：n n（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；n n（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+ 标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术；n n3.根据术后病理结果决定术后治疗方案： n n（1）T1b，N0，M0：临床观察，随访。n n（2）T2，N0，M0：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1单药辅助治疗。n n（3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放疗+同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。n n（四）标准住院日为（四）标准住院日为11-18天。天。n n（五）进入路径标准。（五）进入路径标准。n n1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。n n2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。n n（六）术前准备（六）术前准备3-6天。天。n n1.必需的检查项目：n n（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；n n（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；n n（3）胸片、心电图；n n（4）门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强CT、盆腔超声。n n2.根据患者病情选择的检查项目：n n（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；n n（2）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况；n n（3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；n n（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。n n1. 1.抗菌药物：按照抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）执行。可考虑使用第号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。试验结果调整抗菌药物。n n2. 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。治疗。n n3. 3.预防性用抗菌药物，时间为术前预防性用抗菌药物，时间为术前0.50.5小时，手术小时，手术超过超过3 3小时加用小时加用1 1次抗菌药物；总预防性用药时间次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过一般不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。n n（八）手术日为入院第（八）手术日为入院第（八）手术日为入院第（八）手术日为入院第4-74-7天。天。天。天。n n1. 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉方式：气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。麻醉。n n2. 2.手术方式：根据胃癌的病变部位及大小选择不手术方式：根据胃癌的病变部位及大小选择不同的术式，如胃窦癌标准同的术式，如胃窦癌标准D2D2根治术、胃体癌标准根治术、胃体癌标准D2D2根治术、食管胃结合部癌根治术、食管胃结合部癌D2D2标准根治术。标准根治术。n n3. 3.术中腹腔或胃肠道内置物：肠内营养穿刺套管术中腹腔或胃肠道内置物：肠内营养穿刺套管和引流管等。和引流管等。n n4. 4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物，术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物，视情况使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗视情况使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。药物。n n5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。n n6.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查。n n（九）术后住院恢复（九）术后住院恢复7-14天。天。n n1.必须复查的检查项目：n n根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、凝血功能、胃肠道肿瘤标记物等。必要时应行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。n n2.术后用药： n n（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；n n（2）根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、止吐药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药等。n n3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。n n4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。n n5.观察伤口情况，定期换药。n n（十）出院标准。（十）出院标准。n n1.无明显不适主诉，生命体征正常，血液学化验无明显异常。n n2.进半流食后无腹部不适，无需静脉营养支持。n n3.伤口愈合良好、腹腔（或胸腔）引流管拔除。n n4.不需要住院处理的其它并发症或合并症。